新型農村合作醫療意見

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為確保我縣新型農村合作醫療制度健康發展，根據全國新型農村合作醫療工作會議及全省新型農村合作醫療電視電話會議精神和省衛生廳、財政廳《關于做好新型農村合作醫療工作的通知》（粵衛[*]74號）有關文件規定，結合我縣實際，提出如下實施意見：

一、指導思想

全面貫徹落實黨的*屆三中全會、省委十屆三次全會及市委第五次黨代會精神，繼續解放思想，堅持改革開放，以新一輪思想大解放推動新一輪大發展，爭當實踐科學發展的排頭兵。以解決我縣農民“看病難，治病難，看病貴”為重點，努力提高農民身體健康水平，維護社會穩定和經濟快速發展，采取切實有效措施，積極推進我縣新型農村合作醫療工作健康發展。

二、工作目標

根據省委、省政府的有關文件精神。按照“*”醫藥發展規劃的要求，結合我縣實際，2009年我縣農村合作醫療參合率達到98%以上，力爭達到100%。

三、工作步驟

（一）宣傳發動階段（10月10—31日）

縣、鎮召開動員大會，提高認識，統一思想，對工作進行周密安排部署；廣造聲勢、通過宣傳車、發放宣傳資料、張貼標語、懸掛橫幅、組織宣傳隊，進村入戶進行宣傳發動，形成良好輿論氛圍，使廣大農民群眾充分認識建立合作醫療制度是社會的必然趨勢，是解決因病致貧、因病返貧的最有效途徑，進一步提高農民自覺參合的積極性。

（二）基金籌集階段（11月1日—12月20日）

2009年參合農民以每人年20元的標準繳納，由鎮組織有關人員負責收繳。應采取以戶為單位繳納，以村為單位收集，以鎮為單位統一上繳的辦法進行，鎮農合辦籌齊后，于12月20日前上繳縣農村合作醫療保障基金財政專戶（簡稱“收入戶”）。

（三）檢查驗收階段（12月21—31日）

1、各鎮負責填寫參合農民花名冊，并填寫發放合作醫療證，12月31日前將參合人員錄入電腦并整理建立檔案、統計上報。

2、各鎮實際參合人數，以參合農民花名冊、資金劃入專戶和電腦錄入名單統一為準。

3、各鎮政府對工作情況進行自查，并將自查情況上報縣農村合作醫療管理領導小組。縣政府組織有關人員進行檢查驗收，對工作開展好、成績顯著的鎮，縣政府予以表彰；對不能如期完成任務或工作開展不好的，給予通報批評。

四、籌資標準與方式

合作醫療基金實行個人定額繳費，集體適當扶持，政府資助的籌資機制；大力鼓勵企業和個人捐資，多渠道等籌措資金。

（一）籌資標準

籌資標準每人年為110元。其中，以戶為單位，農民個人每人每年繳納資金20元；中央財政每人每年補助4元；省財政每人每年補助61元，市縣財政每人每年補助25元。

（二）籌資方式

1、每年10月至12月為參加下一年度合作醫療的參合時間。農民應憑戶口簿到所在村委報名參合，按規定的截止時間后不再辦理參合手續。

2、村委籌集的資金應及時上繳鎮農合辦。鎮農合辦將籌集資金按“收支兩條線”管理于12月20日前上繳縣財政專戶。縣財政資助資金按參合人數按時足額劃入農村合作醫療保障基金專戶。

3、對五保戶、優撫對象參加合作醫療的個人繳納部分，由民政部門解決。

4、獨生子女戶、純二女結扎戶及在本縣參加無償獻血的農民（憑獻血證，以戶為單位），其參合資金由縣財政統籌解決。

5、村集體經濟在許可的情況下，應對農民參合者給予扶持。

五、基金的使用

1、新型農村合作醫療保障基金由農村合作醫療基金和農村合作醫療救助基金構成。

2、農村合作醫療基金，主要用于農民住院和門診醫療費用的補償。

3、農村合作醫療救助基金，主要用于特困戶、貧困戶因大病住院、醫療費用超過1萬元以上的，以及住院費用超過3萬元以上的其他農戶的救助，由縣農村合作醫療經辦機構每月對申請救助的進行審批，最高限額不得超過5000元。

4、工作經費應按實際參合人數每人1元列入縣財政預算。各鎮也將開展合作醫療工作經費列入本級財政預算。

六、住院補償制度

（一）補償原則：以收定支、保障適度、收支平衡、超支不付、節余轉用、總量控制。

（二）補償時間：參合農民的補償有效期從1月1日起開始生效，到12月31日止，為期一周年。

（三）補償范圍：住院費（床位費按基本標準計算）、手術費、輸血（憑獻血證或醫療機構出具的急診緊急用血證明）、輸氧、常規檢查、因病情確需做CT檢查等費用；在本縣內定點醫療機構住院分娩的（符合計生政策）；肝硬化失代償期、癌癥（放化療）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、再生障礙性貧血、地中海貧血、系統性紅斑狼瘡、糖尿病綜合癥、規定項目組織器官移植后門診抗排異治療、精神障礙性病癥（強迫定性神經癥、分裂癥、抑郁癥、狂癥、偏執性精神障礙）和肺結核病等十種慢性病大額門診費用；保險公司已投保的參合農民應扣除保險公司已補償部分后，再按規定予以補償。

（四）非補償范圍：因公傷、交通事故（對方責任或有保險的）、打架斗毆、吸毒自殺、自傷自殘、犯罪行為、及醫療事故而發生的醫藥費；人流、引產、結扎等節育手術住院費用；超標準床位費、磁共振、伽馬刀的費用；未經同意轉診及使用非基本藥物的費用；救護車費、陪人費、餐費、空調費、損壞公物賠償；器官移植、近視眼嬌正、氣功療法、保健性營養療法、磁療、各種美容、健美項目、假肢、義齒、助聽器等費用；非病情需要自己要求做輔助檢查項目的費用；各種減肥、按摩、保健檢查的費用，不予報銷；到非定點醫療機構住院的原則上不予申請補償。

（五）住院補償程序：

1、參合農民患病住院原則上在鎮、縣兩級定點醫療機構住院，因病情需要到縣外其他定點醫療機構住院的，必須憑縣級定點醫療機構轉院證明辦理轉院手續；因外出務工、探親等原因在縣外住院的必須在2個工作日內向鎮農合辦辦理告知手續，未按要求辦理告知和未按規定辦理轉院手續的，費用補償相應減少10%。在辦理出院手續1個月內憑疾病診斷證明書、轉院證明、合作醫療證、身份證或戶口簿（原件和復印件）、病歷首頁或出院小結（復印件加蓋章）、票據和費用清單（須家屬或本人簽名）并填寫《農村合作醫療報銷呈批表》上交村委會，審核后上報鎮農合辦公室審批。如材料或單據不齊的不予受理。

2、參合農民在鎮、縣級定點醫療機構住院，實行即時補償，憑合作醫療證、身份證或戶口簿等證明入住醫院，按要求填寫《*縣農村合作醫療即時補償審批表》，醫院醫生出具診斷意見，再由村到鎮加意見簽名蓋章后送回入住醫院，出院時持診斷證明、票據、費用清單、病歷首頁或出院小結、合作醫療證、身份證或戶口簿進行辦理。

（六）住院補償標準：

1、在縣內鎮級定點醫療機構住院，醫藥費用扣除起付線100元后其余部分可補償70%。

2、在本縣縣級定點醫療機構住院，藥費費用扣除起付線300元后其余部分可補償60%。

3、在縣外定點醫療機構住院，醫藥費用在600元以上的部分可補償40%。

4、在本縣定點醫療機構住院分娩的，符合計生政策的每例補助300元；白內障手術一次性補助800元；肺結核病屬縣慢病站歸口管理的輔助治療費用按每療程（6個月）定額補助400元。

5、五保戶在本縣定點醫療機構住院，醫藥費用補償提高10%，縣、鎮民政部門各負責5%，其余部分由入住醫院負責。

6、起付線按住院次數扣除。

7、每人每年累計最高限額50000元。

七、門診補償制度

（一）門診補償：

1、全縣統一每人20元，以家庭為單位（家庭人口×20元），實行門診補償制度，按限額補償的原則。

2、參合農民在經審批確認的村衛生站（室）和鎮級定點醫療機構門診就診的費用可享受定額補償；門診補償資金只限當年內使用，用完為止，超出該戶定額門診補償資金由患者自付。

3、門診補償主要用于健康體檢支出、門診費用、計劃外疫苗注射等。

（二）門診管理：

1、按照《廣東省基本醫療保險藥品目錄》（*年版）規定的要求，對作用相似且對癥治療的藥物，應選用價廉，使用方便、易于保存、藥源豐富、療效相對較高、毒副作用相對較小的藥品，使用單品種能達到療效的不能聯合用藥，給藥途徑應視病情輕重緩急，能口服的不注射，能肌注的不靜脈用藥。

2、門診處方量要堅持合理用藥，一般控制在急性病3天量，慢性病7天量；藥價不能高于市場價，禁止出售非醫療物品。

3、每次門診就診完畢后，門診醫生必須認真填寫農村合作醫療證門診補償情況和門診補償登記表及相關資料的有關內容，并簽字備查。

4、鎮、村級門診補償業務每月結束后由衛生院統一持門診補償登記表、門診收款票據到鎮農合辦辦理結算門診補償款。鎮農合辦負責審核、登記，匯總報縣農合辦并確認實際補償金額后予以辦理支付手續。

八、基金的管理和監督

（一）新型農村合作醫療保障基金在縣財政單獨設立農村合作醫療保障基金財政專戶（簡稱“財政專戶”），實行“收支兩條線”管理，封閉運行，專款專用，專帳管理，任何單位和個人不得擠占挪用，各級經辦機構所需要費用列入同級財政預算，不得從農村合作醫療資金中提取。

（二）農村合作醫療資金的使用實行大額醫療費用支付與小額費用支付相結合，既提高擴大病風險能力，又兼顧農民受益面。在新型農村合作醫療基金中提取10%作為風險基金。

（三）縣主管部門設立合作醫療保障基金支出戶（簡稱“支出戶”），主要接收“財政專戶”撥入的補償資金和撥付各鎮農合辦、定點醫療機構的補償資金。

（四）1月上旬，縣農合辦按上年度實際支出數的月均的1.5倍撥付給各鎮作墊底資金；2月份起按上月實際補償金額進行逐月撥付。財政部門應在5個工作日內對申請審核無誤后，將基金從財政專戶撥到“支出戶”。

（五）農村合作醫療救助基金，縣財政部門應按參合人數每人1元列入預算，并按時將醫療救助基金核撥到衛生部門新農合救助基金支出戶，由新農合救助基金支出戶支付給救助對象。

（六）縣農合辦要每季度定期向縣農村合作醫療領導小組匯報基金的收支、使用情況；各鎮農合辦、定點醫療機構將補償情況每月公布一次，公布地點為定點醫療機構、鎮政府、村委會、衛生站（室），公布內容包括姓名、住址、補償日期及金額，縣級在公眾網或衛生網上進行公布，保證參合農民的參與、知情和監督權；縣監督委員會定期對農村合作醫療基金的使用情況進行檢查、監督；縣審計部門每年對新型農村合作醫療基金的收支和管理情況進行審計，并及時公開審計結果。

（七）各鎮統一使用廣東省財政廳印制的財政票據向農戶收取個人參合的農村合作醫療資金。

（八）縣衛生局、財政局和縣農合辦對鎮農村合作醫療的財務進行監督，定期或并不定期檢查鎮農村合作醫療基金的使用情況，同時對定點醫療機構的醫療費用進行檢查與審核，不定期地查詢病案、處方和收費清單等，定點醫療機構要按要求提供所需的全部診療資料，不得提供虛假票據和病歷資料。

九、定點醫療機構的管理

（一）參加農村合作醫療的農民必須在定點醫療機構就診才能享受補償。本縣定點醫療機構為縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院、慢病站、各鎮衛生院和經審批確認的村衛生站（室）。

（二）縣衛生行政部門必須加強定點醫療機構的監管，建立有效的費用控制機制，建立定點醫療機構準入和退出機制，定期檢查和評估，實行動態管理。

（三）各定點醫療機構要實現電腦收費管理，以便全省新農合B/S系統聯網，實行網上補償，加強監管。

（四）定點機構要積極支持和配合農村合作醫療工作，加強業務技術培訓，規范醫務人員的醫療行為，提高業務水平和服務質量，合理檢查、合理用藥、合理收費、降低成本，并接受各級農村合作醫療管理機構監督。

（五）物價部門要加強對醫療機構收費項目和收費標準的監督管理。防止違規收費，減少不必要的醫療費用開支。

十、加強經辦機構能力建設

隨著新農合工作的深入開展，任務越來越重，工作量越來越大，加強經辦機構的能力建設成為當務之急，健全新農合機構。根據實際工作需要，增加編制，充實業務骨干，切實承擔起管理工作的責任，縣應增配2名、鎮配備2-3名專職工作人員編制，并保持新農合管理隊伍的相對穩定。加強培訓，提高其政治素質和業務水平，更好地為廣大農民提供高效、優質的服務。

十一、考核與獎懲

（一）建立縣、鎮兩級工作責任和考核制度，把開展農村合作醫療工作實績列入工作綜合考核內容。對在農村合作醫療工作中做出突出成績的單位和個人，由縣政府給予表彰和獎勵。

（二）各級農村合作醫療管理人員不得玩忽職守、徇私舞弊、弄虛作假，因管理混亂造成重大損失或貪污、借支、截留、挪用、擠占合作醫療基金的，根據情節輕重，對有關責任人報縣紀檢監察部門給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關，依法處理。

（三）參合農民弄虛作假、冒名頂替的，取消當年全家新農合保障資格，不退還當年參合資金；如造成新農合損失的，將移送有關部門索回損失并依法處理。

（四）定點機構對參加合作醫療的農民進行不合理醫療用藥和違規收費，或幫助農民偽造、更改票據的，追究當事人的責任，并作出相應的處分，以及追究單位領導的責任。