新型農村合作醫療問題與解決思路

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新型農村合作醫療制度的實施是一項不斷探索的系統工程，我區新農合工作經過2005年的摸索取得了一些成績，也發現了一些問題，由于及時查找原因、尋找解決辦法，這些問題得到了較好的解決。下面我想就遇到的問題及解決思路提出來供大家參考，目的就是為了更好的落實國家關于新農合的各項政策，采取各種不同的有效模式服務于農民朋友。

一、新農合工作過程中遇到的問題及解決思路

（一）關于及時調整報銷比率的問題。根據2005年上半年新農合基金報銷支付偏低的情況，為進一步提高農民的受益水平，使新農合基金充分發揮作用，我區農合辦于2005年8月份對報銷支付標準及時進行了調整：每次住院期間的各項檢查費用，最高補償從原有的150元增加到250元，不足500元的按實數的50％報銷;住院床位費由每天每床16元增加到每天每床23元，再加上施行了新的醫保系統導致可報銷藥品范圍的擴大，使得農民受益率明顯提高：調整前后農民在各級醫院住院的平均每次報銷金額分別由鎮級、區級、區外的837元、811元、926元，提高到1178元、997元、1208元，平均提高31.4％。而對于8月份前已報銷過的2883人進行了二次補償，補償金額達76萬元。

（二）關于網絡系統的管理問題。區農合辦在為各管理中心配備電腦建立信息網絡基礎上為四個鎮的農合辦配備了網絡電腦、打印機等設備，利用區政府政務內網平臺將我區新農合信息化網絡管理系統覆蓋四鎮農合辦，改變過去鎮農合辦實時信息管理盲區現象，使得各鎮農合辦能通過信息系統實時掌握其管理中心對參合農民住院登記、醫藥費報銷及審核情況，對發揮和落實鎮農合辦管理職能，強化新農合報支工作的審核及監督有著重要的意義。在系統網絡的管理上我們認為需注意以下問題：1.各管理中心的網絡管理人員能力要強，各新農合專職人員要熟悉電腦的基本操作知識；2.新農合軟件開發公司的售后服務一定要及時到位。因為在新農合的操作過程中隨時可能會遇到問題，軟件公司人員應該隨叫隨到，不能影響日常工作；3.由于我區新農合網絡采用VPN安全網關技術，使醫院HIS與新農合信息化網絡管理系統既能互聯，又能保障醫院HIS和新農合系統的網絡安全，所以下屬各醫院要做好網絡維護工作，其間就出現過醫院因暫時欠繳通信公司的網絡管理費而不能上網的情況。

（三）關于報銷清單審核過程中發現的一些問題。總結歸納如下1.關于醫院資格審核問題：區農合辦規定只有在廣州市范圍內政府機構主辦的非營利性醫療機構住院可以報銷，而在營利性醫療機構住院則不可報銷。如不清楚醫院性質可在網上查尋或詢問區農合辦。2.關于疾病報銷種類的審核問題：需特別注意骨折、頭顱外傷、皮膚擦傷、手指損傷等外傷性疾病是否為車禍、工傷所致，是否有第二方負責。3.因為政策規定只有住院才可以報銷，所以有些病人為了能夠報銷而采取掛床位的方式（此時有床位費但費用較正常少），這種情況不能報銷。4.如果沒有正式打印發票、費用清單則不能報銷。

（四）關于報銷補償款的發放問題。我們區暫時采用醫院資金墊付的模式發放補償款：醫院預先支付報銷款給農民，區財政局每月核算后從農合基金專帳中下撥付資金到醫院。各村聯絡員從醫院領取報銷款也有兩種模式：一是各管理中心的專管員從醫院財務科統一領取款項發放給聯絡員；另一種方法是聯絡員各自憑核對過的報支單到醫院財務科領取報銷款。兩種模式各有利弊，各醫院可根據實際情況自行選擇。

（五）關于有些單據報銷比率偏低的問題。在報銷審核的過程中我們發現有一些單據實際報銷比例嚴重偏低，明顯偏離正常范圍。經過我們詳細分析發現主要是不能報銷的一次性耗材所占比率偏大或者檢查費用過高，見下表：

關于幾張報支清單中“總報比率”偏低的說明

姓名

黃永威

何英海

譚樣歡

醫院名稱

廣醫附二

省人民醫院

南方醫院

住院金額

48940.元

36788.元

141316.元

可報金額

7807.元

5655.元

22370.元

實報金額

1677.元

1211.元

3118.元

總報比率

3.43％

3.29％

2.21％

從以上數據可以看出：住院費用較大而實際報銷金額較低，沒有很好的起到“保大病”和防止“因病致貧，因病返貧”的新農合宗旨。所以要加強對定點醫療機構的監督管理：合理用藥，合理檢查，合理使用一次性耗材以提高報銷比率。

（六）關于數據錄入錯誤的問題。區農合辦在審核錄入清單時發現有數張單據出現錯誤，經分析有兩張單據屬異地重復錄入，其余屬同單重復錄入，均為專管員操作失誤所致。為了預防此類情況的發生，我們認為需做好以下幾個方面的工作：1．專管員需進一步加強政治思想教育，提高自身素質，樹立全心全意為農民朋友服務的意識；2．進一步完善操作系統軟件，對于同單重復錄入者在操作界面上予以提示；3．要求專管員嚴格按照《白云區新型農村合作醫療費用補償報銷情況登記表》進行報銷登記工作；4．清單錄入完畢后要以村為單位及時歸檔；5．區農合辦將繼續加大審核監管力度，避免此類情況再次發生。

（七）關于宣傳發動的問題。我們認為宣傳工作重在平時，而不是僅限于年底的籌資發動階段，要讓農民朋友在日常生活中時刻感覺到新農合的存在，經常以發生在身邊的典型事例去宣傳、教育大家，這樣會取得意想不到的結果。因此我們制定了以下宣傳發動計劃1.區農合辦將制作的兩副宣傳欄報，分別在四個中心鎮及各村宣傳欄巡回展出；2.利用宣傳參合人員的典型事例為契機，請區廣播電視局積極宣傳報道，并在《白云大地》或編輯專題片中播放。3.區農合辦擬于近期開展一次全區性的“白云區新型農村合作醫療滿意度調查”活動，一方面了解農民對新農合的看法和我們的不足之處，另一方面也可以起到很好的宣傳效果。4.利用各醫院開展的計劃免疫、慢性病防治等保健宣傳活動發動之際積極派發新農合宣傳資料擴大宣傳面。5.利用已制作好的新農合宣傳動畫片（VCD版）不定期的在各鎮廣播電視站播放，加強宣傳效果。

（八）關于逐年提高報銷比率的問題。2006年區農合辦依據“以收定支、保障適度、收支平衡”的原則，經過科學測算，推出多項措施，力推新農合工作的開展。1.加大政府支持力度，在不提高農民繳費標準的情況下，區、鎮兩級財政對參加合作醫療的農民的補助標準在2005年每人每年20元的基礎上增加10元；2.將籌集到的農合基金最大限度的用在農民身上：除將區中醫院、區紅會醫院按鎮級醫院報銷比例開放給全區的參合農民外,2006年還將提高鎮、區兩級醫院的報銷補助比例，在住院總費用除去自費部分后鎮級醫院報銷從原來的50%提高到60%，區級醫院從原來的30%提高到40%，封頂線由原來的5000元提高到8000元;3.2005年參合農民中沒有住院報銷過的人員,2006年繼續參加合作醫療者在區、鎮級醫院住院可在規定的報銷比例上再提高5個百分點,即區級醫院為45%，鎮級為65%，這樣做一方面讓農民在參加農村合作醫療中能夠真正感受到實惠，另一方面也可保證籌集資金的連續性和穩定性。

（九）關于滿意度調查的問題。此次活動主要是采取抽樣調查的方式對于轄區內年齡在10周歲以上的參合農民進行一次滿意度調查，其目的是為了了解我區農民對實施一年的新型農村合作醫療制度的滿意程度，并可充分征求意見，了解他們的需求，以更好的方法去服務于農民。在這次調查活動中我們認為要做好以下幾點：1.調查表的設計原則力求項目少而精；要求用詞簡潔，而且通俗易懂；要求要有針對性，避免雙重提問甚至多重提問；盡量選用能用客觀指標描述得問提，避免主觀得問題；避免誘導性和強制性提問；敏感問題一般放在調查表的最后。2.對于調查員的培訓重點應該是使學員掌握本次調查的目的、主要內容、技術路線和要解決的關鍵技術問題、資料的整理和分析方法、預期結果、可能的偏倚問題以及解決辦法等。3.在調查過程中如果發現漏項和不合理的調查記錄，應及時采取補救措施。實踐表明，在全部調查結束后再集中糾正錯誤使不可行的。4.在數據的整理過程中應剔除不符合要求的調查表，在數據的錄入過程中應盡可能保證所建數據庫等同于原始記錄。

（十）關于跨年度報銷的問題。對于跨年度住院醫藥費的報銷要注意三個問題：一是此人是否連續參合，二是由于新的年度報銷比率有所不同，所以不能簡單的歸納用其中一個年度比率來計算，三是涉及到年度封頂線的問題。因此，我們要求分年度打印費用清單，分別報銷。如確有難度分年度打印清單的則將其清單及有關審核資料送區農合辦集中處理。

（十一）關于新年度參合人員的登記錄入問題。參合農民的登記及其數據的準確錄入是新農合信息化網絡管理的基礎，也是新一年新農合管理工作的良好開端。因此，區農合辦為確保參合人員登記錄入工作的“高效、準確”和有條不紊的進行，特別制定了《白云區新型農村合作醫療2006年參合人員登記數據錄入工作方案》，采取“試點先行，全面鋪開”的工作方法，10月在人和鎮鳳和村先行登記和錄入試點及數據測試工作，經論證和測試無誤后，11月份在全區鋪開。我們將上一年度參合人員的本底資料以村為單位全部打印出來，繼續參合人員只需繳費后打勾即可，退合的則不做標識，另外打印一份《白云區新型農村合作醫療新參合人員登記表》主要填寫拆戶、串戶、新增等人員的參合資料，特別要注意低保戶、外嫁女等特殊人群的登記工作。

（十二）關于公示制度的落實情況。公示制度是確保農村合作醫療保障制度健康發展和農合基金運作安全不可缺少的新農合工作程序和制度，區農合辦將各鎮、村參合農民住院報銷情況公示資料在白云區新型農村合作醫療網站上定期公告，各鎮農合辦加強與村委的聯系，將經區農合辦核準的參合農民住院報銷資料發至各村每月張榜公示。由于思想觀念的不同，有些農民并不想讓別人知道自己生病住院的情況，不愿張貼公示，所以我們應該做好耐心解釋工作，確保公示資料要與村民見面，起到監督、核查作用。

二、我們認為在實際工作中還需注意以下幾個問題。

（一）新農合是一項長期而艱巨的工作，取得區委、區政府及衛生局領導的支持是工作成功的重要保證。

（二）新農合工作需取得下屬各醫療單位的積極配合，并要保持同各鎮、村領導的良好關系。

（三）在醫療證編碼的設計上最好能區分到社或隊。公務員之家版權所有

（四）規范報銷資料的登記工作。

（五）因為實際上大量的基礎性工作都是由經濟社社長或隊長完成的，所以在每年的籌資宣傳動員大會上最好能宣傳到社長一級。

（六）搞好新農合工作必須建立一套比較穩定的管理隊伍，各管理中心專管員應公開招聘并加強培訓。