PICC帶管患者的護理體會

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1資料與方法

1．1一般資料

30例腫瘤患者中，男19例，女11例;年齡29～78歲，平均年齡51．4歲;文化程度:大學5例，高中6例，初中11例，小學6例，文盲2例(均為女性)。所有患者picc置管靜脈均選擇上肢靜脈，其中肘正中靜脈16例，頭靜脈4例，貴要靜脈10例。院外帶管時間1個月至1年，平均3．4個月。

1．2PICC置管患者院外維護方法

1．2．1針對性的對院外PICC置管患者進行健康教育:針對不同文化程度的PICC置管患者，需要實施個性化的健康教育方式。在患者出院的時候，簽署帶管出院知情同意書，對帶管出院的患者進行導管維護的指導，應告知患者出院后置管的肢體要避免盆浴、泡澡、游泳等以免置管部位沾水引起感染，可以做一般的家務勞動，置管上肢不要做劇烈運動，同時帶管肢體避免提重物，避免重力撞擊帶管部位，避免在陽光下長時間暴曬帶管上肢，注意保持穿刺部位的清潔干燥，夏季最好待在有空調、涼爽的房間內。置管側上肢不得測量血壓。不能擅自撕下貼膜，發現貼膜有潮濕、卷邊及污染時應及時請護士更換。指導患者當置管部位出現紅、腫、熱、痛、穿刺點滲血、滲液、導管移位或脫出時應及時就診，不可擅自處理，PICC導管應規律維護，1周1次換膜沖管，可來福接頭及肝素帽要每周更換1次，預防感染，不宜在出現異常時才選擇維護，所有操作要由專業的護士來做。

1．2．2發放PICC維護手冊:為使導管的留置時間延長，發揮更好的作用服務患者，出院后的健康教育至關重要，為使患者和家屬正確掌握出院后導管維護的相關知識，更方便的記住維護時間、注意事項，我們編寫了PICC維護手冊發放給每一位帶管出院的患者，對不識字的患者由護理人員對其家屬進行培訓。維護手冊上面詳細告知出院帶管患者院外維護的注意事項，出現并發癥時的臨床表現，把每位患者出院時導管留在體外的長度、更換敷料的日期記錄在上面，避免患者遺忘更換貼膜日期。手冊上還列舉了患者所關心問題的處理方法及溫馨提示，如教會患者及家屬改良術肢衣袖以方便換膜，穿上衣時先穿置管側衣袖再穿健側衣袖，脫上衣時先脫健側衣袖再脫置管側衣袖。告訴患者為了在睡眠時保護好導管，避免意外脫管，也為了避免穿脫衣服時對導管造成損害，覆貼外可以套上松緊適宜且有彈力的織品(如長筒絲襪)。在淋浴前用塑料保鮮膜將置管的肢體進行包裹，包裹2～3圈，并將上下的邊緣用寬的松緊帶纏住或者使用膠布貼緊，以防止與水發生直接的接觸，并在淋浴之后進行敷料檢查，如果有浸濕情況應及時到醫院更換敷料。

1．2．3規范院外護理人員的護理方法:部分患者離醫院遠，往返醫院換藥有諸多不便，很多患者選擇了在院外換藥室換藥，但大多數的基層醫院沒有開展此項技術，沒有能力提供相關的導管維護。為此，我們專門制作了PICC維護視頻并配上解說發給每位帶管出院的患者，方便院外護士的學習觀摩。具體步驟如下:導管維護前，護理人員應戴口罩，戴一次性圓帽及無菌手套，用六步洗手法洗手。導管維護的房間應消毒，導管維護過程中避免無關人員出入。向患者做解釋工作，說明定期換膜的意義和重要性。撕透明貼膜時由下向上慢慢撕下，防止拔出導管。護理人員應以穿刺點為中心使用2%碘伏順時針逆時針再順時針旋轉消毒3次，包括外露導管、灰翼及肝素帽，消毒面積大于透明貼膜，操作時動作要輕，消毒外露導管時要向心方向消毒，以防導管脫出，檢查外露導管有無折損及外露導管的長度并與上次換膜長度進行對比，如無異常，矚患者伸直置管側上肢，待碘伏干后將透明貼膜覆蓋于導管上，透明貼膜下緣蓋于灰翼上，貼膜與皮膚平整無氣泡，固定時將導管露出體外部分更換原來位置，以免局部皮膚長期受壓出現壓瘡。外露導管以S形或U形或C形用絲綢膠布或透明貼固定，可有效防止導管移動。用透明貼膜或透明膠布貼于外露的肝素帽上，以減少污染機會。每次更換敷貼時應檢查導管有無折損并記錄好留置在體外的導管長度，最后在貼膜上清楚地標注上維護日期及時間。用不少于20ml生理鹽水采用脈沖式緩慢沖管，注意壓力及速度，沖管出現阻力時不可暴力沖管。每次換摸時觀察穿刺部位有無紅腫、分泌物，發現異常及時處理。對置管處輕度發癢的患者涂抹苯海拉明注射液，縮短更換貼膜的時間間隔，口服抗過敏藥物。如患者身體出現不適癥狀懷疑因置管引起時應立即拔管，拔管時應沿血管走向，輕柔緩慢地拔出，確定導管無殘留，將導管尖端送細菌培養。

1．2．4對院外帶管患者電話隨訪:科室對出院帶管的患者每周1次電話隨訪，了解患者及家屬的心理狀況和需求，關注導管維護情況，有無出現并發癥，及時解決他們遇到的疑難問題，對出現并發癥的患者，督促其盡快來醫院就診，不要自行處理。

1．2．5對院外PICC置管患者實施心理干預:針對不同患者的心理狀況，給予正確的心理指導，充分與患者溝通，做好患者的心理評估工作，詳細解釋出現并發癥時的處理情況，打消其對置管后維護的顧慮。對擔心維護不當出現并發癥的患者做好耐心細致的解釋工作，從而消除患者的焦慮心理。

2結果

2．1PICC帶管患者的院外維護一般情況

通過健康教育和護理干預，患者維護導管意識增強，隨訪發現，26例(86．6%)患者能夠保持置管處的清潔無污染，在洗澡時采取一定的防護措施保證置管處的干燥。25例(83．3%)患者在院外換藥的周期都能夠做到1周1次并每周沖管1次。

2．2PICC帶管患者的院外的護理問題

PICC帶管患者的院外的護理問題如表1所示，30例中4例(13．3%)出現了相應的并發癥，其中3例患者穿刺點發生感染，1例在維護后出現不適癥狀(手臂紅腫、疼痛)。1例在出院1周后出現可來福接頭脫落現象，1例重癥患者把導管拉出體外現象。

2．3電話隨訪

對PICC帶管患者不良行為的影響電話隨訪對PICC帶管患者不良行為的影響如表2所示，電話隨訪能夠一定程度降低PICC帶管患者的不良行為。

3討論

腫瘤患者化療間歇期或出院后需要長期輸液的需帶管出院，每周1次的院外導管維護是目前令護士擔憂和患者擔心的問題］。原因:(1)很多基層醫院還沒有開展此項技術，沒有能力提供相關的維護。(2)大多少患者住地離醫院太遠，往返一次需花費大量時間。(3)就診需要家屬陪同而影響他人正常工作等。PICC的應用避免了反復進行靜脈穿刺對患者血管的破壞，減輕了患者痛苦，降低了護士輸液的勞動強度，臨床上已廣泛應用于腫瘤患者靜脈化療。對年老血管穿刺條件差病情危重的患者，提前置入中心靜脈導管，避免了搶救時穿刺不成功而耽誤搶救的尷尬，降低了護患糾紛。住院和門診的患者均可使用。因此，臨床上應積極探索科學合理的PICC置管患者院外管理模式。患者在置管后并發癥的發生是影響院外維護質量的重要因素，從本次統計結果看，13．3%的患者在院外維護后出現了相應的并發癥。因此應加強基層護理人員對PICC置管技術及發生并發癥的原因和護理措施的掌握，重視對患者家屬的宣教，做好導管的維護］，避免并發癥的發生。當并發癥發生后，護理人員應針對患者的具體臨床癥狀積極采取有效的控制措施，降低因并發癥給患者帶來的痛苦。PICC導管留置為輸液治療提供了一條安全快捷的途徑，具有穿刺成功率高、并發癥少、保留時間長等特點，越來越多的患者接受了這一輸液途徑，會有越來越多的帶管患者需在院外維護，護理人員對留置導管的正確維護和并發癥的預防和處理，是延長導管使用壽命的關鍵。目前，我國的基層醫院尤其是社區醫院的護理體系還不完善，長期留置PICC導管的患者的院外護理，在人力、物力、財力等多方面存在著很多困擾，在今后的護理工作中，應加強社區及基層護理人員的培訓，提高患者的生存質量，降低院外留置導管患者精神和經濟負擔。綜上所述，加強對PICC帶管患者院外定期隨訪和護理健康教育，對預防感染和控制并發癥，消除院外帶管患者的緊張心理、提高置管患者的帶管時間很有意義。

作者：郝麗霞馬立敏王翠珍劉彩玲單位：河北醫科大學第四醫院放療二科