優質護理服務示范病房考核標準

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本標準共五大部分，采用量化評價，總分值0分，其中護理人力資源管理分，臨床護理服務30分，護理質量管理30分，護理質量控制分，支持系統建設20分。

一、護理人力配備與管理

二、病房護理服務

三、護理質量管理

四、護理質量控制

五、支持系統建設

標準主要內容標準基本要求標準考核細則標準分

一、護理人力配備與管理

1護理人員執業資格1-1嚴格執行國家法律法規，依法執業。

1-2按照各級各類護理人員任職資格條件上崗。1-1-1護理人員須持有護士執業證書經注冊后方可上崗，護理部有登記。

1-1-2病房建立護士業務檔案，定期對護理人員的專業技術和服務能力進行評價并記錄。

1-1-3對專業性較強的護理崗位急診（如icu等），應符合相應準入標準、程序與管理機制。

1-1-4護理員須經行政部門指定的病房統一培訓后方可持證上崗。

2護理人員數量2-1護理人員數量合理，滿足護理工作的需要。2-1-1病房床位和護士的比例為1：0.6；重點病房1：0.6-0.8（床位使用率8-9%）；重點單元（icu、ccu、ncu）為2.-3名/床（床位使用率7-8%，使用有創呼吸機病人小于%）。

2-1-2護理員的配備，普通病房床位與護理員比例為1：0.1-0.2；重癥監護單元為1：0.3-0.；其他崗位可根據需要適當配備。

3護理人員結構3-1護理人員結構合理，各級護理人員職稱比例合理。

3-2實行彈性工作制，及時合理調整人力。3-1-1護理人員具備大專以上學歷者三級病房占%，二級病房占20%以上，高、中、初級職稱比例為1：3：9，高級職稱崗位設置合理。

3-2-2各班次護理人員合理分工，分層使用、責任到人，根據病人的需要及時調整人力及班次。

4護理人員業務素質4-1護理人員熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能。

4-2護理人員運用護理程序護理病人。

4-3護理人員專業知識扎實及技能嫻熟。4-1-1病房有護理人員三基培訓計劃，落實到位，定期考試考核并有記錄。

4-2-2護理人員能運用護理程序護理病人，護理措施、健康教育落實到位。

4-3-3護理人員熟練掌握本專業的有關知識，并運用于實踐，專業技術操作熟練。

二、臨床護理服務

護士行為1-1儀表和服務1-1-1儀表端莊、著裝規范，不攜帶與工作無關的物品上崗（如手機、小靈通等）。

1-1-2態度和藹，禮貌待人、服務熱情。

1-1-3注重溝通禮儀，耐心答詢。

1-1-4做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。

1-2遵守規章制度1-2-1不談論與工作無關的內容。

1-2-2不談論病人的隱私。

1-2-3暴露病人的操作需有遮擋。

病房服務流程2-1熱情接待2-1-1護理人員實行“首迎負責制”。

2-1-2門診護士微笑迎接，主動詢問需要，及時、準確、分診，引導病人至就診病房，并維持良好的就診秩序。

2-1-3新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導病人至床前。

2-1-4分管護士在分鐘之內至床前主動自我介紹，并介紹主管醫師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器及床的使用方法；向病人及家屬詳細介紹病房環境，包括護士站、醫生辦、開水房、洗漱間、廁所等具體位置。

2-1-護士長在半小時內至病人床前做自我介紹并了解病人需求。

2-1-6病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士站，護士應面帶微笑、主動詢問，并提供適當幫助。

2-1-7創新開展“六個一溫馨服務”。

2-2耐心講解2-2-1護理人員實行“首問負責制”。

2-2-2主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫心態。

2-2-3對病人提出的問題及時給予詳細的解答，如病人有不理解的地方，耐心解釋至病人滿意。

2-2-4為住院病人講解的內容包括：住院須知、探視、陪伴制度、病房有關規章制度、操作、檢查注意事項、疾病的康復知識、心理護理、出院指導等。

2-3細心觀察2-4-1分診護士及時巡視，認真觀察就醫病人病情變化，對危重、急癥病人及時通知醫生、安排就診。

2-4-2護理人員及時、主動巡視病房，做到細心觀察病人的病情及心理變化，發現問題及時通知醫生，做出處理，確保病人安全。

2-4主動幫助2-6-1盡自己所能及為病人提供各種生活上的便利，協助病人解決困難。

2-6-2門診護士主動為病提供幫助，老、幼、危重、特殊病人檢查及治療時須至少一名工作人員護送-6-3對

行動不便、需做特殊檢查的病人，病房至少一名工作人員護送。

2-6-4對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護理，主動關心病人的生活起居。

2-6-在院內遇有行動不便病人主動提供幫助，乘電梯時遇病人應主動禮讓、幫病人搭乘。

2-親切送出2-7-1協助無家屬、行動不方便、有

困難等情況的出院病人辦理出院手續。

2-7-2出院病人由護士長或分管護士護送至電梯口或病房門口，目送其康復出院。

2-6熱線訪問2-8-1護士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。

2-8-2出院后半月內由護士長或分管護士主動詢問病人的康復情況，病房建立熱線隨訪登記記錄。

三、護理質量管理

環境質量1-1以人為本的住院環境1-1-1病房環境舒適，病室安靜、安全、整潔、空氣新鮮、溫濕度適宜。

1-1-2床單位按需求配備齊全，床上用品適合病人。

1-1-3病人體位舒適、安全、符合治療、康復要求。

1-1-4提供安全有效的防護措施，防止病人住院期間發生意外。

1-2規范的病房管理1-2-1護士站、治療室、處置室、雜用室、配膳室、清潔、整齊，清潔區、污染區劃分清楚。

1-2-2病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療和搶救的需要。

1-2-3家屬和陪探人員管理有序。

1-2-4洗刷間及廁所清潔無異味、無雜物，地面清潔無污垢。

1-2-醫用冰箱無私人用品，保存物品有標記、藥品在有效期內。

1-2-6病房公共用品有消毒措施，垃圾箱應及時清理，周圍保持干凈。

2設備質量2-1病房內醫療儀器及設備管理2-1-1基礎護理用品配備齊全，性能完好。

2-1-2各種急救物品完好，分類保管，定期保養，及時維修，處于備用狀態。

2-1-3常用器械消毒滅菌合格率0%。

2-1-4加強一次性用品管理、防止過期，丟失和漏費。

2-1-配備先進的護理用具，如簡易監護儀，有條件的逐步配備超凈臺、床單消毒設備、輸液泵、微量注射泵、氧儀、洗頭車。

技術質量3-1護理技術操作規范3-1-1制定實施護理基本標準、護理程序、技術規范等文件。

3-1-2護理人員應知曉

病房的技術操作標準，護理工作流程。

3-3-3護理人員認真做好各項護理工作，及時準確執行醫囑，基礎、專科護理措施落實到位，嚴格晨晚間護理管理，基礎護理合格率0%；危重、特殊、大手術后病人做到“六潔四無”；及時口腔護理、鼻飼、吸痰、翻身拍背，并做好會陰及尿道口護理。

3-1-4護理人員熟練技術操作，病房護理技術操作合格率0%，護理人員技術操作合格率0%。

3-1-執行各項操作均需履行告知義務，并與病人保持有效的溝通。

3-1-6每月以病房為單位進行技術操作考核并有記錄；護理部、護理質量控制技術操作組每月抽考；進行技術操作年終考核。

3-2以病人的護理需求和醫囑為基礎制定護理服務計劃及明確的責任內容、或按照護理程序（特護與一般護理）護理病人3-2-1了解病人的姓名、性別、年齡、床號、責任醫生、初步醫學診斷等資料。

3-2-2入院后的護理評估及觀察要點與病人實際相吻合。

3-2-3熟悉病人治療方案及護理措施。

3-2-4制定有針對性的健康教育內容和康復計劃，使病人家屬了解所患疾病的相關知識、治療、檢查及手術前的注意事項，向病人及家屬了解護理人員開展健康教育的方式和效果（對病情恢復的指導作用）。

3-3護理文書書寫準確、客觀及連續（體溫單、手術記錄單、危重及一般護理記錄單）3-3-1病房嚴格執行護理部的護理文書書寫的標準與規范，并有培訓記錄。

3-3-2嚴格執行《山東省醫療護理文書書寫規范》要求，護理記錄做到客觀真實、準確、及時、完整地反映病人的病情變化。

3-3-3各專科護理記錄內容應是有其專業特色，病情描述確切，能動態反映病人病情變化及護理情況。

3-3-4病房對護理文書書寫質量與記錄內容應有定期、不定期督查與整改的文字記錄。

3-3-不轉錄、轉抄醫囑。

3-4對護理服務中出現的問題，有集中研究和解決的動態記錄3-4-1病房有收集護理服務中出現問題的渠道與程序。

3-4-2有定期與不定期研究和解決的動態記錄。對已經研究和解決的問題有效果評價及改進的措施和記錄。

3-手術室護理質量與持續改進情況3--1有護士長任組長的手術室護理質量管理小組，有管理制度，有工作記錄。

3--2手術室內限制區、半限制區、非限制區布局合理，環境整潔、肅靜，有安全感

。

3--3術前訪視、手術過程與病人有交流和人文關懷，術后有評估，與病房有接交程序和記錄。

3--4對《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等各崗位人員工作制度能夠有效的落實。

3--敷料室、器械室、藥品室以及大型設備的使用和管理規范（查看三個月內的記錄資料）。

3--6考核巡回護士、器械護士的手術記錄，護士長管理和監控記錄文件。

3--7對術前器械的配置、術中的配合、應急器具使用等方面有規范與程序的文件，并得到切實執行。

3--8對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應急預案，護士均知曉，并有定期演練。

3--9建立臨床醫護人員對手術室工作的評價制度，與病房及相關部門聯席會議制度。

3--有一次性醫療用品管理制度，有索證記錄，熱源監測記錄及存儲庫房。

3--11有手術標本管理的制度。

3-6供應室護理質量與持續改進情況3-6-1有護士長任組長的供應室護理質量管理小組，有管理制度，有工作記錄。

3-6-2由污染到清潔的流程布局合理，工作區與生活區分開，滅菌與未滅菌分開，無逆行。

3-6-3下收下送符合無菌配送與污染回收原則，并能及時滿足臨床需要。

3-6-4壓力蒸氣滅菌器的使用人員持證上崗，有計量部門的定期監測記錄，有工作運行記錄，無安全隱患。

3-6-各崗位人員職責明確，制度健全。

3-6-6有一次性醫療用品的的管理制度，索證記錄，熱源監測記錄及存貯庫房。

3-6-7有醫療廢物回收的管理制度運行機制，落實到位。

3-6-8對停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團等意外事故有應對措施，并得到貫徹落實。

3-6-9應有滅菌物品的質量控制流程，有質量監控規范，并得到切實執行，有記錄。

3-6-建立臨床醫護人員對供應室工作的評價制度，與病房及相關部門聯席會議制度。

3-7效果評價3-7-1發放出院病人對護理工作滿意度調查表，病人滿意度≥99%。

3-7-2提供安全有效的防護措施，病人住院期間無護理并發癥及意外發生。

3-7-3環境舒適整潔，保持病人清潔，做好皮膚及管道護理。

3-7-4創造良好的休息環境促進病人睡眠。

3-7-注意病人營養情況，做好飲食指導，必要時協助病人進食

3-7-6指導幫助病人排泄。

3-7-7指導協助病人進行康復鍛煉，提高其自護能力。

3-7-8健康教育貫穿于病人住院全過程。

3-7-9了解病人心理狀態，給予心理支持，樹立戰勝疾病的信心。

3-7-護士尊重病人，為病人提供良好的社會環境。

四、護理管理

1護理質量控制1-1病房制定年度目標、工作規劃及評價標準。

1-2加強護理質量管理，完善護理質量管理組織。

1-3有護理質量控制組織職責、質量標準、評價指標、檢查考核、評價反饋制度，建立護理質量持續改進的機制。

1-4建立和完善病房護理管理信息系統。

1-加強安全管理，有護理質量安全管理流程，杜絕護理差錯事故的發生。

1-6制定病房疾病護理常規及各項護理技術操作規程

1-7制定各級護理人員崗位職責、班次護理人員的工作流程。1-1-1目標明確，計劃切實可行，評價標準符合實際。

1-2-2成立以病房護士長為核心的質量控制體系，由病房護士長、護理骨干擔任負責人。

1-3-3各級質控組織職責明確、質量標準切實可行、評價指標具體、制度健全、符合實際，質量持續改進效果顯著，均有文字性備案材料。超級秘書網

1-4-4對護理資料進行動態分析與評價，努力實現信息數字化管理。

1--有安全管理制度和護理差錯事故登記報告制度和預防差錯事故發生的措施，并落實到位。

1-6-6護理人員認真執行各項護理常規，熟練掌握各項基礎、專科護理操作規程。

1-7-7各級護理人員熟悉崗位職責和工作流程，并落實到位。

2護理管理制度

2-1病房有健全的護理管理制度，并不斷地完善更新。

2-1-1病房護理工作制度健全，護理人員熟知各項制度的內容并認真執行各項制度，根據工作需要不斷的完善和更新。

3應急事件管理3-1建立健全各種突發事件的應急預案及實施措施。

3-1-1病房對護理緊急風險預案有應急程序、流程圖并有培訓計劃，定期組織培訓、實戰演練、考試考核有記錄。

3-1-2病房有住院患者緊急狀態的護理應急程序、意外事故緊急狀態時的護理應急程序。