振福樓
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【關鍵詞】 多發傷；浮肋骨折；X線漏診
在多發傷中，浮肋不易骨折，一旦骨折臨床容易忽視，X線檢查不當也易造成漏診，本組8例浮肋骨折均未作出及時診斷，8例均于7至30天后補攝腹部平片時才確診。現報告如下。
1 臨床資料
1．1 一般情況
本組8例，男性7例，女性1例，年齡19～46歲。平均35歲。由車禍傷、墜落傷、跌傷所致。急診入院。8例均為多發傷，均有胸部外傷，其中2例合并肝破裂傷，2例合并脾破裂傷，1例合并左腎挫傷，1例合并腰椎壓縮骨折及氣胸，1例合并顱底骨折，1例合并右股骨頸骨折及多處軟組織挫傷。以上實質臟器損傷均由CT或B超診斷。
1．2 X線檢查
由于8例均有胸部外傷，故均攝有胸部正側位片，8例均有不同程度肋骨骨折，最少者為1處肋骨骨折，最多者為11處，一側最多者為6處，但8例均未發現浮肋骨折。
1．3 結果
本組8例在7～30天后分別攝腹部平片、腰椎正側位片、上腹部CT時才發現浮肋骨折而作出診斷。
2 討 論
2．1 漏診原因
通過對本組病例的回顧性分析，我們認為浮肋骨折的漏診原因有如下3點：（1）由于多發傷，病情重，臨床上顧不及對浮肋骨折的考慮，或者是患者往往合并有其它部位的嚴重骨折極易被發現，忽視了對浮肋骨折的診斷，從而使得放射科技術人員漏拍了浮肋局部的X光片。（2）浮肋只有一端固定，活動度很大，一般外傷很難致浮肋骨折，從而使得臨床和X線醫師對浮肋骨折重視不夠，然而近幾年來由于車禍傷的增加，浮肋骨折又有上升趨勢。（3）由于浮肋與膈肌影重疊，處于特殊的解剖位置，即使臨床醫師申請拍了胸部正側位片，其它肋骨清晰可見，浮肋骨折也不易被發現。我們認為后者為X線漏診的主要原因。
2．2 對比研究
為了證實常規胸部正側位片能否對浮肋骨折作出診斷，我們作了初步探討。作者把本組8例胸部正側位片進行復讀，發現有5例完全不能見及浮肋，3例隱約可見浮肋，但無診斷價值。我們從本科選出了120例體檢者的胸部正側位片，其中：40例肥胖體型，40例一般體型，40例瘦高體型，進行對比分析發現：肥胖體型者的常規胸片不能見及浮肋；一般體型者的常規胸片只能隱約可見浮肋，對浮肋骨折沒有診斷價值；瘦高體型者的常規胸片有24例浮肋清晰可見，16例浮肋欠清楚。以上對比研究的結果是：肥胖體型者和一般體型者的常規胸片不能對浮肋骨折作出診斷；瘦高體型者的常規胸片對浮肋骨折的正確診斷率也不高。為了進一步探討，我們攝了30例高千伏胸片進行觀察，發現有8例高千伏胸片浮肋只能隱約可見，22例高千伏胸片浮肋不能被發現。這也說明：有浮肋骨折的患者，即使拍了高千伏胸片，對浮肋骨折的正確診斷率也不高。我們抽查了54例腹部平片進行復讀，發現每一例腹部平片所包含于片內的浮肋均清晰可見，對比度良好完全符合診斷要求。經過對比研究，我們認為：多發傷患者，在急診入院拍胸片及其它部位攝片的同時，還應攝腹部平片或以腹部為投照條件用濾線器攝取浮肋局部片，方可使浮肋顯影清楚，做到一步到位，從而對浮肋骨折作出及時正確的X線診斷。這樣才能避免數日后補拍給患者帶來搬動的痛苦。如果在腹部平片或浮肋局部片中發現可疑骨折時，可以采用不同的角度投照來排除［1］。這樣才能進一步提高X線對浮肋骨折的診斷率，從而提高門診診斷率。本組8例浮肋骨折，4例骨折于體部，1例骨折于頸部，3例骨折于前端。從本組病例看，浮肋骨折有如下特點：（1）浮肋不易發生粉碎性骨折，可能是遠端游離，向各個方向均有較大的活動范圍［2］，而本身發生骨折機會就較少的緣故。（2）浮肋骨折以橫斷形為多，與文獻報告的肋骨骨折形態相仿。（3）有文獻報告其它肋骨骨折往往好發于腋中線以前的部位，而浮肋骨折沒有明顯的好發部位。（4）浮肋骨折多為單發，8例中沒有一例為多發浮肋骨折。
參考文獻
振福樓范文第3篇
【摘要】目的 通過對肺結核病人X線胸片采用多向復核機制閱片，探索出一套科學實用、減少肺結核誤診及漏診的方法。方法 分別收集我院自2007年1月-2008年12月疑診為肺結核病人1200例（多向復核機制前）、2009年1月-2010年12月疑診為肺結核病人1200例（多向復核機制后），回顧性分析誤診率、漏診率，并進行比較。結果 采用多向復核機制方法閱片后，肺結核的誤診、漏診率實施前后分別為3.5%、2.5%和2.0%、1.5%，二者比較p＜0.05，有明顯統計學差異。結論 X線胸片多向復核機制對減少肺結核誤診及漏診率，提高X線診斷符合率，減少醫療糾紛具有非常重要的意義。
【關鍵詞】X線 肺結核 誤診率 漏診率
肺結核（pulmonary tuberculosis， TB）是我國乃至全球嚴重危害人類健康的主要傳染病之一，是全球關注的公共衛生和社會問題。而涂陰肺結核的確診由于結核病的多樣性和復雜性，仍是世界難題，容易發生誤診、漏診。為了減少常規胸片對肺結核誤診、漏診，我們建立X線胸片多向復核機制后，明顯減少了對肺結核的誤診、漏診，同時對減少醫療糾紛也具有非常重要的意義。
1 一般資料
2007年1月-2008年12月組（以下簡稱A組），我院放射科疑診肺結核病例1200例，男性685例，女性515例，年齡最大者87歲，最小者7歲，平均年齡46.5歲，男/女為1.33:1；2009年1月-2010年12月組（以下簡稱B組）1200例，男性697例，女性503例，年齡最大者82歲，最小者5歲，平均年齡42.5歲，男/女為1.39:1。兩組在年齡、性別、男/女構成比無明顯差異，具有可比性。
2 方法
2.1上級醫師復核制：放射科醫師主治醫師副主任醫師主任醫師科主任。上級醫師與對應的下級醫師負責復核，放射科主任最后把關，并負責疑難病例復核，必要時組織科室閱片會進行集體討論會診。
2.2副主任以上醫師間交叉復核制：副主任以上醫師間每周定期采用交叉方法復核胸片。
2.3臨床醫師實時復核制：肺科臨床醫師通過PACS系統對自己主診患者的圖像、報告等資料進行實時查閱，有疑問時請肺科主任審閱，必要時請放射科主任復審。
2.4放射、臨床集體病案討論復核制：每周五下午放射科醫師與肺科臨床醫師（5人以上）對本周涂陰肺結核患者及疑難病例進行集體討論。重點是涂陰肺結核及X線表現不典型肺結核、結核復發或在治療過程中病灶惡化，需要與肺部其它疾病鑒別時，與臨床醫生一起討論會診。
對疑難病例全部進行追蹤隨訪，重視其他檢查結果，有明確診斷時組織科室討論會，提高全科的診斷水平。
多向復核機制流程圖
2.5有下列情況者建議及時作CT或纖支鏡檢查以明確診斷：
2.5.1臨床高度懷疑肺結核而X線胸片表現正常或肺紋理異常改變者。 轉貼于
2.5.2X線胸片顯示肺部腫塊、肺門影增大等需進一步明確診斷者。
2.5.3肺部病灶經抗感染治療，癥狀不緩解、病灶無吸收甚至加重者。
2.5.4胸水或胸膜增厚掩蓋，需要檢查肺內病變者。
2.5.5胸片不能明確肺結核是否存在活動性或空洞者。
2.6統計學處理
采用SPSS13.0軟件包進行單項分類的方差分析，p＜0.05，為差異有統計學意義
3 結果
3.1 2007年1月-2008年12月X線胸片多向復核機制采用前，我院疑診肺結核病人1200例； 2009年1月-2010年12月X線胸片多向復核機制采用后，我院疑診為肺結核病人1200例；通過比較采用多向復核機制前后效果，發現肺結核的誤診率及漏診率分別為3.5%、2.5%和2.0%、1.5%，前后比較，p＜0.05，有明顯統計學差異，見表1。
3.2 采用X線胸片多向復核機制后，1200例疑診為肺結核病人及時發現、診斷提示并轉診、確診肺癌3例，其他肺部疾病45例。為患者及時診斷和治療獲得了寶貴時間，有效避免了醫療差錯及醫療糾紛的發生。
4 討論
由于肺結核起病緩慢、病程遷延，臨床表現缺乏特異性，而被醫生誤診為其他呼吸道感染性疾病。如以發熱、咳嗽、咳痰為主要表現時，易誤診為支氣管肺炎或間質性肺炎，抗感染治療無效后開始疑為肺結核；咯血量大時易誤診為支氣管擴張；咳濃痰、X線片提示空洞及液平者，易被誤診為肺膿腫；而影像學檢查提示肺部有結節者易被誤診為肺腫瘤。
對痰菌檢查過分依賴 痰找抗酸桿菌是確診肺結核的重要手段，但合并其他致病菌感染時，痰菌檢查常出現假陰性，感染控制后才可轉陽。國內李國俊等[1，2]132例痰菌涂片陽性肺結核病例中其中55例為假陽性肺結核患者，誤診率高達41．7％。所以我們認為無論痰涂片是陽性還是陰性，必須要常規影像學檢查。
肺結核的診斷主要依靠臨床表現、胸部X線檢查及細菌學鑒定，其中細菌學鑒定有確診意義，但活動性肺結核病人中痰菌陽性率小于30%，因此影像學檢查被認為是肺結核診斷中重要的檢查手段。但隨著新發肺結核病例不規則治療和抗生素的濫用，臨床上不典型肺結核病例逐漸增多，致使X線胸片容易出現誤診、漏診。特別是把肺結核誤診為肺癌、肺炎，肺結核患者合并肺癌而被漏診者，容易引起患者誤解和不滿，引發醫療糾紛。
誤診、漏診主要原因有[3]：肺結核合并肺癌患者因肺結核病灶本身多樣化，常合并結核球、不典型肺炎及肺門縱膈淋巴結腫大等，容易掩蓋肺癌病灶造成誤診、漏診。張華權等[4]對2例肺結核癌變X線誤診分析認為，常年不愈合的肺結核可以轉變為瘢痕癌，雖然很少見，我們往往容易忽略，不夠重視，這是我們誤診漏診的主要原因。國內學者報道，老年肺結核、不典型肺結核及矽肺合并肺結核等[5-7]易發生誤診和漏診。
自我們采取X線胸片多向復核機制后，沒有發生過重大的誤診及漏診，我們認為，通過建立X線胸片多向復核機制，能有效減少對部分合并肺癌和其他肺部疾病患者的誤診、漏診，提高肺結核診斷和鑒別診斷的準確性。同時我們認為建立X線胸片多向復核機制，放射科醫師及肺科醫師醫療安全意識明顯加強，有效減少了肺結核的誤診及漏診率，業務水平得到明顯提高。對減少醫療糾紛也具有非常重要的意義。臨床上對于“肺部感染”而抗感染治療病情無緩解或療效不滿意者，應想到結核的存在，結合常規做結核菌素試驗、查結核抗體及留痰查結核桿菌及培養等。同時進行多次X線胸片復查，動態觀察X線胸片的變化，是減少誤診、漏診的重要措施。
參 考 文 獻
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[4]任澤元，張敏，楊為.矽肺及矽肺結核發生肺癌漏診誤診的病例分析.中國防癆雜志，2010，23（6）：1928.
[5]李國俊，林憲和，張子勝.132例痰菌涂片陰性肺結核誤診率分析.中國防癆雜志.2007，10(29):124.
振福樓范文第4篇
[關鍵詞] 肺動靜脈瘺；咯血；肺動脈栓塞術；肺部血管性疾病
[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）32-0114-02
本院呼吸科今年收診2名不明原因的咯血患者，均在DSA下檢查診斷為肺動靜脈瘺。肺動靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）又稱肺動靜脈畸形、肺血管擴張、肺血管畸形等，是指肺動脈血液不經過肺泡直接流入肺靜脈使血液循環異常，進而引起血氧不足、肺動脈高壓等多種疾病，甚至危及生命。PAVF的發病率大約（2～3）/10萬，多數病例都在30歲之前發病，但發病機制目前仍不明確。及早有效識別肺動靜脈瘺，對患者的治療能起到積極作用，減少誤診。
1 臨床資料
病例1 患者女，43歲，因咯血30 mL于2014年5月28日入院。患者于入院前3 d晚無明顯誘因出現咯血，量約50 mL，呈鮮紅色，體溫不高，輕度咳嗽，為少量黑褐色黏痰，入院1d前及當日各咯血1次，呈鮮紅色，每次約100 mL，無發熱，無胸痛，無呼吸困難，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，于某醫院行肺部CT檢查未見異常，入我科時咯鮮血約30 mL。既往史：健康。否認高血壓、冠心病、糖尿病、支氣管擴張病史。查體無陽性體征。輔助檢查：門診喉鏡咽喉部未見異常，肺部CT未見異常，血常規示白細胞10.23×109/L，血小板正常。出凝血時間正常。患者入院后第3天早咯鮮血約200 mL，當日行肺血管造影，右肺上葉可見出血，在DSA下行肺血管栓塞術，考慮為肺動靜脈瘺，見圖1。此后患者未再出現咯血，出院。
病例2 男性，35歲，因咯血2 d于2014年4月18日入院。患者于4月17日夜間出現咯血，量約50 mL，呈鮮紅色，來我院給予美洛西林鈉/舒巴坦鈉等治療，4月18日上午咯血約50 mL，給予靜點巴曲亭、垂體后葉等藥物，中午咯血約10 mL，無發熱，無咳嗽、咳痰，無胸痛，無呼吸困難，無惡心、嘔吐，為求進一步診治收入我科。既往史：5年前曾出現1次咯血，未予明確診斷，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。無藥物過敏史。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕音。余未見異常。輔助檢查：血常規：白細10.34×109/L，中性粒78%，血小板正常，出凝血時間正常，抗中性粒細胞胞漿抗體陰性，肺CT未見明顯異常，肺血管造影未見異常。內科治療咯血未控制，請介入科在DSA下檢查診斷肺動靜脈瘺，見圖2。并給予右肺小動脈栓塞術，此后患者未再出現咯血，病情好轉，于4月28日出院。
圖2 病例2 DSA下肺動靜脈瘺
2 討論
肺動靜脈瘺為一種罕見病，是肺血管擴大紆曲或形成海綿狀血管瘤，肺動脈血液直接流入肺靜脈而不經過肺泡，肺動脈與靜脈直接相連形成短路。病理分兩型：I型，囊狀肺動靜脈瘺；Ⅱ型，彌漫型肺小動靜脈瘺。
2.1臨床表現
肺動靜脈瘺缺乏特異性。臨床癥狀與瘺的分流量大小和多少有一定關系，主要為勞力性呼吸困難，癥狀不明顯，常常被漏、誤診為結核、多發轉移瘤等，病史有的時間很長，很多患者沒有肺部癥狀，常因嘔血、咯血、暈厥、腦栓塞等癥狀而發現肺動靜脈瘺。如病史長，病情較重，紫紺、杵狀指趾明顯，常被誤診為紫紺型先天性心臟病。Faughnan ME等認為該病臨床表現多樣，不具特異性，很容易誤診[1]。本文中2例病患者無明顯原因咯血，無陽性體征，缺乏明顯特異性。
2.2影像學特點及診斷
X線表現為圓形或橢圓形分葉狀陰影，直徑從1毫米到幾厘米，多位于下葉，供血和引流血管能在平片和斷層上確定，透視下可觀察到陰影搏動。評價PAVF最敏感的方法是肺CT，特別是多層螺旋CT，與胸片相比，能明顯提高細小病灶的檢出率[2]。螺旋CT血管成像技術可從各個角度顯示血管結構，準確性高，不需要插入導管，具有明顯優勢，但是需要較長時間屏氣，否則影響檢查效果，對大的肺動靜脈瘺空間分辨率差，結合肺CT三維重建技術能夠提供診斷，對指導栓塞治療的價值非常重要。肺灌注顯像檢查敏感性高，能確定部位和范圍，并測定分流量，但是不能區分肺內和心內的分流，無法觀察到具體的解剖細節，同時價格較高。肺動脈造影檢查的時間及空間分辨率高，可以較直觀地顯示PAVF的囊瘤大小、相關血管的部位、數量、血流方向等信息，是診斷肺動靜脈瘺的金標準。數字減影血管造影能確定血管畸形并可定位，甚至可同期栓塞治療，但是有創性的檢查。
3 治療方法
大部分PAVF會逐漸增大，很少自發萎陷，未治療的PAVF死亡率高達50%，且會引起嚴重的并發癥，而治療后可降至3%，因此一旦確診PAVF應積極治療，改善缺氧，防止并發癥出現。治療上包括手術切除及介入治療[3]。手術切除畸形血管是根治性治療，可根據病變大小分別行肺葉、肺段或局部切除，但是全肺切除要慎重，必須確定對側肺完全正常。嚴重肺動靜脈瘺是雙側肺移植的適應證，不能行單肺移植。為盡可能多保留肺組織及肺功能，應該爭取做肺動靜脈瘺瘤體切除，距肺門較近的肺動靜脈瘺可以行輸入動脈結扎術，但是遠期效果有爭議[4]。介入栓塞治療為近代出現的一種非手術治療的新途徑，是指通過對血管進行栓塞等介入手段技術，多用于腫瘤栓塞治療、大出血止血及顱內動脈瘤栓塞的治療。肺動靜脈瘺的直徑>3 mm、3 cm的肺動靜脈瘺可采用栓塞治療，由于血管栓塞術諸多的優點，目前已越來越多被應用于臨床[8，9]。
本文兩例PAVF均以咯血為首發癥狀，查體及輔助檢查無明顯陽性體征，影像學檢查未見明顯異常，均通過肺血管造影及介入檢查時確診，因病灶較局限，遂進行了介入栓塞術治療[10，11]，術后咯血癥狀均消失，療效較好。PAVF的臨床表現缺乏特異性，易誤診、漏診，并可發生咯血、腦栓塞、血胸等危險情況，隨時可危及患者生命，因此臨床醫師需提高對該病的認識，尤其對既往沒有基礎疾病的較年輕的患者，若出現不明原因的大咯血或反復咯血，纖支鏡檢查無異常的，應考慮到本病。一旦PAVF確診應積極治療，手術治療或介入栓塞是阻止病情進展和減少死亡的有效方法[12]。
[參考文獻]
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振福樓范文第5篇
【關鍵詞】 腦脊液鼻漏,
【摘要】 目的 探討腦脊液鼻漏致復發性化膿性腦膜炎的診斷及外科治療方法。 方法 回顧性分析1982～2004年收治的腦脊液鼻漏致復發性化膿性腦膜炎并經外科治療的25例患者的臨床資料。 結果 25例患者共進行了37次修補手術，僅2例修補失敗，修補成功率92%。其中神經外科修補11例，經口、鼻、蝶竇入路修補9例，經額硬膜外入路修補2例，有7例1次手術成功，1次成功率為63.6%。耳鼻喉科修補14例，其中長鼻鏡下修補3例，經鼻中隔、蝶竇切除鞍區腫瘤修補腦脊液漏2例，經鼻內鏡下修補9例;其中有11例1次手術成功，1次成功率為78.6%。 結論 腦脊液鼻漏致復發性化膿性腦膜炎的診斷治療關鍵是及早診斷，并在腦膜炎發作間期行腦脊液鼻漏修補術。用鼻內鏡尋找漏口并在鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏相對傳統方法具有一定的優越性。
關鍵詞 腦脊液鼻漏 化膿性腦膜炎 復發性 診斷 外科手術
Surgical treatment of recurrent purulent meningitis caused by cerebrospinal fluid rhinorrhea
【Abstract】 Objective To explore a way of diagnosis and surgical treatment of recurrent purulent meningitis caused by cerebrospinal fluid（CSF）rhinorrhea.Methods Twenty-five cases of recurrent purulent meningitis caused by CSF rhinorrhea from1982to2004were reviewed.All of cases underwent surgical treatment.Results Thirty-sev-en operations were done on25cases.The total success rate of closure of CSF rhinorrhea was92%.Eleven cases were treated by neurosurgeon.Of the11cases，9received repair surgery in extracranial approaches through sphenoid sinus，and2cases in extradural approaches through frontal sinus.The success rate of closure of a CSF leak by one operation in this group was78.6%.Conclusion To cure recurrent purulent meningit is caused by CSF rhinorrhea，it is impor-tant to diagnose the location of the fistula accurately and to repair the leakage on the interphase of meningitis.And it is best through an endoscopic approach.
Key words cerebrospinal fluid rhinorrhea purulent meningitis recurrent diagnosis surgery
復發性化膿性腦膜炎因其反復發作，嚴重時危及生命，已引起臨床醫師的重視。找出病因，達到徹底根治是治療的關鍵。腦脊液鼻漏是引起復發性化膿性腦膜炎的常見病因，但極易被誤診。本文就我院于1982～2004年收治的腦脊液鼻漏所致復發性化膿性腦膜炎并經外科治療的25例患者臨床資料加以總結分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組25例均為住院患者，男15例，女10例，年齡7～58歲，平均31.7歲。所有病例除腦脊液鼻漏外，未發現中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎、肺炎、腦脊液耳漏、腰椎穿刺、腦室引流等其他可能的致病因素。
1.2 臨床癥狀 腦脊液鼻漏癥狀:單側或雙側鼻腔流清水，呈間歇性或持續性，低頭、咳嗽或用力時增多，流出物有咸味。復發性化膿性腦膜炎癥狀:化膿性腦膜炎發作時有發熱（體溫均>38.5℃，平均39.3℃）、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直等。病程中發生2次或2次以上化膿性腦膜炎。發作間期無腦膜炎的癥狀、體征。25例患者中病程最短半年，最長23年。化膿性腦膜炎發作次數共計107次，平均每例發作4.3次。發作次數最多者達21次。發作間期由數天至數年不等，發作頻繁者1年內發作7次。
1.3 臨床檢查 患者鼻腔檢查多可見有清亮液體自鼻腔不同部位流出，若檢查當時未見腦脊液漏，則壓迫同側或雙側頸內靜脈，或增加腹壓，可見腦脊液呈搏動性溢出。其中有8例由神經外科收治的患者，術前未行鼻腔檢查，僅根據頭顱MRI、CT、核素腦池顯像（ECT）及以往的手術記錄判斷漏口部位，7例手術時得以證實，符合率87.5%。所有患者于病程中或術前行鼻腔流出液的糖定量測定，結果均>30mg/dl，符合腦脊液鼻漏。所有患者化膿性腦膜炎發作時腦脊液檢查示腦脊液壓力增高（均>200mmH 2 O），白細胞數明顯升高（12.0～19.5×10 9 /L），以中性粒細胞為主（75.0%～89.0%），蛋白質含量增高，糖和氯化物含量下降，腦脊液涂片革蘭染色鏡檢或細菌培養多可發現細菌，以肺炎雙球菌為主（本組中占64%）。符合化膿性腦膜炎診斷，發作間期腦脊液的常規、生化及培養檢查均恢復正常。
1.4 腦脊液鼻漏的病因和部位 本組中外傷性者9例，其中額竇、篩竇和篩板處腦脊液鼻漏各占3例，未見有蝶竇受累者。醫源性損傷者7例，其中6例為垂體瘤手術損傷鞍區所致，另1例為篩竇手術損傷篩頂導致腦脊液鼻漏。自發性者9例，4例漏口位于篩板處，5例漏口位于蝶竇處。見表1。
表1 腦脊液鼻漏病因及部位分析 （略）
1.5 治療 所有患者均在化膿性腦膜炎的發作間期進行腦脊液鼻漏修補手術。修補方法 ［1］ :術前或術中找到腦脊液鼻漏的漏口，術中暴露漏口（腫瘤患者先切除腫瘤），在漏口周圍造創面，取修補材料填塞漏口局部。移植材料要足夠大，或呈啞鈴狀卡在漏口里，使之不易被腦脊液沖出。耳鼻喉科手術主要針對漏口位于篩竇、篩板及蝶竇處的小缺損。所用修補材料主要為顳肌、顳筋膜、鼻中隔軟骨、鼻中隔黏骨膜等，可單獨或聯合應用。神經外科手術主要針對漏口位于蝶竇頂后壁及前顱底的缺損。修補材料主要選用脂肪、肌、顳肌加EC膠、明膠海綿等，并用不銹鋼網、尼龍網或鼻中隔軟骨固定。術后患者取平臥位，頭抬高30°，酌情使用緩瀉劑，必要時使用降顱壓藥或做腰穿引流，用羅氏芬（2g/d）預防感染。2周后取出鼻腔內碘仿紗條。
2 結果
本組25例患者共進行了37次修補手術，僅2例修補失敗，修補成功率92%（術后隨訪1年以上，未見腦脊液鼻漏及化膿性腦膜炎發作為治愈）。本組神經外科修補11例，經口、鼻、蝶竇入路修補9例，經額硬膜外入路修補2例，其中7例1次手術成功，1次成功率為63.6%。有3例分別經2次、3次及4次手術后修補成功，另有1例經5次手術仍未成功，后放棄治療。耳鼻喉科修補14例，其中長鼻鏡下修補3例，經鼻中隔、蝶竇切除鞍區腫瘤修補腦脊液漏2例，經鼻內鏡下修補9例。其中有11例1次手術成功，1次成功率為78.6%，有2例2次手術后修補成功，另有1例經1次手術失敗后放棄治療。
3 討論
復發性化膿性腦膜炎是嚴重的顱內感染之一，若不及時診治，可在數小時內死亡。由于其反復發作，常給患者家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。造成復發性化膿性腦膜炎的原因包括腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎、肺炎、腰椎穿刺、腦室引流等，其中以腦脊液鼻漏較為常見。顱外病原菌常沿腦脊液漏口逆行進入蛛網膜下腔，發展致化膿性腦膜炎。腦脊液鼻漏癥狀較為隱匿，有時漏口瓣膜形成，鼻腔流水的癥狀可以不明顯，加之臨床醫師對此常常認識不足，故在臨床極易被忽視，而致化膿性腦膜炎反復發作。腦脊液鼻漏的定性診斷憑鼻腔流出物做糖定量測定，結果>30mg/dl即可明確。診斷的難點在于定位，即尋找腦脊液鼻漏的漏口部位，定位診斷的準確性直接關系到手術入路的選擇和手術的效果。目前定位診斷主要依靠鼻腔檢查，尤其是鼻內鏡檢查，同時可行顱底薄層CT、頭顱MRI、ECT等輔助檢查，個別腫瘤患者亦可根據術中情況明確診斷 ［1，2］ 。而X線攝片在腦脊液鼻漏診斷中價值不大。值得注意的是，鼻腔檢查易致顱內感染，有一定的危險性，檢查時一定要注意無菌操作。診斷腦脊液鼻漏，還 必須排除腦脊液耳鼻漏。后者的漏口實際位于耳部，腦脊液經咽鼓管流入鼻咽部。
腦脊液鼻漏根據病因常分為外傷性、醫源性和自發性 ［3］ 。對于外傷性腦脊液鼻漏，因為外傷史明確，故只要仔細詢問病史，一般不會漏診，重在定位。外傷所致的腦脊液鼻漏的漏口多位于篩板、篩頂及額竇前壁，可能系因該處骨板菲薄，易受外力作用而骨折。本組9例外傷性腦脊液鼻漏患者，漏口位于以上3個部位者各占1/3。對醫源性者，一般發生于經蝶鞍區手術或篩竇手術中，尤其以經蝶竇行垂體瘤手術時經常發生。本組7例醫源性腦脊液鼻漏患者，經蝶竇手術時發生者即有6例，另1例發生在篩竇手術時。由于醫生在手術當時或術后數日內即可發現腦脊液漏和漏口位置，故本組疾病診斷容易，治療亦較及時、有效。對自發性腦脊液鼻漏患者，由于其病程發展緩慢，一般很難早期獲得診治。本組中有一7歲患兒在7年內反復發作化膿性腦膜炎達21次，最終才得以有效診治。自發性腦脊液鼻漏多發于蝶竇和篩板處。本組9例患者中有5例發生于蝶竇，4例發生于篩板。分析其原因，可能由于蝶竇及其周圍多發顱內及顱底腫瘤，腫瘤發展到一定大小，易破壞顱底骨質及其腦膜，顱內壓增高時可致腦脊液鼻漏。另外篩板處骨質菲薄而不完整，硬腦膜與嗅神經鞘相連續，腦組織及腦膜易疝入鼻腔，顱內壓增高可導致蛛網膜破裂，致腦脊液鼻漏。
一旦確診復發性化膿性腦膜炎的病因為腦脊液鼻漏，并明確漏口部位，其治療方法即為在腦炎發作間期行腦脊液鼻漏修補術。早期的手術多由神經外科醫生完成，手術方式多為經鼻中隔蝶竇切除鞍區腫瘤加腦脊液鼻漏修補術，部分行單側或雙側額葉骨瓣開顱手術，后者又可分為硬膜外入路和硬膜下入路兩種 ［4］ 。此類手術創傷較大，費用較高，易造成人為腦膜損傷。本組一次成功率僅為63.6%。耳鼻喉科在1994年前，經鼻腔修補腦脊液鼻漏主要在長鼻鏡直視下進行，少數經鼻中隔、蝶竇行鞍區腫瘤切除加腦脊液鼻漏修補術。自1995年鼻內鏡在臨床得到廣泛應用后，收治我科的腦脊液鼻漏患者的術前定位及修補手術均在鼻內鏡下進行 ［5］ 。鼻內鏡以其良好的照明度、多視角、操作靈活，以及手術創傷小，開創了腦脊液鼻漏修補手術的新紀元 ［6］ 。經鼻內鏡修補腦脊液鼻漏，主要針對漏口位于篩頂、篩板及蝶竇處的小缺損。本組病例中，經鼻內鏡下修補9例，8例1次修補成功。與傳統手術相比較，不難看出，鼻內鏡的應用為此類手術提供了極好的術野暴露、精確的漏口定位以及修補材料的精確填放，使手術療效得到明顯提高，具有準確、微創、并發癥少、成功率高的優點。
本組中有2例患者手術失敗，其中1例為垂體瘤術后蝶竇后壁存在多處缺損，神經外科經5次修補手術仍不成功。另1例為篩板后部多發腦脊液鼻漏，耳鼻喉科經鼻內鏡行腦脊液鼻漏修補手術1次，失敗后患者放棄治療。總結原因，可能與漏口部位大而深在，術前判斷不夠準確，所選修補材料不夠大有關。另外，耳鼻喉科在鼻內鏡下行腦脊液鼻漏修補手術的適應證，對于腦膜缺損>1cm者，可能受到一定限制。
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