新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

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根據(jù)《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔*〕13號)、《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔*〕3號）文件精神和《云南省制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案指導原則（試行）》（云衛(wèi)辦發(fā)〔*〕87號）要求，結合實際，為保證*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我市順利實施，特制定本實施方案（試行）。

一、背景

（一）概況

*市地處云南省東南部，紅河哈尼族彝族自治州中部。境內(nèi)海拔在950--2775.6米之間，年平均氣溫19.8℃，屬亞熱帶干燥季風型氣候地區(qū)。全市國土面積1950平方公里，轄5個鄉(xiāng)、3個辦事處，52個村民委員會，442個自然村。*年全市總人口262958人，其中農(nóng)業(yè)人口154242人，占58.66%，少數(shù)民族人口占53.7%。人口性別比約為1.05：1，人口出生率為9.55‰，人口自然增長率為5.09‰。地區(qū)生產(chǎn)總值339093萬元，財政一般預算收入22108萬元，一般預算支出38004萬元，農(nóng)民人均純收入2668元。

（二）衛(wèi)生資源現(xiàn)狀

*年全市有醫(yī)療衛(wèi)生機構60個，其中綜合醫(yī)院6個,中醫(yī)醫(yī)院1個、疾病預防控制機構2個、其他預防保健機構1個、鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院7個、村衛(wèi)生所51個，共有病床1450張,衛(wèi)生技術人員1478人,鄉(xiāng)村醫(yī)生205人。每千人口有醫(yī)院床位5張，每千人口有醫(yī)生2.48人。

全市現(xiàn)有鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院7個（中心衛(wèi)生院2個、一般衛(wèi)生院5個）。共擁有床位162張，每千農(nóng)業(yè)人口有衛(wèi)生院床位數(shù)1.05張。有衛(wèi)生技術人員157人，每千農(nóng)業(yè)人口有衛(wèi)生技術人員0.88人。全市有鄉(xiāng)村醫(yī)生205人，平均每個村4.6人，每千農(nóng)業(yè)人口擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生1.3人。

*年全市衛(wèi)生事業(yè)費2083萬元，占全市*年地區(qū)生產(chǎn)總值的0.61%、財政事業(yè)支出的5.48%。*年全市出院31558人次,平均病床使用率58.11%，業(yè)務收入5797.2萬元。全市孕產(chǎn)婦死亡率為0，嬰兒死亡率22.24‰,法定傳染病發(fā)病率298.1/10萬。

二、目的與目標

（一）目的

建立完善由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主、農(nóng)民互助共濟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,提高我市農(nóng)民群眾共同抵御疾病風險，減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔，保障農(nóng)民群眾身體健康，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧等問題。

（二）目標

通過實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，滿足農(nóng)民群眾基本醫(yī)療需求，參合率逐年提高。實現(xiàn)用較低的費用為農(nóng)民提供較優(yōu)質的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，主要健康指標接近城區(qū)水平的目標，使我市廣大農(nóng)民群眾的基本醫(yī)療需求得到滿足。

三、原則

（一）基本原則

1.自愿參加、多方籌資原則

農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；各級政府每年安排一定資金予以支持；有條件的鄉(xiāng)（處）、村集體經(jīng)濟組織要給予資金扶持；鼓勵社會團體和個人資助支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2.以大病統(tǒng)籌為主、兼顧一般門診治療原則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低，資金有限，主要用于補償農(nóng)民大病住院費用，以緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧等問題。

3.以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度原則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度的原則，既保證制度持續(xù)有效運行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務。

4.按比例補償原則

綜合我市經(jīng)濟發(fā)展水平及新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、使用等情況，設計符合實際的、合理的補償比例。

5.保障弱勢群體原則

對特困戶、五保戶等弱勢群體，通過農(nóng)村醫(yī)療救助制度等政策給予適當補助。

四、管理組織

（一）市級

1.成立*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會

成立由市長任主任，市委副書記、副市長任副主任，民政、監(jiān)察、人事、宣傳、衛(wèi)生、發(fā)改、財政、農(nóng)業(yè)、勞動、審計、扶貧、統(tǒng)計、殘聯(lián)、藥監(jiān)等部門及各鄉(xiāng)政府（辦事處）領導和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民（以下簡稱參合農(nóng)民）代表為成員的*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負責組織、領導、協(xié)調、調度、管理、監(jiān)督、考核、獎懲等工作。職責是：組織宣傳發(fā)動引導農(nóng)民積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和計劃；制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案和各項管理規(guī)章制度；確定農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費標準、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍和補償辦法，組織農(nóng)民個人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的收繳；由財政部門在銀行設立基金專用帳戶，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶儲存、?？顚Ｓ?；定期檢查、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集、使用和管理情況，保證財政補助資金按時足額撥付到位，保證基金公平合理使用、封閉運行，保持基金收支平衡；及時研究協(xié)調解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中的問題；建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡和統(tǒng)計報告制度，及時收集匯總、整理、分析、傳遞、反饋、上報新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息；進行年度工作考核、總結，表彰先進、懲處違規(guī)行為；定期向市委、人大、政府和監(jiān)督委員會匯報工作，主動接受監(jiān)督。市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會每年召開1-2次會議，討論決定新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關重大事項。

2.成立*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會下設辦公室（以下簡稱市合管辦），設管理、醫(yī)療、計算機、會計等專業(yè)的專職人員5人。職責是：執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的決議、決定，負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體業(yè)務管理工作，定期向市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報工作情況；按照規(guī)定條件和程序審定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療預防保健機構；嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法和基金財務核算制度；審批醫(yī)療轉診，審核補償報銷醫(yī)療費用；監(jiān)督檢查醫(yī)療預防保健機構的服務行為和執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)章制度的情況；及時向社會公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支和使用情況，主動接受人大、政協(xié)、紀檢、監(jiān)察、審計等相關部門和群眾監(jiān)督；按照規(guī)定按時準確填寫各種統(tǒng)計報表并及時上報；完成上級交給的各項工作。

（二）鄉(xiāng)、村級

1.成立鄉(xiāng)（處）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會

各鄉(xiāng)（處）成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，由鄉(xiāng)長（主任）任主任，有關部門負責人、村民委員會主任和參合農(nóng)民代表為成員。職責是：負責宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義、政策規(guī)定和實施方案，組織發(fā)動農(nóng)民積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；在農(nóng)民自愿參加的前提下，組織收繳農(nóng)民個人籌集資金，并組織核發(fā)《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》（以下簡稱《合作醫(yī)療證》）；完成上級交給的各項工作。

2.成立鄉(xiāng)（處）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

各鄉(xiāng)（處）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會下設辦公室（以下簡稱鄉(xiāng)（處）合管辦），設2名專職工作人員。職責是：負責醫(yī)藥費用的審核；監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務質量；執(zhí)行市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會各項管理規(guī)章制度；及時將收繳的農(nóng)民個人籌集資金存入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶；保證信息管理系統(tǒng)發(fā)揮作用；處理日常工作，完成上級部門交給的其他工作。

3.成立村民委員會新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組

由村民委員會主任為組長，相關負責人為成員。職責是：負責宣傳動員組織農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，組織收繳參合農(nóng)民個人籌資款；收集并公開有關信息，每月將醫(yī)療費用補償報銷情況在村民委員會張榜公布一次；監(jiān)督參合農(nóng)民的就醫(yī)行為；完成上級部門交給的其他工作。

（三）監(jiān)督管理

成立*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會，由市人大常委會分管領導任主任，市政協(xié)分管領導任副主任，人大和政協(xié)相關委員會、紀檢、監(jiān)察、審計等相關部門領導及人大代表、政協(xié)委員、參合農(nóng)民代表為成員。職責是：檢查監(jiān)督貫徹執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關政策和規(guī)定的情況；檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案和工作計劃的落實情況；檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的落實情況；檢查監(jiān)督五保戶和貧困人口參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金的落實情況；檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償報銷及時到位情況及有無超范圍、超標準補償報銷等問題；檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金封閉運行、?？顚Ｓ?、收支平衡情況以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；檢查監(jiān)督定期公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支、使用情況；檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療預防保健機構提供服務的規(guī)范情況；檢查監(jiān)督對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行審計的情況；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行、管理情況進行分析評估，并將檢查監(jiān)督結果向政府、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、衛(wèi)生部門、財政部門、民政部門、經(jīng)辦機構及醫(yī)療預防保健機構等進行反饋，提出意見和建議，責成相關部門糾正和解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資、運行和管理中存在的問題；受理群眾的舉報和投訴；根據(jù)有關規(guī)定，嚴肅查處違規(guī)違紀和貪污、擠占、挪用、截留新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的單位和人員。

（四）相關管理

市、鄉(xiāng)（處）兩級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構工作人員的工資及所需工作經(jīng)費列入市級財政預算，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和完善將納入我市農(nóng)村全面建設小康社會和現(xiàn)代化建設的指標體系，作為政府的一項長期性工作，列入政府目標責任制考核內(nèi)容。各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理組織應加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作管理，定期召開協(xié)調會、工作會，及時研究解決推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中存在的問題。領導成員如有變動應及時進行調整，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利開展。

五、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療對象及其權利與義務

（一）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療對象（以下簡稱參合者）

凡愿意遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關規(guī)章制度，按時足額繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費的農(nóng)民，以戶為單位，都可以自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

1.我市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村戶籍人口（含農(nóng)村戶籍學生）。

2.戶口在*的外出打工、經(jīng)商、上學的農(nóng)民（外出時間超過半年以上的可自愿選擇參加或不參加）。

（二）參合者權利

1.享受醫(yī)療、預防、保健等服務；

2.按規(guī)定補償報銷一定比例的醫(yī)藥費用；

3.監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用；

4.對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作提出建議、意見和批評；

5.對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的行為進行舉報或投訴。

（三）參合者義務

1.按規(guī)定繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費；

2.遵守和維護新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定和要求；

3.配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務機構做好醫(yī)療預防保健工作。

六、基金籌集

（一）政府投入：中央財政對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按每年每人20元安排新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金；州級財政按每年每人10元、市級財政每年每人10元安排新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金。

（二）個人繳納：凡參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，以戶為單位，每年每人不低于10元。需一次性按時足額繳清。

（三）弱勢群體的籌資：

1.持有《農(nóng)村特困戶救助證》的特困戶、五保戶、殘疾人，由市民政局負責從農(nóng)村醫(yī)療救助基金中繳納個人應負擔的全部資金。

2.持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人，由市殘聯(lián)負責繳納個人應負擔的全部資金。

七、基金的管理

（一）農(nóng)民個人籌資方式

我市農(nóng)民個人繳納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金（以戶為單位每年每人不低于10元）由各鄉(xiāng)（處）負責統(tǒng)一籌集，以村民委員會為單位，逐戶登記收取，開具統(tǒng)一票據(jù)。

（二）管理機制

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行收支分離，管用分開、封閉運行。銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機構管帳不管錢。

2.按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金全封閉運行的要求，所有新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金全部進入銀行基金專用帳戶儲存、管理。

3.市合管辦在市財政部門和衛(wèi)生部門共同認定的商業(yè)銀行設立基金收入戶（以下簡稱“收入戶”）和基金支出戶（以下簡稱“支出戶”）。

收入戶的主要用途是：暫存由市合管辦收取的各項待轉收入；暫存該帳戶的利息收入和其他收入；劃撥各項待轉收入、利息收入到市財政專戶。收入戶除市財政專戶劃轉資金外，只收不支。

支出戶的主要用途是：接收市財政專戶撥入的基金；暫存基金支付費用及該帳戶的利息收入；支付基金支出款項；劃撥該帳戶資金利息收入到市財政專戶。支出戶除接收市財政專戶撥付的資金及該帳戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務。

4.市合管辦對各定點醫(yī)療預防保健機構補償報銷費用核實審核后，通過市財政復核，提交銀行辦理資金結算業(yè)務。市、鄉(xiāng)（處）合管辦每月公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的收支情況，主動接受人大、政協(xié)、紀檢、監(jiān)察、審計等相關部門和群眾監(jiān)督。

5.村衛(wèi)生所每月25日前上報《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償報銷登記表》及門診處方到各鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院進行初審，交鄉(xiāng)（處）合管辦進行審批后由鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院先墊付村衛(wèi)生所補償報銷費用。市轄區(qū)范圍內(nèi)州、市、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療預防保健機構補償報銷費用由各醫(yī)院先墊付，每月25日進行統(tǒng)計后，報市、鄉(xiāng)合管辦審核匯總，報市財政局復核，于下月25日前進行資金結算。經(jīng)審核不符合規(guī)定的補償報銷費用由各定點醫(yī)療預防保健機構承擔。

（三）嚴格按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務管理暫行辦法》管理我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

八、基金分配與使用

（一）基金的分配

1.風險基金：從每年籌集的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中按5%提取，達到10%后不再提取。提取的風險基金統(tǒng)一上繳州財政社會保障風險基金專戶管理。用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的財務透支和傳染性疾病大流行等意外情況的應急。

2.家庭帳戶：從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金總額中提取風險基金后，按參合人數(shù)每人8元提取，年底家庭帳戶節(jié)余可滾存使用，但不能提取現(xiàn)金，也不抵交下一年度個人應繳納的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療費（以下簡稱參合費）。

3.住院統(tǒng)籌基金：從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金總額中，提取風險基金和家庭帳戶基金后，剩余資金轉為住院統(tǒng)籌基金（不低于70%）。

（二）基金的使用范圍

鑒于我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療處于初級階段，籌資水平較低，資金有限，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金只能用于保障參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的基本醫(yī)療及孕產(chǎn)婦住院分娩補助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補償報銷范圍如下：

1.不在《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》范圍內(nèi)的藥品費用;

2.不在定點醫(yī)療預防保健機構就醫(yī)或未經(jīng)批準轉院等不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的就醫(yī)行為的醫(yī)療費用；

3.打架斗毆、自殺、自殘、酗酒、吸毒、違法犯罪行為等人為因素所致疾病的醫(yī)療費用；因第三方責任引起的意外傷害的醫(yī)療費用；

4.交通肇事、醫(yī)療事故等所造成傷害由相關責任人承擔的醫(yī)療費用；

5.各種整容、整形、鑲牙、假肢、配眼鏡等特殊服務費用；

6.人工流產(chǎn)、放環(huán)、不育（孕）癥、性功能障礙治療等醫(yī)療費用；

7.就診車旅費、急救車費、院外會診費、醫(yī)務人員出診費和差旅費、點名手術附加費等費用；

8.住院期間的陪床費、護工費、優(yōu)質優(yōu)價服務費、手術病人的安全保險費等費用；

9.性傳播疾病、艾滋病、精神病等所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；

10.不接受計劃免疫接種及各種預防發(fā)生相應疾病的費用；

11.掛名住院或冒名頂替住院等欺詐行為的醫(yī)療費用；

12.按有關規(guī)定不該補助的醫(yī)療費用。

（三）補償報銷

1.補償模式：家庭帳戶＋住院費用按比例補償報銷模式。

2.門診補償基本原則：門診不設起付線，封頂線為家庭帳戶資金總額。家庭帳戶資金用于村、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構門診時使用。

靈泉辦事處轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民可在市中醫(yī)醫(yī)院進行門診費用補償報銷，住院時享受鄉(xiāng)級補償報銷比例（因市中醫(yī)醫(yī)院承擔靈泉辦事處農(nóng)村衛(wèi)生工作）。

3.設立家庭帳戶：在個人繳納的每年每人10元參合費中提取20%（2元）進入住院統(tǒng)籌，剩余80%（8元）為家庭帳戶資金，家庭帳戶資金由家庭成員在當年門診時共同使用。

年底家庭帳戶資金若有節(jié)余，可滾轉到下一年度使用，不返還現(xiàn)金，也不抵交下一年度個人應繳納的參合費。若年底家庭帳戶資金還有節(jié)余又不愿意參加下一年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，則家庭帳戶節(jié)余資金全部轉入到住院統(tǒng)籌資金中統(tǒng)籌使用，不返還現(xiàn)金。

4.住院費補償報銷起付線

（1）鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院住院起付線為80元；

（2）市級醫(yī)療預防保健機構住院起付線為200元；

（3）市級以上醫(yī)療機構住院起付線為400元。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償報銷范圍內(nèi)的住院費，除去起付線費用全部由個人自付外，其余費用按比例補償報銷。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特困戶、貧困戶、殘疾人等，因患大病經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償報銷后個人負擔醫(yī)療費用仍過高，影響家庭基本生活的經(jīng)申請可以從農(nóng)村醫(yī)療救助基金中再給予適當補助。

5.住院費用補償報銷比例

（1）鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院住院為50%；

（2）市級醫(yī)療預防保健機構住院為40%；

（3）市級以上醫(yī)療機構住院為30%。

6.每人每年住院費用補償報銷封頂線為6000元。

（四）對孕產(chǎn)婦住院分娩補償報銷

對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的孕產(chǎn)婦，住院分娩的補償報銷為：

1.在鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院單胎順產(chǎn)分娩的每例200元；

2.在市級醫(yī)療保健機構（包括州四院）單胎順產(chǎn)分娩的每例250元；

3.剖腹產(chǎn)手術按照住院費用補償報銷比例處理；

4.不住院分娩的不予補償報銷。

各定點醫(yī)療機構對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的孕產(chǎn)婦單胎順產(chǎn)分娩嚴格按照省衛(wèi)生廳限價要求執(zhí)行：鄉(xiāng)級衛(wèi)生院不超過350元/例，市級以上醫(yī)療機構不超過500元/例。（市中醫(yī)院對靈泉辦事處轄區(qū)范圍參合孕產(chǎn)婦單胎順產(chǎn)分娩執(zhí)行鄉(xiāng)級補償報銷及限價政策）。

九、參合者就診程序和補償報銷程序

（一）就診程序

1.門診就診時，持《合作醫(yī)療證》直接到各鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機構就診；

2.到市轄區(qū)范圍內(nèi)各定點醫(yī)療預防保健機構住院時，需持《合作醫(yī)療證》、身份證等相關證明辦理住院手續(xù)；

3.到市轄區(qū)范圍外各定點醫(yī)療機構住院時，必須辦理轉院手續(xù)，并經(jīng)市合管辦審批，否則不予補償報銷；

4.自己選擇非定點醫(yī)療機構治療的，不予補償報銷。

（二）補償報銷程序

1.在鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構門診就診的，持《合作醫(yī)療證》，在《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償報銷登記表》進行登記，填寫《合作醫(yī)療證》相應項目后進行補償報銷。

2.在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院的，出院時持《合作醫(yī)療證》、身份證、出院證明、住院發(fā)票、村民委員會證明到鄉(xiāng)（處）合管辦（設在衛(wèi)生院）填寫《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償報銷登記表》進行審核后，由鄉(xiāng)（處）合管辦審批同意后，按比例補償報銷。

3.在市區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療預防保健機構住院的，出院時持《合作醫(yī)療證》、身份證、出院證明、住院發(fā)票、村民委員會證明經(jīng)醫(yī)院的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室填寫《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償報銷登記表》進行審核后，按比例補償報銷。

4.在市轄區(qū)范圍外定點醫(yī)療機構住院的，出院時先自行墊付全部費用后，持《合作醫(yī)療證》、身份證、出院證明、住院發(fā)票、轉診轉院證明、村民委員會證明等到鄉(xiāng)（處）合管辦填寫《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償報銷登記表》進行審核后，按比例補償報銷。

5.在省外醫(yī)療機構住院的，暫不補償報銷。

6.我市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在市轄區(qū)范圍內(nèi)看病，不受行政區(qū)劃和時間限制，可根據(jù)情況自由選擇定點醫(yī)療預防保健機構就診。

十、對定點醫(yī)療預防保健機構的管理

（一）凡屬政府舉辦的取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的非營利性醫(yī)療預防保健機構，均可向市合管辦提出申請，經(jīng)市合管辦審核、驗收、批準后，簽訂服務協(xié)議，確定為“*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構”，并懸掛統(tǒng)一標識，實行年檢制度。

（二）定點醫(yī)療預防保健機構的管理

1.參合農(nóng)民患病，按就近診療的原則到各定點醫(yī)療預防保健機構診療。

2.為滿足參合農(nóng)民的就診需要，村衛(wèi)生所應加強硬件設施建設，必須集體辦醫(yī)、規(guī)范管理，提高醫(yī)療技術水平，保證有值班醫(yī)生，為參合農(nóng)民提供常見病、多發(fā)病等醫(yī)療服務。

3.各定點醫(yī)療預防保健機構應加強管理，保證服務質量，控制醫(yī)療費用，滿足農(nóng)民群眾防病治病需要，完善并落實各種診療規(guī)范和管理制度，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄、價格和基本醫(yī)療服務價格進行公示，嚴格執(zhí)行物價政策。遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有關規(guī)定，做好醫(yī)療服務工作。

4.市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會加強對定點醫(yī)療預防保健機構的監(jiān)管，實行動態(tài)管理，每年進行年度考評。落實各種診療規(guī)范和管理制度，杜絕不合理用藥、檢查，控制醫(yī)療費用。

5.按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》及《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理實施細則（試行）》，對各定點醫(yī)療預防保健機構進行管理。

十一、監(jiān)督、審計

（一）市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會

負責對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度落實情況、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況、醫(yī)療服務質量情況等進行檢查監(jiān)督。

（二）市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

1.市合管辦每季度向市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會匯報新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況，主動接受監(jiān)督。

2.市合管辦加強對定點醫(yī)療預防保健機構監(jiān)督，定期或不定期對各定點醫(yī)療預防保健機構進行檢查、監(jiān)督，對冒名開藥、掛名住院、人情方、大處方等嚴重違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的，取消“*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構”資格。

3.對參合農(nóng)民違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為（如：開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償報銷資金；將本戶醫(yī)療證轉借給他人就診；私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員作假；將定點醫(yī)療預防保健機構開出的藥品進行非法倒賣等），一經(jīng)查實，除向其追回已補償報銷的醫(yī)藥費用外，視其情節(jié)輕重，給予通報批評教育。構成犯罪的，移交司法機關處理。

（三）定點醫(yī)療機構公示

醫(yī)療服務費用補償報銷情況實行公示制，各定點醫(yī)療預防保健機構每月公布本機構醫(yī)療服務費用補償報銷情況，接受群眾監(jiān)督，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償報銷的公開、公平、公正。新型農(nóng)村合作醫(yī)療各定點醫(yī)療預防保健機構要按市合管辦要求對新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關政策、信息進行公示，接受群眾監(jiān)督。

（四）實行審計部門不定期審計制度。審計部門根據(jù)實際情況不定期的對基金進行審計，確?；鸬氖褂冒踩?/p>

（五）市、鄉(xiāng)（處）合管辦人員，必須嚴格執(zhí)行財經(jīng)紀律。若發(fā)現(xiàn)有違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的行為（如：工作失職或違反財經(jīng)紀律，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失；貪污、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金或索賄受賄、徇私舞弊；擅自批準不屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償報銷項目部分；擅自更改參合農(nóng)民待遇；截留、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金等）的，由紀檢、監(jiān)察等相關部門，追究責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。

十二、信息管理與評價

（一）市、鄉(xiāng)合管辦要逐步完善全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，對有關信息進行收集、整理、分析、上報，按規(guī)定及時向有關部門反饋。

（二）評價

每年由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會組織對新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展一次評價，對參合率、公平性、效率、質量、可持續(xù)性等指標進行評價。評價主要成績和存在的問題，以便對現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案進行完善。

十三、本實施方案由*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負責解釋