簡論基本藥物目錄完善

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黨的十七大把“建立國家基本藥物制度”提到重要議事日程，充分體現(xiàn)了以人為本、關(guān)注民生的執(zhí)政理念。國家基本藥物制度是我國藥物政策的核心內(nèi)容，是確保公眾獲得基本藥物的一種重要手段。推行國家基本藥物制度，是國家政府以其權(quán)威性對(duì)藥品質(zhì)量、療效以及獲得方面向公眾作出的一種承諾，其目的是最大限度地滿足和保證公眾的用藥需求及合理用藥，從而降低醫(yī)藥費(fèi)用，使國家有限的衛(wèi)生資源得到充分利用。該制度的順利推行對(duì)促進(jìn)我國醫(yī)療體制改革具有重要意義。而該制度的建立和完善，也是國家對(duì)藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用管理與調(diào)控的重要手段。目前，我國該項(xiàng)制度主要是以《國家基本藥物目錄》的形式體現(xiàn)的。因此，結(jié)合我國國情，完善具有中國特色的基本藥物目錄是關(guān)鍵一步。

1基本藥物概念的提出

基本藥物(EssentialMedicine)最早由世界衛(wèi)生組織(WHO)在1975年提出，希望各成員國以合理的費(fèi)用選擇和購買質(zhì)量確切的與所在國健康需求相適應(yīng)的基本藥物。自1977年WHO在第一次基本藥物遴選會(huì)上將“基本藥物”這一概念加以描述后，經(jīng)過幾年的討論、完善，充分考慮到絕大多數(shù)人的可承受能力，最終在2002年將基本藥物從定義、選擇標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)三個(gè)方面加以詳細(xì)描述。基本藥物是滿足人群重點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生需求的藥物;基本藥物的選擇要考慮疾病的流行情況、安全和有效的證據(jù)以及相對(duì)的費(fèi)用/效益比;能夠在任何時(shí)間以足夠的數(shù)量、適合的劑型、可靠的質(zhì)量、以個(gè)人和團(tuán)體都能負(fù)擔(dān)的價(jià)格服務(wù)于健康醫(yī)療系統(tǒng);是在遵循必要的遴選原則的基礎(chǔ)上經(jīng)過認(rèn)真篩選而確定的數(shù)量有限的藥物。這不僅提供了一個(gè)在國家水平上購買藥物的合理基礎(chǔ)，而且提供了一個(gè)在衛(wèi)生保健系統(tǒng)的不同層次上建立藥物需求的合理基礎(chǔ)。

2國際上實(shí)施基本藥物政策的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

自基本藥物的概念提出以后，至1999年底，全世界已有156個(gè)國家實(shí)施了基本藥物政策，并有多個(gè)國家以基本藥物的合理使用為重點(diǎn)制定了國家藥物政策。津巴布韋從1986年開始實(shí)施基本藥物制度，基本藥物目錄中除了列出藥物品種外還包括診療指南，并采用“口袋書”的版本以便于攜帶。1994年，印度德里為解決藥物匱乏和昂貴藥物濫用的問題開始實(shí)行基本藥物政策，在促進(jìn)合理用藥的基礎(chǔ)上規(guī)范醫(yī)師和醫(yī)院的行為，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行教育，并將基本藥物的概念引入醫(yī)學(xué)教育課程。這不僅改變了人們的生活，還使德里成為其他州效仿的典范。肯尼亞作為基本藥物領(lǐng)域的先行者，為解決藥物濫用和誤用的問題，加強(qiáng)對(duì)人用藥和獸用藥的管理和控制并取得了良好的成效，于1994年建立了國家藥物政策，并將此作為今后立法、法規(guī)改革、人員發(fā)展和改進(jìn)管理的指導(dǎo)性文件。巴西為了解決不合理用藥問題，調(diào)整總體用藥狀況，出臺(tái)了“國家藥物政策”。這項(xiàng)政策主要包括“八項(xiàng)方針”和“四項(xiàng)重點(diǎn)”，力求在國家醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)為藥物監(jiān)護(hù)提供有效合理的依據(jù)，并致力于整改藥品的藍(lán)、藥品質(zhì)量、安全性、藥品價(jià)格、合理用藥等問題，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。危地馬拉也制定相關(guān)政策并加以落實(shí)，從而改善了藥品的供應(yīng)，拓寬了藥品的分發(fā)渠道。

經(jīng)過20多年的努力，基本藥物制度使許多國家的醫(yī)療現(xiàn)狀得到了明顯的改善，世界范圍內(nèi)能正常獲得基本藥物并接受有效治療的人口從開始推行基本藥物時(shí)的不足1/2擴(kuò)大到2/3以上，使得絕大多數(shù)人的健康得到了保障。

3我國基本藥物目錄及基本藥物政策的歷史沿革

我國基本藥物工作開始的較早。1979年4月，我國政府就開始積極響應(yīng)并參與WHO基本藥物行動(dòng)計(jì)劃，在衛(wèi)生部、原國家醫(yī)藥管理局的組織下成立了國家基本藥物遴選小組，這標(biāo)志著我國國家基本藥物政策制定工作正式啟動(dòng)[51。但在制定基本藥物政策時(shí)，WHO并未考慮到中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的存在，而是完全以化學(xué)藥的化學(xué)成分分類為基礎(chǔ)建立基本藥物制度。因此，由于中藥的存在，我國基本藥物制度在品種上與其他國家有很大的不同。

我國的《國家基本藥物目錄》遴選原則是：臨床必需，安全有效，價(jià)格合理，使用方便，中西藥并重。第一版《國家基本藥物目錄(化學(xué)藥部分)》由衛(wèi)生部、原國家醫(yī)藥管理局于1982年1月18日以(82)衛(wèi)藥字第l號(hào)文件正式下發(fā)。其中只收載西藥278個(gè)品種，而未收選中藥，主要原因是當(dāng)時(shí)中藥品種繁多，普遍存在同名異方或同方異名的現(xiàn)象，必須進(jìn)行全面清理整頓后方可進(jìn)行遴選。1994年初，在中藥制劑的遴選工作全部結(jié)束后，衛(wèi)生部、原國家醫(yī)藥管理局、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部共同印發(fā)了《國家基本藥物(中藥制劑暨l1類化學(xué)藥品目錄)》，并于1996年4月頒布了《國家基本藥物(全部品種目錄)5，其中包括化學(xué)藥26類699種原料及劑型，中藥1699個(gè)，中成藥處方1812種制劑。1997年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出“建立并完善基本藥物制度”。1998年，國家進(jìn)行了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革，國務(wù)院在機(jī)構(gòu)改革中也重申了制定《國家基本藥物目錄55的重要性，并于同年公布了第三版《國家基本藥物目錄5，其中化學(xué)藥共27類740種原料及劑型，將原診斷用藥中的“核醫(yī)學(xué)診斷及治療藥”分出來單列為“放射性藥物”類，中藥1333個(gè)，中成藥處方l570種制劑。2000年公布的第四版《國家基本藥物目錄》中收載了化學(xué)藥770種，中成藥1249種;2002年公布的第五版《國家基本藥物目錄》中收載了化學(xué)藥759種，中成藥l242種;2004年公布的第六版《國家基本藥物目錄5中收載了化學(xué)藥773種，中成藥l260種。目前2008年版的《國家基本藥物目錄》正在配合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革緊張而有序地進(jìn)行遴選。

4我國現(xiàn)行的國家基本藥物政策的現(xiàn)狀

我國現(xiàn)行的國家基本藥物政策推行實(shí)效不很理想，除了在推行過程中始終缺乏與該政策所對(duì)應(yīng)的配套制度和措施之外，還由于我國國情的影響，一直沒有以法律的形式將該政策固定下來。除此之外還存在眾多其他因素，總結(jié)起來主要有以下幾點(diǎn)：

4.1我國的基本藥物制度還不健全，缺乏強(qiáng)有力的實(shí)施保障

我國在基本藥物目錄時(shí)就明確提到：國家基本藥物目錄指導(dǎo)合理用藥，指導(dǎo)藥品生產(chǎn)經(jīng)營，指導(dǎo)藥品報(bào)銷目錄的制定。就目前情況來看，我國的基本藥物工作雖然得到WHO的肯定，但制度建設(shè)還主要停留在目錄及其調(diào)整上，沒有充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。在全國范圍內(nèi)仍有近1/3以上的人口不能正常獲得基本藥物，農(nóng)村的獲得情況更差問。

4.2基本藥物政策宣傳力度不夠

我國目前公布的藥品目錄除了《國家基本藥物目錄》，還有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、非處方藥品目錄等。由于直接關(guān)系到人們的實(shí)際利益，所以人們對(duì)其他幾種目錄或多或少都有些了解。由于《國家基本藥物目錄》的宣傳力度不夠，人們對(duì)其認(rèn)知度還很低，僅有部分醫(yī)藥工作者知道國家的基本藥物政策和基本藥物目錄，而絕大多數(shù)社會(huì)公眾和一部分醫(yī)藥工作者對(duì)其了解很少，甚至全然不知，更不知道獲得基本藥物是每個(gè)公民的權(quán)利。

4.3基本藥物使用率低，合理用藥水平亟待加強(qiáng)

所謂的合理用藥就是患者根據(jù)臨床需要接受藥物治療，其劑量與療程要滿足患者的需要，且對(duì)社會(huì)和個(gè)人都是最低的價(jià)格。簡單的說，合理用藥就是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟帯Ｎ覈且粋€(gè)人口眾多的發(fā)展中國家，人們?cè)谝隆⑹场⒆　⑿懈鞣矫娴男枨笠草^其他國家多。一直以來，“看病難，看病貴”的問題時(shí)刻困擾著人們，一些貧困地區(qū)的人根本看不起病。

醫(yī)生的用藥習(xí)慣及利益因素也影響著合理用藥。有些臨床醫(yī)生往往是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)開出處方。一些普通的、常見的基本藥物使用率并不高，臨床醫(yī)生考慮更多的則是高新技術(shù)和新藥。更有些不法醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)受巨額回扣的利益驅(qū)動(dòng)，不顧患者的病情和實(shí)際情況，用高價(jià)藥、進(jìn)口藥代替普通藥和基本藥，這是造成“看病貴”的直接原因。.

4.4患者對(duì)基本藥物的認(rèn)識(shí)情況有待加強(qiáng)

某些藥品生產(chǎn)企業(yè)將一些基本藥通過改變劑型，增加規(guī)格或是進(jìn)行一些無實(shí)質(zhì)性的化學(xué)修飾后按新藥申請(qǐng)并通過審批。這必然導(dǎo)致新藥不“新”，價(jià)格卻會(huì)一提再提。而由于受部分虛假廣告的影響，一些患者更是盲目推崇新藥、進(jìn)口藥和廣告藥。相反，醫(yī)生開的對(duì)癥的基本藥物往往不被認(rèn)可。

4.5基本藥物目錄品種范圍過大，影響了制度實(shí)施

到目前為止，我國已公布了六版《國家基本藥物目錄》，品種數(shù)也從最初的278個(gè)增加到2000多個(gè)，而在此基礎(chǔ)上建立的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的品種數(shù)也一增再增。這使得國家的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不斷地增加，同時(shí)，浪費(fèi)在不合理用藥上的費(fèi)用也不斷增多。這就必然會(huì)影響到國家基本藥物政策作用的正常發(fā)揮。

5深入推行基本藥物政策，完善具有中國特色的基本藥物目錄

我國是一個(gè)發(fā)展中國家，也是一個(gè)中西醫(yī)并重的國家。這就意味著中國在制定基本藥物政策時(shí)必須充分考慮中藥的問題，制定出符合中國國情的具有中國特色的基本藥物目錄。

5.1采取強(qiáng)有力的手段保證基本藥物政策的實(shí)施

我國的基本藥物政策主要是以制定《國家基本藥物目錄》的形式體現(xiàn)的。到目前為止，我國的基本藥物政策實(shí)施情況還是停留在目錄的制定和調(diào)整上，沒起到實(shí)質(zhì)性的作用。而針對(duì)國家基本藥物政策的立法工作是全面推行該政策的根本保障，只有采取強(qiáng)有力的法律手段，才能從根本上保障該政策的全面推行。因此，建議由政府主管部門會(huì)同相關(guān)部門聯(lián)合制定出有效推行國家基本藥物政策的具體規(guī)定或辦法，盡快組織相應(yīng)的立法研究，為該政策的法制化提供現(xiàn)實(shí)而科學(xué)的依據(jù)，早日實(shí)現(xiàn)該政策在法律層面上的具體體現(xiàn)，從而保障該政策真正具有權(quán)威性。

建議相關(guān)部門要高度重視國家這項(xiàng)政策，各部門聯(lián)合起來，上下一心、共同協(xié)商，不要各自為政。建議把基本藥物目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)目錄合二為一，并不再以此為基礎(chǔ)建立明目繁多的子目錄，以免造成人力、物力、財(cái)力等資源的巨大浪費(fèi)。除此之外，還要嚴(yán)格按照“防治必需”的原則，充分考慮到我國疾病的發(fā)生情況及大多數(shù)患者的利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定相關(guān)政策來確保基本藥物政策的實(shí)施。

5.2加大宣傳力度，人人享有獲得基本藥物的權(quán)利

國家必須采取有效措施全面、深入的宣傳基本藥物政策，促使各方面充分認(rèn)識(shí)到推行該政策對(duì)合理配置醫(yī)藥資源、保護(hù)社會(huì)公眾藥品獲得的權(quán)利以及防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生等方面所起的重要保障作用。

WHO反復(fù)強(qiáng)調(diào)，基本藥物是社會(huì)公眾能夠承擔(dān)得起的最好藥物。針對(duì)現(xiàn)在絕大多數(shù)人還不了解基本藥物的情況，建議有關(guān)部門將基本藥物政策和目錄編輯成冊(cè)，分發(fā)到位，必要時(shí)也可以采取便于攜帶的“口袋書”的版本。除此之外，還要組織培訓(xùn)，對(duì)不同知識(shí)層面的人采取不同的培訓(xùn)方案，讓更多的人了解基本藥物制度。對(duì)于醫(yī)生，最好是將基本藥物內(nèi)容列入必修課程，讓基本藥物在其頭腦中根深蒂固。對(duì)于患者，要讓其了解到基本藥物是治療疾病的首選藥、好藥、安全藥。

5.3減少基本藥物目錄品種數(shù)量，使其發(fā)揮應(yīng)有的作用

目前，WHO所列出的基本藥物只有312種。如果嚴(yán)格按照WHO的遴選原則來遴選我國的基本藥物，必將會(huì)有2/3的藥物退出我國的基本藥物目錄，中藥與中藥飲片則由于其調(diào)理作用也會(huì)被摒棄在外。因此要結(jié)合我國國情，從實(shí)際需要出發(fā)，用科學(xué)的方法從臨床藥物中遴選出國家基本藥物，同時(shí)也要兼顧中西藥并重。衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)表示，根據(jù)國外的經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)專家的調(diào)研情況，我國確定300～400種基本藥物就能夠滿足臨床上將近80%的使用。針對(duì)目前我國的《國家基本藥物目錄》品種數(shù)量過于龐大，人們很難合理利用的情況，建議將其品種數(shù)量減少，只選擇最基本的、最經(jīng)典且價(jià)格合理的藥物進(jìn)入目錄。

5.4國家統(tǒng)一定價(jià)，確保多數(shù)人有能力購買

目前，我國藥品的商品名繁多，價(jià)格差異大，一些生產(chǎn)企業(yè)通過更改商品名或包裝規(guī)格以提高藥價(jià)，使得藥品的價(jià)格虛高不下，管理混亂。為了解決這一問題，應(yīng)由國家有關(guān)部門按照生產(chǎn)成本統(tǒng)一定價(jià)，一類藥只有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格，報(bào)銷時(shí)也按標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格來報(bào)銷。這樣才有可能解決藥品價(jià)格帶來的一系列問題。

6結(jié)語

建立國家基本藥物制度，不僅能提高公眾的藥品可獲得性，促進(jìn)“看病難、看病貴”問題的解決，更是關(guān)系國計(jì)民生的重大問題。基本藥物政策推行成功與否，直接關(guān)系到一個(gè)國家的合理用藥水平。我國是一個(gè)中西醫(yī)并存、中西藥并重的國家，建立并完善具有中國特色的基本藥物目錄，是當(dāng)前基本藥物政策的重點(diǎn)。我們要以此為契機(jī)，根據(jù)我國國情和實(shí)際用藥情況，在完善基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)，努力提高合理用藥水平，保障多數(shù)人都享有健康。