醫療機構醫保計劃小結
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市城鎮職工基本醫務保險策略改革領導小組印發了合醫改[]1號文件,此后市醫務保險管理中心印發了[]11、12號文件,對市年以來實行的醫務保險改革政策進行了重大調整,對醫保定點醫務機構造成非常大的影響,勢必將對廣大參保職工就醫造成很大負面影響。為貫徹施行以上文件精神,在省直、市直九家規模較大醫務機構分管院長和醫保辦主任,于月日下午展開這次會議,對此進行了嚴謹的討論,會議還邀請了省、市醫保中心有關負責同志參加?，F將會議討論核心內容匯報如下:
一、存在的主要問題：
（一）、制定政策沒有舉行聽證會，沒有征求有關方面意見，不符合現行法規。醫保改革是當前社會的熱點、難點問題，已引起上至黨中央下至百姓全社會的廣泛關注，但市本次對醫保政策進行調整事先沒有舉行聽證會，沒有聽取參保人員意見，更沒有征求醫療機構的意見，草率制定政策。而且月份印發文件，要求從月起執行，又無切實可行的實施辦法，讓醫療機構難以執行。市現行醫保政策以市政府82號令和合政[]146號文件為主要依據，本次以市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組文件形式修改市政府令和市政府文件，違背了現行的法規。
（二）、調整內容既不符合參保人員利益，又會嚴重損害醫療機構的利益。本次調整政策的主要內容就是將各醫院特殊病門診結余資金收回，而對醫院住院病人超支部分沒有明確給予相應補償；同時將特病門診費用由預付制改為后付制，對辦理特病門診卡病人未就醫的不再撥付費用。實際情況是各醫院住院病人統籌支付費用普遍超支，據統計醫院住院病人統籌支付部分平均為4703元，最高的達到5403.8元，遠遠高于醫保撥付的4294元，所以各醫院按照“總量控制”的原則，努力設法控制特病門診費用，以適度彌補住院超支費用。如果按照市新的政策實施，取消門診、住院間相互統籌的空間，則各醫院醫保費用肯定超支，因為據統計幾家醫院特病門診統籌費用人均3567.5元(按就診人數計算,未就診人數不計),遠遠超過醫保撥付1900元的標準,更談不上彌補住院超支。在國家對公立醫療機構補償機制未作重大調整之前，實際上將醫保基金超支的風險轉嫁給醫院，讓醫院承擔部分超支醫療費用，這是不合理的。在現行醫院補償機制下，醫院通過為參保人員提供醫療服務取得合法收入，來彌補政府投入嚴重不足問題，沒有能力也不應該承擔醫?；鸪Р糠?。市醫保部門印發的文件就是“霸王條款”。
（三）、制定政策的指導方針與采取辦法互相矛盾，缺乏連續性。醫保政策的指導方針是要求醫院實行總量控制，即“統籌支付”，各醫院也按照此方針進行日常管理和控制，在醫保費用的控制上投入大量人力、物力，取得了一定成效，如年地區參保病人住院人均費用明顯下降，但此次調整將醫院以前年度門診結余費用收回，住院超支又不予補助，違背了醫改政策的指導思想，政策沒有連續性，有損政府在醫院和參保人員中的形象。
（四）、市醫?；鸪У脑驈碗s。其中主要一條就是歷史政策造成的。醫保支付范圍太寬，取消乙類藥品個人部分自付的規定，全額由醫保統籌支付，許多高檔藥品、檢查項目和器材都納入醫保支付范圍，如大型檢查核磁等、抗腫瘤藥18000多元一支也進入支付醫保目錄，據了解全國僅有市不分甲乙類藥物全額由醫統籌支付，這樣雖然減輕了病人的負擔，但無疑會增加醫?；鸷歪t院的負擔；同時由于自付比例降低了，病人自我約束力也大大降低，給醫院控制費用帶來極大困難；特殊病種僅限8種，除特殊病種外門診費用不能報銷，存在參保病人門診擠住院現象，醫院在控制住院問題上經常與病人發生糾紛，但收效甚微。
（五）、醫保付費方式不合理，不符合國家總體醫保政策。后付制使醫院墊付大量資金，幾千萬的資金在滾動，影響醫療機構正常財務運轉，阻礙醫院甚至醫療事業發展。按照上一年度住院人均統籌費用作為支付下一年度統籌基金的標準，將會造成“誰少用誰受罰”的結果。
（六）、調整政策依據不一致。合醫改[]1號文件斷章取義按國發[]44號文件規定統籌基金在一個醫療年度內最高支付限額為本地區上年度職工平均的4倍，提高統籌基金封頂線到50000萬元。國務院文件原文為“要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工平均的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均的4倍左右”。（其中起付標準即為“門檻費”）封頂線和“門檻費”是相對應的，市本次只提高封頂線而沒有相應提高“門檻費”，片面理解國務院文件的指導思想，將醫?；鹭摀D嫁到醫院，但醫院根本無力承擔。
（七）、醫保日常管理問題。醫保管理部門政策解釋對醫療機構和患者不一致，把矛盾轉嫁給醫院，造成新的醫患矛盾；市醫保中心為醫?；疬\行做了大量工作，但極少數工作人員態度蠻橫，扣減“醫院違規費用”無合法依據，扣減費用中存在明顯錯誤又不聽取醫院的反映，不看病史資料，僅憑個人主觀印象隨意扣減，不提供明細資料，醫院無法了解真實扣減原因，弄得醫院和臨床醫生難以掌握住院標準。少數醫療機構和一些民營醫院采取分解住院人次、降低住院標準，甚至返還自付費用、發放補貼等方式誘導病人住院，騙取醫?；?，醫保管理部門監管、處罰不力。
（八）到年長達年時間醫保中心從未進行費用決算，導致年決算時由于時間跨度長，數據量大，醫療機構和醫保中心雙方數據完整性、準確性不能有效保證。
二、主要建議：
為進一步完善地區醫保政策，針對市本次調整內容，九家醫院共同提出如下建議，供有關部門參考：
（一）、盡快修訂年藥品目錄，甲乙類區別結算，而不能沿用目前受人為因素影響太大的藥品分級限制使用管理的辦法。現已實行網上結算，可將藥品及耗材劃分為不同結算報銷檔次，由軟件控制結算，可以控制管理者、醫生、患者的主觀因素，有利于科學的客觀管理，同時可以對病人起到約束作用，控制應用大量高檔高價藥品，抑制醫療費用上漲。
（二）、盡快制定單病種入院標準，以有利于醫療機構醫療行為的自覺把握和控制。入院標準制定可以采取由衛生部門或醫療保障部門制定的辦法，也可采取由醫療機構根據臨床經驗制定由衛生部門或醫療保障部門審批的辦法。
（三）、建立專家會審反饋制度，研究制定醫療服務的專業技術標準和診療項目目錄，實行臨床標準化質量管理，使醫療機構明確清晰地、有章可依地進行內部管理，有利于減少醫、患矛盾，醫、保矛盾，促進社會和諧。
（四）、改革付費方式。地方醫保政策必須遵循國家勞動保障部門規定，基金應先預付部分費用給醫院，大病救助、重病、大病采取實付制，并加快研究單病種付費。
（五）、改革特殊門診鑒定及報銷制度。改變目前松散的特殊門診鑒定制度，制定各病種統一的鑒定標準，嚴格特殊病資格鑒定管理，制定全市統一的特殊門診檢查、化驗、用藥目錄，以有利于統一嚴格管理。實行按病種數、年齡分檔次報銷，撥款額度應符合基本醫療需求。
（六）、政策制定必須合法可行。醫療保險關系著市民的切身利益，政策辦法的制定需要高度協調醫、患、保三方關系，兼顧三方利益，需要在大量調查研究完備的基礎上，必要時可以邀請經濟學、法學、行政部門、醫療部門、各階層群眾等各界代表聽證討論，才可以制定、修訂政策。
（七）、加速培養醫保復合型人才參與醫保管理。目前醫療保險已經實行實時聯網管理，管理方法應更加科學化、高效化，建議培養懂政策、懂醫療、懂
法律的復合型人才參與醫保的科學管理。
（八）、建議省市政策一致、管理一致，有利于提高效率。
（九）、明確醫保管理機構與醫療機構之間的合約協議關系，按照合法約定來明確雙方責任、義務和權力。細分管理部門的管理職責，依法行政，而醫療機構是醫保三方的醫療服務供方，主要職能是為參保人員提供醫療服務，協助基金風險控制，無義務也無能力承擔由于政策不合理造成的基金風險。
（十）、年11、12號文件醫院具體執行細則的合理完整答復。由于月初發文，執行時間為月日，那么年一季度發生的按之前政策操作的費用如何處理？之后門診按158元/月人撥付，超支部分如何處理，住院超支如何處理？應予以明確答復。
（十一）建立健全違規醫?；鹛幜P反饋制度。每月對每筆處罰的醫保違規扣罰基金要出具處罰依據(如依據文號、條款)，明細到人、到金額，逐月匯總反饋給醫療機構，以利整改，避免人為操作之嫌。
（十二）進一步完善醫?；鸸_制度，接受社會監督。市政府82號令第四十五條明確“醫療保險經辦機構定期向社會公告醫療保險費征收及醫療保險統籌基金使用情況，接受社會監督”。建議市定期將醫保基金的征收、支出和結余情況向社會公開，分析統籌基金超支的原因，找出解決問題的辦法。
市醫療政策已經運行六年多，省、市各大醫療機構為我市醫保工作的正常運轉做了大量工作，按照此次修訂的不合理結算管理辦法執行，勢必會給醫療機構帶來極大的困難，最終會影響醫保病人的利益，難以保證醫保病人的診療需求，給社會穩定及和諧造成負面影響。
作為政府舉辦的公立醫院，我們將盡力為參保人員提供優質服務，但我們也誠心誠意提出相應建議，希望政府部門能夠采納我們的合理建議，以進一步完善醫保政策，以保障參保病人和醫院的合法權益。
