農村醫療農民費用補償工作方案

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一、補償基金統籌

自年起，從新農合統籌基金中提取一定數額的基金，設立門診醫療費用統籌補償基金，用于參合農民門診醫療費用補償報銷。年按參合農民人均20元的標準提留，共計416萬元，其中人均15元為普通門診補償基金計312萬元，人均5元為慢病門診補償基金計104萬元。以后各年度依據籌資水平的提高逐步提高門診醫藥費用統籌補償水平。

二、補償人員范圍

參合農民均屬補償范圍。參加健康管理的農戶建立了健康檔案的農民優先享受。

三、補償費用范圍

一）予以補償范圍：參合農民門診醫療費用統籌補償藥品范圍執行《國家基本藥物目錄》補償病種及診療項目范圍執行我縣新農合住院補償范圍。

二）不予補償范圍：

1國家基本藥物目錄》以外的藥品費用；

2省新型農村合作醫療診療項目（試行）規定不予支付的診療項目；

3非定點醫療機構就診發生的費用；

4報銷手續不全就醫消費真實性難以核定的費用；

5相關證件姓名、醫療文書的姓名與合作醫療證的姓名等相關信息不相符人員的費用；

6國家明確規定免費治療的傳染病及計劃免疫苗控疾病發生的醫藥費用；

7未參加新型農村合作醫療人員發生的醫藥費用；

8未參加健康管理建立健康檔案的人員的醫藥費用。

四、門診統籌補償方案

1.普通門診費用補償實行按比例限額補償制度，不設起付線。鄉、村定點醫療機構補償比例均為60%單次門診補償封頂額分別為18元、9元以內，年度補償上線為農戶參合人數×15元。

2.慢病門診統籌補償，實行定病種、定患者、定限額”三定管理。具體補償病種和費用限額經鄉鎮合管辦和定點醫療機構組織進行慢病門診補償患者申請備案登記后，縣合管局依據申報情況組織召開專家會議討論確定。慢病患者發生住院補償費用后，不再享受慢病門診補償。

五、門診醫療服務管理

一）補償管理：參合農民的門診醫療費用統籌補償工作由縣合管局統一管理，各鄉鎮合管辦負責協助管理。

二）定點機構確定根據新農合籌資現狀，參合農民的門診醫療服務由本鄉（鎮）村兩級定點醫療機構承擔，就近提供方便服務。縣級及以上醫療機構年度暫不納入門診統籌補償服務定點機構范圍，待新農合籌資水平達到一定水平時逐步拓展。鄉鎮衛生院應配合鄉鎮合管辦加強對村衛生所的服務監管和業務指導。

鄉鎮衛生院和村衛生所申報門診服務定點資格的基本條件：必須達到衛生部規定的醫療機構標準》必須取得《醫療機構執業許可證》必須具備門診刷卡消費“一站式”網絡直報的設備和操作能力。為參合農民提供門診醫療服務的醫、藥、護、技工作人員，必須是取得執業醫、藥、護、技師資格或執業助理醫、藥、護、技師資格者。

三）日常監督管理：鄉、村兩級定點醫療機構門診醫療服務的日常監管工作由各鄉鎮合管辦全面負責，嚴格防止冒名頂替、搭車開藥、過度服務等問題，全面把關費用報銷審核工作?？h合管局將門診和住院醫療服務質量與費用控制工作結合在一起進行定期不定期核察。

四）門診費用控制：門診統籌基金實行總額控制制度，根據各鄉鎮年度實際參合人數，按15元/人確定普通門診統籌補償控制目標總額，按5元/人確定門診慢病統籌補償總額。承擔門診醫療服務的定點醫療機構要嚴格控制門診醫療費用，確保安全有效的基礎上，按照治療原則和規范，嚴格控制檢查治療項目，不得使用目錄外藥品，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低醫藥費用，次均門診費用鄉級控制在30元以內，村級控制在16元以內。

實行藥品價格統一制度，參照全省藥品集中招標采購價格，結合我縣農民醫療消費能力和目前藥品價格實際，組織定點醫療機構負責人與縣新農合專家組成員共同研究制定統一價格。

五）慢病確診與備案

慢病患者確診：①參加健康體檢確診和既往住院確診的慢病患者；②經鄉鎮衛生院首診能夠確診的慢病患者；③本院不能確診者及時指導赴上級醫療機構進一步檢查確診，確診后持有關資料到衛生院備案，并將相關資料全部納入健康檔案；④已經二級及以上公立醫療機構檢查確診的慢病患者，直接帶身份證、病歷等相關資料到所屬鄉鎮衛生院就診，鄉鎮衛生院憑以上資料結合本次檢查予以確診。確診后的慢病患者，應全方位提供健康管理指導和跟蹤隨訪服務。

慢病患者核定備案：年度慢病門診補償患者核定備案工作，參合農民必須在本鄉鎮衛生院辦理申請備案手續，填寫《縣參合農民慢病門診費用補償申請備案表》持戶口簿、身份證、合作醫療證、病歷、診斷證明、健康檔案等相關資料，鄉鎮合管辦審核并進行備案登記。鄉鎮合管辦核對上述證件與資料后，將病歷、診斷證明、健康檔案、申請備案表》與《縣新農合慢病門診統籌補償患者備案登記表》一同送縣合管局審核。備案登記表》一式三份，經縣合管局核準后，一份縣合管局備案，一份鄉鎮合管辦備案，一份鄉鎮衛生院備案，同時在新農合管理系統內進行標識確認和慢病補償啟用。

六）公開公示制度各醫療機構要將門診服務項目收費標準、藥品價格等在醒目位置進行公示；對門診補償人員名單及補償費用進行公示，鄉鎮在鄉鎮政府和衛生院公示，各村在村委會和衛生所公示。通過公開公示，充分發揮輿論監督、群眾監督、社會監督的重要作用，確保費用補償的公開性、公正性和公平性。

七）充實健康檔案信息，搞好健康管理服務門診補償對象須在本鄉鎮衛生院、所就診并補充健康檔案。鄉鎮衛生院要緊密結合健康管理工作，將門診補償患者人群納入健康管理服務的主要對象，進一步健全健康檔案，包括家庭和個人基礎健康檔案、健康信息采集表》評估指導方案》跟蹤隨訪服務記錄》門診病歷》住院病歷》各種檢查報告單及診斷證明等，提供全程健康管理服務，慢病患者要在每月補償

門診費用的同時完成跟蹤隨訪健教干預服務工作。

六、門診費用補償與結算

一）普通門診費用補償和慢病門診費用補償均實行“一站式”墊付直報制度。參合農民門診醫藥費用補償由定點醫療機構登陸新農合管理系統進行逐次實時墊付直報?；颊咴谙鄳獔箐N憑據或資料上簽字確認，并運用新農合消費磁卡進行系統刷卡消費確認。普通門診報銷數額達到規定限額后，即行終止當年報銷；慢病門診報銷按年度補償限額平均12個月每月補償1次。

二）門診補償費用結算實行逐月結算撥付制。由鄉鎮定點醫療機構負責將鄉村兩級的門診費用報賬資料送交鄉鎮合管辦審核后，向合管局送審，合管局審核后送財政局復核，與住院費用補償資金同步撥付。

三）門診費用補償與結算撥付送審資料：1縣新農合定點醫療機構墊付參合農民普通門診費用匯總結算審批表》縣新農合定點醫療機構墊付參合農民慢病門診費用匯總結算審批表》2普通門診費用補償花名表》慢病門診費用補償花名表》從新農合管理信息系統內門診補償清算模塊中打?。?其它資料：①《縣新農合門診費用審核補助憑據》②門診收費發票原件；③相關檢查報告單；④門診處方（新農合統一編號）⑤門診病歷（新農合統一編號）

普通門診費用其它資料由衛生院分月裝訂成冊，報合管局審核后由衛生院存檔保管；慢病門診費用其它資料審核后由合管局存檔保管。

七、違約責任

一）定點醫療機構發生以下違約行為之一的進行批評教育，不予撥付或扣回補償資金。

1門診醫療費用補償把關不嚴，費用補償資料及送審資料不齊全，未按規定裝訂整齊的

2未錄入門診醫療費用明細或者所錄入費用明細信息有誤的

3未對所補償的費用進行《合作醫療證》報銷登記，補助憑據無患者或家屬簽名確認的

二）定點醫療機構發生以下違約行為之一的進行通報批評，不予撥付補償資金，交納2-5倍的違約金，情節嚴重的取消定點醫療機構資格，按照管理權限報告并建議有關部門處理相關人員。

1提供虛假發票或虛假診斷證明，與病人串通虛報冒領門診補償資金的以報銷數額為基數繳違約金；

2開人情方，大處方，搭車開藥，做不必要的檢查的以處方總額和實收檢查費用為基數繳違約金；

3因患者身份核查失誤，造成冒名就醫的

4藥品零售價格違規的以實收藥品費用為基數計繳違約金。

三）參合農民發生下列行為之一的進行批評教育，不予補償費用，向村民進行公示，取消當年享受門診住院補償的資格。

1出借合作醫療證、戶口薄等證件，讓他人冒名就醫的

2套報藥品進行倒賣活動的

3提供虛假發票或虛假診斷證明套報資金的