居民醫(yī)療保險(xiǎn)意見(jiàn)

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各區(qū)（縣）勞動(dòng)保障局、醫(yī)保辦、教育局、財(cái)政局、民政局、殘聯(lián)、醫(yī)保事務(wù)中心，浦東新區(qū)社會(huì)發(fā)展局：

根據(jù)《*市人民政府關(guān)于印發(fā)*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（滬府發(fā)〔20*〕44號(hào)），為了保證本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）的實(shí)施，現(xiàn)就《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》）實(shí)施的有關(guān)事項(xiàng)提出如下處理意見(jiàn)：

一、關(guān)于適用對(duì)象

㈠《試行辦法》第二條（適用對(duì)象）所稱的“中小學(xué)生和嬰幼兒”具體包括：

1.本市戶籍的18周歲以下人員；18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊(cè)在籍學(xué)生、持《中華人民共和國(guó)殘疾人證》或者仍在進(jìn)行大病醫(yī)療的輟學(xué)人員。

2.本市引進(jìn)人才的子女中，持有《*市居住證》的18周歲以下人員，以及18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊(cè)在籍學(xué)生。

㈡《試行辦法》第二條（適用對(duì)象）所稱的“根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員”具體包括：

1.由本市動(dòng)員分配支援外地建設(shè)的支內(nèi)（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地辦理退休（職）手續(xù)，已報(bào)入本市戶籍，且醫(yī)療保障未落實(shí)的人員。

2.本市城鎮(zhèn)戶籍人員的配偶，暫未報(bào)入本市城鎮(zhèn)戶籍，且無(wú)醫(yī)療保障的人員。

3.本市引進(jìn)人才的配偶，持有《*市居住證》，且無(wú)醫(yī)療保障的人員。

二、關(guān)于參保繳費(fèi)與待遇享受

㈠參保人員按照登記繳費(fèi)期次年末的實(shí)際年齡繳費(fèi)，并享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。

㈡參保人員在登記繳費(fèi)期內(nèi)要求退出居民醫(yī)保的,個(gè)人繳費(fèi)部分可以退還本人。

㈢在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，不辦理退保手續(xù)。

㈣新生兒、新報(bào)入本市戶籍人員等，可以中途參保，按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)后，次月1日起至當(dāng)年12月31日享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇，待遇享受前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算。

三、關(guān)于醫(yī)保支付報(bào)銷(xiāo)

㈠參保人員暫不執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于部分診療項(xiàng)目、藥品按比例分類支付的規(guī)定。

㈡參保人員在外省市長(zhǎng)期居住的，辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

㈢參保人員因計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、關(guān)于歸并對(duì)象

㈠本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的四類人員按照《試行辦法》的規(guī)定納入居民醫(yī)保：一是具有本市戶籍、年滿60周歲、按本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補(bǔ)助的人員（以下簡(jiǎn)稱職工老年遺屬）；二是按照《*市人民政府關(guān)于將本市城鎮(zhèn)高齡無(wú)保障老人納入社會(huì)保障的通知》（滬府〔20*〕81號(hào)）規(guī)定享受社會(huì)保障待遇的人員（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)高齡老人）；三是具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)醫(yī)療保障人員（以下簡(jiǎn)稱重殘人員）；四是符合《試行辦法》規(guī)定的中小學(xué)生和嬰幼兒。

㈡職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人的參保資金按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定籌集，個(gè)人不繳費(fèi)；重殘人員的參保資金按照《試行辦法》規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由原渠道解決，個(gè)人不繳費(fèi)。

㈢職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人按照《試行辦法》規(guī)定享受相應(yīng)年齡段醫(yī)保待遇。

㈣重殘人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的門(mén)診（含家庭病床）醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付60％，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付50％；住院（含急診觀察室留院觀察）醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付70%，其余部分由參保人員個(gè)人自負(fù)。重殘人員納保后的醫(yī)療救助、醫(yī)療幫困有關(guān)事宜，繼續(xù)按照市殘聯(lián)《關(guān)于調(diào)整本市重殘人員醫(yī)療救助辦法（試行）的通知》（滬殘聯(lián)〔20*〕63號(hào)）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

㈤中小學(xué)生和嬰幼兒的住院就醫(yī)管理暫按《*市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門(mén)診大病基本醫(yī)療保障試行辦法》（滬府辦發(fā)〔20*〕27號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，門(mén)診大病按照《試行辦法》規(guī)定的門(mén)診醫(yī)保待遇執(zhí)行。

㈥《試行辦法》實(shí)施后凡符合職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人以及重殘人員條件參保的，個(gè)人不繳費(fèi)，從有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的次月1日起，按照已納保同類人員辦法納入居民醫(yī)保，其個(gè)人已繳納的當(dāng)年參保費(fèi)用不予退還。

五、關(guān)于個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助

㈠凡參加居民醫(yī)保的下列人員，按照先參保后補(bǔ)助的辦法實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)按月補(bǔ)助。具體由個(gè)人按居民醫(yī)保規(guī)定先行全額支付個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用后，憑繳費(fèi)收據(jù)到領(lǐng)取低保金的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)救助事務(wù)管理所辦理個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助手續(xù)，在享受本市最低生活保障期間，個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助金按照下列標(biāo)準(zhǔn)每月隨低保金發(fā)放。

1.城鎮(zhèn)低保家庭中享受糧油幫困的人員，個(gè)人年繳費(fèi)60元的人員，每人每月補(bǔ)助5元；個(gè)人年繳費(fèi)240元的人員，每人每月補(bǔ)助20元；個(gè)人年繳費(fèi)360元的人員，每人每月補(bǔ)助30元；個(gè)人年繳費(fèi)480元的人員，每人每月補(bǔ)助40元。

2.城鎮(zhèn)低保家庭中的其他人員，個(gè)人每年承擔(dān)120元，其余個(gè)人繳費(fèi)部分，每月補(bǔ)助30元。

㈡享受本市民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助的政府特殊救濟(jì)人員個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行全額補(bǔ)助，并由區(qū)縣民政部門(mén)按實(shí)際參保人數(shù)每年向區(qū)縣醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一繳交。

㈢上述個(gè)人繳費(fèi)部分減免補(bǔ)助費(fèi)用由政府財(cái)政承擔(dān)。

六、其他

《試行辦法》實(shí)施之日起，《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于妥善解決本市城鎮(zhèn)職工老年遺屬醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題的處理意見(jiàn)〉的通知》（滬醫(yī)保〔20*〕14號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈*市城鎮(zhèn)高齡無(wú)保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法〉的通知》（滬醫(yī)保〔20*〕116號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于將本市城鎮(zhèn)重殘人員納入基本醫(yī)療保障的試行意見(jiàn)〉的通知》（滬醫(yī)保〔20*〕101號(hào)）、《關(guān)于本市城鎮(zhèn)重殘人員納入基本醫(yī)療保障后有關(guān)待遇銜接問(wèn)題的通知》