護理質量檢查情況匯總
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護理質量檢查情況匯總范文第1篇
【關鍵詞】質量管理 護理質量
【中圖分類號】R197.323
【文獻標識碼】B
【文章編號】1814-8824(2008)-12-0045-02
健全質量管理組織機構是保證護理質量持續提高的關鍵［1］，護理質量控制是護理管理的核心，不斷提高護理質量是醫院管理的永恒主題之一，建立質量管理體系是現代化管理的重要標志［2］。護理工作是醫院活動中的重要組成部分，護理工作質量直接影響醫院的發展，為提高護理質量，常抓不懈，我院實行院科護理質量管理，通過層層檢查，進行質量控制，促進了護理工作的發展，取得了較好的效果。
1 臨床資料
我院共有護理人員220名，其中本科15名，占6.8%，?？?55名，占70.5%，中專33名，占15%，無學歷17人，占7.7%。職稱：護士24名，占10.9%，護師87名，占39.5%，主管護師104名，占47.3%，副主任護師5名，占2.3%。共16個護理單元，護理管理者22
名，占10%，質檢員52名，占23.6%。
2 方法
2.1 院科護理質量檢查 即護理部隨時下療區查，護士長值夜班每晚查，6個質量小組成員由療區護士長擔任，每月對療區進行一次護理工作大檢查，療區護士長和二名護士每周一次自檢，工作目標明確，分工到位，做到權力層層有，任務個個擔，責任人人負，實現了齊抓齊管，全員參與，使全院護理質量檢查形成常規化和制度化。
2.2 落實護理管理體系職責 規范護理行為，科學有效的護理管理制度和護理規范是護理人員的行動指南，是護理人員的工作準繩，是保證患者得到安全高質量護理的前提［3］。
2.2.1 提高全員醫療服務安全意識，護理部每季度，科室每月一次安全教育和檢查、擺問題、查隱患、有記錄，做到安全護理，警鐘長鳴。
2.2.2 認真落實《護理常規》、《護理技術操作規范》。
2.2.3 嚴格護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練 護理部組織護士學習基礎理論，2次/月，?？谱o理查房1次/月，療區護理業務學習1次/月，護理查房2次/月，醫生學習?？萍夹g操作規范，?？圃\療指南護士參加學習。
護理部每半年對護理人員進行理論考試，前10名獎勵，加分，后10名質量否決，扣分，罰款。
2.3 制定護理質量檢查考評制度 院依據護理部檢查結果行質量否決，作為年末療區評先依據。護理部將每月檢查結果匯總、打分，作為考核護士長依據。療區護士長將檢查結果匯總打分，作為年末考核護士的依據。
2.3.1 醫院護理質量管理1次/季對護理質量、護理制度落實情況進行1次總結分析，對存在問題提出整改措施，并限期改正。
2.3.2 療區護理質量控制小組每月一次會議，總結質量工作，找出不足和薄弱環節，護士長每月對存在的問題制定整改措施，提出工作要求，布置工作。
2.3.3 每月將質量檢查結果向醫院考核小組匯報，與當月獎金掛鉤。
2.3.4 院每年舉行二次護理基本知識與技能比賽，對推動護理工作質量起到了促進作用，獲獎者給療區加分，做到有獎、有罰，獎懲分明。
2.4 實行全程監控 從患者入院開始到病情治愈出院的整個過程，把涉及護理活動的每個環節都納入監控視野，實施全程、動態質量監控，從入院宣傳到出院指導，從表格書寫、護理記錄到巡視病房、基礎護理、院內感染控制、調查患者滿意率來獲得信息，看護理工作是否到位。
院1次/季召開患者座談會，科室1次/月患者座談會，聽取意見，對存在問題及時整改，使護理工作更好的開展。
2.5 充分發揮考評功效 做到隨時檢查與定期檢查相結合，全面檢查與重點檢查相結合，護理部檢查與科室自查相結合，護士長檢查與科室質檢員檢查相結合，考評與解決問題相結合，做好事先控制、環節控制和終點控制。
3 結果
護理質量得到了提高，護理差錯減少，患者滿意度提高。
4 結論
通過質量管理提高護理工作質量，使常規工作程序化，日常管理制度化，各項要求標準化，技術操作規范化，監督檢查經?；?，我們做到目標、要求、責任、獎罰明確，對護理工作發展起到了推動作用，促進了整體護理工作的發展，患者滿意率大幅度上升，為醫院發展做出了貢獻。
參考文獻
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護理質量檢查情況匯總范文第2篇
護理質量是現代醫院質量的重要組成部分，是護理業務、技術及管理的核心，同時也是影響醫療工作質量的重要因素。護理質量的控制工作是管理的重要職能之一。護理部擔負著管理醫院護理工作的重任，對全院護理質量實施控制是護理部的重要職能。通過運用現代科學管理方法，實施最優化控制手段，以提高護理工作效率和質量以及科學管理水平。
制定護理質量標準
質量標準化是質量管理的基礎依據，也是質量控制的依據，護理工作實行標準化管理，是提高護理水平的關鍵，一切護理工作要求從標準做起，并按標準進行質控。護理部制定一個合理、科學的質量標準，是護理質量控制取得成功的重要環節。護理部在制定標準時應遵循的原則：①標準要體現病人的需要，真正做到急病人所急，想病人所想；②標準要符合我國國情及本醫院的實際情況；③標準要在調查分析論證的基礎上制訂，便于操作和考核；④標準要隨著醫院工作的深入發展不斷補充、修改和完善。
質量標準確定后，護理部首先組織全院護士長學習，并把制定的標準下發到各療區，讓標準成為全院護士的行為準則。其次是依照標準，扎扎實實地抓好落實，護理部做到抽查與全面檢查，隨機與定期檢查相結合，全方位考核護理質量，并將檢查結果與績效考核結合起來，以數據說話，充分調動護士的工作積極性和創造性，克服隨意性和盲目性，實現質量標準化和控制數據化。
建立護理質控程序
護理部應緊緊圍繞護理正規化建設，抓好各項規章制度的建立、健全、完善和落實。從內容上注重抓好各項衛生政策法規和醫療護理技術操作常規的貫徹落實。從方法上要根據醫院自身特點和護理管理上的難點、弱點，及時做好相關制度的補充和完善，及時彌補管理制度上的空白點，加強缺陷管理。護理質量檢查控制的重點是：執行醫囑質量、治療護理時間的準確性、技術操作質量、觀察病情質量、護理文書質量、危重病人護理質量、服務質量、護理差錯事故、護理教學質量、經濟效益質量等。護理部制定出詳盡具體的護理工作、各崗位工作流程和工作質量標準，如：①定期組織全院護士長組成護理質量小組，進行內外科護檢，可以取長補短，發現問題及時改正，并可了解全院護理工作情況，有利于提高護理質量；②護士長每日全面檢查護理工作1次；③通過護士長夜班總值監督檢查夜班、節假日護理工作質量；④定期到病案室檢查出院病例質量等。
制定績效考核計劃書
為提高控制效果，必須建立嚴格的考評制度，強化責任制管理，重點解決有章不循等問題，使護理工作步入制度化、規范化軌道。我院自2003年實施績效考核以來，護理部以年為周期，實行月考核、月匯總、月獎罰，每月上旬擬定下個月考核內容，并對上個月考核進行匯總、分析、做出獎罰分數，將結果反饋到人力資源部，做到有據可依、有據可查。如此反復循環，使各項檢查工作作為一種制度固定下來，貫穿于整個管理工作中，使護理工作的各個環節自始至終都處于嚴密的監控下，保持最優狀態運行。
經常深入科室，現場服務、指導、控制
現場控制是提高管理效能，及時解決工作偏差的有效方法。護理部質控人員要經常深入到每一個護理單元，了解和掌握真實可靠的情況，進行面對面的指導、督促、協調和控制，幫助科室解決護理工作中遇到的實際問題，協調護患關系，保證技術效果和護理安全。尋找原因，提出質量改進的可行性措施。護理部主任在護士長會議上對全院護理質量監控的結果進行綜合分析、評價、反饋，對存在問題較嚴重的病區，要求護士長限期改進，將各項護理工作的薄弱環節，作為下月護理質量監測的重點內容。
護理質量實施逐級控制
護理部應做好全院護理質量督促和指導，每月進行質量評價?？剖以谧o士長的領導下，按照護理部制定標準，進行檢查分析。護士是質量控制的基礎，要求人人從自身做起，認真履行職責，保證做好自控。
護理質量檢查情況匯總范文第3篇
[關鍵詞]四個機制；婦幼保健機構；醫療質量管理
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03
醫療質量與安全是醫院管理永恒的主題，在當前社會發生深刻變革、醫患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫療質量管理，提供優質的醫療服務，保證醫療質量與安全，成為醫院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫療保障全覆蓋政策的深入推進，婦幼保健院自身醫療業務量不斷增大，快速發展的業務必須要有不斷提升的醫療質量作保障。然而，基層婦幼保健機構醫療質量管理相對薄弱，如何保證醫療服務質量，努力縮短與綜合醫院醫療質量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務，增強基層婦幼保健院的生存與發展能力，我院結合工作實際，建立四個機制，強化醫療質量管理，取得一定的成效。
1建立約束機制，強安全意識
1.1制定質量標準
每年初制定《醫療、護理工作質量考核方案》，確立質量與安全工作的重點目標，量化評分標準，引導醫務人員不斷增強質量意識、責任意識和安全意識。
1.2編印管理手冊
編印《醫患溝通實施指南》《醫務人員行為規范》《全員崗位責任制》《科主任工作手冊》《護士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質控員工作手冊》等，將醫療活動的每一個環節進行標準化管理，制定相應的流程和操作規定，從而規范醫療行為[3]。
1.3建立質控體系
醫療質量控制體系的建立是保障醫療質量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫務、護理、質控、院感、病案五大質量監控體系，實行院部、科室負責人、科內質控員三級質量控制，設置住院總醫師、實習護士長、班組長崗位，協助科室負責人參與質量管理。
1.4落實每日無差錯簽名制
每天科室交班會后，由科主任、護士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結當月醫療安全質量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負責人隨時完善整改措施，健全醫務人員自控和互控機制，教育引導職工始終保持如履薄冰的職業安全操守。
1.5堅持醫療安全例會制度
醫院每季度一次安全例會，醫務科、護理部通報季度全院醫療安全情況，各科室負責人匯報季度科室醫療安全工作情況，查找日常工作中的環節安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經驗，不斷提升管理質量。
2 建立考核機制，強環節落實
2.1 強化檢查力度
①強化醫療質量檢查：醫務科每天下科室，針對臨床醫技科室重點督查，對特殊限用藥品進行清查，統一規范使用程序，制定各級醫生使用權限。定期對醫務人員急救水平進行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫療、護理二線值班隨叫隨到；各手術科室嚴格執行手術分級制度；輔助檢查科室所有陽性結果及時通知責任醫生；二線醫師每日巡查病房2次，一線醫師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護理質量檢查：護理部每天下科室重點查看護理人員操作規范，“三查七對”執行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護理措施是否落實，護士站、治療室、值班室、庫房管理是否規范等，及時發現、解決問題。要求二級質控組做到“走動式管理”，每周對基礎特1級?？谱o理、科室管理、整體護理與優質服務、醫院感染控制、護理病歷書寫等開展專項檢查，每周進行案例剖析、安全講評。要求一級質控組成員熟悉質量控制內容的細則，掌握檢查方法及質量控制標準，明確職責[6]，對照考核標準及《患者安全目標》自查科內護理質量標準落實情況，強化基礎護理和專科護理，與科內護理績效考核掛鉤。通過三級質控體系，形成了時時監控，層層把關，及時落實的良性循環機制[7]。③強化院感質量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多況，督導應急預案演練、預檢分診、發熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導各項消毒隔離措施，檢查醫療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態分析醫院感染發病率，開展生物監測，監督醫務人員洗手依從性，督促病區開窗通風，采取綜合管理措施，降低院感率。
2.2 強化環節監控
①院部強化科主任作為科室安全第一責任人的意識，注重關鍵環節質控，對“特殊”患者的管理，要求科主任主動介入，主動溝通，增加查房次數，仔細評估患者預后，不安全動態及時向院部反映，防患于未然。②門診部嚴把醫療文書關、檢查關、安全用藥關、醫患溝通關、輸液巡視關、留觀標準關、特殊患者簽字關、層級上報關等，確保門診工作安全。③住院部強化核心制度的掌握程度和執行力，要求每一位醫務人員熟悉科室近期安全工作重點及階段性安全隱患整改措施，熟悉消防、治安、生產安全突發事件應急處理事項。
護理質量檢查情況匯總范文第4篇
[關鍵詞] 運行病歷;監管;病歷檔案;質量
[中圖分類號] R197.2[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210(2010)01(a)-153-03
病歷檔案是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影響、切片的資料的總和(簡稱病案),是醫務人員在醫療活動通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成的記錄。病歷檔案質量對醫院的醫療質量提高、教學科研、醫保支付、防范醫療糾紛等具有重要的影響。運行病歷是患者在診療期間未整理歸檔的法律文件,是病歷檔案形成過程的重要環節,本文通過對某市醫院運行住院病歷檢查發現的缺陷,進行分類匯總、分析評價,探討改進的對策。
1 資料及方法
1.1 一般資料
資料來源于某市醫院2007年1月～2008年12月隨機抽取的運行住院病歷2 721份。
1.2 方法
按照《廣東省病歷書寫規范》、《住院病歷質量評價標準(試行)》以及該院《關于住院病歷書寫的規定》等有關醫療、病歷質量管理規定及考核評價標準,由醫院醫療質量控制管理部設計統一檢查評價表格,組織病案管理委員會的專家,定期輪回深入住院臨床科室,隨機抽取各科運行住院病歷的5%～10%進行質量檢查,對發現存在的質量缺陷進行登記、分類匯總,及時告知責任醫師、護士及時糾正,并以簡報方式向全院通報,對存在質量缺陷較多的科室進行復查,監督整改情況。
2 結果
2.1 總體質量
2007年運行病歷合格率為94.75%、運行病歷甲級率為90.38%、運行病歷缺陷率為16.33%,其中32份乙級病歷。2008年運行病歷總合格率為96.34%、運行病歷甲級率93.99%、運行病歷缺陷率為10.70%,其中20份乙級病歷,見表1。
表 1 2007～2008年總體質量(份)
2.2 病歷缺陷
本文根據病歷檔案形成過程的特性,將在運行病歷缺陷分為:時效性缺陷、完整性缺陷、記錄內容缺陷、診斷缺陷、醫囑缺陷、書寫資格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等類型,各類缺陷占總缺陷的比例和排名,見表2。
表 2 病歷缺陷情況(例)
3 分析
3.1 時效性缺陷
由表2可知,本類缺陷占總缺陷的35.57%,居缺陷第1位。其中未在規定時間內完成日常病程記錄、手術記錄、階段性小結、轉科記錄等66例,未在規定時間完成入院、首次病程記錄23例,在規定時間內無上級醫師查房記錄11例,入院、病程、上級醫師查房記錄上級醫師未在規定時間內審核簽名39例。該院開放1 300多病床,設有30多個住院科室,年住院患者3萬多人次,醫務人員超負荷工作,但大多數科室醫務人員能按時書寫病歷,這類缺陷發生在:兒A科、放療科、內E科、綜合A科、綜合B科、外C科等小數科室的個別醫師,主要原因是個別醫師時責任心不強,診療制度落實不到位,病歷書寫時效性意識淡薄有關,如三級醫師查房基本能得到較好的落實,但有的住院醫師不及時書寫上級醫師的查房記錄。
3.2 醫囑缺陷
本類缺陷占總缺陷15.72%,居缺陷第2位。醫囑無有處方權醫師簽名20例,涂改醫囑內容、重整不規范15例,已執行的醫囑無護士簽名14例,醫囑開具與停止時間前后矛盾12例。該院是地市級三級甲等醫院對各級醫護人員都有系統的培訓制度和規范的診療制度,這類缺陷發生在產A科、外D科、綜合A科等室科室的某幾個醫療小組和護理單元醫護人員,主要是因為個別醫護人員對醫療工作缺乏認真和嚴謹態度,法律意識不強,未執行醫囑制度。
3.3 記錄內容和診斷缺陷
主要為現病史和既往史描述不詳、主訴書寫不規范、現病史內容與體格檢查的體征矛盾、手術記錄與麻醉記錄記載的手術者不相同、搶救級別與搶救記錄中描述達到的級別標準不符且未列出搶救人員名單、術前小結缺少擬實施手術的名稱和方式,缺少診斷依據和鑒別診斷內容或鑒別診斷內容過于簡單、診斷名稱不規范、漏診等。這兩類缺陷主要發生在一些低年資醫師,一方面是業務水平相對較低,需努力提高;另一方面是工作態度不夠認真,如手術記錄與麻醉記錄記載的手術者不相同顯然是不認真所致。
3.4 完整性缺陷
主要為患者的一般情況缺項、內容填寫不詳細,入院和病程記錄缺少頁碼,病歷中缺少入院的常規檢查,缺輸血、月經婚育史,體格檢查缺T、R、P、BP等。這類缺陷均是醫師責任心不強,工作態度不夠嚴謹,法律意識薄弱,認為這些是“小問題”不給予重視。
3.5 書寫資格缺陷
主要為入院記錄、首次病情記錄等由無處方權醫師書寫且無經治。經治醫師或值班醫師簽名,手術記錄由非手術者書寫且無手術者簽名?！稄V東省病歷書寫規范》規定入院記錄由經治醫師書寫;首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫;手術記錄由手術者書寫,特殊情況下由于某種原因第一助手書寫時,應有術者簽名。這類缺陷有些是由非日常時間入院的患者較多、做連臺手術,工作繁忙,讓試用期醫師、非手術者書寫而經治醫師和值班醫師、手術醫師未及時審閱修改簽名;一些是個別醫師依法執業意識差,未按照《執業醫師法》規范醫療行為。
3.6知情同意缺陷
住院須知、手術、輸血、透析、化療等同意書缺項、無患者或家屬人簽名,由非患者簽名的知情同意書未說明簽名者與患者的關系。這類缺陷主要是個別醫師法律和風險防范意識淡薄,不嚴格執行規定的診療程序有關?！夺t療機構管理條例》第三十三條規定:醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應當取得家屬或者關系人同意并簽字。這類缺陷在保障醫療安全,防范醫療風險非同小可,一旦出現醫療糾紛,往往醫療單位處于被動局面。
3.7 其他缺陷
由本科室檢查的心電圖無醫師簽名,存入病歷中的外院檢查報告單未有患者或其家屬簽名證明情況屬實,醫囑單上患者姓名錯誤等。
4 對策
4.1 健全和完善醫療和病歷檔案質量管理體系
①醫院成立“醫療質量管理委員會”、“病案管理委員會”,制訂相關的醫療質量管理辦法、醫療質量評價標準、病案質量評價標準等制度。②由醫療質量控制管理部、醫務部、護理部負責檢查監督科室各項醫療制度的落實情況;醫療質量控制管理部深入病房對運行病歷進行質量監控,組織專家對醫療、病歷質量進行考評,總結反饋,督促整改,實施獎懲措施。③各臨床科室成立質量控制管理小組,科主任、護士長、醫師和護士組成,科主任是第一責任人,負責科室的醫療、病歷質量全面管理,組織質控小組人員定期對運行病歷進行自查,發現缺陷及時糾正,對缺陷討論分析,提出改進措施。
4.2 定期檢查及時反饋信息,監督整改
醫療質量控制管理部根據醫療、病歷質量管理的規定和辦法,定期組織病案管理委員會的專家,定期輪回深入和住院臨床科室,隨機抽取運行病歷的5%～10%進行質量檢查,對發現存在的質量缺陷進行登記、匯總,及時通告責任醫師、護士進行糾正,并以簡報方式向全院通報,存在質量缺陷較多的科室進行復查,監督整改。
4.3 加強醫護人員培訓,提高病歷書寫水平
由科教部和護理組織對全院各級醫師和護理人員進行培訓,通過醫師大會、學術周、專家論壇等形式進行教學,提高初、中級醫護人員專業理論知識和病歷書寫水平,增強醫療安全和風險防范意識,提高對《病歷書寫規范》的執行力。
4.4 制訂相應的獎懲規定,促進醫療制度的落實
在病歷質量管理中,除了總結反饋、監督整改外,病歷質量與科室和責任人的績效工資掛鉤。 該院的《關于住院病歷書寫的規定》,按單項標準判定乙級病歷者,扣責任人當月績效工資100元、科室當月績效工資200元;按單項標準判定丙級病歷者,扣責任人當月績效工資500元、科室當月績效工資1 000元;病歷整體評分
4.5 利用計算機技術,輔助提示病歷書寫時限
通過醫院的信息化的推進,電子病歷的建立,應用計算機技術采集、加工、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息,輔助解決了病歷書寫時限質量監控問題,提示臨床醫護人員在規定時限完成病歷書寫。
5 體會
5.1及時發現問題把缺陷彌補在檔案形成過程中,有助于提高病歷檔案質量
加強對運行病歷的環節質量監管,能及時發現病歷缺陷,把缺陷彌補在病歷檔案形成過程中,真正達到提高病歷檔案書寫質量的目的;同時可防止因終末質控患者出院后,修改的病歷與患者病情和醫療實際不相符,導致病歷失真的違法行為,從而造成醫院在處理醫療糾紛時處于被動局面。
5.2提高醫護人員病歷書寫規范的重要性認識,同時提高診療水平和醫療質量
通過對病歷形成過程的環節質量的監管,一方面可以使病歷書寫醫護人員及時了解和掌握病歷書寫規范和要求,加強了責任心,提高自我保護意識,規范醫療行為。另一方面也可提高初、中級醫護人員基礎理論知識水平,防范在病歷書寫中因遺漏病史或檢查項目及重要的陽性體征,而造成的診療差錯,這樣既能提高病歷檔案書寫的內涵質量,也提高了診療技術水平和醫療質量。
5.3 有利于提高醫療安全,防范醫療風險
加強對運行病歷的環節質量監管,可使病歷書寫的客觀、真實、準確、及時、完整性得到很好的落實,有利于提高醫療質量和醫療安全,防范醫療糾紛的風險。
[參考文獻]
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護理質量檢查情況匯總范文第5篇
【關鍵詞】 護理文書;記錄;缺陷;管理;對策
在當前患者維權意識不斷增強，《護士條例》頒布并實施的形勢下，臨床護理工作面臨著極大的壓力和挑戰。但在醫院內部，護理人員當中尚存在著法律意識不夠強[1，2]，對醫療文件的重要性認識不足的現象。“舉證責任倒置”的實施，病歷已成為醫患雙方關注的焦點之一，也是判定責任的重要依據之一[3]。因此注重規范和完善各種護理文書的記錄，增強護士的維權意識勢在必行[4]。通過分析我院護理文書記錄中存在的問題并制訂相應的管理對策，旨在提高護理人員的風險意識，做到防患于未然。
1 臨床資料
隨機抽取我院2009年8月，6個病區的、住院時間超過7 d的一級護理現運行病歷60份。檢查內容包括體溫單、醫囑單、一般患者護理記錄ⅰ、ⅱ和危重患者護理記錄單。檢查由一名護理部質控人員采取現場檢查、對存在的問題現場記錄并即時與病區護士長(或責任護士)溝通的方式進行。對檢查中發現的問題進行歸類分析。
2 存在問題
2.1 體溫單 體溫單中存在的問題主要是由于護理人員工作不認真造成的。問題主要表現為：(1)體溫>37.5℃的患者和危重患者遺漏繪制每日4次體溫;(2)相臨體溫之間漏連線;(3)發熱患者物理降溫后未在體溫單上標示;(4)測量后的血壓未及時填寫在體溫單上;(5)手術后日數應連續寫至術后10 d，但續頁碼時忘記繼續填寫;(6)灌腸后排便次數未寫在體溫單上;(7)過敏藥物未標示在體溫單上;(8)記錄尿量的醫囑執行后未將24 h總尿量記錄在體溫單上;(9)體溫單續頁時出現頁碼連接錯誤。
2.2 醫囑單 醫囑單出現的缺陷主要是由于法律意識淡漠造成的。問題表現為：(1)醫生下醫囑未簽名但護士已執行;(2)少數臨時即刻醫囑不能在規定的時間內執行;(3)個別科室醫囑單上護士簽名欄目出現同一姓名多人手跡的現象;(4)部分非執業護士或實習護生簽名上無指導老師簽名;(5)非搶救狀態下執行口頭醫囑。例如：發熱患者的護理記錄中記錄了物理降溫的措施，但臨時醫囑單上無物理降溫的醫囑;(6)臨時醫囑單續頁時漏填頁碼。
2.3 護理記錄單 護理記錄單(包括一般患者護理記錄單ⅰ、ⅱ和危重患者記錄單)中存在的問題主要是由于法律意識淡漠、書寫護理記錄的基本功較差、科室病歷環節質量控制不到位所致。
2.3.1 一般患者護理記錄單ⅰ中存在評估漏項現象。
2.3.2 一般患者護理記錄單ⅱ存在的問題較多，主要表現在：①臨時醫囑單中已下擇期手術的醫囑，部分醫囑護士已執行，但護理記錄中未記錄;②護理記錄單中記錄患者有嘔吐，但醫生的病程記錄中描述患者無惡心、嘔吐，出現醫護記錄不一致現象;③吸氧患者無吸入氧氣流量的描述;④綜合心電監護的患者缺乏監護內容及監護結果的描述;⑤病情記錄描述不全面且缺乏連續性，例如：有一復合外傷患者，右肩、右手、左踝均有損傷，在首次護理記錄中描述詳細，但在以后的記錄中，不是只描述右肩傷口情況就是只描述右手或左踝情況，沒有一次全面描述患者右肩、右手、左踝損傷后的恢復情況;⑥氣管切開患者未描述切口情況;⑦產科待產孕婦不描述胎兒心率情況;⑧護理記錄中出現略語。例如：“待術”、“無應激日一次”等;⑨首次護理記錄中無患者的診斷、入院方式、入院時間記錄;⑩個別護士出現提前書寫護理記錄現象;一般患者護理記錄ⅰ和ⅱ出現自相矛盾的現象。例如：護理記錄ⅰ中評估患者“走路不穩”，但同一患者護理記錄ⅱ中描述“運動能力正?！?輔助檢查中與疾病密切相關的主要陽性結果在護理記錄中未體現;危重患者未做到每4小時記錄生命體征一次;個別科室的危重患者護理記錄中發現數項護理操作記錄均由一名護士簽同一執行時間;護理記錄中描述技術操作多，描述觀察病情方面的內容少，缺乏實質性內容;護理記錄中出現涂改、刀刮現象。
3 管理對策
3.1 進行全員普法教育，規范護理行為。護理管理者必須從法律的角度去審視護理工作的嚴謹性、繁瑣性，去審視護理質量和護士素質教育的必要性[4]，為此，我們利用一個季度的時間在全院醫務人員中開展了“規范醫療行為，提高醫療質量”的專項治理活動，組織全院醫務人員重新學習規章制度、操作規程，進行履行崗位職責教育，將醫療文件的書寫和檢查作為活動的重點內容進行整改。聘請醫療法律顧問講解臨床醫療糾紛、醫療差錯及醫療事故的發生原因、防范措施及醫療賠償的教訓，提醒全體醫護人員在工作中認真學法、懂法、用法，規范自己的行為，維護自己和患者的權益。
3.2 加強業務技能訓練，提高書寫護理文書記錄的基本功。護理部印制“護理文書書寫規范”下發到每個科室，要求各科護士長在指定的時間內組織全科護士認真學習。對于“護理文書書寫規范”中的疑問及實踐中發現的問題及時反饋到護理部，護理部將各科在護理文書書寫中反饋的問題進行匯總后制作成多媒體課件，在全院護士學術會議上進行講座，使護士們知道新入院患者、手術后患者、一般患者及危重患者的護理記錄應如何去寫、寫哪些內容，護理部質控組將檢查發現的護理記錄問題匯總后，在全院護士專項治理大會上進行護理記錄的實例點評，對問題多的科室點名批評。
3.3 加強責任心教育，提高護理人員的綜合素質。讓護理人員明白患者的權利、護士的職責、義務及質量標準，給患者服務時確保護理質量[5]。
3.4 層層負責，人人把關，實施環節質控和終末質控相結合。要求記錄者自查、責任護士再查、護士長(或科室質控護師)審查，把好記錄的環節質量關，防止不合格的護理記錄出科歸檔。護理部質控組定期到病案室抽查出院病歷進行終末質量檢查并與經濟考核掛鉤。
總之，護理記錄要達到客觀、真實、準確、及時、完整[6]、規范和完美的目標，護士及護理管理者必須付出艱苦的努力，同時有賴于醫院各級領導的重視和護士群體防范意識的增強和全程、全員的參與質控[7]。
【參考文獻】
1 周祖華，宋清，韓蕾，等.淺議護理質量管理存在的弊端及改進措施.中國護理管理，2005，5：2829.
2 楊亞娟，周立，蔣少華.護理安全信息通報在安全質量管理中的作用.解放軍護理雜志，2005，22：8788.
3 甘香，歐秋霞.危重患者護理記錄缺陷分析及對策.中國護理管理，2005,5：2224.
4 張曉明.護理記錄行為與依法維權意識的調查分析.實用醫藥雜志，2002,19：140141.
5 陳易一.臨床護理記錄單中存在的糾紛隱患及對策.解放軍護理雜志，2002,19：6162.
