全區(qū)醫(yī)療保險集資方案

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為進一步提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，擴大城鎮(zhèn)居民受益面，切實做好年度全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）籌資工作，根據(jù)《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》，結(jié)合我區(qū)實際，特制訂本工作方案。

一、目的意義

建立可持續(xù)發(fā)展的居民醫(yī)療保險制度，解決城鎮(zhèn)非職工居民的基本醫(yī)療需求，通過統(tǒng)籌共濟保障居民住院和門診的基本醫(yī)療需求，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，保障居民身體健康，減輕居民家庭負擔，推動和諧社會建設(shè)。

二、籌資原則

（一）政府引導，自愿參保，權(quán)利和義務(wù)對等；

（二）居民醫(yī)保基金以家庭繳納為主，財政給予適當補助；

（三）居民醫(yī)保基金籌資標準和保障水平與全區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，堅持低水平起步，以大病統(tǒng)籌為主，保障住院和門診慢性特殊疾病發(fā)生的大額醫(yī)療費用，逐步提高基本醫(yī)療保障水平；

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度相銜接，統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)發(fā)展。

三、籌資范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的區(qū)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加居民醫(yī)保。

在城市中小學就讀的農(nóng)村學生，已參加新農(nóng)合的不得再參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

四、籌資標準

（一）全日制高等學校、中專學校、各級各類職業(yè)技術(shù)學校（院）、中小學和托幼機構(gòu)的全日制學生（以下簡稱學生），未滿18周歲的未入學、入園的少年兒童（以下簡稱少年兒童）籌資標準為每人每年230元，其中，個人繳費30元，各級財政補助不低于200元；在校學生和托幼機構(gòu)少年兒童按學年籌資，享受醫(yī)療保險待遇期限為至年。

（二）其他城鎮(zhèn)居民籌資標準為每人每年350元，其中，個人繳費150元（2011年個人繳費90元的居民，繼續(xù)參保仍按90元繳費），各級財政補助不低于200元。

上述人員中，享受城市最低生活保障待遇的人員、重度殘疾人員個人每年繳費10元，其余由省市區(qū)三級財政給予補助；年齡在70周歲以上的老年居民，其個人繳費部分由區(qū)財政全額補助。

籌資享受醫(yī)療保險待遇期限為至。

五、籌資方式

（一）城鎮(zhèn)居民在自愿參保的前提下，由鎮(zhèn)（街道）組織勞動保障經(jīng)辦人員調(diào)查摸底、登記造冊、填寫《區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員登記表》并負責將參保人員信息錄入居民醫(yī)保收繳系統(tǒng)，收取個人參保資金；

（二）學校、托幼機構(gòu)以整體參保的方式進行，組織專門負責人員辦理，將所有資料交至所屬鎮(zhèn)（街道）勞動保障經(jīng)辦機構(gòu)或區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。未參加區(qū)居民醫(yī)保的，不得組織學生參加商業(yè)保險；

（三）鎮(zhèn)（街道）勞動保障所（學校、托幼機構(gòu)）按要求將收繳的居民個人參保資金，在規(guī)定時間內(nèi)上繳至鎮(zhèn)（街道）財政所。鎮(zhèn)（街道）財政所及時足額將居民個人參保資金上繳至區(qū)居民醫(yī)保基金財政專戶；

（四）區(qū)直機關(guān)、企（事）業(yè)單位負責職工家屬參加居民醫(yī)保工作，并將所收個人醫(yī)保費繳納至區(qū)居民醫(yī)保基金財政專戶；

（五）各級財政專項補助資金按各自承擔的比例及時足額劃入?yún)^(qū)居民醫(yī)保基金財政專戶。

六、醫(yī)療保險待遇

居民醫(yī)保基金實行市級（調(diào)劑金）統(tǒng)籌，不建立個人賬戶；居民醫(yī)保基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則使用；居民醫(yī)保基金實行收支兩條線單獨列賬、專款專用，任何單位、個人不得擠占挪用。

（一）住院就醫(yī)。參保城鎮(zhèn)居民因病住院，符合醫(yī)療保險住院病種目錄的，可憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到任意一家定點醫(yī)療機構(gòu)住院。

1.醫(yī)保基金支付參保居民住院醫(yī)療費用的起付標準為：

（1）在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標準分別為300元、500元、600元；

（2）在1個年度內(nèi)從第2次住院開始，每次住院起付標準相應(yīng)降低100元。

2.在醫(yī)保基金支付醫(yī)療費用起付標準以上發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照分檔累加計算方法由醫(yī)保基金按照以下標準支付和計算：

（1）成年居民。

①5000元（含5000元）以下，在一級（鎮(zhèn)級）、二級(區(qū)級)以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，分別支付55％、50％；

②5000元至15000元（含15000元），在一級（鎮(zhèn)級）、二級(區(qū)級)以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，5000元以上的部分分別支付60％、55％；

③15000元以上，不分醫(yī)療機構(gòu)級別，15000元以上的部分按照65％計算。

（2）未成年居民。醫(yī)保基金支付未成年居民的住院醫(yī)療費用比例在成年居民支付比例基礎(chǔ)上分別相應(yīng)提高5％；

3.參保居民在區(qū)確定的居民醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付比例相應(yīng)提高10%；

同一籌資年度內(nèi)，居民醫(yī)保基金支付住院最高限額成年居民為4萬元，未成年居民為5萬元；

4.參保居民連續(xù)繳費每滿5年，住院居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高1%，最高提高到10%；

5.繼續(xù)將符合計劃生育政策的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)分娩的醫(yī)藥費用納入居民醫(yī)保報銷范圍；

6.在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療且居民醫(yī)療費用超過起付標準的，居民醫(yī)保基金最低實際支付比例為30%。即：實際支付金額與醫(yī)療總費用之比低于最低實際支付比例的，按最低實際支付比例支付。

（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。城鎮(zhèn)居民確需轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)（當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)）治療的，由三級（市級）綜合定點醫(yī)院填寫《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，報區(qū)醫(yī)管中心審批。起付標準按三級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。符合居民醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費用，個人負擔10%后再按規(guī)定的比例報銷。患者出院后憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、出院診斷書、費用明細清單、住院病歷復印件及有效費用單據(jù)，兩個月內(nèi)送區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

（三）異地急診。參保人員因外出、探親等原因發(fā)生急、危、重癥需在當?shù)蒯t(yī)院急診住院的，患者須在入院后5日內(nèi)向區(qū)醫(yī)管中心報告。報銷時需提供有效醫(yī)療費用單據(jù)、急診證明、門診病歷、住院病歷復印件及醫(yī)療費用明細清單，兩個月內(nèi)送區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。其醫(yī)療費用首先自付5%后再按規(guī)定比例予以報銷。

（四）門診就醫(yī)。

1.普通門診。參保居民普通門診推行定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診制度。在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（一級及以下醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生符合居民醫(yī)保支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，同一年度內(nèi)，報銷總額不超過30元；

2.未成年居民意外傷害門診。參加居民醫(yī)保的未成年居民發(fā)生無責任人的意外傷害事故，在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用，其符合醫(yī)保支付范圍的部分由居民醫(yī)保基金支付80%，同一籌資年度內(nèi)最高支付限額為1500元；

3.特殊疾病門診。經(jīng)區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認的特殊疾病門診醫(yī)藥費報銷補償起付標準為900元，成年居民、未成年居民分別按50%、60%的比例支付。同一籌資年度內(nèi)，居民醫(yī)保基金支付住院和特殊疾病門診醫(yī)藥費用的最高限額成年居民為4萬元，未成年居民為5萬元。

七、支付方式改革試點工作

根據(jù)62號文件規(guī)定，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等內(nèi)容的支付方式改革試點工作。

八、繼續(xù)實行“一證通”制度

為方便參保居民就醫(yī)報銷，繼續(xù)實行醫(yī)保“一證通”制度，我區(qū)參保人員持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》在市轄區(qū)內(nèi)任何一所由市人社局公布的實行醫(yī)療保險“一證通”定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)手續(xù)，不增加個人負擔比例，出院時只需支付個人自付部分的醫(yī)療費，其余費用由醫(yī)院同醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

九、時間安排

（一）業(yè)務(wù)培訓。舉辦由各鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機構(gòu)負責人、業(yè)務(wù)骨干參加的全區(qū)年度新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓班，就籌資工作的業(yè)務(wù)流程、軟件系統(tǒng)的使用等進行全面培訓，做好籌資前的各項準備工作。

（二）宣傳發(fā)動。各鎮(zhèn)（街道）、學校、托幼機構(gòu)召開相關(guān)會議，采取舉辦宣講會、張貼公開信、發(fā)放明白紙等靈活多樣的形式，大力宣傳居民醫(yī)保制度的重要意義和有關(guān)方針政策，增強居民自愿參加居民醫(yī)保的積極性，為居民醫(yī)保籌資工作營造良好的社會氛圍。

（三）集中籌資。鎮(zhèn)（街道）勞動保障服務(wù)機構(gòu)設(shè)立參保登記點，集中辦理。實行包保責任制，區(qū)級領(lǐng)導及有關(guān)部門負責人包保鎮(zhèn)（街道），包保責任人員要充分發(fā)揮協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導作用，及時解決籌資工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保居民個人交納資金順利籌集到位。學生的居民醫(yī)保由所在學校負責到當?shù)厮鶎冁?zhèn)（街道）勞動保障服務(wù)機構(gòu)集中辦理。

（四）統(tǒng)計上報。各鎮(zhèn)（街道）、學校將年度參保數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計、匯總并錄入居民醫(yī)保收繳系統(tǒng)；同時，將所籌集的資金上繳區(qū)居民醫(yī)保基金財政專戶，區(qū)財政及時足額將補助資金撥入居民醫(yī)保基金財政專戶。

（五）查缺補漏。各鎮(zhèn)（街道）、各級醫(yī)療保險管理部門認真核對參保數(shù)據(jù)、信息，集中糾錯，確保各項參保數(shù)據(jù)、信息準確無誤。

（六）檢查驗收。區(qū)政府有關(guān)部門對居民醫(yī)保籌資情況進行全程跟蹤督查、督辦，確保籌資工作按期完成。

十、責任分工

各級各有關(guān)部門單位要認真履行職責，密切配合，通力協(xié)作，共同做好年度居民醫(yī)保籌資工作。

（一）各鎮(zhèn)（街道）、學校主要領(lǐng)導為第一責任人，切實做好本轄區(qū)、本單位籌資工作；

（二）區(qū)發(fā)改局要把建立居民醫(yī)保制度納入全區(qū)經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；

（三）區(qū)宣傳部門要做好居民醫(yī)療保險及年籌資宣傳發(fā)動工作，為籌資工作順利開展營造良好的輿論氛圍；

（四）區(qū)教體局要做好各級各類學校的宣傳、引導工作，認真組織各級各類學校的參保籌資工作；

（五）區(qū)民政局要核實符合條件的低保人口信息，協(xié)助做好低保人口的參保工作；

（六）區(qū)殘聯(lián)要核實符合條件的殘疾人口信息，協(xié)助做好殘疾人的參保工作；

（七）區(qū)老齡委要核實符合條件的老齡人口信息，協(xié)助做好老年人的參保工作；

（八）區(qū)財政局要搞好資金調(diào)度，確保收繳資金和補助資金及時足額到位；

（九）區(qū)物價局要認真履行價格監(jiān)督管理職能，確保居民醫(yī)療消費價格公正、公平、合理；

（十）區(qū)公安分局要做好全區(qū)參保居民戶籍審核等工作，為籌資工作提供保障；

（十一）區(qū)統(tǒng)計局要做好有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作，確保數(shù)據(jù)準確，為政府決策提供可靠依據(jù)；

（十二）區(qū)衛(wèi)生局要加強醫(yī)療質(zhì)量管理，加快鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化和村衛(wèi)生室規(guī)范化及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)步伐；

（十三）區(qū)藥監(jiān)局要切實加強藥品監(jiān)督管理，嚴厲打擊制售假冒偽劣藥品行為；

（十四）區(qū)監(jiān)察局、審計局負責做好居民醫(yī)保資金籌集、管理、使用等方面的監(jiān)督和審計工作，確保專款專用；

（十五）各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照有關(guān)規(guī)定，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)；

（十六）區(qū)人資社保局要充分發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，及時掌握、調(diào)度工作進度情況，加強部門間的配合與協(xié)作并及時通報；

（十七）區(qū)醫(yī)管中心負責做好籌資工作的培訓、業(yè)務(wù)指導。