衛生行政職能設置
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中華人民共和國衛生部是主管衛生工作的國務院組成部門,前身是1949年11月1日成立的中央人民政府衛生部。1954年11月10日改為現名。1986年7月,為了進一步加強中醫工作,提高中醫在我國醫療衛生事業中的地位,充分發揮中醫中藥防病治病的作用,國務院決定在衛生部中醫司的基礎上成立國家中醫管理局。1988年,國務院在成立國家中醫管理局的基礎上,組建國家中醫藥管理局。1998年,衛生部設10個職能司(局、廳):辦公廳、人事司、規劃財務司、衛生法制與監督司、基層衛生與婦幼保健司、醫政司、疾病控制司(全國愛國衛生運動委員會辦公室)、科技教育司、國際合作司、保健局,設機關黨委,負責部機關及在京直屬單位的黨群工作。2003年,經中央機構編制委員會辦公室批準,衛生部內設司局進行調整,設辦公廳、人事司、規劃財務司、衛生政策法規司、衛生應急辦公室(突發公共衛生事件應急指揮中心)、農村衛生管理司、衛生執法監督司、基層衛生與婦幼保健司、醫政司、疾病控制司(全國愛國衛生運動委員會辦公室)、科技教育司、國際合作司、保健局等13個職能司(局、廳、辦)和機關黨委。2006年,經中央機構編制委員會辦公室、人事部批準,衛生部有關內設機構進行了調整,疾病控制司(全國愛國衛生運動委員會辦公室)更名為疾病預防控制局(全國愛國衛生運動委員會辦公室),衛生執法監督司更名為衛生監督局,基層衛生與婦幼保健司更名為婦幼保健與社區衛生司。1978年,改革開放后,計劃經濟模式下的醫院管理制度已出現諸多弊端;1985年,我國醫療體制改革正式啟動;以及隨后1992年的醫改浪潮,均為醫療體制的改革,并未關注管理機構的職能設置。直到1998年的國務院機構改革中,在衛生部具體的監管職能上,有5項被劃離出衛生部權限:藥政、藥監職能交給國家藥品監督管理局;國境衛生檢疫、進口食品口岸衛生監督檢驗職能,交給國家出入境檢驗檢疫局;口岸檢疫傳染病和監測傳染病名錄的制定、調整職能,委托國家出入境檢驗檢疫局負責;國境衛生檢疫法律、行政法規的擬定以及檢疫傳染病和監測傳染病名錄的仍由衛生部負責;醫療保險職能,交給勞動和社會保障部。此次機構改革中,衛生部藥政管理局與原經貿委管理的國家醫藥管理局合并,成立國家藥品監督管理局。正式將藥監職能從衛生部內劃出,藥監局作為副部級單位單列。2003年,新一輪機構改革中,原屬于衛生部的食品、化妝品和保健品的審批權和監管權也劃歸國家藥監局,組建國家食品藥品監督管理局。2008年國家食品藥品監督管理局改由衛生部管理。2009年衛生部增設了醫療服務監管司、藥物政策與基本藥物制度司。
2衛生行政管理體制存在的問題
目前,國家尚未有一個明確的部委來全面負責居民健康和醫藥衛生工作。2000年有8個部委聯合研究城鎮醫藥衛生改革指導意見,此后關于發展城市社區衛生服務的文件由政府十幾個部委來聯合簽發。在醫藥衛生領域出臺一項改革政策,需要反復協調,達成政策的協調成本非常高。醫改方案的制訂過程引人注目,其直接涉及的醫療衛生管理部門要比一般人想象的更復雜,職能設定上負責全國衛生工作的衛生部只不過是其中之一。此前,有學者統計,涉及醫藥衛生與國民健康領域管理的至少有10個部門[1]。藥品由國家食品藥品監督管理局負責,國境和國際旅行衛生由國家質量監督檢驗檢疫總局管理,國家發改委管理醫藥價格,也管衛生機構的基本建設投資,財政部管日常的業務費和人頭費,民政部負責醫療救助,勞動和社會保障部主管城市職工和居民的醫療保障,衛生部主管農民的醫療保障等等。另外,中醫藥管理職能也不明確,中醫和中藥分屬不同部門,中醫藥管理局只負責管理中藥科研技術,藥監局管理中藥的生產。衛生行政管理職能過于分散,決策水平和工作效率不高,增加了管理的成本和協調的難度,大大降低了辦事效率。除此之外,衛生行政部門長期以來扮演衛生主管部門的角色,在職能定位上存在越位、缺位和錯位現象。對公立醫院實行“管辦一體”,既辦醫院又管衛生,難免用較多的精力關注直管醫院的發展,在“辦”上越位;而對其他類型醫院及基層衛生機構重視不夠,又有所“缺位”;同時,在“辦”的問題上操心多,監管時又不能一碗水端平,造成管理“錯位”。如此造成的醫療管理體制不順,深受到社會和群眾詬病,已到了非改不可的地步。目前“管辦分離”的模式主要有公立醫院集團和單一醫院法人兩種具體的管理形式。前者如英國、澳大利亞、新加坡的公立醫院集團,醫院集團作為獨立的法人實體,通過完善法人治理結構,監管和運作集團內各醫療機構,實現資源共享、技術交流、成本控制等策略,從而達到提高醫療服務效率的目標。后者如美國和德國的公立醫院中“獨立的公共實體”,單個公立醫院作為一個公共實體,在保證自身公立地位的同時,在法律上同政府脫鉤,具有獨立自主的管理委員會。這兩種管理方式的共同點在于都是以企業化管理為基礎,政府只是起到監督的作用,并不直接干預醫院的重要經營決策,即真正意義上的管辦分離。連云港市目前擁有市級醫療單位6家,其中連云港市第一人民醫院和連云港市中醫院為三級甲等醫院,連云港市第二人民醫院、連云港市第三人民醫院、連云港市第四人民醫院以及連云港市東方醫院為二級醫院,目前尚由連云港市衛生局舉辦,連云港市政府以及衛生管理部門應該積極地探索合理的醫改經營機構,更好地將醫療機構的經營權移交。通過合理轉變職能,把不該由衛生行政部門管理的事項轉移出去,把該由衛生行政部門管理的事項切實管好。“大衛生部”理論提出前,連云港市藥品受理、審評、審批部門為江蘇省連云港食品藥品監督管理局負責;“大衛生部”理論提出后,其更名為“連云港市食品藥品監督管理局”,但是藥品生產及質量監管為藥監部門負責,藥品使用的監管為衛生部門負責,藥品流通的監管為商務部門負責,藥品價的監管為物價部門負責,并且藥品使用過程中出現問題部門既由藥監處理,又有衛生部門的參與,對于藥品的管理方面沒有統一的部門管理,隸屬結構上存在一定問題。根據《意見》提出“以農村為重點”的指導思想,顯示農村衛生在整個衛生工作中屬于薄弱方面。為了加強農村衛生工作,衛生部于2003成立了農村衛生管理司,2008年以來各省、自治區、直轄市衛生廳局陸續成立農村衛生管理處,有的地級市如徐州市衛生局也成立了農村衛生管理處。新醫改方案提出完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系和婦幼保健服務網絡,衛生部于2006年成立婦幼保健與社區衛生司;提出建立基本藥物制度,強化醫療衛生服務行為和質量監管,衛生部于今年分別成立藥物政策與基本藥物制度司。各省、自治區、直轄市衛生廳局也相應成立內設部門,從管理體制上強化這些職能,保障重點工作有效開展。目前連云港市共建有城市社區衛生服務中心20家,其中新浦區8家,海州區4家,連云區5家,開發區3家。截止2009年底,連云港市共有鄉鎮衛生院86個,村衛生室1761個,鄉鎮衛生院有專業衛生技術人員3500人,村衛生室有鄉村醫生6858人。目前連云港市衛生局由基層衛生與婦幼保健處負責社區及農村衛生管理工作,如果將社區和農村的衛生管理責任明確到具體部門,更有利于改善社區和農村的醫療衛生狀況。
3探索衛生行政管理機構職能設置
“十七大”提出行政管理體制改革的基本要求(即“著力轉變職能、理順關系、優化結構、提高效能”),在新形勢下,對政府行為提出了適度、規范、公開、高效等方面的要求。為轉變衛生行政部門的職能,構建與市場經濟和入世相適應的管理模式,必須以新的行政理念,重新界定政府在衛生事業發展中的職能和作用,通過改革實現從無限政府向有限政府,從無限行政向有限行政、從依政策行政向依法行政以及從“權威”行政向服務行政轉變,形成“小政府、大服務”格局,以使衛生行政部門成為國家和人民群眾利益的代表,而不是醫院的“總院長”。近兩年來,公立醫院“管辦分離”就是一項積極的改革嘗試。所謂公立醫院“管辦分離”就是指在醫院所有權不變的情況下,將屬于衛生行政部門的醫院經意管理權交由另外一個由政府設置的獨立于衛生行政部門之外的符合法律要求的醫院管理法人。實行“管辦分離”,就可以在政府管理部門和公立醫院之間拉開距離,將醫院管理交給專門的醫院管理法人,這樣有利于逐步建立權責明晰、監管有力、富有生機的公立醫院管理體制,使其能更加積極、主動地適應社會需要,調整服務內容和模式,選組合適的經營管理機制,提高效能,改善服務質量和態度,向群眾提供優質、高效、經濟、便捷的醫療保健服務。目前,我國上海、江蘇無錫、北京海淀在衛生體制改革過程中率先嘗試“管辦分離”模式。三地在運行“管辦分離”模式的過程中表現出了良好的效果。首先,從根本上打破了過去“政事不分、政資不分、管辦不分”格局,加快了政府“以辦為主”向“以管為主”的轉變,把公共衛生和基本醫療擺到了更加重要的位置。第二,衛生行政部門的行業監管職能得到充分發揮。由于醫院經營管理權的剝離,其對醫療服務的監管更加公平、公正,從以前偏袒醫院正逐漸轉向更多的代表政府和群眾的利益,醫患矛盾有所緩和。第三,實行“管辦分離”后,醫院的經營自主權擴大,醫院的科室設置和人員配置更加趨于市場化、社會化,使醫院醫療服務質量和收益得到提高。例如,無錫市中醫院從2002年對科室進行托管,簽訂責任書,部署分解任務。醫院放開了科主任的經營權、人事權和分配權,使得科主任職權相統一。所有這些措施使得醫院的活力大大增強。第四,“管辦分離”提高了社會資源投資公共醫療衛生機構的熱情。“管辦分離”實際上構建了一個公平競爭的環境。社會資本更踴躍地投入到公共衛生醫療機構中,提供了多樣化的醫療服務,更好的滿足了人民群眾哦需求。當然,醫療體制改革道路漫漫,隨著進程的深化,其間必然會遇到各種各樣的難題。首先是對新成立的醫院管理法人單位的監管問題。由于醫院管理法人單位組成成員的收入水平與他們的工作的努力程度并不相關,因此,他們可能缺乏工作的積極性而不會去有效地監督和激勵醫院經營者提高資本的運行效率,去阻止有損國有資產權益的政策的貫徹執行。同時,由于醫院管理法人單位對投票選聘醫院經營者具有決策權,不能排除他們在投票過程中利用自己選票為自己或與候選的醫院經營者共謀利益,權錢交易的腐敗行為由此而生。其次,相關政策缺失。在醫療衛生體制改革過程中,僅在少數地區在進行試點改革,尚缺乏相關的上級政策作依據,更沒有使之法律化。進一步完善公立醫院“管辦分離”仍需建立完善的產權評估機制,簽訂委托合同,明確各方權責。就連云港市本級醫療資源現狀,力求找出部分市本級醫療資源在配置上存在的問題和不足,相應地提出對市本級醫療資源進行合理配置的相關對策和建議。調查發現,市本級醫療資源在配置上不盡合理,在一定程度上,與人民群眾的健康需求及經濟社會協調發展要求不相適應。急需進行公立醫院改革,對于公立醫院運行機制和監管機制的改革,北京大學醫學部公共衛生學院副院長吳明在世界衛生經濟大會上表示,目前實際上存在管辦分離的情況,政府只是投入資金,但并不管資金的用處,除個別特殊項目需要審批之外,醫院有很大的自主權,根據自身發展和利潤的角度去決策。雖然政府管住了物價,但是政府并沒有管住醫療費用,醫院的院長有很大的選擇空間進行診療。這就是目前政府和醫院之間存在的問題,缺乏一種監督機制,促使醫院去完成醫院的各種責任。政府投入資金并不安全,如果從效益角度考慮的話,會考慮哪所醫院的效率高,另外,政府的這種投入到醫院之后,很少有與醫院進行“約定”,沒有說要做什么。無論是從所有權和經營權的分離還是管辦的分離,“管辦分離”主要取決于政府干預和監管的手段和程度,如何最大化地實現政府的目標。在“醫管局(中心)”模式流行的現實之下,公立醫院管辦分離的重點仍是分離行政機構,這一問題常呈現為衛生主管部分、醫管單位、醫院三者之間的矛盾。30多年來,中國各行各業凡涉及改革,都無法繞開“管辦分離”。其改革目的都是希望在有效監管之下,充分發揮主體的能動性和市場的配置作用。矛盾與沖突的核心也往往是政府與企業、市場的關系。根據《意見》,改革的第一個任務就是強化區域衛生規劃,合理確定公立醫院功能、數量和規模,優化結構和布局,完善服務體系。根據公立醫院改革的總體規劃,在目前的公立醫院中將有相當一部分進行轉制,剩余符合醫療衛生資源規劃的醫院將納入財政預算管理,即新公立醫院。新公立醫院承擔基本醫療服務的任務,并因此享受政府補貼。調整公立醫院數量的目的,是使政府能夠滿足新公立醫院的補償要求。新公立醫院應該叫做公立非營利性醫院,但它必須擁有利潤維持運行及發展。從國際經驗看,民營非營利性醫院是社會醫療衛生的重要組成部分。除了處理新公立醫院的數量問題,另一個備受關注的問題是政府補償機制。新公立醫院的政府補償范圍早在2009年4月公開印發的《深化醫藥衛生體制改革問題》中就已明了:基本建設、儀器設備、重點學科建設、政策性虧損、離退休人員經費以及公共衛生服務等方面由政府定項補助。雖然國際上的趨勢是以合同、契約形式補償,但一些公共衛生任務很難量化,包括中國特色的離退休人員費用等。因此,財政撥款仍是最理想的辦法。另外新公立醫院能否取出計劃經濟時代的各種弊病,仍需要通過社會監管來實現。總之,在省政府的堅強領導下,堅定信心,開拓進取,扎實做好深化醫藥衛生體制改革各項工作。醫改工作需要社會各界和廣大群眾的理解、支持和參與,需要充分調動在醫藥衛生第一線辛勤工作的廣大醫務工作者的積極性、主動性和創造性。積極逐步推開公立醫院改革試點。
