商貿(mào)保險(xiǎn)參與農(nóng)保的問(wèn)題與對(duì)策

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2002年10月政府提出在全國(guó)探索建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度(下文簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)以來(lái)，新農(nóng)合發(fā)展十分迅速，至2009年底，全國(guó)已有8．33億人參保，參保率為94．19%。同時(shí)，在多個(gè)地區(qū)試點(diǎn)，以政府采取購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)、委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合管理服務(wù)的模式，提高新農(nóng)合運(yùn)行效率，拓展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)空間。但最近，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合卻出現(xiàn)合作項(xiàng)目萎縮的情況。如浙江省T市原有9個(gè)縣(區(qū))的新農(nóng)合委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，累計(jì)基金收入8．03億元，覆蓋419．67萬(wàn)人次，但目前合作縣(區(qū))劇減至1個(gè)，業(yè)務(wù)規(guī)模和覆蓋人群均大幅萎縮。關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的國(guó)內(nèi)研究雖然豐富，但大多側(cè)重理論構(gòu)想，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，分析并不多。新公共管理(NewPublicManagement，NPM)是“20世紀(jì)80年代以來(lái)公共管理領(lǐng)域出現(xiàn)的一種顯著性的國(guó)際趨勢(shì)”。基于新公共管理視角，深層次地研究商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合項(xiàng)目萎縮的原因，不僅對(duì)政府進(jìn)一步推廣和完善這一模式具有非常重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義，而且也有助于推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，從而更好地建立農(nóng)民個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

一、新農(nóng)合參保農(nóng)民醫(yī)療支出特點(diǎn)

當(dāng)前，新農(nóng)合參保農(nóng)民醫(yī)療支出主要表現(xiàn)出總額高速增長(zhǎng)和集中程度高兩個(gè)特點(diǎn)。首先，隨著參保人數(shù)的快速增長(zhǎng)，新農(nóng)合基金支出與受益人次也高速增長(zhǎng)，且基金支出的增速遠(yuǎn)高于后者。這說(shuō)明在參保農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)使用頻率提高的同時(shí)，次均醫(yī)療支出也不斷增加。長(zhǎng)期來(lái)看，上述變化趨勢(shì)不會(huì)改變，基金支出的增速不會(huì)放緩，且因?yàn)榛鶖?shù)的加大，支出增幅會(huì)更為巨大。其次，參保農(nóng)民的醫(yī)療支出集中程度非常高。以浙江省J縣為例，2009年的參保農(nóng)民共計(jì)132896戶330363人，其中94589人發(fā)生醫(yī)療支出，平均年度門(mén)診次數(shù)為1．36次、住院次數(shù)為0．06次、門(mén)診總費(fèi)用為92．72元及住院總費(fèi)用為893．46元。全年度超過(guò)50%的樣本人口未發(fā)生醫(yī)療支出，75%的人口僅發(fā)生低于1%的醫(yī)療支出，1%的人口發(fā)生了50%以上的醫(yī)療支出。這說(shuō)明絕大數(shù)參保農(nóng)民未發(fā)生或僅發(fā)生極少的醫(yī)療支出，并同時(shí)存在不少因大病造成的支出極端值。參保農(nóng)民的醫(yī)療支出呈現(xiàn)大量零值。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合出現(xiàn)的問(wèn)題

近年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與新農(nóng)合建設(shè)，有效減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)，緩解了政府壓力，在一定程度上滿足了農(nóng)民的醫(yī)療保障需求，但同時(shí)也出現(xiàn)了以下諸多問(wèn)題，導(dǎo)致合作項(xiàng)目普遍萎縮。

1．商業(yè)健康保險(xiǎn)的逐利性與新農(nóng)合的公益性之間的矛盾作為社會(huì)保障體系的一部分，新農(nóng)合體現(xiàn)公益性;而商業(yè)健康保險(xiǎn)有著逐利的本質(zhì)需求，其參與新農(nóng)合的根本目的還是為了自身盈利。現(xiàn)階段，浙江省商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合項(xiàng)目的總體簡(jiǎn)單賠付率高達(dá)71．36%，而政府僅支付較低的服務(wù)費(fèi)用。考慮到實(shí)際的人員工資及其他營(yíng)運(yùn)支出，部分項(xiàng)目已處于虧損狀態(tài)。這無(wú)疑會(huì)影響商業(yè)保險(xiǎn)長(zhǎng)期參與新農(nóng)合的積極性。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參與過(guò)程中，可能會(huì)引導(dǎo)甚至誤導(dǎo)農(nóng)民購(gòu)買(mǎi)公司的自有產(chǎn)品和業(yè)務(wù)，這會(huì)降低新農(nóng)合的社會(huì)影響力和公信力，也是部分地區(qū)參保率停滯不前的原因之一。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)吸收了優(yōu)質(zhì)客戶，可能會(huì)干擾新農(nóng)合運(yùn)作，增大基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

2．商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新能力不足與農(nóng)民醫(yī)療保障需求層次化、差異化之間的矛盾由于不同農(nóng)民的社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、疾病風(fēng)險(xiǎn)、就醫(yī)概率和就醫(yī)行為不同，對(duì)醫(yī)療保障的需求也相應(yīng)不同。同時(shí)，新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌單位，不同縣(區(qū))間的具體政策和保障水平也有較大差異。因此參保農(nóng)民的商業(yè)健康保險(xiǎn)需求具有層次化、差異化的特點(diǎn)，但商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新能力與農(nóng)民需求存在偏差，缺少對(duì)接新農(nóng)合的特色保險(xiǎn)產(chǎn)品，或不能及時(shí)調(diào)整不適應(yīng)農(nóng)民需求的產(chǎn)品，出現(xiàn)了保障功能重疊、理賠標(biāo)準(zhǔn)不一致等現(xiàn)象。3．醫(yī)療保障水平提高可能帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)濫用醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)導(dǎo)致扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與過(guò)度膨脹的醫(yī)療需求，并且“保障的越全面，其項(xiàng)目成本和扭曲也越大”(Feld-stein，2005)。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，如在“湛江模式”下，當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民的住院率從2007年的1．5%升至2009年的6．4%，但人均住院費(fèi)用由2007年的8851元降至2008年的7369元。這是因?yàn)橐恍┎∏檩^輕的農(nóng)民也選擇住院，造成住院率的上升。

三、基于新公共管理理論的問(wèn)題成因分析

新公共管理理論重視公共服務(wù)和公共產(chǎn)品的產(chǎn)出效率，主張政府等公共部門(mén)采取私營(yíng)部門(mén)成功的管理方法及競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以提高公共管理水平和質(zhì)量，這是對(duì)傳統(tǒng)公共行政模式及其理念的一種全面改革和反思(斯蒂格利茨，1988)。當(dāng)前，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的政府購(gòu)買(mǎi)模式實(shí)質(zhì)體現(xiàn)了政府從公共產(chǎn)品和服務(wù)的唯一提供者到促進(jìn)者和管理者的角色轉(zhuǎn)變。基于新公共管理理論，并結(jié)合參保農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出的特點(diǎn)，本文認(rèn)為，當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合所出現(xiàn)的諸多問(wèn)題主要由以下原因造成:

1．新農(nóng)合的產(chǎn)權(quán)界定不明晰產(chǎn)權(quán)指因物的存在及其使用所引起的人們之間受認(rèn)可的行為關(guān)系。產(chǎn)權(quán)制度是經(jīng)濟(jì)制度結(jié)構(gòu)中的一種基礎(chǔ)性制度規(guī)則(Bar-zel，2008)。新農(nóng)合體系也有自己的產(chǎn)權(quán)制度，其中新農(nóng)合產(chǎn)權(quán)是因新農(nóng)合基金的存在及使用所引起的人們之間受認(rèn)可的行為關(guān)系，是對(duì)基金實(shí)施所有、使用和收益等的基本權(quán)利;新農(nóng)合產(chǎn)權(quán)主體就是對(duì)基金這一客體能夠?qū)嵤┥鲜鰴?quán)利的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)主體，包括各級(jí)社會(huì)保障和衛(wèi)生保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、參保農(nóng)民、商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)等。新農(nóng)合的有效運(yùn)行必須建立在各產(chǎn)權(quán)主體擁有的產(chǎn)權(quán)邊界清晰的基礎(chǔ)之上。一個(gè)主體可以擁有多項(xiàng)產(chǎn)權(quán)，但是一個(gè)特定的產(chǎn)權(quán)職能只能歸屬一個(gè)主體。新農(nóng)合具有政府、集體和個(gè)人共同出資的特點(diǎn)，應(yīng)屬于由私有產(chǎn)權(quán)和國(guó)有產(chǎn)權(quán)混合而成的共同產(chǎn)權(quán)。因此將新農(nóng)合視為國(guó)有產(chǎn)權(quán)，并將基金的管理權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)都?xì)w屬于政府是不合理的。雖然商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的政府購(gòu)買(mǎi)模式，將基金的行政管理權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理權(quán)分離，但實(shí)踐中單純根據(jù)服務(wù)費(fèi)用高低進(jìn)行招標(biāo)，并不能將經(jīng)營(yíng)管理權(quán)賦予最合適的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。同時(shí)，各產(chǎn)權(quán)主體擁有的產(chǎn)權(quán)邊界并不清晰，運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用高，導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并不能有效行使基金的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，收益性差，必須通過(guò)其他渠道保證自身長(zhǎng)期參與新農(nóng)合的經(jīng)濟(jì)可行性。

2．新農(nóng)合公共選擇的偏好顯示機(jī)制缺位公共選擇機(jī)制指非市場(chǎng)決策訴求主體能夠表示意圖或愿望傾向性的制度安排(繆勒，1999)。其基本任務(wù)是設(shè)計(jì)出可以促使消費(fèi)者顯示其真實(shí)偏好的機(jī)制。公共選擇顯示偏好機(jī)制會(huì)影響整個(gè)社會(huì)保障體系的效率與效益(岳公正，2007)。新農(nóng)合作為社會(huì)保障的組成內(nèi)容，公共選擇顯示偏好機(jī)制也應(yīng)是其管理體制的核心和精髓。但在目前新農(nóng)合的公共選擇全程中，從政策預(yù)案提出、政策審議、制定、執(zhí)行到監(jiān)督評(píng)價(jià)，基本是政府決策“一元化”。另一方面，隨著新農(nóng)合宣傳和保障力度的加大，農(nóng)民的醫(yī)療保障知識(shí)普及程度和政策辨別能力得到提高，參與意識(shí)也相應(yīng)增強(qiáng)，但由于幾乎沒(méi)有顯示偏好的有效路徑，因此公共選擇主體和政策決策監(jiān)督主體無(wú)法行使職能。這既會(huì)消極影響參保率，也會(huì)造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)產(chǎn)品不能適應(yīng)農(nóng)民需求或不能合理對(duì)接新農(nóng)合，無(wú)法取得新農(nóng)合和商業(yè)健康保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)的效果。

四、對(duì)策和建議政府購(gòu)買(mǎi)模式應(yīng)成為新農(nóng)合及基本醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢(shì)。

針對(duì)目前存在的問(wèn)題，本文提出以下建議:第一，政府需要出臺(tái)相關(guān)配套政策，以清晰界定新農(nóng)合產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，并保持政策的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。同時(shí)，監(jiān)管部門(mén)需要引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府部門(mén)的合作。第二，政府需建立規(guī)范合理的新農(nóng)合公共選擇偏好顯示機(jī)制，為農(nóng)民參與新農(nóng)合政策提供更廣闊的空間。第三，商業(yè)健康保險(xiǎn)要注重發(fā)揮精算、資金管理和運(yùn)營(yíng)等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)發(fā)滿足農(nóng)民不同層次醫(yī)療保障需求的產(chǎn)品。第四，控制道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)或建立健康管理公司，是長(zhǎng)期控制供方和需方道德風(fēng)險(xiǎn)的一種有效方式，也有利于保險(xiǎn)公司延長(zhǎng)健康產(chǎn)業(yè)鏈。