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      鎮衛生院病情管理工作安排

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      鎮衛生院病情管理工作安排

      隨著經濟的發展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的慢性病管理系統,對城鄉居民的慢性病實施干預措施,減少主要健康危險因素暴露,有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,根據《國家基本公共衛生服務規范》以及上級衛生部門關于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規范的要求,結合我鎮實際情況,制定本年度工作計劃。

      一、工作目標

      (一)總目標:

      通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目,對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施,減少主要健康危險因素,有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

      (二)年度目標:

      1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作,對高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%,管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。

      2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。

      二、項目范圍和內容

      (一)高血壓患者管理

      早發現、早診斷和早治療高血壓患者,盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓,最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生,降低高血壓的危害。

      1、高血壓患者發現

      發現途徑:

      (1)機會性篩查

      就醫:在醫生診療過程中,通過血壓測量發現或確診高血壓患者。

      血壓測量點:如在社區內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點,增加檢出機會。

      (2)重點人群篩查

      開展35歲及以上居民首診測血壓;

      高危人群篩查,如超重、肥胖等高危人群。

      (3)人群健康檔案建立,在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問,發現患者。

      (4)健康體檢,在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者,特別是無癥狀的高血壓患者。

      (5)通過健康教育或健康咨詢,發現高血壓患者。

      2、高血壓患者的規范管理

      對確診的高血壓患者,應及時更新或建立居民健康檔案,按照《中國高血壓防治指南(年基層版)》和《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。社區衛生服務站或村衛生室(站)每年要提供至少四次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估,做好隨訪記錄;認真填寫居民健康檔案各類表單,如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等,不缺項漏項,做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查,可與隨訪相結合。

      3、高血壓患者的干預

      (1)健康教育:廣泛宣傳高血壓防治知識,提高社區人群自我保健意識,引導社會對高血壓防治的關注;

      (2)飲食干預:控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量,倡導使用健康小工具,如控油壺及限鹽勺等;

      (3)體力活動:重視運動形式和運動量,適量運動;在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動;

      (4)精神因素:精神壓力及緊張等,心理平衡。

      加強高血壓患者的自我管理,基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。

      (二)Ⅱ型糖尿病患者管理

      早發現、早診斷社區糖尿病患者,及時登記患者信息,為及早治療和隨訪管理奠定基礎,有效降低Ⅱ型糖尿病并發癥的發生。

      1、Ⅱ型糖尿病患者發現

      發現途徑:

      (1)機會性篩查:在各種臨床診療過程中,通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者;

      (2)高危人群篩查:建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測;

      (3)健康檔案:人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者;

      (4)健康體檢:通過個人或單位組織的健康體檢,檢查出糖尿病患者;

      (5)主動檢測:通過健康宣傳教育,促使患者主動與基層醫療衛生機構聯系,檢查血糖。

      2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

      對確診的Ⅱ型糖尿病患者進行登記,更新或建立居民健康檔案,按《中國糖尿病防治指南》和《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛生院或者村衛生室(站)應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式,每年至少進行四次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導,做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單,不缺項漏項,做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查,可與隨訪相結合。

      3、Ⅱ型糖尿病患者干預措施

      (1)宣傳教育:通過宣傳教育開展一系列的活動,提高人群對糖尿病的認知度,在社區內營造出支持性環境。

      (2)飲食干預:飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環,控制攝入總量,把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。

      (3)運動干預:兼顧適量、經常性和個體化的原則,有針對性的指導糖尿病患者進行運動,降低和穩定血糖,控制體重。

      (4)精神因素:平衡心理,緩解緊張和壓力。

      在對Ⅱ型糖尿病患者管理和干預時,要加強患者的自我管理和支持,提高患者隨訪的依從性。

      (三)其他慢性病的管理

      對轄區內其他慢性病患者進行登記,如腫瘤、精神疾病等,開展有針對性的宣傳教育活動,結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動,倡導健康的生活方式。

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