澳大利亞循證醫學探析

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1.循證醫學已廣泛應用于醫療衛生各個方面,產生了諸如循證醫療(Evidence-basedHealthCare)、循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)、循證決策(Evidence-baseddecision-making)、循證醫療衛生服務購買(Evidence-basedpurchashing)等,應用于臨床各科則有循證外科(Evidence-basedsurgery)、循證內科(Evidence-basedinternal)、循證婦產科(Evi-dence-basedgynecology&obstetrics)、循證兒科(Evidence-basedpediatrics)、循證護理(Evidence-basednursing)等等。總之,一切醫療衛生領域包括臨床醫療、護理、預防、衛生經濟、衛生決策、醫療質量促進、醫學教育等無不以研究所取得的科學證據為基礎。如筆者參與的感染病科查房對1例腎移植術后感染丙型肝炎的治療問題的討論就親身體驗了循證醫學在臨床的實踐過程,感受到循證醫學在澳大利亞的臨床應用。臨床實踐中所碰到的有關疾病病因、預后、診斷、治療、預防和藥物安全性、經濟評估等疑難或信息需求,轉變成可回答的問題,有效地搜尋(檢索),結合科學依據,嚴格評價所獲證據的真實性和可應用性,將評價的結果應用于臨床實踐,并驗證其應用的結果。這就是循證醫學實踐過程的一項簡單的概略。

2•循證醫學教育:作為臨床醫學的基礎學科之一,循證醫學已納入醫學生的必修課程,此外,全科醫生(開業醫生)及臨床各科醫生必須接受循證醫學的繼續教育,通過挖掘其基本理論和方法,使循證醫學在日常醫療實踐中得以應用,如查房、會診、病例討論、學術活動、科學研究等過程實施循證實踐,從而有力促進了臨床醫療質量和水平。據筆者接觸和了解、很多醫生掌握了網上文獻檢索、數據庫查詢、文獻評價的方法。如果醫生們在臨床實踐中碰到不能解釋的問題,需要尋求研究證據和答案,也可求助于“臨床療效中心”(CenteforClinicalEf-fectiveness),中心根據醫生需求可提供諸如文獻檢索、文獻評價、系統評價及研究課題、項目咨詢等方面的服務,如該中心曾為政府部門“水質量與處理研究”項目提供技術咨詢。由于中心由州政府部門和所在大學醫學中心提供經費,向全州醫生提供服務,均是免費的,用戶只需通過電子郵件(或信件)發往該中心,可在一定時間內得到所需服務。

3•循證醫學信息資源:目前,全世界有3萬種生物醫學期刊每年發表約200萬篇文章,其中僅1%文章科學性正確無誤,醫學干預文章僅15%~20%得到肯定的科學證據支持(引自BMJ編輯Smith,1991)。繁忙的臨床醫生如何從浩翰的醫學信息海洋中獲得所需證據,這就是循證醫學所要解決的主要問題之一。至今,有關防治研究效果的大型數據庫有Cochrane圖書館,為一年4期的電子光盤雜志,如1999年第3期錄有228篇系統、253篇系統評價的指南(Portocol),13萬篇對照試驗注冊目錄等信息;“BestEvidence”是類似的另一本電子光盤雜志,它收集其他雜志已發表的臨床試驗;此外,以下期刊雜志也提供循證醫學的重要信息,包括:Evi-dence-Basedmedicine、ACPJournalClub、ClinicalBMJ、JAMA、Lancet、AnnlnternMed、OnlineJCurrClinTrials等,以上電子雜志和期刊在澳州各大醫院和醫學中心圖書館已廣泛使用,如安在因特網上進行文獻檢索,MEDLINE和EMBASE為循證醫學的重要信息資源。根據循證醫學證據編制的指南也成為循證實踐的信息來源。如澳州普通在臨床使用的“最佳實踐臨床治療指南”(BestPracticeClinicalManagementGuidelines)和“臨床實踐指南”(ClinicalPracticeGuidelines)。

4•澳大利亞Cochrane中心:居于對醫療衛生資源的有限性和醫療干預效果需用隨機對照試驗評價的認識,在英國著名流行病學家ArchieCochrane的倡導下,以他的名字命名的國際Cochrane協作網于1992年在英國注冊成立,開展對醫療衛生干預措施的系統評價并將結果予以傳播。由于對該組織工作重要性的認識,歐洲和北美紛紛相繼成立了協作網之下的Cochrane中心,澳州政府的“國家醫療衛生研究委員會”于1995年初出資在阿德萊得大學和南澳弗林德大學共同成立了澳大利亞Cochrane中心,次年該中心又得到新西蘭衛生部的資助。中心致力于制作、更新和傳播醫療干預措施的系統評價,通過應用而促進臨床實踐。通過參與國際Cochrane協作網的工作,將政府機構、醫療衛生工作者和用戶(病人)聯系起來,訓練系統評價者和系統評價的使用者,促進有效干預措施檢索、評價和推廣應用,并開展系統方法學研究,澳大利亞Cochrane中心在循證醫學領域已開始顯示其重要地位,在衛生行政決策、新藥開發、促進臨床實踐、改進醫療質量、醫學教育等方面正發揮越來越大的作用。目前,國家醫療衛生研究委員會正在制定實施要求所有臨床試驗都先在Cochrane中心注冊,以推動循證醫學在澳大利亞的進一步發展。

中心的研究集中在以下幾方面:(1)臨床決策和決策支持系統;(2)循證醫學對臨床實踐影響的評估;(3)社區為基礎的生活方式干預;(4)創新的循證健康促進;(5)醫療衛生決策中用戶的權利;(6)醫療干預的費用效益和經濟模式分析。新近成立的Monash公共衛生與衛生服務研究所更將循證醫學推向寬廣的領域,從臨床醫療擴大到社區三級醫療網,從疾病治療擴大到預防和健康促進,從傳統醫學擴大到補充醫學(ComplementaryMedicine),通過醫療、預防干預的費用和效益系統研究使衛生行政決策更加科學化、系統化。

上述幾方面的調研和印象表明,循證醫學在澳大利亞的成功推廣,對于衛生決策、臨床醫學、預防醫學、醫學科研和教育等領域正在發揮著重要作用。相比之下,循證醫學在中國才剛剛起步,以1999年3月在國際Cochrane協作網正式注冊,在華西醫科大學成立中國Cochrane中心作為標志,正在迅速地引入、推廣循證醫學,中國的衛生行政部門對這一新興領域十分重視,中國中心成立短時間內即獲得了國際、國內資助經費近600萬人民幣,并取得了令人矚目的成績,中心已經并將繼續為中國的臨床醫師、信息專家、衛生政策制定者和本國醫學雜志的編輯提供循證醫學培訓項目,其中包括如何尋求及應用證據,如何嚴格評價證據。盡管如此,與澳大利亞相比我們的差距仍然較大,首先在循證醫學的普及和應用上有較長的路要走,必須盡快將循證醫學納入繼續教育和醫學基礎教育,這就需要培訓大量的循證醫學師資人員;其次我們的臨床試驗多不規范、缺乏嚴格的試驗設計,發表的大量結果無法被國外承認,更達不到與國際接軌的水平,因此需要加強與國際的合作與交流;第三,流行病學家和臨床研究者應向衛生決策提供更多的研究證據,以使衛生決策更加科學化、合理化;第四,中醫藥是中國的偉大寶藏,補充醫學在民間和臨床上的普遍應用使發達國家也逐漸開始重視和承認。因此,中醫藥現代化除重視基礎研究以外,更應當引入循證醫學,進行高質量的國際認可的臨床試驗。為中醫藥走向世界提供堅實的科學證據。此外,應對現有的好的臨床試驗進行收集、整理、評價并建立相應的數據庫,以促進交流和應用;第五,充分利用國外現有循證醫學資源對促進國內循證醫學發展十分重要。隨著計算機普及和網絡建設,這一目標是容易實現的。筆者近日獲悉,美國國立衛生研究院(NIH)已將Cochrane圖書館向其所有雇員和研究人員開放使用。此外,他們正通過美國國家醫學圖書館(NLM)將Cochrane系統評價進行標引供MEDLINEM網上使用,也將歷屆Cochrane年會論文摘要進行標引供“健康之星”(Healthstar)數據庫查詢使用。

總之,循證醫學,這一誕生于二十世紀八十年代的新興學科,正在以其強勁的科學理念影響著一個國家的衛生決策、臨床實踐、醫學科研和醫學教育,并將茁狀成長。