全科醫(yī)學(xué)教育論文

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1澳大利亞全科醫(yī)學(xué)候選人參加考核評(píng)估的資格要求

澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)(RACGP)自1958年成立以來(lái)，一直致力于為全科醫(yī)學(xué)教育以及醫(yī)學(xué)本科生、研究生和全科從業(yè)者提供各種支持，進(jìn)而提高全澳洲人民的健康水平。早在1967年，RACGP就通過(guò)會(huì)員制(Fellowship)方式對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行了評(píng)估和認(rèn)證。自1996年開(kāi)始，澳大利亞政府將RACGP會(huì)員制作為全科醫(yī)生的資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，即全科醫(yī)生候選人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)候選人)需通過(guò)參加RACGP的考核評(píng)估，取得會(huì)員資格，方可作為一名全科醫(yī)生在澳大利亞獨(dú)立行醫(yī)。若能夠成為RACGP會(huì)員，則證明候選人已經(jīng)達(dá)到了在澳大利亞作為全科醫(yī)生獨(dú)立行醫(yī)所要求的標(biāo)準(zhǔn)。而在成為會(huì)員之前，候選人要求通過(guò)RACGP組織的一系列評(píng)估考試。按照規(guī)定，有資格參加評(píng)估考試的候選人必須具備以下3種路徑之一:

1.1具有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)者要求候選人參加相關(guān)測(cè)試，證明他們已具備全科醫(yī)生從業(yè)者所需具備的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)(要求已有4年的工作經(jīng)驗(yàn)，其中至少1年在澳大利亞完成)，或者持有相關(guān)要求的資格證書(shū)。

1.2專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)生項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)生項(xiàng)目旨在為來(lái)自國(guó)外的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生建立成為RACGP會(huì)員的渠道。RACGP會(huì)對(duì)來(lái)自不同國(guó)家的候選人在全科領(lǐng)域擁有的資歷和工作經(jīng)歷進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到要求者才可通過(guò)此渠道參加評(píng)估。

1.3職業(yè)前培訓(xùn)項(xiàng)目符合職業(yè)前培訓(xùn)項(xiàng)目要求的候選人，必須首先完成RACGP認(rèn)可的澳大利亞全科培訓(xùn)項(xiàng)目(AGPT)或者遠(yuǎn)程培訓(xùn)計(jì)劃(RVTS);完成此項(xiàng)要求后，區(qū)域培訓(xùn)中心(RTP)將為候選人頒發(fā)培訓(xùn)完成資格證書(shū)(COT)。另外，RACGP還要求候選人完成在對(duì)創(chuàng)傷的早期控制和加強(qiáng)生命支持方面的培訓(xùn)。具備以上資質(zhì)后候選人才可以參加RACGP評(píng)估考試。

2澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系

澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系主要分為兩大部分，即學(xué)院評(píng)估考試和實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試。不同類(lèi)別的候選人按照要求參加這兩種評(píng)估體系中的一種，通過(guò)后均可成為RACGP會(huì)員。無(wú)論參加哪種考核評(píng)估體系，均要求候選人在3年內(nèi)通過(guò)考核評(píng)估體系內(nèi)的所有考試環(huán)節(jié)，3年內(nèi)可以按照考試舉行時(shí)間補(bǔ)考任一門(mén)未通過(guò)的科目，但是3年過(guò)后，有任何一門(mén)或者幾門(mén)未通過(guò)的考生要求在下一個(gè)3年內(nèi)再將所有考試環(huán)節(jié)重新考核。2010年之前，RACGP的考核成績(jī)?cè)u(píng)判采取傳統(tǒng)辦法———絕對(duì)通過(guò)率，即百分制考試，60分及格。而從2010年起，RACGP逐步采用新的百分位數(shù)法，將每次考試試題難度的差異考慮在內(nèi)，運(yùn)用百分位數(shù)評(píng)判成績(jī)，并在一個(gè)固定的比率上劃定分?jǐn)?shù)及格線。

2.1學(xué)院評(píng)估考試除了有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)的候選人可以選擇直接參加實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試，其他候選人均必須通過(guò)學(xué)院評(píng)估考試才能成為RACGP的會(huì)員。學(xué)院評(píng)估考試包括以下3種。

2.1.1應(yīng)用知識(shí)測(cè)試(AKT)AKT目的為:測(cè)試候選人獲得獨(dú)立全科醫(yī)生資格所需具備的背景知識(shí)及對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的應(yīng)用。AKT試題均基于臨床，以便強(qiáng)調(diào)掌握相關(guān)臨床背景知識(shí)。該測(cè)試共包括150道題目，測(cè)試時(shí)間為3h，題目類(lèi)型包括單項(xiàng)選擇題和相關(guān)的拓展型問(wèn)題。

2.1.2關(guān)鍵特征問(wèn)題(KFP)KFP考試目的為:測(cè)試候選人對(duì)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐中臨床診斷技巧的掌握程度。“關(guān)鍵特征”是在日常全科醫(yī)學(xué)背景下解決臨床問(wèn)題的重要步驟。一個(gè)KFP包括了一個(gè)臨床場(chǎng)景，以及針對(duì)此場(chǎng)景的一系列聚焦于關(guān)鍵診斷步驟的問(wèn)題。該測(cè)試要求考生自己寫(xiě)出解決方案或者從備選的方案中選擇方案，答案必須清楚明了，測(cè)試時(shí)間通常為3.5h。

2.1.3客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)OSCE目的為:候選人在患者咨詢(xún)、同行討論的情景下應(yīng)該具備的應(yīng)用知識(shí)、臨床理論、臨床技能和專(zhuān)業(yè)態(tài)度。這是一種基于臨床情景咨詢(xún)表現(xiàn)的評(píng)估，只有通過(guò)AKT后才能參加OSCE。OSCE實(shí)際上是針對(duì)以上各種考核目的所采用的綜合考核方法，是學(xué)院評(píng)估考試中較全面的評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)。OSCE試題由14個(gè)臨床工作站實(shí)地考核患者組成，考試時(shí)間分為8min或19min。8min的問(wèn)詢(xún)主要考核以下幾方面:問(wèn)診的一兩個(gè)環(huán)節(jié)，診斷技巧和專(zhuān)業(yè)態(tài)度等。19min的臨床工作站實(shí)地考核則是全面模擬實(shí)際臨床情景，考察候選人全面的臨床技能。OSCE注重候選人能夠在臨床診療過(guò)程中表現(xiàn)出的“整體患者”(wholepa-tient)理念，展現(xiàn)全科醫(yī)生在醫(yī)患溝通、對(duì)患者相關(guān)病史的系統(tǒng)了解、同理心和正確引導(dǎo)等方面的綜合技能，考試全程約4h。

2.2實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試是針對(duì)具有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)者的可選擇性考試，即只有符合“評(píng)估資格路徑一”要求的候選人，才可以自主選擇通過(guò)參加此項(xiàng)考試或者參加學(xué)院評(píng)估考試(二選一)來(lái)獲取RACGP的會(huì)員資格。實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試包括以下3種考試:

2.2.1考官臨床考察(ECV)ECV目的為:考察候選人實(shí)地的臨床診療能力。ECV是考官直接觀察候選人現(xiàn)場(chǎng)操作的一種測(cè)試。這種測(cè)試方法使考官進(jìn)一步觀察到候選人的臨床診斷過(guò)程和對(duì)患者的身體檢查技能。ECV還能夠考察候選人其他方面的表現(xiàn):如管理時(shí)間的能力、建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力、解決問(wèn)題的能力及可持續(xù)性控制已存在問(wèn)題的能力。

2.2.2咨詢(xún)案例錄像(RC)RC考試目的為:在患者問(wèn)詢(xún)背景下考察候選人平時(shí)行醫(yī)時(shí)的知識(shí)應(yīng)用、臨床推理、臨床技能、交流技巧和專(zhuān)業(yè)態(tài)度。這是對(duì)候選人平時(shí)問(wèn)診時(shí)錄像內(nèi)容的一種評(píng)估。考官在候選人自己錄制的90個(gè)臨床問(wèn)診案例中選擇15個(gè)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估中，問(wèn)診的具體形式?jīng)]有限制，不同的問(wèn)診方式均有可能取得高分。考官注重的是候選人對(duì)待患者的具體方式及在問(wèn)診中怎樣與患者建立聯(lián)系。RC考核的重點(diǎn)為以下幾個(gè)方面:問(wèn)診時(shí)，醫(yī)生傳遞了哪些信息;怎樣使患者能夠開(kāi)誠(chéng)布公的告知病情;患者在解釋病情中多少是出于自己的健康信條，以及患者愿意與醫(yī)生分享多少自己做決定時(shí)的想法。

2.2.3口述案例測(cè)試(VIVA)VIVA目的為:評(píng)估候選人應(yīng)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床診斷、健康促進(jìn)、醫(yī)療持續(xù)性、時(shí)間管理和編寫(xiě)醫(yī)學(xué)記錄的能力。VIVA將候選人自身的全科實(shí)踐概況與全科醫(yī)學(xué)咨詢(xún)的趨勢(shì)相結(jié)合，形成一個(gè)由20道題目組成的口述案例測(cè)試。每一道測(cè)試題目通常先給出一個(gè)在全科診療中可能出現(xiàn)的場(chǎng)景，隨后附加2個(gè)相關(guān)問(wèn)題。考試總時(shí)間為2h，候選人在準(zhǔn)備時(shí)可以在紙上打草稿。VIVA是基于候選人的實(shí)踐概況，而非直接基于候選人對(duì)患者問(wèn)診的一種考試方式，且考試還會(huì)被錄像。

3對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系的思考借鑒

3.1以獨(dú)立行醫(yī)為導(dǎo)向，對(duì)考核對(duì)象分類(lèi)考核評(píng)估RACGP要求其會(huì)員達(dá)到作為全科醫(yī)生在澳大利亞獨(dú)立行醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)具有不同學(xué)習(xí)經(jīng)歷和全科從業(yè)背景的候選人有著不同的考核評(píng)估方式。澳大利亞以獨(dú)立行醫(yī)為導(dǎo)向起到了“指揮棒”的作用，注重對(duì)成為獨(dú)立行醫(yī)的全科醫(yī)師候選人臨床綜合能力的培養(yǎng)。這種靈活的全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系具有較強(qiáng)的針對(duì)性和有效地鑒定功能。而我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系發(fā)展尚處于起步階段，目前重點(diǎn)發(fā)展對(duì)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)和考核。但隨著步入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才的多樣化，如具有全科從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)者、專(zhuān)科醫(yī)生向全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)入者以及國(guó)外留學(xué)生等，與之相匹配的全科教育考核評(píng)估體系也需逐步建立完善。因此，澳大利亞多渠道、將考核候選人分類(lèi)的考試評(píng)估方法值得我國(guó)借鑒參考。

3.2知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，豐富和完善我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系RACGP設(shè)置的全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估考試既包括對(duì)候選人應(yīng)用知識(shí)的考察，也注重對(duì)其實(shí)踐的考核。澳大利亞對(duì)知識(shí)的考核細(xì)化為AKT和KFP，并針對(duì)不同的知識(shí)領(lǐng)域進(jìn)行考察。OSCE當(dāng)場(chǎng)考察候選人的臨床技能和態(tài)度，ECV考察候選人現(xiàn)場(chǎng)的臨床操作技能，RC和VIVA則反映了候選人平時(shí)問(wèn)診時(shí)的表現(xiàn)及其全科實(shí)踐情況。2011年我國(guó)在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位類(lèi)別下增設(shè)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并能夠招收全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的院校共有74所。而大多數(shù)的院校還未有規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)評(píng)估體系，建設(shè)我國(guó)在建立和完善全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系的過(guò)程中參考澳大利亞比較成熟，并被多年實(shí)踐所證實(shí)有效地評(píng)估體系。

3.3注重職業(yè)前培訓(xùn)，為獨(dú)立行醫(yī)提供質(zhì)量保證RACGP規(guī)定，符合參加評(píng)估考試職業(yè)前培訓(xùn)項(xiàng)目的候選人必須首先完成認(rèn)可的AGPT或者RVTS之一，并要求在參加完特定項(xiàng)目培訓(xùn)之后才能參加學(xué)院評(píng)估考試。這對(duì)候選人已具備的資格有明確規(guī)定，有利于保證評(píng)價(jià)質(zhì)量。我國(guó)《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》指出:逐步建立“5+3”為主體的院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育有效銜接的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，培養(yǎng)一大批高水平醫(yī)師。而全科醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的新領(lǐng)域，在逐步實(shí)現(xiàn)“5+3”培訓(xùn)模式、建立專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接、獨(dú)立行醫(yī)前的職業(yè)前培訓(xùn)過(guò)程中均可借鑒澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系，從而完善我國(guó)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程，保證全科醫(yī)生的質(zhì)量。

作者：王欣怡崔爽段麗萍