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本文作者:張麗黎春華甕長水作者單位:解放軍總醫院南樓臨床部康復醫學科
老年人虛弱發生的風險因素
虛弱是由年齡、生理功能、疾病狀態、心理因素和社會保障等多種因素共同作用,導致健康累計損失的結果[18]。病因學研究顯示,高齡、跌倒、疼痛、吞咽困難、多種藥物聯合應用、多病狀態、教育水平低、活動功能下降、焦慮抑郁狀態等均與軀體虛弱相關[3,19],其中多病狀態及其藥物應用可直接導致虛弱,在此不再贅述。
1年齡
隨著年齡的增長,與年齡相關的生理功能受損將不可避免,個體健康儲備不斷被透支,導致累計健康缺失隨之增長,虛弱程度加重[2]。香港的研究表明,老年人虛弱指數隨年齡增加趨勢明顯[5,11],但兩者間并非簡單的線性關系,虛弱指數與年齡的平方成正比[20]。在相對健康的群體中,虛弱指數呈現偏態分布;隨著年齡增長,虛弱指數的分布特征逐漸趨于正態分布[5,21]。
2性別
虛弱程度和壽命的男女差異表明性別也是老年人綜合健康狀態的影響因素之一[21-22]。在老年人中,“男人活得好,女人活得長”已經形成一種普遍的共識[23]。相關研究的結果也證實了這一點:盡管兩性的虛弱指數有相似的年齡分布模式,但男性虛弱指數顯著低于同年齡段女性,且男性老年人虛弱指數的年增長率為4%~5%,而女性的年增長率為6%~7%[24];但在一定時間內,女性的死亡風險比相同年齡和虛弱程度的男性低20%[21]。導致這一現象的機制目前尚不明確,但初步研究顯示,老年人虛弱的發生與體內性激素水平變化有關:血清游離睪酮和黃體生成素水平下降與老年男性虛弱狀態顯著相關[25]。心理行為學特征分析發現,女性比男性更容易出現多樣化的虛弱表現,而男性由于其功能障礙閾值較高而表現為更好的生理功能狀態,但其健康儲備卻較女性差,所以男性健康缺失的累積更為嚴重[23]。
3精神心理因素和認知功能
認知功能、負性情感、睡眠障礙等精神心理因素均與老年人虛弱狀態有關[18,26]。研究證實,患有焦慮、抑郁等精神心理疾患是導致老年人虛弱的風險因素之一(OR=1.23)[27]。睡眠障礙包括睡眠質量下降、睡眠節律紊亂、睡眠維持困難、入睡困難、睡眠效率下降、睡眠呼吸暫停等,不僅影響老年人生活質量,也是導致其虛弱狀態加重的原因之一(OR=1.28~1.42,95%CI:1.09~1.82)[28]。
4肌肉-骨骼功能及運動干預
老年人虛弱的重要表現之一是骨骼肌能力下降。體力下降、慢性疾病和殘疾等原因造成老年人活動減少,肌肉組織逐漸被脂肪組織替代,稱之為骨骼肌減少癥(sarcopenia)。與非虛弱老年人相比,虛弱老年人存在肌肉密度和質量減少,而肌肉脂肪量增加[2];步態和平衡功能損傷可導致虛弱和跌倒[29]。另一方面,虛弱狀態與骨質疏松顯著相關[25],維生素D不足與老年人虛弱的相關性也值得注意:25-羥維生素D低的老年人,虛弱指數增加(OR=10.74,95%CI:2.60~431)[19]。運動可以改善多個系統功能狀態,增加力量和行走速度,減輕年齡所致的虛弱,不僅在虛弱前期,即使對已經出現虛弱的老年人亦有助益[18,30]。有證據表明,運動提高胰島素敏感性和葡萄糖耐受,控制體重上升,調節炎癥反應和激素功能,從而改善老年人虛弱狀態[31]。
5體重指數與肥胖
盡管體重下降被認為是虛弱的重要表現之一,但研究發現體重指數(BMI)與虛弱的相關性呈現“U”型曲線,即當BMI為25.0~29.9時,虛弱指數最低;BMI過高或過低時,虛弱指數都會增加;研究也發現,虛弱狀態與腰圍成正比,這一趨勢還表現在低體重老年人群中,表明向心性肥胖與虛弱的相關性更為直接[32]。
6社會因素和經濟水平
在控制眾多干擾因素的前提下,醫療保障服務、種族、受教育程度、社會功能角色、經濟地位等社會因素也對老年人虛弱影響顯著[20,33-34]:低收入或單獨生活的老年人虛弱狀態更加明顯,而經濟地位較高的老人虛弱指數較低,可能是因其能享受各種護理保健服務,從而減少健康損失[20,33];有色人種和低教育水平的人更容易表現為軀體功能衰退[20];良好的社區環境和人際關系對虛弱狀態有積極影響[35];城鄉差距、宗教信仰及日常運動都與虛弱狀態相關[22,36]。政策指導和干預措施介入時應充分考慮老年人所處的社會環境[37]。
7其他因素
不良生活習慣,如吸煙造成老年人虛弱指數升高,虛弱程度加重,死亡率增加[26,38];虛弱指數與C反應蛋白、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6等炎癥反應因子呈正相關,而與白蛋白水平呈負相關[39]。
虛弱程度不僅有助于老年人的健康狀態和治療效果評估,有很強的臨床參考價值,而且對于研究老年人口的預測壽命及生命質量也具有重要的現實意義[24]。
1對老年人健康及干預的影響
1)對衰老過程的影響
老年人口在健康狀態上存在明顯的個體差異,這種異質性是人口健康動態變化的結果,而基于人口隊列分析的壽命表方法常常會忽略這種差異。與反映存活時間的實際年齡(CA)比較,生物年齡(BA)更能客觀、準確、定量地反映個體的健康狀態和衰老過程[6],并預測死亡風險[21]。研究發現,高齡老年人可以具有與低齡老年人相近的虛弱指數,提示通過有效干預,幫助老年人實現成功老齡化具有現實可行性。老年人虛弱可嚴重影響其生活質量(QOL)[40]。通過虛弱狀態評估能很好地區分衰老狀態,反映老年人真實的健康狀態,預測殘疾、意外傷害(如跌倒或骨折)、住院率和急診就診率甚至死亡發生[41-42],還可以解釋疾病(如心衰)預后、康復效果和生活質量的差異[43]。虛弱指數正被應用于老年康復保健服務,成為評估老年人健康狀態和醫療需求的新指標。
2)對壽命的影響
研究表明,不同壽命老年人虛弱指數的分布模式基本相同,這表明虛弱指數與老年人的健康狀態和死亡風險具有很強的相關性[11,44]。危險分析表明,虛弱指數是一個穩健的死亡預測指標[44-45],不僅可以很好地預測死亡,而且老年人的死亡質量與虛弱指數也存在顯著相關關系[24],與非虛弱老年人比較,虛弱老年人10年死亡率的危險比(HR)為1.81;虛弱指數越高,不僅死亡風險越高,而且痛苦死亡的可能性也越大[24]。
2公共衛生學意義和社會經濟價值
虛弱與老年人健康狀態和死亡風險的相關性使其研究具有很強的政策含義。老年人虛弱指數的建構是改善老年人生活質量和延長壽命的基礎[46],開展多學科、多因子的綜合干預可降低老年人入院率,節省醫療資源和費用。針對老年人虛弱的研究將有利于公共健康政策制定和社會醫療服務評價系統的建立,對實現我國老年人口健康老齡化具有重要的科學意義和實用價值。老年虛弱研究正成為國際老年學、老年醫學和康復醫學領域十分活躍的研究方向,我國在該領域研究尚處于起步階段。作為世界上老齡人口最多的國家,我國有獨特的衛生醫療體系和并不發達的經濟文化發展水平。研究我國老年人虛弱狀態分布特點及其相關因素,積極探索阻止或推遲虛弱程度進展的干預手段和治療方法,是今后研究中亟待解決的重要課題。