完善醫(yī)保政策管理意見

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各地級以上市勞動保障局（社會保障局）：

為進一步完善我省基本醫(yī)療保險政策體系，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理服務，促進基本醫(yī)療保險科學發(fā)展，現(xiàn)提出以下意見：

一、進一步完善基本醫(yī)療保險政策

（一）適當提高城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院和門診特定病種的待遇水平。適當降低統(tǒng)籌基金起付標準，重點降低基層醫(yī)療機構的起付標準,有條件的地區(qū)可探索取消統(tǒng)籌基金起付標準。起付標準以上的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例原則上不低于80%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計年度最高支付限額原則上不低于10萬元，有條件的地區(qū)可以試行取消年度最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例原則上不低于55%，累計年度最高支付限額原則上不低于6萬元。

（二）建立鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保的激勵機制。實行待遇水平與參保人連續(xù)參保時間掛鉤，連續(xù)參保繳費2年以上的，適當提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例和年度最高支付限額。

（三）進一步擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可用于代參保人親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，可用于支付參保人親屬在定點醫(yī)療機構住院、門診就醫(yī)以及定點零售藥店購藥所發(fā)生的費用，可用于支付參保人及其親屬預防接種的疫苗費用，可用于支付參保人及其親屬到定點醫(yī)療機構進行健康體檢的費用。

二、全面推進普通門診醫(yī)療保障制度

各市要根據省勞動保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳和物價局《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導意見》（粵勞社發(fā)〔*〕18號）要求，堅持醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則，堅持待遇保障低水平、保基本、可持續(xù)的原則，堅持工作方法量力而行、梯次推進的原則，結合本地實際情況認真做好測算，盡快研究制定實施方案，全面實施普通門診醫(yī)療保障。社區(qū)衛(wèi)生服務機構不健全、醫(yī)療保險管理服務能力不足的地區(qū)，可以采取過渡辦法，在保證統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當期結余率不低于10%的前提下，要進一步增加門診特定病種和門診慢性病種項目，同時對參保人普通門診醫(yī)療費用給予一定限額的報銷。各市具體實施方案于2009年7月1日前，上報省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議辦公室審核。

普通門診醫(yī)療保障采取按定點機構服務人數定額包干付費或總額預付結算方式的，可制定配套措施，通過設定轉診責任分擔機制以及基金使用率、次均處方報銷率等指標，促使定點醫(yī)療機構不斷提高普通門診醫(yī)療費用實際報銷水平，保障參保人權益。

三、加快推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌

（一）各地要貫徹落實省委省政府《關于經濟特區(qū)和沿海開放城市繼續(xù)深化改革開放率先實現(xiàn)科學發(fā)展的決定》（粵發(fā)〔*〕21號）精神，進一步完善醫(yī)療保險政策，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度和管理資源。有條件的地區(qū)可以探索設立專門醫(yī)療保險管理機構，構建職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)一管理、可轉換銜接的社會醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化運作和管理。

（二）各地要按照政策、標準、基金和管理“四統(tǒng)一”的模式，加快推進基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌步伐。尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的地區(qū)要盡快調整政策，2009年要全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，以市為統(tǒng)籌單位統(tǒng)一籌集、管理和使用基金，增強統(tǒng)籌基金的共濟和抗風險能力。

四、進一步解決部分困難群體參加基本醫(yī)療保險問題

（一）停產、半停產企業(yè)的在職職工、領取失業(yè)保險金期滿的本省城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員，征地后轉為城鎮(zhèn)居民的被征地農民、漁民以及華僑農場、農墾企業(yè)中屬于城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（二）達到法定退休年齡且未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的城鎮(zhèn)戶籍人員，可以在戶籍所在地參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

五、進一步加強基本醫(yī)療保險服務管理

（一）加快推進全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設。根據基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌發(fā)展的實際需要，以國家和省的數據標準為依據，開發(fā)完善全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。加強基層服務平臺信息化建設，全面實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構聯(lián)網，實現(xiàn)醫(yī)療費用實時結算。

（二）加強基本醫(yī)療保險經辦服務管理。制定統(tǒng)一、規(guī)范、便捷的辦事流程，方便企業(yè)、職工和居民參保繳費。及時做好各類登記參保人員的后續(xù)工作，加快將居民參保信息錄入信息系統(tǒng)，及時落實參保人的醫(yī)療保險待遇。加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督和管理，探索有效控制醫(yī)療費用增長的醫(yī)療費用結算辦法，不斷規(guī)范和調控醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量。

（三）加強基層基本醫(yī)療保險管理平臺建設。加強市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療保險經辦機構平臺建設，探索在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）或中心鎮(zhèn)區(qū)設立醫(yī)療保險經辦服務網點，負責城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇申報和辦理信息變更等業(yè)務。有條件的地區(qū)可進一步探索在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)（行政村）建立醫(yī)療保險經辦服務平臺，配置專門人員和必要的場地、設備，開展規(guī)范化管理試點。

（四）加強基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理。各地要規(guī)范基本醫(yī)療保險待遇支付管理，健全財務會計制度和內部審計制度，做好風險防范，加強基金監(jiān)督執(zhí)法檢查，嚴防騙取基本醫(yī)療保險基金等違法違紀行為。

（五）加強基本醫(yī)療保險統(tǒng)計分析工作。各地要嚴格將參加基本醫(yī)療保險的人員按身份分為城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、農村居民三類進行統(tǒng)計，提高信息分析能力和水平，為完善醫(yī)療保險管理服務提供決策依據。