農(nóng)村醫(yī)療制度實施方案

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為進一步建立和完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，根據(jù)《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)[*]3號）和省政府《轉發(fā)省衛(wèi)生廳關于建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（粵府辦[*]21號）及省農(nóng)村合作醫(yī)療工作協(xié)調小組有關文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、目標和原則

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅持政府組織引導、尊重群眾意愿、互助共濟、社會統(tǒng)籌、分級管理、民主監(jiān)督的原則。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度由縣（市、區(qū)）組織實施，實行縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌模式。政府的扶持資金和農(nóng)民交納的保障金主要用于農(nóng)民的大病住院（門診）醫(yī)藥費補償和大額醫(yī)療救助。

（三）做好農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動工作，*年農(nóng)村合作醫(yī)療全市農(nóng)村人口覆蓋率達到70%以上；2010年達到85%。

二、組織管理

（一）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府行為，市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)三級都要成立相應機構，建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度。

（二）各級政府成立由衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財政、民政、社保、發(fā)改、監(jiān)察、審計、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療工作領導小組，負責有關領導、組織、協(xié)調、監(jiān)督和指導工作。由政府一把手負總責，分管領導具體負責。縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療領導小組下設辦公室，負責具體業(yè)務工作，機構和人員編制、辦公經(jīng)費由縣（市、區(qū)）人民政府負責落實。鎮(zhèn)、村要指定專人負責合作醫(yī)療工作。

（三）縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)、村合作醫(yī)療管理機構的主要職責：

1、縣（市、區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療領導小組負責制定本縣（市、區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案，建立合作醫(yī)療各項管理規(guī)章，制定合作醫(yī)療資金的使用和管理辦法，監(jiān)督鎮(zhèn)級合作醫(yī)療服務和審核費用結算，監(jiān)督農(nóng)民醫(yī)藥費用的審核和報銷，查處各種違規(guī)行為，對鎮(zhèn)級合作醫(yī)療管理人員進行培訓和考核，向同級人大、政府、農(nóng)村合作醫(yī)療工作領導小組和監(jiān)督委員會報告工作，處理合作醫(yī)療爭議。完成省、市交辦的各項農(nóng)村合作醫(yī)療工作任務。

2、鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療領導小組根據(jù)上級的布置，組織宣傳發(fā)動工作，籌集轄區(qū)內農(nóng)戶參加合作醫(yī)療的統(tǒng)籌資金，以村為單位造冊登記。鎮(zhèn)合醫(yī)辦負責農(nóng)戶合作醫(yī)療報銷工作，負責參保人員報銷補償?shù)牡怯洠皶r公布合作醫(yī)療報銷情況，協(xié)助上級做好合作醫(yī)療統(tǒng)計工作。

3、村委會負責宣傳發(fā)動本村村民參加合作醫(yī)療，協(xié)助籌集合作醫(yī)療資金，做好農(nóng)戶參加合作醫(yī)療的造冊登記工作。

（四）縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構要配備合適工作人員（熟悉電腦操作），工作經(jīng)費納入同級財政預算。各地要根據(jù)實際工作需要，配足人員，落實辦公經(jīng)費。縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)財政應按參合人數(shù)人均0.5元以上的標準安排農(nóng)村合作醫(yī)療工作經(jīng)費，保障工作的正常運作。

（五）農(nóng)村合作醫(yī)療工作實行信息化管理。從*年起，縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)的農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶資料、報銷補償?shù)裙ぷ魅夸浫腚娔X，網(wǎng)上傳輸，實行信息化管理。

（六）實行目標責任管理，農(nóng)村合作醫(yī)療工作列入政府和基層組織年度考核。

三、參保人的權利和義務

（一）戶籍在本市的農(nóng)民只要承認當?shù)睾献麽t(yī)療章程，符合章程規(guī)定條件，依時交納農(nóng)村合作醫(yī)療保障金，都可以參加農(nóng)村合作醫(yī)療。

（二）農(nóng)民參加合作醫(yī)療，以戶為單位參加。在履行交費義務后，由合作醫(yī)療管理機構核發(fā)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和《新型合作醫(yī)療門診補償卡》。

（三）參保人權利：享受規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務；享受規(guī)定的各項醫(yī)療衛(wèi)生保健補償；監(jiān)督合作醫(yī)療資金的使用和管理，對合作醫(yī)療的管理提出意見和建議。

（四）參保人義務：遵守和維護農(nóng)村合作醫(yī)療的章程及有關規(guī)定；按時交納合作醫(yī)療保障金；妥善保管合作醫(yī)療憑證；檢舉破壞合作醫(yī)療的不良行為和冒名頂替等現(xiàn)象。

四、資金的籌集

（一）合作醫(yī)療基金由財政扶持、農(nóng)民自籌、集體支持三部分組成：

1、財政扶持。隨著省財政對東西兩翼和粵北山區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標準提高到每人每年25元，我市*年起各級財政扶持標準也提高到每人每年15元，其中市級財政扶持6元，縣（市、區(qū)）財政扶持9元。財力困難的鄉(xiāng)鎮(zhèn)可不再承擔扶持任務，具體情況由各縣（市、區(qū)）自行確定。市、縣(市、區(qū))扶持資金要列入本級財政預算，并在6月30日前劃入基金財政專戶。市財政的扶持資金，將視各縣（市、區(qū)）的實際參合人數(shù)和扶持資金的實際到位情況逐步撥付。

*年我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資標準要達到中央和省提出的50元標準，各地要做好資金預算。

2、農(nóng)民自籌。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民個人出資每人每年10元。經(jīng)核定享受最低生活保障的特困農(nóng)戶和五保戶參加合作醫(yī)療，個人出資部分由縣（市、區(qū)）民政局在財政轉移支付的基本醫(yī)療救助金中支付。

3、集體支持。有集體經(jīng)濟的村委會和村民小組，要積極籌措資金扶持本村農(nóng)民參加合作醫(yī)療。

（二）農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金的籌集由各級財政扶持，發(fā)動社會力量募集。市、縣（市、區(qū)）財政每年扶持農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金各1萬元以上。

（三）每年10月至11月為合作醫(yī)療宣傳發(fā)動和個人繳費階段，繳費截止時間為12月20日，在這期間未參加的農(nóng)戶只能在下期參加。合作醫(yī)療的實施時間從繳費后次年1月1日起至12月31日止。

（四）每年12月為資金入戶、登記造冊、統(tǒng)計上報、錄入電腦階段。已經(jīng)列為農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理的縣（市、區(qū)），以信息統(tǒng)計資料為準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳農(nóng)戶的資金和各類幫扶資金應在12月上旬全部劃入縣農(nóng)村合作醫(yī)療財政專戶，以財政專戶入帳資金核實上報參合人數(shù)。

五、補償辦法

（一）農(nóng)村合作醫(yī)療資金主要用于因疾病住院的報銷支付，部分用于門診補償，除此之外，不得用于其它任何方面的開支和投資營運。

（二）住院補償。按照“以收定支、保障適度、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，合理確定住院醫(yī)藥費用補償比例、起付線和支付上限。

1、起付線。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在當?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院，其醫(yī)藥費報銷起付線分別為100元、300元、500元。

凡是在本縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線定為100元，達到起付線的，最少可補助30元；在本縣（市、區(qū)）醫(yī)院住院起付線定為300元，達到起付線的，最少可補助50元；在縣外醫(yī)院住院（包括不在本縣（市、區(qū)）屬范圍內的各級醫(yī)院）起付線定為500元，達到起付線的，最少可補助80元。

2、補償報銷比例。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因患病住院，其醫(yī)藥費報銷比例分別為鎮(zhèn)衛(wèi)生院報50%以上、縣級醫(yī)院報40%以上、縣外醫(yī)院報30%以上。

3、支付上限。每人每年累計報銷住院費最高封頂線為6000元以上。

4、已參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，因病在醫(yī)療機構住院時，醫(yī)藥費先由農(nóng)民個人墊付，出院后在三個月內到所屬鎮(zhèn)的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室按規(guī)定的程序和要求辦理報銷手續(xù)，超過三個月未辦理報銷手續(xù)的，作為自動放棄處理。

5、參加合作醫(yī)療的農(nóng)民辦理報銷時，憑合作醫(yī)療證、戶口本、住院發(fā)票和疾病診斷證明，在縣級或二級以上醫(yī)院住院的還需要提供詳細費用清單，填寫《農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償呈報表》，經(jīng)所屬村委會簽字蓋章后，到鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室核實，鎮(zhèn)主管領導審批，按照規(guī)定比例報銷。如其他人代辦的，需同時提供代辦人的身份證原件及復印件。

6、推行在醫(yī)療機構直接辦理補償?shù)脑圏c工作。*年起各縣（市、區(qū)）選擇一間人民醫(yī)院作為直接辦理補償?shù)脑圏c醫(yī)療機構，使本縣（市、區(qū)）的住院患者，出院時直接在醫(yī)療機構辦理合作醫(yī)療補償，縣（市、區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室每月與醫(yī)療機構審核結算一次。2008年全面鋪開。

（三）實行門診補償制度。

1、每年按人均10元的標準預算門診資金。以戶為單位發(fā)放《新型合作醫(yī)療門診補償卡》，在當?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站就診使用，或用于體檢。門診補償定額限在當年內使用，不結轉下年度使用。

2、農(nóng)戶在當?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站就診或體檢，憑《合作醫(yī)療證》和有效的《新型合作醫(yī)療門診補償卡》，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站直接減免或補償。鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生站每季度憑農(nóng)戶的《新型合作醫(yī)療門診補償卡》和就診發(fā)票到鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室報銷。鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室一般情況下不直接受理農(nóng)戶的門診補償。

（四）醫(yī)療救助。醫(yī)療救助基金主要用于資助特困人口參加農(nóng)村合作醫(yī)療，以及對患大病、重病的特困人口和大額醫(yī)療患者給予一定的醫(yī)療救助，以緩解其因病致貧、因病返貧，并用于調節(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金運作風險。

1、凡是在民政局備案的五保戶、低保戶，因病住院，住院費用超過10000元者；凡因大病住院，醫(yī)藥費超過20000元且家庭較困難的農(nóng)戶，可以向合作醫(yī)療管理機構申請醫(yī)療救助，經(jīng)縣（市、區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療工作領導小組審批，給予適當?shù)难a償，具體救助金額由領導小組集體研究決定。

2、需要醫(yī)療救助的農(nóng)民，必須向戶籍所在地鎮(zhèn)合醫(yī)辦提出書面申請，填寫《農(nóng)村醫(yī)療救助對象申請審批表》，經(jīng)鎮(zhèn)核實后，報縣（市、區(qū)）合醫(yī)辦審批和發(fā)放醫(yī)療救助金。

（五）將慢性病大額門診治療費用納入補償。為切實解決患慢性病農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔，將腫瘤、尿毒癥等重病、慢性病的門診后續(xù)治療費用列入報銷范圍。

1、根據(jù)我市目前情況，現(xiàn)暫規(guī)定將以下9種慢性病種大額門診納入大病補償：⑴慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；⑵規(guī)定項目組織器官移植后門診抗排異治療；⑶肝硬化失代償期；⑷癌癥（放化療）；⑸腦中風后遺癥；⑹心肌梗塞恢復期；⑺精神病；⑻糖尿病；⑼高血壓（Ⅲ期）。規(guī)定慢性病種的門診報銷起付線為1000元，報銷比例為在本縣（市、區(qū)）屬定點醫(yī)療機構門診費用報銷的20%；本市內其他醫(yī)療機構門診費用報銷10%；市外門診費用不得報銷。慢性病大額門診報銷年補償?shù)淖罡呦揞~為2000元。如果規(guī)定慢性病種患者既住院又門診的，住院和門診報銷總額累計年最高補償限額為縣（市、區(qū)）方案規(guī)定的封頂線。

2、慢性病種鑒定以縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院或省、市的人民醫(yī)院鑒定為準。參保人必須辦理所規(guī)定的慢性病門診醫(yī)療證明：患者憑當年的省、市、縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院診斷證明、檢查檢驗報告及《合作醫(yī)療證》，填寫《慢性病門診醫(yī)療補償申請表》，鎮(zhèn)合醫(yī)辦加蓋意見，到縣（市、區(qū)）合醫(yī)辦申請核發(fā)規(guī)定的慢性病門診醫(yī)療手冊。患者憑規(guī)定的慢性病門診醫(yī)療證明可以在本市門診就診，并按規(guī)定報銷。慢性病門診醫(yī)療手冊每年申請一次。

3、慢性病種大額門診費報銷需提交手續(xù)：在規(guī)定范圍內本市醫(yī)療機構門診費用的正式發(fā)票及診斷證明、身份證（戶口簿）、《合作醫(yī)療證》及縣（市、區(qū)）核發(fā)的慢性病門診醫(yī)療手冊。報銷辦理時間為每年的12月份。

（六）住院分娩補償。計劃內生育的產(chǎn)婦住院分娩可納入補償范圍，按每人每年不超過100元的標準補償。

六、基金的管理和使用

（一）縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療基金和救助基金納入單獨的農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金財政專戶（以下簡稱“財政專戶”），實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何地方、部門、單位和個人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。

1、農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶由縣財政部門設立，統(tǒng)一儲存和管理。合作醫(yī)療的各項收入直接繳入財政專戶。

2、縣級農(nóng)村合作醫(yī)療辦設立農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出賬戶，根據(jù)財政部門核定的合作醫(yī)療基金年度預算及月度收支計劃，填寫財政部門統(tǒng)一印制的用款申請書，加蓋本單位用款專用章，報送同級財政部門。財政部門對用款申請審核無誤后，應在5個工作日內將基金從財政專戶撥付到支出戶。

3、縣級合醫(yī)辦根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月的實際報銷情況核撥合作醫(yī)療資金。每月審核、結算一次。

4、鎮(zhèn)級支出分戶只能由縣級支出專戶轉入資金和支付農(nóng)戶報銷醫(yī)藥費用，不能現(xiàn)金存入和轉出資金（利息除外）。鎮(zhèn)級支出分戶由鎮(zhèn)財政結算中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構共同管理和建帳。鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構負責農(nóng)民日常補償工作并記合作醫(yī)療補償出納賬，于每月10號前將經(jīng)過縣級合作醫(yī)療辦審核后的上月補償報銷原始憑證、銀行對賬單、合作醫(yī)療補償明細表交本鎮(zhèn)財政結算中心。鎮(zhèn)財政結算中心負責建立合作醫(yī)療會計賬。

（二）鎮(zhèn)合醫(yī)辦負責合作醫(yī)療住院（門診）費用審核報銷工作。鎮(zhèn)合醫(yī)辦支付給農(nóng)民的住院報銷費用，通過現(xiàn)金取款憑證（一人次一張）兌付，不得直接支付現(xiàn)金。

（三）不予補償范圍包括：

1、打架、服毒、自殺、酗酒、犯罪、性病、鑲牙、配鏡、整容、矯形、器官移植、計劃生育手術及其后遺癥、CT檢查、核磁共振、伽馬刀、超聲碎石等均不予補償。

2、自請醫(yī)生、自購藥品以及公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品，不予報銷。

3、伙食費、營養(yǎng)費、取暖費、水電費、陪護費、輸血費、救護車費、自請護士特護費，不予報銷。

4、屬其他責任人應承擔的交通事故。

5、凡不是以戶為單位參加合作醫(yī)療者。

6、已參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險者。

七、基金的監(jiān)督

（一）成立由人大、審計、財政、紀檢、監(jiān)察、物價、衛(wèi)生等部門有關人員組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，在黨委、政府的領導下，每半年對縣（市、區(qū)）和鎮(zhèn)合作醫(yī)療資金的使用和管理情況進行檢查、監(jiān)督、審計和指導。

（二）建立農(nóng)村合作醫(yī)療公示制度。縣（市、區(qū)）和鎮(zhèn)合醫(yī)辦每季度定期公布一次本轄區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療資金的收支情況（包括住院報銷人數(shù)、名單和報銷金額以及農(nóng)村特困戶資金救助情況等），公示到每個村委和村衛(wèi)生站，接受村民和社會各界的監(jiān)督。

（三）農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構工作人員在農(nóng)村合作醫(yī)療資金管理過程中，玩忽職守，營私舞弊，弄虛作假的，按有關規(guī)定嚴肅處理，情節(jié)嚴重構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。

八、醫(yī)療衛(wèi)生服務

（一）加強醫(yī)務人員的管理和職業(yè)道德教育，建立健全優(yōu)質服務體系和便民服務措施，合理檢查、合理用藥，不斷改善醫(yī)療服務水平，努力提高服務質量。

（二）建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構承諾制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構包括承擔農(nóng)村合作醫(yī)療服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍的非營利性企業(yè)醫(yī)院和民營醫(yī)院。定點醫(yī)療機構由縣級衛(wèi)生局確定，并與其簽定協(xié)議，明確責任和義務，提出約束要求，嚴格監(jiān)督其行為。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構應嚴格控制住院費用的增長，對參加合作醫(yī)療的住院病人，必須按照《*省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（*年版）規(guī)定的用藥目錄和《*省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》規(guī)定的診療范圍，對病人進行治療，出具住院費用清單。單次住院費用超過1000元、中心衛(wèi)生院超過1500元的要向縣衛(wèi)生局備案。

（三）醫(yī)務人員如有開大處方、開搭車藥、出具假證明、假文書、假發(fā)票等弄虛作假行為的，根據(jù)情節(jié)輕重，給予待崗、停薪、解聘、免職的處理。