市區(qū)解決退休員工醫(yī)保建議

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中、省、市直有關(guān)單位：

近年來，根據(jù)改革精神，我市對國有企業(yè)普遍進行了改組改制，取得了明顯成效。但是由于原國有企業(yè)負擔(dān)較重、資產(chǎn)有限，改組改制過程中，很多企業(yè)對已剝離的退休人員醫(yī)療保險問題無法做出妥善安排。目前，這部分群體由于缺乏基本醫(yī)療保障，給家庭生活帶來了一定困難。為解決這些問題，按照構(gòu)建和諧社會、不斷擴大社會保險覆蓋范圍的總體要求和上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)提出以下意見。

一、基本原則

解決改組改制企業(yè)退休人員醫(yī)療保險問題，要堅持以下原則：

（一）堅持權(quán)利與義務(wù)對等原則，醫(yī)療保險待遇要與繳費水平相聯(lián)系；

（二）堅持分類指導(dǎo)、區(qū)別對待原則，根據(jù)退休人員承受能力，確定相應(yīng)參險辦法；

（三）堅持多方籌資原則，以個人繳費為前提，財政和經(jīng)辦機構(gòu)予以適當補助。

二、適用范圍

（一）企業(yè)界定。主要解決市直已改組改制的國有企業(yè)問題，改組改制的企業(yè)化管理事業(yè)單位可參照執(zhí)行。

（二）人員界定。列入解決范圍的人員為企業(yè)改組改制前已辦理退休審批手續(xù)，且改組改制后已與企業(yè)分離的退休（職）人員。

三、參險辦法

根據(jù)退休人員的具體情況，確定三種參險辦法：

(一)年個人繳費350元，財政補助700元。退休人員建立醫(yī)療保險個人帳戶，享受門診及住院醫(yī)療保險待遇。

（二）年個人繳費250元，財政補助600元。退休人員不建立醫(yī)療保險個人帳戶，享受住院醫(yī)療保險待遇。

（三）年個人繳費150元，財政補助500元。退休人員不建立醫(yī)療保險個人帳戶，享受六種大病醫(yī)療保險待遇。

（四）退休人員參加基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)參加大額醫(yī)療費用補助，費用自行負擔(dān)。

四、就醫(yī)管理

改組改制企業(yè)退休人員參險后，其醫(yī)療保險待遇按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，就醫(yī)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》。

參保退休人員需住院治療的，應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)首診就醫(yī)。需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)治療的，須由首診定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診（院）證明，并經(jīng)市地方社保局批準后，方可轉(zhuǎn)診（院）治療，無轉(zhuǎn)診（院）審批手續(xù)的，其醫(yī)療費用不予報銷。

五、繳費方式

基本醫(yī)療保險費和大病統(tǒng)籌費須按年度連續(xù)繳納，每年初第一季度前繳當年全部費用，當年欠費的允許補繳，但欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。對連續(xù)欠費超過3年的，視為自動解除醫(yī)療保險關(guān)系，不再續(xù)保。

六、相關(guān)問題

（一）個人帳戶標準。按財政補助額的30%核定，資金從財政補貼中按年度劃轉(zhuǎn)。

（二）大病種類。暫定為六種，具體為：高血壓合并癥、肝硬化、腦梗塞、腦出血、糖尿病合并癥、惡性腫瘤及術(shù)后放（化）療。

（三）參險辦法確定。改組改制企業(yè)退休人員可根據(jù)自身經(jīng)濟承受能力，選擇相應(yīng)參險辦法，并在本通知下發(fā)之日起三個月內(nèi)辦理參保手續(xù)；未在規(guī)定期限內(nèi)參保的，今后不再受理。參險辦法選定后，原則上不允許再做改變。

（四）市區(qū)內(nèi)中、省直改組改制企業(yè)退休人員參保需補助的，補助費用由其主管部門負責(zé)解決；主管部門解決有困難的，經(jīng)市政府批準，可由市財政予以適當補助。

七、審查程序

改組改制企業(yè)退休人員參險由企業(yè)主管部門、市財政局和地方社保局共同審核。企業(yè)主管部門負責(zé)審查參險資格、確定參險形式，提報有關(guān)基礎(chǔ)材料；市財政局負責(zé)核定補助標準；地方社保局負責(zé)辦理具體參保手續(xù)及參險后的醫(yī)療管理。