健康檔案督查工作報(bào)告

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為切實(shí)加強(qiáng)我縣健康檔案工作。確保國家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目落到實(shí)處。根據(jù)衛(wèi)生局安排。衛(wèi)生局組織人員通過聽取匯報(bào)、查閱文件資料、隨機(jī)抽查和現(xiàn)場核實(shí)等辦法對(duì)全縣17所衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中醫(yī)院的健康檔案工作進(jìn)行了檢查，從檢查結(jié)果來看：全縣健康檔案建檔工作總體情況是好的絕大部分衛(wèi)生院認(rèn)真落實(shí)了衛(wèi)生局的工作部署，制定了工作方案，明確了工作目標(biāo)與責(zé)任，積極推進(jìn)和組織實(shí)施，健康檔案建檔工作取得了良好效果。但是各衛(wèi)生院普遍存在一些問題，主要表現(xiàn)為：

粗心大意，不看后邊單位，亂填寫數(shù)值，導(dǎo)致出現(xiàn)了常識(shí)性的錯(cuò)誤，1書寫不認(rèn)真。如：將人的身高填寫為1.65cm,填寫內(nèi)容不細(xì)致、不認(rèn)真。體重填寫為150kg等。一些健康檔案項(xiàng)目填寫不齊全，責(zé)任醫(yī)師未簽名，未作健康評(píng)估和指導(dǎo)等。個(gè)別建檔人員書寫字跡潦草，亂涂亂改，結(jié)果連自己都不認(rèn)識(shí)。

2結(jié)論和意見不專業(yè)。如：血壓100/80診斷為高血壓，對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握不夠準(zhǔn)確導(dǎo)致出現(xiàn)了大量的錯(cuò)誤。160/100診斷為正常（正常人血壓小于140/90對(duì)冠心病病人的建議是注意休息與勞累”對(duì)有的病人建議是經(jīng)常服藥”有的則是對(duì)主要健康問題寫成離婚、喪偶，有的則是吸煙、酗酒等等，專業(yè)判斷和定義不準(zhǔn)。

3編造痕跡較明顯。坐在辦公室編信息。體檢表和基本信息表數(shù)據(jù)不一致。如：體檢表上身高、體重分別為170cm65kg,部分建檔人員未能真正入鄉(xiāng)到戶開展基本信息收集工作。基本信息表上確填寫的178cm,50kg.將8歲小孩的身高填寫為65cm將好多農(nóng)村60多歲的婦女身高均填寫為175cm,甚至一家3口人婆婆、兒子、媳婦三人身高均為170cm入戶調(diào)查時(shí)真實(shí)情況與健康檔案所填內(nèi)容出入較大，如健康檔案上對(duì)某65歲以上老人填的視力為1.5但在詢問病人及家屬時(shí)卻告知有白內(nèi)障，幾乎失明。

4重點(diǎn)對(duì)象管理不到位。有的已經(jīng)編造全年都已經(jīng)隨訪，有些對(duì)特殊管理人群隨訪不及時(shí)。個(gè)別單位甚至未開展隨訪。未開展35歲以上首診量血壓，對(duì)所有體檢人群未開展血糖篩查，至使高血壓、糖尿病、癲癇、重性精神病等發(fā)現(xiàn)率低，健康體檢在很大程度上走了過場，沒有排查出重點(diǎn)管理人群。

整改要求：

1把質(zhì)量放在首位。各個(gè)衛(wèi)生院的數(shù)量任務(wù)已基本達(dá)到要求，從總體情況看。存在核心問題是要提高質(zhì)量，質(zhì)量上下功夫。各單位要對(duì)健康檔案管理人員和建檔人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，就有相關(guān)指標(biāo)認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、填表口徑不一致、有關(guān)健康知識(shí)和醫(yī)療知識(shí)等及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，力求檔案的質(zhì)量和信息的準(zhǔn)確。

2把重點(diǎn)管理對(duì)象做扎實(shí)。重點(diǎn)管理對(duì)象是做好健康檔案工作的核心內(nèi)容。這些管理對(duì)象不僅要保證所采集信息與實(shí)際情況相符合，而且后續(xù)的隨訪工作要保證落實(shí)。國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范文件，各衛(wèi)生院要嚴(yán)格按照《國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范各單位登錄衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載）做好各類重點(diǎn)人群的管理，確保健康檔案和相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)符合國家要求。

3要解決好相關(guān)健康問題概念模糊的問題。主要健康問題有國際標(biāo)準(zhǔn)。就是ICD10國際疾病標(biāo)準(zhǔn)編碼，各單位在建立健康檔案時(shí)，必須嚴(yán)格按照ICD10國際疾病標(biāo)準(zhǔn)編碼確定個(gè)人健康問題，并填寫相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)編碼，特別要指出的主要健康問題一般是指ICD10國際疾病標(biāo)準(zhǔn)編碼中的一至十九項(xiàng)，象吸煙、酗酒、離婚、喪偶等問題，ICD10國際疾病標(biāo)準(zhǔn)編碼中的第二十項(xiàng)已經(jīng)很明確，指影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素，如果一個(gè)管理對(duì)象確實(shí)再無一至十九方面的問題，就如實(shí)填寫“吸煙的問題”酗酒的問題”等標(biāo)準(zhǔn)說法，不能對(duì)管理對(duì)象的主要健康問題視而不見，卻對(duì)影響健康的因素卻一一記錄在案。

4明確整改時(shí)限。扎扎實(shí)實(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺和整改完善，希望各單位集中利用一到兩個(gè)月時(shí)間對(duì)已經(jīng)建成的健康檔案來一次全面的回頭看。報(bào)經(jīng)衛(wèi)生局驗(yàn)收合格后再進(jìn)行新一輪建檔工作。以后仍然胡編亂造、老問題沒解決，新問題仍層出不窮的健康檔案要推到重來。

5要明確責(zé)任。城鄉(xiāng)居民健康檔案是公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一。要對(duì)本單位建立的檔案進(jìn)行審核把關(guān)，既要掌握工作進(jìn)度，又要把關(guān)檔案質(zhì)量。公衛(wèi)科負(fù)責(zé)人是健康檔案的質(zhì)量控制責(zé)任人，相關(guān)建檔體檢工作和填表及電子檔案錄入人員是直接責(zé)任人，各單位要明確院長、體檢人員、填表人員、檔案審核人員和電子檔案錄入人員及公衛(wèi)科長的責(zé)任，制定相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施，要同績效考核掛鉤，同評(píng)優(yōu)選先掛鉤，作為兌現(xiàn)年度工作獎(jiǎng)罰的依據(jù)。