膽管結石患者術后分析及護理

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1資料與方法

1．1一般資料

2010年1月～2012年9月在我院肝膽外科診斷并進行手術的膽管結石（包括肝內和肝外）患者190例，男106例，女84例，年齡29～78歲。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）診斷為肝內或肝外膽管結石并行手術者；（3）符合1993年《國際疾病分類》ICD－10（第10版）對PTSD和POP的診斷標準［1］；（4）病歷資料齊全。排除標準：（1）1月前有手術史患者；（2）診斷有精神疾病或有家族精神病史者；（3）術后代謝障礙（如缺氧、水電解質紊亂、酸堿中毒、低血糖等）。根據診斷標準，按照是否發生了術后POP將患者分為兩組：POP組患者26例，非POP組患者164例。對兩組患者的年齡、性別、病程、內科合并癥、腹痛部位、合并黃疸、是否伴發熱、ICU滯留時間進行對比分析。POP組患者由同一治療組醫師進行手術，手術過程均順利，麻醉方式一致，術后使用藥物一致，每日觀察并收集患者感知覺、情感、認知功能狀態。

1．2統計學方法

采用SPSS17．0軟件進行數據錄入和統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗進行分析，P＜0．05為差異有顯著意義。

1．3結果

術中術后未出現低血容量休克等。26例患者精神障礙發生在手術后4h～5d，術后24～72h發生POP者最多為18例，占69．2％；術后24h內發生POP者為4例，術后4d及以上出現癥狀的有4例，分別占15．4％。均為突然起病，首次發生在夜間，白天癥狀減輕。表現為3種形式：譫妄型16例，表現為醫師障礙、定向不良、情緒焦慮或激惹；抑郁型7例，表現為少活動、少交談，對周圍環境缺乏興趣、消極悲觀；妄想型3例，表現為與疾病和手術、自身健康相關的被害妄想或疑病妄想。一般認為，POP常發生在手術后2～7d，高峰在4～5d，多出現于夜間，有夜晚加重、早晨緩解的特點，主要表現有意識障礙、幻覺、迫害妄想及興奮狀態，常伴有躁狂和恐懼行為［2］。高齡、有內科合并癥（高血壓和2型糖尿?。?、病程、ICU滯留時間較長者，易發生術后精神障礙，兩組比較差異有顯著意義（P＜0．05）；而性別、腹痛情況、合并黃疸、是否伴發熱的因素對術后精神障礙發生無影響，兩組比較差異無顯著意義（P＞0．05）。

2術后發生POP的原因分析及護理

2．1原因分析

2．1．1年齡

本研究顯示，發生POP的患者平均年齡明顯大于非發生POP的患者（P＜0．05），且發生POP的患者平均年齡為61．2歲。有研究［3］認為，60歲以上患者術后發生精神障礙的發生率為年輕人的4倍以上，老年患者本身多伴有高血壓、糖尿病等多種內科疾病，同時對手術創傷的應激反應降低、代謝功能下降，并且伴有腦血流量減少、藥物和葡萄糖的代謝功能下降，相對于年輕成年人來說，術后腦部對缺氧更敏感，容易引起腦細胞水腫，以上均是高齡患者容易發生POP的高危因素。

2．1．2高血壓和糖尿病的內科合并癥

研究結果發現，術后POP發生組患者術前有高血壓、2型糖尿病等內科合并癥者多于無POP組。合并高血壓的患者，一旦發生低血壓，很容易造成腦組織缺血，出現腦組織低灌注，可引發精神障礙。糖尿病導致代謝紊亂，在手術、創傷、應激、低血壓的情況下易損害大腦［4］。而且較多糖尿病患者本身存在抑郁、焦慮等，可能也是所存在的焦慮抑郁情緒影響到了患者圍手術期狀態，導致了術后精神障礙。而這二者是否有互相影響作用，以及因果關系還有待進一步研究證明。

2．1．3病程長短

病程較長患者術后發生了POP，研究認為，病程時間長的肝內外膽管結石患者，術前反復感染及長期慢性膽管炎，可在體內產生大量毒素，危害器官組織功能，尤其是肝功能損害會導致代謝廢物在體內蓄積，穿過血腦屏障達到腦部影響中樞神經系統，導致系列精神癥狀出現。代謝廢物在中樞神經系統不易清除，長期持續損害神經系統功能［5］。

2．1．4ICU滯留時間

POP組患者在ICU滯留時間明顯長于非POP組。一般來說，ICU滯留時間較長，沒有家屬或陪伴，完全陌生的環境，醫護人員和患者更多在于治療性質交流，術前對手術、麻醉的恐懼不能及時得到緩解；并且有較多的特殊治療及護理，加之通宵照明，使患者的睡眠形態紊亂等，易使其產生恐懼、緊張、焦慮等反應，進而導致錯覺、譫妄等精神癥狀產生［6］。

2．1．5麻醉及藥物因素

兩組患者麻醉方式和使用藥物基本一致。但人體的大腦是麻醉藥物和輔助用藥的主要靶器官。因此，患者在麻醉和手術后存在腦認知損害的風險，有文獻［7－8］報道，不同的麻醉方式、麻醉藥物及麻醉時間對術后精神障礙有不同程度的影響，尤以老年人更易產生嗜睡、幻覺、煩躁、定向障礙、精神失常等，這也與本研究結果中認為年齡是POP發生的影響因素之一一致。

2．2護理

2．2．1心理護理

術前做好心理評估，對于術前存在緊張、焦慮和抑郁的患者，進行心理疏導，必要時行心理治療。尤其對于病程較長的患者，更應加強術前健康宣教，評估患者心理狀況是否有焦慮、抑郁等，給予患者其他治愈病例榜樣，增強患者信心。同時，醫務人員還應告知患者及家屬疾病基本情況、手術方法、術后注意事項、隨訪以及預后等，使患者及家屬心理準備更充分，提高患者心理承受力，減少術后心理狀況對創傷的影響。醫務人員還應與家屬密切配合共同做好患者圍手術期心理護理，使患者順利適應手術，患者麻醉蘇醒回病房后，主管護士應與患者及其家屬交流，告知手術順利。尤其在ICU滯留時間較長的患者，術后應給予更多的觀察和心理護理，通過各種方式如暗示、撫摸、談話，減輕患者的不良情緒，根據患者需要講解各種管道的作用和保護方法，教會患者常用的行為控制技術，出現癥狀時以自我控制和疏導。

2．2．2病情觀察

術前觀察記錄患者的基本情況，術后詢問交接護士患者在術中的情況，包括出血量、生命體征變化、麻醉情況、輸液輸血量等，并且責任護士密切觀察和記錄患者的意識、體溫、呼吸、循環、脈搏。對于術前合并糖尿病、高血壓等內科合并癥患者，不僅圍手術期要給予合并癥的控制，按時使用藥物，術后還應遵醫囑予以2～3L／min的低流量吸氧，若患者出現呼吸困難、躁動等特殊情況，可改行面罩吸氧，及時遵醫囑輸入液體／血液制品，補充血容量，保證水電解質平衡，防止酸堿失衡，以減少腦組織缺血缺氧性損傷。對于特殊病人，術后還應積極監測血壓、血糖，積極治療患者的原發病，維持水電解質和酸堿平衡，使用鎮靜、鎮痛劑時，要嚴格控制用量，并密切觀察有關精神癥狀的出現。

2．2．3疼痛護理

肝膽管結石手術一般是肋緣下切口，患者肌肉被離斷，故術后切口疼痛較常見，護士要根據患者自訴的疼痛情況和患者對疼痛的反應來進行護理，而不是一味讓患者忍住疼痛，應當“按需給藥”、“相信患者感受”，可采用VAS評分方法，在0～10分讓患者主觀選擇符合自己的疼痛級別，然后及時給予藥物和非藥物鎮痛。其中藥物鎮痛可根據醫囑進行鎮痛藥物注射，注意觀察患者反應，避免濫用藥物影響代謝。非藥物鎮痛包括如：改善病房環境、保持安靜整潔、疼痛時給予熱敷、聽音樂等方式分散注意力、采用催眠松弛和機體支持技術、醫務人員進行治療時多采用安慰性語言等多種方法。休息時保證患者處于舒適體位，適當的襯墊，按需要協助患者每2h翻身一次，及時按摩受壓部位的皮膚，保證舒適，以提高患者對疼痛的耐受力。高齡患者對疼痛的敏感性可能降低［9］，此時應注意患者對手術的應激反應，及時觀察患者意識和生命體征變化。

2．2．4安全護理

術后防止發生意外，可采取一定的防范措施?；颊咴诖采戏砘顒訒r，要注意加床檔保護，以防止墜床受傷；下床活動時保證地板的干凈整潔，及時清潔水漬、油漬，防止地滑跌倒。術后體能較弱和老年患者下床活動、如廁、沐浴等，最好有人陪同或看護。

2．2．5飲食護理

肝內外膽管結石術后患者應禁食24～48h，48～72h后可飲水少量，飲食原則應由稀到干、由少到多。在患者可進食后，主管護士指導患者應進食高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，少食多餐。

2．2．6發作期治療及護理

在術前應向家屬講解好術后可能出現的并發癥，在精神癥狀發生時及時告知家屬，不要驚慌，告知POP發生的原因、誘因、治療方式和家屬配合方法，取得家屬的信任和支持。在患者發生POP發作時，如躁動不安、言語紊亂、情緒低落等，應設專人監護，家屬陪伴。責任護士注意態度要溫和，及時消除患者的心理障礙，出現幻聽、幻視等癥狀時，保持病房安靜，盡量將患者移到單人間，消除周圍的雜音，以防加重病情。同時，妥善固定好各種管道，注射時應固定好患者體位，防止折針意外，必要時可給予約束，并遵醫囑用藥和觀察記錄治療護理情況。

作者：汪小平羅秀榮黃海英郭少燕單位：廣東省深圳市龍華人民醫院