護理人員防護措施探析

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1職業暴露分類

1.1物理性職業暴露

1.1.1銳器傷針刺傷是造成護士職業損傷的主要危險因素［2］。全球每年至少發生100萬次意外針刺傷，可引起20余種血源性疾病。我國是HBV、HCV感染高發區，銳器傷后發生血液、體液傳播疾病的危險性高。0.004ml污染HBV的血液足以使受傷者感染，HIV污染的銳器刺傷后感染幾率為0.3%、HCV污染的銳器刺傷后感染幾率為1.8%［3］。

1.1.2負重傷護理工作中，肌肉骨骼損傷，尤其是脊背損傷是威脅護理人員健康的突出問題。意大利一項調查顯示［4］，醫護人員由于負重引起脊柱損傷、腰骶部疼痛的發生率為8.4%；長期使用計算機引起的腕管綜合征也較多見；護理人員因站立時間過長導致下肢靜脈曲張的發生率明顯高于其他人群［5］。

1.1.3輻射傷在ICU病房、手術室、導管室等患者的床頭進行攝片、術中造影、透視下穿刺等操作時，由于大多數護理人員放射防護知識和防護用具等缺乏易受到損傷。另外，電離輻射、微波等均會導致護理人員機體損傷（白細胞減少、不良生育、放射病等）［3］。在消毒滅菌工作中，紫外線可引起眼炎或皮炎［6］。

1.2化學性職業暴露

1.2.1細胞毒性藥物日趨增多的腫瘤化療藥物大都具有細胞毒性。在殺傷癌細胞的同時，對人體正常組織細胞也具有殺傷或抑制作用。在化療操作中，注射器稀釋藥物、排氣、換液、拔針等操作都能造成皮膚接觸或吸入化療藥物，具有致癌、致畸及臟器損害等潛在危險［7］。

1.2.2化學消毒劑護理人員每天要接觸化學消毒劑（甲醛、過氧乙酸、環氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等）。不加防護的長期接觸可導致氣促、頭痛、接觸性皮炎、鼻炎、關節病、哮喘、記憶障礙、注意力不集中以及生殖系統疾病［8］。

1.2.3水銀體溫計、血壓計等是常用的護理用具。其中的水銀是醫院常見而又容易被忽視的毒性物品。處理不當會對人體產生神經毒性和腎毒性。

1.2.4麻醉廢氣長期暴露于微量麻醉廢氣污染的環境中，有引起流產、胎兒畸形和生育力降低的可能［9］。

1.3生物性職業暴露

我國每年報告發生法定傳染病450余萬例，其中多數可經呼吸道和血液等途徑傳播。護理人員接觸患者血液、體液機會多，易發生生物性職業暴露。HBV、HCV和HIV是最常見的危險因素，其他還有流感病毒、支原體和變異冠狀病毒等。血液及其成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等的病毒含量較高。眼、鼻腔、口腔暴露于污染血液或體液后感染HIV的幾率為0.1%［10］。

1.4社會、心理因素

護理人員職業角色與多種生活角色的經常性沖突，構成了護理工作的應激因素。工作中存在的諸多負性因素，如長期處于危重患者、意外傷害以及死亡的包圍中，生活不規律、工作負荷重、心理壓力超負荷，得不到患者和家屬的理解，甚至遭到漫罵和生命威脅等，直接影響到護理人員的心理和工作行為。李小妹等報告，護理人員有情緒疲潰感的占59.1%、無成就感者占53.2%，明顯高出國內常模（33%）。

2職業暴露產生的原因

2.1護理人員配備不合理

護理人力資源管理不夠科學，護士缺編問題嚴重。這與我國的經濟衛生政策有一定的關系。我國衛生行政部門規定床護比例是1∶0.4，但90%以上的醫院達不到［12］，平均床護之比只有1∶0.33。一些醫院為了增加經濟效益經常加床，造成護理人員嚴重缺編、超負荷工作，致使護理人員身心處于高度緊張狀態，心理疾?。ń箲]癥、抑郁癥等）增多，從而增加了職業暴露傷害的可能性。

2.2化學性危害知識匱乏

毛秀英等［7］報告，調查167家醫院腫瘤化療藥物配置，僅8家醫院（占4.78%）采用了集中式管理，其余159家（占95.21%）均采用分散式管理；僅12.15%的醫院使用全密閉式輸液系統。護士操作時，很少穿防護服、戴護目鏡，正確戴手套者僅為9.58%；還有62.26%的醫院護士操作時沒有穿隔離衣；136家醫院使用了不符合要求的敞口容器存放化療廢棄物。

2.3教育培訓存在漏洞，自我防護意識淡薄，防護用具不到位

毛秀英等［13］調查26所護理院校，均未設置職業防護教育課程，也無相應教材。上崗后也缺乏醫院感染、職業防護、安全工作技術和方法等繼續教育。申桂云等［14］對157名傳染病專科醫院的護士調查發現，87.9%護士認為需要加強防護知識的學習。傳統的教育中，過分強調護士要有奉獻精神，有時給護理人員造成錯覺，認為注重自身安全防護就是不講奉獻，戴手套等防護措施被認為是怕臟嫌棄患者，是不敬業的行為。護理工作中常有被血液或體液潑濺的危險，67.5%護士從不戴防護目鏡。進行侵襲性操作時，3.2%護士從不戴手套［14］。花等［15］報告：某綜合醫院57.3%的人不采取防護措施，原因是遇到的傳染病患者少，麻痹大意，洗手及手消毒正確者僅25.8%，正確掌握消毒劑用途及效能者僅為4.5%。由于醫院成本核算，許多醫院很難為護士提供符合標準的安全防護用具，甚至連防漏、耐刺、密封的收集箱都難以保證。40.36%的醫務人員職業暴露是因未提供防護用具所致［16］。

2.4常規操作、應急處理欠規范

美國CDC調查顯示，醫務人員發生HIV職業暴露后進行暴露后預防（PEP）可使HIV感染率降低79%，同時PEP具有保護作用，可減少81%的HIV傳播的危險［17］。護理人員在被針刺傷的當時，約86%的人采取一般的消毒措施（碘酒加酒精），能較規范處理的僅占4%左右，有0.33%的護士未做任何處理［18］；防護評估不到位的占94%［19］。孫伯英等［20］調查22所二、三級綜合醫院，僅有9所醫院有上報制度，1499名發生針刺傷后的上報率為21.15%。注射后針頭處理不當（收廢棄針、毀形浸泡、取下針頭及重套針帽）所致針刺傷占刺傷總數的62.68%［18］；毛秀英報告［21］，432名發生針刺傷的實習護士，在操作不同環節的刺傷率分別為操作前25.6%，操作中20.0%，操作后54.4%。王紅紅報告［22］護生實習6個月就有72.6%的人被刺傷，其中79.4%的是被用過的針頭刺傷。說明護理人員既缺乏管理，又缺乏主動報告意識。

3對策與措施

3.1強化職業安全教育，創建護理安全文化

對護理人員實施安全教育培訓是減少職業暴露的主要措施。美國CDC已將該工作作為強制執行的項目推薦給全美所有醫院［23］。各級醫院應定期進行在職培訓和教育，全面推廣標準預防，制定各種預防職業損傷的工作指南、防范制度，改變護理人員的不安全行為，并把職業安全作為護理人員在校教育和終生教育的考核內容。護理安全文化作為一種護理管理思路，營造一種氛圍，喚起護理人員的自我防護意識，不僅僅是只給患者提供安全、無差錯的護理，還包括在工作中保護工作人員免受損傷、保持生理和心理健康。建立健康檔案，定期進行健康檢查和必要的預防接種。

3.2加大人力、物力投入，完善人力資源管理，緩解缺編問題

衛生部的中國護理事業發展規劃綱要（2005～2010年）指出：到2007年，全國的三級醫院的編制護士應達到護士的配備標準；到2010年，全國85%的二級醫院的編制護士應達到護士的配備標準。護士缺編問題的緩解將有助于為護士創造相對寬松的工作環境，減輕護士的緊張狀態。加大護士安全工作環境建設的投入，改進醫療設備，完善防護措施，是減少職業損傷的有效途徑。

3.3規范護理工作行為，預防銳器傷

熟練掌握銳利器械的操作技術。針頭使用后重新套上針帽是導致針刺傷最常見的原因，應禁止污染針頭回套針帽內，必須回套時盡可能單手操作；禁止直接用手分離污染的針頭，靜脈輸液完畢拔針后，將頭皮針立即放入銳器盒內；輸液、穿刺失敗時，禁止將污染針頭懸掛于輸液管的茂菲氏滴管上，應當立即更換新針頭；為不合作的患者做治療時，必須有他人幫助。用過的針頭不要折彎或折斷，傳遞手術刀、剪時，不能直接用手接，用彎盤傳遞。正確選擇掰安瓿的方法。個人操作習慣是造成銳器傷的決定因素，徒手掰安瓿是導致銳器傷的常見原因，應予以禁止。使用硬質銳器收集盒，銳器盒的使用可使針刺傷的發生率降低50%，值得推廣［24］。

3.4掌握戴手套指征，規范洗手

標準預防中明確規定，當接觸血液、體液、排泄物、分泌物或皮膚黏膜有破損時，均應戴手套。研究表明：如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫務人員接觸的血量要比未戴手套減少50%以上［25］。值得注意的是，戴手套不能替代洗手。正確洗手是預防感染傳播最經濟、有效的措施。2000年衛生部頒布的《醫院消毒技術規范》對洗手指征、洗手方法均有明確規定，護士在實際工作中應認真執行。

3.5正確掌握銳器傷處理流程

擠壓傷口→肥皂水+流動水反復沖洗（黏膜被污染時，生理鹽水反復沖洗）→消毒（2%碘酒、75%酒精）→包扎→報告→相關抗體檢測（接種疫苗或預防服藥，必要時評估）→心理干預。

3.6重視化療藥物的危害

加強化療藥物的職業傷害防護教育，尤其是加強毒性反應、不良反應和潛在的危害相關知識的教育，加強防護措施和化療廢棄物規范處理流程管理等，改善工作環境和條件，設置化療藥配制中心，集中管理，規范操作程序，加強督促檢查。配藥前洗手，穿隔離衣、隔離褲，戴紗布口罩外戴一次性口罩、帽子，戴聚乙烯手套后再戴一副乳膠手套，必要時穿圍裙；操作臺面覆蓋一次性防護墊，減少藥液污染；割安瓿時使用紗布圍繞安瓿頸部；溶解藥物時，溶媒沿瓶壁緩慢注入瓶底，待藥粉浸透后再行攪動；瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時，應插入雙針頭以排除瓶內壓力，防止針栓脫出造成污染；抽取藥液后，在瓶內進行排氣，然后再拔針。輸液結束拔針以及處理化療患者的分泌物、嘔吐物、排泄物時均須戴手套。如果藥液不慎濺在皮膚上或眼內，應立即用生理鹽水反復沖洗；遺灑時應及時用紗布吸附，并將污染紗布置于專用袋中封閉處理［26］。接觸化療藥物的用具、污物、一次性注射器、輸液器、廢藥瓶等，用后一律放置在專用（紅色）袋（雙層）中封閉處理，并注明標記。一次性銳器物用后裝入銳器盒內封閉，再裝入專用紅色袋中集中轉運并焚燒處理。非一次性物品（隔離衣、褲等）應與其他物品分開放置，經高溫處理［27］。操作完畢脫去手套后，用肥皂和流水徹底洗手，建議淋浴。

護理是醫療衛生工作的重要組成部分，護理人員是國家醫療、衛生和保健工作的寶貴財富。護理人員的職業特點決定了其工作的神圣性和職業的風險性。隨著國家經濟的發展和文明的進步，“以人為本，科學發展”的理念正被社會各界所認同和接受。為進一步規范醫療和護理工作，加強法制化管理，國家先后頒布實施了《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》以及《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》等法律、法規和技術規范。尤其是國務院剛剛頒布的《護士條例》明確了護士的權益，規范了護理行為，進一步完善了職業防護策略和措施，對于積極依法保障護理人員的職業安全起到了促進作用。護理人員在做好本職工作的同時，應認真學習并加以貫徹和落實，不斷提高自身防護意識，進一步加強自身防護，確保護理人員的職業安全。