衛生局新型農村合作醫療改革方案

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建立新型農村合作醫療制度，是黨和國家確定的民生工程，積極推行新型農村合作醫療制度，能有效緩解農民因病致貧、因病返貧的問題，對構建和諧社會也將起到重大促進作用；通過新型農村合作醫療制度的建立，逐步使農民群眾樹立風險共擔、互助共濟的意識。為切實做好2009年新型農村合作醫療工作，現依據省衛生廳《*2009年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架（修訂）》，結合我縣實際制定本方案。

一、目的和意義

新型農村合作醫療制度，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療保障制度，是新時期農村工作的重要內容，是黨中央、國務院為切實解決農業、農村、農民問題，促進農村衛生改革與發展，解決農民看病難問題的重大舉措。對于統籌城鄉、區域經濟社會協調發展，構建社會主義和諧社會，建設社會主義新農村具有重要意義。

二、目標和原則

（一）目標

（1）通過廣泛深入地宣傳動員和各級政府的組織引導，使全縣新型農村合作醫療覆蓋率以鄉(鎮)、村為單位均達100%，覆蓋人口以縣為單位達88%以上，使全縣農民得到基本醫療保障。

（2）加強醫療服務體系建設，方便農民就醫，加強基礎設施建設，積極改善醫療條件，加大政府投入，完成好國家投資項目。

（3）加強醫德醫風教育，搞好培訓，嚴格業務考核，提高醫務人員水平，讓農民得到良好的醫療服務。

（二）原則

（1）自愿參加、多方籌資原則：農民以戶為單位（以戶口薄人數為準）自愿參加，實行個人籌資、集體扶持和政府資助相結合的籌資原則。

（2）以收定支、保障適度原則：本著既提高抗風險能力又兼顧農民受益的原則，住院醫藥費用補償和門診醫藥費用補償相結合，以住院補償為主，以收定支，收支平衡，略有結余。

（3）方便就醫，規范管理原則：設置新型農村合作醫療定點機構，在方便農民就診的基礎上，擇優而用，同時加強對定點醫療機構及醫務人員的科學管理，強化監督，嚴格執行有關規章制度，合理用藥，因病施治，嚴格控制醫藥費用不合理增長。

三、組織與管理

新型農村合作醫療制度在縣政府組織領導下實施，加強和完善組織領導，明確職責，規范管理，強化監督。

縣、鄉新型農村合作醫療管理委員會和新型農村合作醫療領導小組，負責組織、發動、調度、協調、檢查、監督新型農村合作醫療工作。縣新型農村合作醫療監督委員會，為*新型農村合作醫療監督機構。

為加強對新型農村合作醫療基金、醫療救治、藥品和收費的管理，分別成立新型農村合作醫療基金管理小組、醫療救治管理小組、藥品和收費監督管理小組。

縣新型農村合作醫療管理中心和鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室為業務經辦機構，具體負責新型農村合作醫療日常工作。嚴格按照《新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》對定點醫療機構加強管理，鄉級以上定點醫療機構設立即報處，實行微機聯網，專人負責，為患者提供方便、快捷、優質的醫療服務。

四、參加對象及其權利義務

（一）參加對象：凡不享受公費勞保醫療待遇的本縣農業人口均可自愿參加。

（二）權利：在各級定點醫療機構就醫，按照規定的補償范圍及比例，享受醫藥費用補償；對醫療單位的服務質量和價格進行監督質疑；對新型農村合作醫療工作提出建議、批評和意見；監督合作醫療基金的使用。

（三）義務：遵守和維護新型農合作醫療政策和各項規章制度，按規定時限如數繳納新型農村合作醫療個人籌資部分。參加期限一年，中途不能參加和退出。

五、資金籌集

（一）籌資渠道：中央財政對參加新型農村合作醫療的農民人均補助40元，省、市、縣地方財政人均補助40元，農民個人籌資20元。

（二）籌資方式

（1）個人繳費部分，由鄉鎮政府、村委會負責按戶籌集，為農民開具財政部門統一印制的收費票據，籌齊后以鄉鎮為單位交到縣新型農村合作醫療基金專戶。農民個人繳費后，于次年的1月1日至12月31日按規定享受新型農村合作醫療補償。

（2）已由民政部門認定的農村低保戶參加合作醫療，個人繳費資金由縣民政部門幫助解決。

（3）縣政府補助資金在農民個人繳費到位后，按參合農民人數和補助標準計算，由縣財政局一次性撥付到新型農村合作醫療基金財政專戶。

（三）籌資標準：參合農民每人20元。

六、基金分配與費用補償

（一）分配

合作醫療基金按規定提取風險基金后，為體現大病統籌，互助共濟精神，緩解因病致貧、返貧問題，依照“重點補償大病，兼顧門診費用”的原則，合理分配合作醫療基金。

（二）補償方案

1、新型農村合作醫療基金分為家庭帳戶和統籌基金兩部分，農民個人繳納的20元中的10元，以家庭為單位計入家庭帳戶，用于支付門診費用，用完為止，其余10元作為大病統籌基金。本年度家庭帳戶資金沒有用完的，可將剩余基金轉到下年度繼續使用。

2、各級財政補助的新型農村合作醫療基金，實行財政專戶管理，統籌使用，主要用于大病住院和慢性病大額門診的醫藥費補償，及育齡婦女順產的定額補助。

3、在鄉（鎮）定點醫療機構住院起付點為100元，報銷比例為75%；在縣級醫療機構住院起付點為300元，報銷比例為60%；在縣外住院起付點為1500元，報銷比例為45%。支付封頂線為累計30000元。年內再次住院的，應再次按醫療機構級別重新計算起付點。*

（三）補償辦法

1、補償范圍

（1）參加新型農村合作醫療對象，因發生自然疾病，在定點醫療機構門診、住院所支出的藥費、住院費、手術費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等，按新型農村合作醫療補償的范圍報免。

（2）藥品報銷范圍按照《*鄉村醫生基本用藥目錄》和《*新型農村合作醫療基本藥物目錄》執行。

（3）參合農民住院發生的一次性物品補償按照*衛生廳冀衛農基字[2007]34號文件的相應規定執行。

2、不予補償范圍

（1）在縣內非定點醫療單位門診就醫或住院；自請醫生會診、手術發生的醫藥費用。

（2）到縣外住院未按規定辦理審批手續所發生的醫藥費用。

（3）整容美容、假肢義眼、視力矯正、計劃生育手術、保胎治療、醫療事故、違法犯罪和食物中毒所致疾病導致的醫藥費。

（4）自購藥品、出院帶藥，“基本藥物目錄”以外的藥物費用。

（5）參合農民因外傷住院發生的醫療費用。

（四）參合者的就醫及轉診規定

1、門診就醫。參加新型農村合作醫療的農民持《*新型農村合作醫療證》，可在全縣各級定點醫療機構中自由選擇。

2、縣內住院。患者因病需住院，可在全縣鄉（鎮）以上定點醫院中自由選擇。住院時，持《合作醫療證》、村委會證明、身份證或戶口本辦理住院手續，定點醫院當天把住院患者基本情況報縣新型農村合作醫療管理中心備案。

3、縣外住院。參加新型農村合作醫療人員因病需縣外住院治療的，必須在二級及以上醫院，并且該醫院必須有微機收費系統，可以提供電腦打印的醫藥費用清單和收費票據，方可報銷。在外地的參合農民住院后要及時向縣新型農村合作醫療管理中心報告備案，出院后帶全資料到縣新型農村合作醫療管理中心報銷。

4、轉診規定。需轉縣外治療的患者，經縣級定點醫院主治醫師和主管副院長簽署轉院意見并報縣新型農村合作醫療管理中心批準，方可辦理轉診，否則不予報銷醫藥費用。急、危重癥患者可先就診搶救，住院3日內必須持合作醫療證、村委會證明到縣新型農村合作醫療管理中心登記，否則不予報銷。

（五）報銷程序

1、門診報銷：參加新型農村合作醫療的農民門診就醫時由定點醫療機構按補償規定直接報銷。鄉村醫生每月將報銷情況匯總后上報鄉（鎮）衛生院，鄉（鎮）衛生院即報處審核后，連同本院門診報銷情況，一并報縣新型農村合作醫療管理中心；縣級定點醫療機構，每月將門診報銷情況，直接報縣新型農村合作醫療管理中心，經審核無誤后，于次月10日前撥付補償基金，因審核把關不嚴產生的費用，由該定點醫療機構自行負擔。

2、縣內住院：住院患者痊愈出院時，持《合作醫療證》、村委會證明、身份證或戶口本、全額收費票據、診斷證明和醫藥費用明細清單，在定點醫院即時報銷。定點醫院負責對報銷項目進行審核，每月按規定日期將本月報銷情況匯總，報送縣新型農村合作醫療管理中心審核，管理中心審核無誤后，于次月10日前將統籌基金支付的醫療費用撥付給定點醫療機構，因定點醫療機構審核把關不嚴產生的費用，由該定點醫療機構負擔。

3、縣外住院：出院15日內持合作醫療證、村委會證明、身份證或戶口本（原件及復印件）、病歷復印件（加蓋經治醫院印章）、全額收費票據、診斷證明、醫藥費用總清單到縣新型農村合作醫療管理中心審核報銷。

4、對加入商業保險的參合農民住院，要持《合作醫療證》、戶口本或身份證、診斷證明、商業保單原件及復印件和醫院收費票據及復印件到縣新型農村合作醫療管理中心核準后，由住院定點醫療機構報免，并為商業保險部門提供相關手續。

七、跨年度補償規定

連續參加新型農村合作醫療的農民跨年度住院的，出院補償時，補償比按費用發生年度的標準執行。新參加農村合作醫療的農民跨年度住院的，只報銷有效年度內發生的費用。

八、管理與監督

（一）基金管理

新型農村合作醫療基金在銀行專戶儲存，專款專用，封閉運行。嚴格執行《*新型農村合作醫療基金財務管理辦法》，做到“銀行管錢不管帳，合作醫療管理中心管賬不管錢，實現合作醫療基金封閉運行”，縣新型農村合作醫療管理中心負責審核匯總補償醫藥費用，報財政部門復核開具申請支付憑證，提交中國農業銀行*支行辦理資金結算業務，直接將資金轉入定點醫療機構的銀行賬戶。

（二）監督制度

1、新型農村合作醫療基金監督工作，由縣新型農村合作醫療監督委員會負責，會同人大、紀檢、監察、財政、審計等有關部門實施。建立健全監管機制，實行民主監督，確保新型農村合作醫療基金取之于民，用之于民。

2、各級新型農村合作醫療經辦機構，必須嚴格執行財會制度，依據《*新型農村合作醫療基金會計核算辦法》設置科目，日清月結、每月報表，每季度開展一次自查，年底編制預決算表，分別報縣新型農村合作醫療管理委員會、監督委員會審核、備案。

3、堅持公示制度，將基金的收繳使用及患者住院報銷情況定期公布，縣新型農村合作醫療管理中心通過新聞媒體、政務公開欄每季度公布一次；鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室通過政務公開欄每月公布一次；村委會將此項工作納入村務公開，每月公布一次，接受村民的監督；鄉（鎮）以上定點醫療機構把患者住院報銷情況在院務公開欄每月公布一次，以保證農民知情、參與和監督的權利。

4、縣審計部門要將基金收支和管理情況納入年度審計計劃，每年進行一次專項審計，并通報審計結果。

5、縣新型農村合作醫療監督委員會，要對全縣新型農合作醫療運行情況、基金管理和使用情況進行經常性的監督、不定期抽樣審查，半年進行一次全面檢查和分析評估，從處方、病例、收費單據、報銷手續等全面審核。

（三）衛生服務機構的管理與監督

1、縣新型農村合作醫療管理中心依據《新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》，加強定點醫療機構管理。

2、轄區內各級新型農村合作醫療定點醫療機構，要改善服務態度，提高醫療質量和綜合服務能力，為參加新型農村合作醫療的群眾提供及時有效的醫療衛生服務，確保參合農民的利益不受侵害。

3、遵守新型農村合作醫療制度，嚴格掌握醫療原則，認真執行“基本用藥目錄”，《目錄》藥品使用率要達到90％以上，輔助檢查陽性率要達到65％以上，做到合理用藥，合理檢查，嚴禁開大方和不必要的貴重藥品以及做不必要的輔助檢查。

4、嚴格執行國家價格政策，公開藥品價格和各種醫療收費標準，嚴禁多收費、亂收費現象發生。

5、新型農村合作醫療使用統一復式專用處方、專用票據、表冊，認真做好登記、統計匯總報表工作，及時整理、妥善保存相關資料，及時做好信息反饋工作。

6、縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療經辦機構要定期召開由患者、家屬和群眾代表參加的座談會，經常深入基層，走訪群眾，聽取各方面對新型農村合作醫療工作、醫療衛生服務的意見和建議，發現問題及時采取措施，保證新型農村合作醫療工作順利開展。

7、嚴明獎懲。對在新型農村合作醫療工作中做出顯著成績的人員，要給予表彰和獎勵；對違規違紀的要根據有關規定嚴肅處理。

（四）信息管理

縣新型農村合作醫療管理中心與鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室及鄉（鎮）以上定點醫療機構建立信息網絡系統，鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室負責信息錄入，并將錄入情況傳輸給縣新型農村合作醫療管理中心，縣新型農村合作醫療管理中心對鄉（鎮）以上定點醫療機構實行24小時動態管理。

九、保障措施

（一）切實加強領導

各級黨委、政府要切實加強對新型農村合作醫療工作的領導，把組織、引導、支持新型農村合作醫療作為政府行為，把實行新型農村合作醫療制度當作“民心工程”、“一把手工程”來抓，認真履行職責，發揮應有職能，推動新型農村合作醫療工作的全面開展。

（二）廣泛深入宣傳

進一步做好深入細致的宣傳發動工作，開展多層次，全方位的宣傳活動，在全縣營造濃厚的輿論氛圍，使推行新型農村合作醫療制度的意義家喻戶曉，人人明白，自愿、積極地參加新型農村合作醫療。

（三）部門協調聯動

推行新型農村合作醫療制度，各部門要協調聯動、通力協作，社會各界要大力支持、積極參與。鄉（鎮）黨委、政府要發動鄉、村兩級干部深入農戶，帶著感情做工作，真心實意辦好事，引導動員群眾積極參加新型農村合作醫療，并完成好轄區農戶統籌基金的收繳工作；衛生部門要當好參謀，探索更加適宜的模式，健全機制，完善制度，規范管理；政府有關部門要加強配合，協調聯動，從政策上、經濟上給予必要的扶持和支持，確保新型農村合作醫療工作的順利開展。

（四）強化監督管理

新型農村合作醫療管理委員會要切實加強管理，要定期分析、研究、指導新型農村合作醫療的運行情況，同時向同級人民政府匯報工作；三個管理小組按照各自職責認真開展工作，定期向新型農村合作醫療管理委員會匯報；經辦機構認真落實《*新型農村合作醫療制度實施方案》的標準、口徑及規定，對管理制度、報免程序、醫療收費標準、藥品價格、補償比例等向社會公開，定期向新型農村合作醫療管理委員會匯報。自覺接受人大、監督委員會、社會各界和人民群眾的監督。通過全縣上下的共同努力，確保基金籌集到位、管理規范到位、監督有效、運行規范正常，促進新型農村合作醫療工作的健康發展。