按病種分值付費對公立醫(yī)院預(yù)算管理影響

前言：本站為你精心整理了按病種分值付費對公立醫(yī)院預(yù)算管理影響范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

摘要:按病種分值付費的實施，降低了傳統(tǒng)的項目疊加法在醫(yī)院收入和支出預(yù)測中的準確性。為積極應(yīng)對醫(yī)療保險支付方式的改革，公立醫(yī)院預(yù)算管理也要與時俱進，進行改革創(chuàng)新。文章分析了按病種分值付費對公立醫(yī)院預(yù)算編制、執(zhí)行、考核等各環(huán)節(jié)的影響，從而提出健全預(yù)算編制方法、加強成本控制和完善醫(yī)保結(jié)算管理等方面的具體應(yīng)對措施，為公立醫(yī)院在新時代做好預(yù)算管理工作提供參考。

關(guān)鍵詞:按病種分值付費;公立醫(yī)院;預(yù)算管理

“按病種分值付費”自推行以來便受到醫(yī)療領(lǐng)域各級部門的廣泛關(guān)注。作為一種新型的結(jié)算方式，其在醫(yī)療控費和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面已初步體現(xiàn)出優(yōu)越性，對公立醫(yī)院的運營和管理模式產(chǎn)生了重大影響[1]。與此同時，隨著《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》的出臺，醫(yī)院預(yù)算管理也開始受到醫(yī)療機構(gòu)管理層的青睞，在建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的過程中逐漸顯示出其關(guān)鍵作用。但由于我國醫(yī)院預(yù)算管理體系不健全，在實際工作中醫(yī)院預(yù)算管理往往流于形式，或者受制于傳統(tǒng)經(jīng)濟管理模式，不能有效指導(dǎo)醫(yī)院的業(yè)務(wù)運營工作。尚不成熟的醫(yī)院預(yù)算管理制度應(yīng)如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式的變革，成為擺在醫(yī)療機構(gòu)及有關(guān)部門面前的一道難關(guān)。因此，本文從醫(yī)院預(yù)算管理的角度出發(fā)，分析按病種分值付費方式對公立醫(yī)院預(yù)算管理的影響，在此基礎(chǔ)上提出幾點應(yīng)對策略。

1公立醫(yī)院預(yù)算管理和按病種分值付費

公立醫(yī)院預(yù)算管理，是指醫(yī)院在明確戰(zhàn)略目標的前提下，對未來的醫(yī)療經(jīng)營活動及經(jīng)營結(jié)果進行科學(xué)、全面的預(yù)測、規(guī)劃、分析、評價、監(jiān)督和反饋，指導(dǎo)醫(yī)院運營活動的改善和調(diào)整，進而推動醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的完整過程。預(yù)算管理可分為預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核3個主要部分；內(nèi)容主要包括經(jīng)營預(yù)算、專門決策預(yù)算和財務(wù)預(yù)算；常用的管理會計工具方法包括固定預(yù)算、增量預(yù)算和定期預(yù)算等。公立醫(yī)院通常根據(jù)不同的業(yè)務(wù)特點和管理需要，選擇合適的工具方法綜合使用。按病種分值付費融合了總額預(yù)付制和按病種支付的特點，部分城市還將其與DRGs有機結(jié)合，形成具有中國特色的新型支付結(jié)算方式。這一方式最大的特色在于在實行總額預(yù)算控制的基礎(chǔ)上動態(tài)調(diào)整分值“單價”的“點數(shù)法”的運用，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)（通常為統(tǒng)籌地區(qū)近1~3年所有住院患者數(shù)據(jù)）制定并公布“病種分值表”，以“分值（權(quán)重）”表示各病種的資源消耗情況。統(tǒng)籌地區(qū)所有醫(yī)院分別根據(jù)自身收治病種數(shù)量及對應(yīng)分值累計各自年度總分值，至年末決算時，醫(yī)保管理部門根據(jù)地區(qū)統(tǒng)籌基金總額與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)積累的總分值一同確定“分值單價”，各醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算金額由該機構(gòu)累計病種分值和分值單價共同確定[2]。若超額提供服務(wù)，則分值單價將會下降，從而影響醫(yī)療機構(gòu)所能獲得的結(jié)算金額，最終影響醫(yī)療機構(gòu)的實際收益，但在醫(yī)保結(jié)算之前，并不能知道全年分值的情況。按病種分值付費對各醫(yī)療機構(gòu)實行硬性預(yù)算約束，有利于實現(xiàn)對醫(yī)保基金總額的嚴格把控，相比之下，它也不可避免地對公立醫(yī)院的預(yù)算管理提出了新的要求。

2按病種分值付費對公立醫(yī)院預(yù)算管理的影響

2.1對預(yù)算編制的影響

預(yù)算編制是預(yù)算管理工作的第一步，通常分為收入預(yù)算編制和支出預(yù)算編制[3]。由于我國公立醫(yī)院的預(yù)算管理體系尚不成熟，目前在預(yù)算編制上仍然處于較單一、靜態(tài)的狀況，多采用增量預(yù)算、項目疊加的方法編制收支預(yù)算，即先收集各收入、支出項目的以前年度實際數(shù)據(jù)，分別乘以不同項目的預(yù)測增長率，得到各項目的下一年度預(yù)測數(shù)，各明細項目的預(yù)算匯總額即為全院預(yù)算金額。這種預(yù)算方式與按項目付費的醫(yī)保支付方式相匹配，對公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)運營具有一定的指導(dǎo)作用。但隨著醫(yī)保支付方式向按病種支付變革，這種項目疊加的方法逐漸表現(xiàn)出它的局限性。按病種分值付費有兩個特點，一是以病種（組）為單位進行結(jié)算；二是總額預(yù)付，超支不補。與以往按項目付費不同，過量的醫(yī)療服務(wù)成本可能無法從醫(yī)保結(jié)算中得到補償，公立醫(yī)院不得不自覺調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少誘導(dǎo)需求，降低病種成本，從而獲得硬性預(yù)算約束下的最佳收益。也就是說，隨著醫(yī)療保險支付方式向預(yù)付制、按病種（組）支付轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院的收入增長模式勢必由以前的重規(guī)模向重質(zhì)量逐漸轉(zhuǎn)變。在這種情況下，按照項目疊加、增量預(yù)算的傳統(tǒng)醫(yī)院收支預(yù)測模型已不太適用，不能準確預(yù)測出醫(yī)院在既定預(yù)算約束下能最終獲得的實際收益，在指導(dǎo)醫(yī)院控制藥品收入、衛(wèi)生材料收入等非醫(yī)療服務(wù)性收入的比重方面也有一定的局限性。

2.2對預(yù)算執(zhí)行的影響

期末病種總分值對結(jié)算單價的影響，可能導(dǎo)致公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算金額出現(xiàn)“壞賬”，部分醫(yī)療成本不能得到補償，也就是說，僅靠創(chuàng)收不能保證醫(yī)院最終得到合理的收益，此時，成本控制成為預(yù)算執(zhí)行過程中的關(guān)鍵任務(wù)。在現(xiàn)有的財務(wù)管理中，對成本的預(yù)算控制多停留在院級成本的層面，即使是擁有較完善的預(yù)算系統(tǒng)的大醫(yī)院也只能做到科室層面，而對醫(yī)療組成本、病種成本、項目成本等的預(yù)算和管控則大多處在探索階段。這其中既有公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，長期仰仗政府補貼而忽視內(nèi)部成本控制的歷史原因，也跟現(xiàn)行公立醫(yī)院成本的記錄、歸集、分析方法不夠完善有關(guān)。近年來，全成本核算的理念逐漸從企業(yè)向公立醫(yī)院普及，受到醫(yī)院各級管理者的關(guān)注，醫(yī)院成本預(yù)算管理也逐步向病種成本、項目成本等發(fā)展，為醫(yī)院提供更具體和可行的實施解決方案，以最大限度地節(jié)省成本。

2.3對預(yù)算考核的影響

預(yù)算考核是全面預(yù)算管理的最后環(huán)節(jié)，其目的在于對預(yù)算執(zhí)行的成績進行評價，分析其效益性和經(jīng)濟性，從而指導(dǎo)下一期的預(yù)算編制工作。公立醫(yī)院需結(jié)合各科室的發(fā)展戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)規(guī)劃，充分考慮內(nèi)外部因素，制定具有前瞻性的預(yù)算目標，并通過設(shè)置多層次的指標體系，科學(xué)選取指標，確定指標維度，對預(yù)算目標的實現(xiàn)程度進行考核監(jiān)督，保證預(yù)算目標的實現(xiàn)。在現(xiàn)有指標體系中，通常包括財務(wù)指標（通常包括收支結(jié)構(gòu)、成本管理、資產(chǎn)運營、風險控制等方面的定量指標）和非財務(wù)指標（通常包括患者滿意、醫(yī)療質(zhì)量、科研水平等方面的定性指標）[4]。按病種分值付費使公立醫(yī)院的收入增長模式從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，成本管控向更深層次發(fā)展，都要求增加相應(yīng)的預(yù)算考核指標或賦予原有指標新的權(quán)重。例如，銀川市將重復(fù)住院率、人均住院費用增長率、實際報銷比例列入考核指標項目[5]。另外，單病種成本、醫(yī)保病人比重、醫(yī)保收入的比重、醫(yī)保病人和非醫(yī)保病人的診次成本、項目成本等，均可考慮納入考核指標。

3應(yīng)對策略

3.1健全預(yù)算編制方法

預(yù)算編制是醫(yī)院實施精細化預(yù)算管理的前提，也是全面預(yù)算體系的起點[6]。醫(yī)院預(yù)算編制所采用的方法，必須盡量準確、真實地反映內(nèi)外部因素對醫(yī)院收支水平的影響程度。在公立醫(yī)院收支預(yù)算中體現(xiàn)醫(yī)療保險支付方式的影響通常有兩種思路，一是作為收入預(yù)算的一部分，即將醫(yī)保結(jié)算“壞賬”風險因素作為影響收益的因素之一，通過建立多因素收入預(yù)算模型，把醫(yī)保支付變化的影響納入收入預(yù)算體系；二是作為費用預(yù)算的一部分，即在傳統(tǒng)的收支預(yù)算模式基礎(chǔ)上，單獨增加對醫(yī)保結(jié)算資金的預(yù)測，醫(yī)保“壞賬”作為費用預(yù)算的一部分。前者有助于醫(yī)院決策者直接得知多種因素綜合影響下醫(yī)院的預(yù)計收入水平，但不能單獨分析醫(yī)院醫(yī)保資金的收支變化，且對多因素預(yù)測模型的建立方法的科學(xué)性有較高的要求，若模型選擇不當可能影響醫(yī)院預(yù)算的可靠性。后者則有助于醫(yī)院決策者清晰了解到醫(yī)保資金的使用和變動情況，但由于將醫(yī)保“壞賬”作為獨立費用預(yù)算，忽視了醫(yī)保政策與其他因素之間的聯(lián)動作用，可能影響醫(yī)院預(yù)算的準確性。哪種方式更佳，要結(jié)合公立醫(yī)院自身財務(wù)管理系統(tǒng)和管理需求而定。

3.2加強醫(yī)院成本控制

全面預(yù)算管理的核心目的在于梳理和完善公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系，從根本上降低醫(yī)療服務(wù)費用和成本[7]。為應(yīng)對醫(yī)保支付制度的改革，醫(yī)院應(yīng)從以下三方面加強成本管控：一是加快實現(xiàn)全成本核算。在醫(yī)療成本核算中，除了要測算人力成本、衛(wèi)生材料成本、折舊和攤銷成本、藥品成本等，還需將公立醫(yī)院行政管理部門的成本費用，合理分攤至各臨床科室、各醫(yī)療組甚至各單病種的成本中，保證成本核算的全面性和指導(dǎo)性。二是落實成本預(yù)算控制責任，強化成本預(yù)算的剛性約束。將醫(yī)院總目標成本層層分解至科室、醫(yī)療組甚至醫(yī)護人員個人，把預(yù)算控制責任落實到各責任中心，對成本超預(yù)算的科室或個人，除因自然災(zāi)害、政策變動等客觀原因造成成本預(yù)算目標調(diào)整的以外，均需向醫(yī)院管理層作出合理解釋并檢討，超預(yù)算部分由責任中心承擔。三是規(guī)范藥品和耗材管理。加強對藥品和耗材的采購、請領(lǐng)、使用等流程的動態(tài)監(jiān)測，鼓勵科室采用基本藥物，減少高值藥品和耗材的使用比例。四是加強資產(chǎn)管理。做好基建項目和高端醫(yī)療設(shè)備的成本測算和投資論證，爭取實現(xiàn)全生命周期效益分析，保證醫(yī)院資產(chǎn)的成本效益最大化，節(jié)約資本性支出。

3.3完善醫(yī)保結(jié)算管理

在醫(yī)院管理會計不斷發(fā)展的同時，對于醫(yī)保結(jié)算方面的管理卻仍然處于缺失狀態(tài)，公立醫(yī)院財務(wù)的各種收支預(yù)算中，并沒有充分體現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算金額的預(yù)算管理，醫(yī)保結(jié)算資金的管理效率有待提高[8]。隨著醫(yī)保支付方式從按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費，公立醫(yī)院的醫(yī)保資金管理效益不再僅取決于收治的醫(yī)保病人數(shù)，醫(yī)院需考慮本院收治病種分值、次均費用等，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)年度基金總額、其他醫(yī)療機構(gòu)的博弈行為，編制醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保資金使用預(yù)算，做好同比、環(huán)比分析以及縱向和橫向?qū)Ρ龋侠硪?guī)劃醫(yī)保資金預(yù)算，保障醫(yī)保款的回收，彌補醫(yī)療成本。同時，還應(yīng)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，對醫(yī)保結(jié)算單據(jù)進行全面自動審核，及時發(fā)現(xiàn)并制止不合理開藥、高套分值、重復(fù)檢查等異常診療行為，利用現(xiàn)代化技術(shù)提升醫(yī)保監(jiān)控效率，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

參考文獻

[1]趙斌.按病種（病組）分值結(jié)算：現(xiàn)狀、做法和評價[J].中國醫(yī)療保險，2018（3）：13-16.

[2]趙斌.按病種分值結(jié)算要點解析[J].中國社會保障，2018（5）：73-77.

[3]齊新紅，殷雪峰.公立醫(yī)院部門預(yù)算編制方法探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（2）：92-94.

[4]夏云紅.探討醫(yī)院預(yù)算的細化與執(zhí)行[J].今日財富（中國知識產(chǎn)權(quán)），2017（12）：129-130.

[5]張博，劉濤，龔福玲.總額控制下的按病種分值付費評價——基于銀川市的實踐[J].中國醫(yī)療保險，2016（7）：35-38.

[6]李紅梅.醫(yī)院科室預(yù)算編制[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（34）：168-169.

[7]丘雄江.醫(yī)保支付制度改革對公立醫(yī)院的影響及應(yīng)對[J].財務(wù)與會計，2016（20）：70-71.

[8]李曉燕.基于收支預(yù)算的醫(yī)院全面預(yù)算編制研究[J].經(jīng)濟師，2017（8）：126-127，129.

作者:吳偉旋 向前