衛(wèi)生局新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

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第一章總則

第一條根據(jù)《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔*〕13號）和《安徽省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳、省財政廳、省農(nóng)業(yè)委員會關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（皖政辦〔*〕31號）精神，結(jié)合本地實際，特制定本辦法。

第二條本辦法所指新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應遵循以下原則：

（一）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結(jié)余，實現(xiàn)可持續(xù)運行；

（二）堅持農(nóng)民以家庭全員為單位自愿參加，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費；

（三）堅持按比例補償，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧參合農(nóng)民受益面；

（四）堅持農(nóng)民代表參與管理和監(jiān)督，實行公開、公平、公正。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保對象為戶籍在*的未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有農(nóng)村戶口居民。

第五條*各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府及與農(nóng)村合作醫(yī)療管理有關的單位和個人必須遵守本辦法。縣衛(wèi)生行政部門負責組織本辦法的實施。

第二章新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)及職責

第六條縣成立以縣長為主任，分管領導為副主任，縣政府辦、宣傳、衛(wèi)生、財政、農(nóng)委、民政、廣電等部門主要負責人參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱合管會），主要負責合作醫(yī)療實施的組織領導、協(xié)調(diào)管理和指導，縣政府成立*新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局（以下簡稱縣合管局），隸屬縣衛(wèi)生局。

第七條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立合作醫(yī)療領導小組，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主要負責同志任組長、分管同志任副組長，成員由衛(wèi)生、財政、農(nóng)經(jīng)、宣傳等部門負責人以及行政村村委會主任組成。主要負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療實施的組織領導。同時，設立合作醫(yī)療管理站（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站），設在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，衛(wèi)生院院長兼任站長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理，定期向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管領導小組匯報工作。

第八條縣合管局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站職責

（一）縣合管局職責

在縣衛(wèi)生行政部門領導下承擔以下職責：1、負責全縣合作醫(yī)療的日常工作；2、貫徹落實中央及各級政府有關新型農(nóng)村合作醫(yī)療方針政策，結(jié)合本地實際制定具體規(guī)定和制度。3、每年對醫(yī)療機構(gòu)進行資格審定，監(jiān)督檢查定點醫(yī)療服務機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)及參合對象對制度的執(zhí)行情況，查處各種違反規(guī)定的行為。4、受理有關業(yè)務咨詢，會同有關部門裁決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行過程中的有關爭議。5、負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用與管理，辦理醫(yī)療費用補償和結(jié)算手續(xù)，及時編報各類統(tǒng)計報表。6、負責定期向社會公布基金的收支和使用情況；7、根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況提出改進建議和意見。8、及時向縣合管會匯報新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站職責

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管領導小組及縣合管局的領導下開展工作，承擔以下職責：1、貫徹執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項政策規(guī)定，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、社區(qū)辦事處和村民委員會做好參合人員參合金的歸集與上繳工作。2、承擔本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療補償費用的初核、報批和兌現(xiàn)工作。3、負責信息報表的報送，及時公布本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療費用補償兌現(xiàn)情況，收集和反饋農(nóng)民對實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見與建議。4、完成縣合管局和本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療領導小組交辦的其他事項。

第三章參加合作醫(yī)療者的權利和義務

第九條參加合作醫(yī)療者享有下列權利：

（一）享受規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用補償；

（二）對農(nóng)村合作醫(yī)療管理有知情、建議和監(jiān)督等權利；

（三）享受定點醫(yī)療機構(gòu)提供的便捷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

第十條參加合作醫(yī)療者應履行下列義務：

（一）按規(guī)定及時足額繳納參保費用；

（二）遵守本方案和相關管理制度；

（三）服從農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)的管理。

第四章籌資與管理

第十一條自愿參合的農(nóng)民以家庭全員為單位，每人每年繳費標準10元。中央財政每年按參合農(nóng)民人均20元標準安排補助資金，省級財政每年每人補助15元，縣級財政每年每人補助5元。

第十二條籌資方式：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責資金籌集，村組具體實施；農(nóng)民參加合作醫(yī)療，抵御疾病風險而履行繳費義務，不能視為增加農(nóng)民負擔。參合對象，應以戶為單位，按家庭總?cè)丝谟嬎悖坏眠x擇性參加，參合金按時足額繳納后，縣合管局與農(nóng)戶簽訂參合協(xié)議書，并開具由財政部門出具的收款憑證，發(fā)給《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證》。

第十三條農(nóng)村五保戶和特困戶按民政部門規(guī)定的標準掌握，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合金由縣民政局統(tǒng)一安排繳納。

第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行全縣統(tǒng)一管理，由縣合管局在國有商業(yè)銀行設立合作醫(yī)療基金“支出戶”；縣財政局設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶，農(nóng)民繳納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合金要及時足額繳存縣財政局新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶，各級財政補助資金直接匯入基金專用帳戶，基金到帳后須在五個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)到“支出戶”。基金運行實行封閉管理，任何地方、部門、單位和個人不得擠占、挪用合作醫(yī)療基金。

第十五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村及相關集體經(jīng)濟對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的扶持資金可直接繳存到縣財政局基金專用帳戶，由縣合管局開具合作醫(yī)療專用收款憑證。

第五章補償與報銷

第十六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行統(tǒng)籌帳戶與家庭帳戶相結(jié)合，統(tǒng)籌帳戶用于住院醫(yī)療費用和大額醫(yī)療費用補償（包括慢性病補償）。家庭帳戶用于支付家庭成員門診醫(yī)療費用，可以在村衛(wèi)生室就診，也可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診。這部分費用由村衛(wèi)生室或定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，原則上每月匯總一次，報縣合管局審批、報銷。家庭帳戶按照年人均5元標準從基金中提取，結(jié)余資金可累計滾存和繼承，但不能提取現(xiàn)金或挪作它用，也不能抵下一年的參合資金。統(tǒng)籌基金和家庭帳戶基金分別核算、分開管理、互不擠占。

第十七條參合對象足額繳納參合資金后從第二年1月1日起，憑《新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證》到定點醫(yī)療服務機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受相應補償待遇。凡不在規(guī)定時間內(nèi)繳納的，不能參加該年度統(tǒng)籌。

第十八條補償范圍。一、準予補償：凡參合者在縣內(nèi)定點醫(yī)療服務機構(gòu)住院期間發(fā)生的藥品費、手術費、材料費、治療費、化驗費、檢查費，有明確輸血指征的輸血費等；床位費按不同級別醫(yī)院的最低床位費標準補償；新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄，按《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》執(zhí)行。二、部分補償：單項特殊檢查、特殊材料、特殊治療費用在3000元以下的40%自付，60%按規(guī)定比例補償（住院）；3001至10000元的30%自付，70%按規(guī)定比例補償。特殊檢查是指心臟及血管造影X光機、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、醫(yī)療直線加速器、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT及高壓氧治療等檢查；特殊材料是指心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官以及骨科使用的鋼板、釘、各種介入治療的導管、導絲、支架、網(wǎng)欄、氣囊等醫(yī)用材料；特殊治療是指立體定向發(fā)射裝置（X—刀、γ—刀）治療、激光治療、射頻治療、免疫治療和中子治療以及腎臟、瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植所發(fā)生的有關治療費用；不需住院治療白內(nèi)障手術、體外碎石按住院進行補償，在縣內(nèi)定點醫(yī)院門診血液透析費用報銷50%，在縣外醫(yī)院門診血液透析費用報銷30%。三、不予補償范圍：1、服務類：掛號費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費等。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術、減肥、增胖、增高項目等。2、設備及醫(yī)用材料費：眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。一些特大型（特昂貴的）診療項目。3、近視眼矯形術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。4、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、嬰兒保溫箱費、冰箱費、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費。5、參合人員因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、交通事故（含鄉(xiāng)村道路）、醫(yī)療事故、計劃外生育、性病、工傷、職業(yè)病、滋補營養(yǎng)品支出、自購藥品、特大自然災害等人力不可抗拒所造成的醫(yī)療費用。6、在非定點醫(yī)療服務機構(gòu)就診的醫(yī)療費用。

第十九條參合人員在定點醫(yī)療服務機構(gòu)住院時，所發(fā)生的符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按以下標準進行補償：1、住院費用實行分段累積補償，起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為150元，縣級為300元，縣外為500元，人/年累計補償費用所得封頂線為15000元；2、門診費用補償在家庭帳戶中列支，原則上超支不補。

住院分段補償比例

參加合作醫(yī)療后，不論一年因病住院幾次，均可按比例報銷，全年累計最高補償為1.5萬元。住院花費特大的，年底根據(jù)合作醫(yī)療基金節(jié)余情況還可以給予適當補償。

第二十條慢性病門診費用補償，由個人申請，經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療專家委員會鑒定符合條件的慢性病患者，發(fā)給《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病就診證》，慢性病補償不設起付線，在定點醫(yī)療服務機構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按就診費用30%補償，全年疊加計算最高補償600元。本辦法所稱慢性病系指：Ⅰ、Ⅱ級以上高血壓病（含Ⅱ級）；2、心臟病并發(fā)心功能不全（Ⅱ級以上的）；3、飲食控制無效的糖尿病；4、失代償期肝硬化；5、腦出血、腦梗塞恢復期；6、惡性腫瘤門診放、化療。7、經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病專家委員會鑒定、縣合管局組織核審的其他慢性病。

第二十一條慢性病患者住院費用補償比例參照第十九條執(zhí)行，慢性病患者住院費用和門診費用補償累計不得超過年度最高補償額。

第二十二條符合計劃生育政策的參合人員在定點醫(yī)療服務機構(gòu)分娩可享受定額補償，平產(chǎn)100元/人，剖宮產(chǎn)200元/人。

第二十三條參合人員在定點醫(yī)療服務機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人支付，待出院后持《就診證》、出院證明、收費清單及繳費發(fā)票等相關資料，到就醫(yī)定點醫(yī)療服務機構(gòu)報帳點（合管站）辦理費用補償，醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，將報銷費用兌現(xiàn)給參合農(nóng)民。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站匯總本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民報帳憑證和相關資料，每月按時送縣合管局審批備案，縣合管局將審核后的補償經(jīng)費轉(zhuǎn)至各定點醫(yī)療服務機構(gòu)。參合人員縣外就醫(yī)者可直接到縣合管局辦理費用補償（常日制受理）。

第六章就醫(yī)及醫(yī)療服務管理

第二十四條參合人員應遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項規(guī)章制度，可在本縣范圍內(nèi)各定點醫(yī)療服務機構(gòu)就醫(yī)，不得將《新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證》或本人的《慢性病就診證》轉(zhuǎn)借他人就診，不得授意醫(yī)護人員作假，不得私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方等。

第二十五條參合人員住院治療在入院一日內(nèi)須經(jīng)定點醫(yī)院管理人員審核身份并與科室負責人、床位醫(yī)生共同在住院通知書上簽字，方可住院治療享受補償待遇。在非定點醫(yī)療服務機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補償。參合人員外出務工或因事外出因病在當?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務機構(gòu)或公立醫(yī)療機構(gòu)住院，須在3日內(nèi)向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站報告，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站審查后，報縣合管局批準，可享受縣外醫(yī)院住院補償標準進行補償。

第二十六條定點醫(yī)療服務機構(gòu)應將參合人員門診處方或住院每日費用清單交患者的親屬或委托人簽名，否則患者有權拒付醫(yī)藥費用，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補償，定點醫(yī)療服務機構(gòu)不得向參合人員提供虛假發(fā)票，或偽造病歷，否則將嚴格追究醫(yī)生和定點醫(yī)療服務機構(gòu)領導責任。

第二十七條縣合管局應制定定點醫(yī)療服務機構(gòu)準入條件，縣內(nèi)各類醫(yī)療機構(gòu)自愿申請，縣合管局初審，報合管會批準。并制發(fā)定點醫(yī)療服務機構(gòu)標牌。各定點醫(yī)療服務機構(gòu)要將標牌懸掛于醒目處，以方便農(nóng)民就醫(yī)。

第二十八條具備定點資格的醫(yī)療服務機構(gòu)，要與縣合管局簽定醫(yī)療服務責任書，明確責任、權利和義務。

第二十九條各定點醫(yī)療服務機構(gòu)要加強醫(yī)務人員對新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關政策和規(guī)定的宣傳，嚴格遵守有關規(guī)章制度，增強費用控制意識。要公示收費標準，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費，出院帶藥根據(jù)病情控制在10日量內(nèi)，切實為參合人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務。因病情確需要使用基本用藥目錄之外藥品，必須征得患者或其家屬同意并簽字后方可使用，否則，參合人員有權拒付相關費用，縣合管局不予報銷。對參合農(nóng)民《目錄》外用藥費不得超過藥品總費用的15%。

第三十條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務中心和縣級醫(yī)療機構(gòu)（含二級醫(yī)院）要成立專門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)，配備專兼職人員和必要的設備，積極配合縣合管局做好定點醫(yī)療服務管理工作。

第三十一條對已參合人員在下一年末繼續(xù)參合者，原就診證自動作廢。參合人員必須在當年10月31日之前，自愿交清下一年參合經(jīng)費，以便下年度中央、省、縣級合作醫(yī)療經(jīng)費預算。

第七章監(jiān)督管理

第三十二條建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理財務會計制度和內(nèi)部審計制度，縣合管局定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支使用情況，每半年向社會公布一次。實行微機化管理，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)。

第三十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行收支兩條線管理。縣財政局設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶，縣合管局在國有商業(yè)銀行設立合作醫(yī)療基金專用帳戶，縣財政局基金專用帳戶用于接收各級財政補助資金，參合戶繳存資金及撥付醫(yī)療費用補償資金和相關經(jīng)濟組織籌集的資金。縣合管局基金帳戶用于醫(yī)療費用補償支出。各帳戶實行專戶管理、專款專用，收支兩條線，封閉運行。任何單位和個人不得擠占挪用，經(jīng)辦機構(gòu)人員和工作經(jīng)費列入同級財政預算，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。各合管站設立銀行短期收支過渡戶。但過渡戶要做到“月末無余額”，接受縣合管局預撥資金和支付參合人員費用補償。

第三十四條成立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，由縣委、人大、政協(xié)領導，監(jiān)察局、審計局、物價局、藥品食品監(jiān)督管理局等部門負責同志和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民代表、農(nóng)民政協(xié)委員組成，定期檢查、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況，縣合管局每年向縣人大常委會、縣政協(xié)常委會和監(jiān)督委員會匯報工作，主動接受監(jiān)督。審計部門每年對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計。

第三十五條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督組（7—9人組成）。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大牽頭，由參合農(nóng)民人大代表、農(nóng)民政協(xié)委員代表或農(nóng)民代表組成，負責基金的監(jiān)督，并提出相應的監(jiān)督管理意見。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站每季度向領導小組和監(jiān)督組匯報一次新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況，每半年以村為單位公布一次帳目。各村成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療領導監(jiān)督小組（3—7人組成），領導監(jiān)督小組負責資金的籌集與管理，收集反饋農(nóng)民對實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療過程中的意見和建議。

第三十六條建立咨詢、投訴與舉報制度，設立意見箱，公布合作醫(yī)療監(jiān)督舉報電話，經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療服務機構(gòu)服務質(zhì)量納入行風評議，實行輿論監(jiān)督、群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督。

第八章獎懲

第三十七條對違反本辦法及相關配套規(guī)定的行為嚴肅查處，經(jīng)辦機構(gòu)工作人員及醫(yī)療機構(gòu)工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，視情節(jié)輕重，給予通報批評并依照有關法律法規(guī)給予經(jīng)濟處罰，造成重大影響和嚴重后果者，給予直接責任人黨紀、政紀處分或吊銷個人執(zhí)業(yè)資格證書，直至追究單位領導責任。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

第三十八條定點醫(yī)療服務機構(gòu)不遵守管理規(guī)定，導致管理混亂，服務質(zhì)量低下的，視情節(jié)輕重給予通報批評并依照有關法律法規(guī)給予經(jīng)濟處罰，限期整改；對整改不力的，取消其定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格。

第三十九條參合人員不遵守管理規(guī)定，弄虛作假，虛報冒領，經(jīng)查實，除追回損失資金外，全縣通報，同時取消當年及次年參合資格。情節(jié)嚴重的，依照有關法律法規(guī)嚴肅處理。

第四十條縣政府將新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作納入年終綜合目標考核內(nèi)容之一，全年無差錯、參保農(nóng)民較滿意的定點醫(yī)療機構(gòu)，年終通報表彰。