植皮手術

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植皮手術范文第1篇

【關鍵詞】重度燒傷； 微粒皮膚移植；自體焦痂；護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0417―02

大面積三度燒傷的創面修復是能否挽救患者生命的關鍵（1），圍手術期的科學護理直接影響了患者的預后，我科采用自體焦痂做覆蓋物+自體微粒移植術治療大面積深度燒傷，并對其圍手術期的護理進行回顧性分析，現報告如下：

1 臨床資料

本組患者中男7例，女5例。年齡18-42歲[（26±8）歲]。燒傷總面積56%-88%，平均為[（72±11）%]，其中三度燒傷面積20%-52%[（37±9.10）%]TBSA。致傷原因：火焰燒傷8例，堿燒傷2例，蒸汽燙傷2例。

2 護理

2.1入院初期護理

2.1.1迅速評估患者受傷原因，受傷程度，一般性資料。

2.1.2抗休克 為維持病人生命體征的穩定，12例病人術前均給予留置深靜脈導管，快速補液抗休克治療，保證病人平穩度過休克期，深靜脈插管盡量選擇皮膚完整部位穿刺，并做好導管的保護，防止滑脫、靜脈血栓及導管性感染等不良后果。

2.1.3保持氣道通暢 合并吸入性損傷者行氣管切開術，早期給予中/高流量吸氧，根據血氧飽和度及血氣分析結果及時調節氧流量。定時吸痰，Q4h霧化吸入以保持氣道通暢。必要時予纖支鏡診療。

2.1.4監測腎臟功能、生化指標等 留置導尿管，監測尿量及腎臟功能。

2.1.5做好心理疏導及疾病宣教 由于燒傷為突發事故，患者在受傷后產生恐懼、焦慮的心理應激反應，加上入住重癥隔離病區無親人陪伴，做好心理疏導及疾病宣教工作使患者對燒傷有一個初步認識并盡快適應角色。、

2.2創面護理

2.2.1做好創面保痂 評估創面情況，三度創面需切痂手術者，做好創面保痂，定時更換潮濕敷料墊，防止綠膿桿菌感染；根據南方濕熱的特點，給予創面暴露，定時SD-Ag粉混懸液外涂，熱風治療，保持相對濕度在40-50%，采用翻身床及懸浮床治療，以保持創面干燥，減少創面滲出，有效防止了創面溶痂感染，為切痂植皮術創造了良好的條件。

2.2.2觀察肢體水腫情況 由于表皮缺失，大量滲液流失，患者末梢循環障礙，引起體溫下降，加重休克癥狀；創面保溫，抬高患肢15°，調節室溫在30-32°C，如軀干腫脹明顯影響呼吸運動、四肢肢端血運障礙應及時通知醫生做切痂減張術，并做好焦痂切開后的滲血情況觀察。

2.3術前準備

2.3.1做好取皮區的準備工作 頭部在大面積燒傷的搶救過程中具有十分重要的意義，它是人體可以重復利用的一個良好的自體皮庫?；颊呷朐汉螅瑹o論頭部是否燒傷，一律給予剃頭清洗，對頭部燒傷較輕，伴有散在淺二度創面者，剃頭同時注意將創面部位毛發剃除干凈，清洗后局部用貝復濟油紗覆蓋，實行半暴露；對于頭部為深二度燒傷患者，剃頭時則有意識地將創面的壞死組織剃去一薄層；這樣即使較深的二度創面，亦能在一周左右迅速愈合，為大面積燒傷病人提供了寶貴的供皮區。

2.3.2術前心理疏導 介紹手術的安全性，讓患者及家屬了解到切痂植皮術的重要性和必要性，講解自體焦痂回植的優點，自體焦痂為自身組織，不易發生排異反應，也沒有傳播病毒的危險，且省去大筆購買異體皮的費用。使之調節好心理準備手術，必要時可在術前使用抗焦慮藥物，以保證術前患者睡眠質量。

2.3.3層流病區的物品準備，患者送入手術后，檢查準備設備，做好房間內濕度控制，減少早期綠膿桿菌感染的機會。

2.4術后護理

2.4.1創面觀察護理 觀察外層敷料滲出量、包扎松緊度及肢端末梢血運情況；焦痂與異體皮比較，質地較厚、含水量較多，術后第次日就應打開包扎并采用暴露療法，但應制動，防止創面滲血影響微粒存活，避免部分創面受壓，術后1―6周隨時觀察患者移植部位的焦痂情況和微粒皮存活情況，記錄患者創面愈合率及創面愈合時間。

2.4.2全身護理 創面焦痂做部分切除后，應對補液量進行控制，防止過度補液對心肺功能造成損害，采用心電監護、有創血壓等監測生命體征，實施有計劃補液。

2.4.3營養支持、抗感染治療 注重腸內外營養及創面營養的聯合治療，以腸內營養為主，以高蛋白、高維生素、高熱量為主，少食多餐配合適量益生菌以維護腸內菌群穩定；靜脈補充營養如脂肪乳劑、氨基酸等；創面營養以生長因子等促進上皮生長。根據創面細菌培養結果選擇敏感抗生素治療。

3 結果

本組患者術后6周的創面愈合率為（87±4）%，創面愈合時間為傷后（56±8）d。術后第1-2周，移植部位焦痂完整，與機體貼附緊密。術后3-4周，焦痂開始呈干痂狀并逐漸與創面分離，其下自體微粒皮已生長融合成片狀。第5-6周，焦痂進一步分離直至完全脫離創面，自體微粒皮融合成大片，殘留少量肉芽創面。

4 討論

自體焦痂能否保持完整不溶脫是微粒皮移植成活的關鍵，而受壓和感染是導致溶痂的重要因素之一，在燒傷后3天―3周內，革蘭陰性桿菌仍為首位[2]，革蘭陰性桿菌的特點多喜潮濕，因此保持環境干燥及創面干燥，有效降低創面感染風險；自體焦痂有別于異體（異種）皮，由于焦痂缺乏彈性及柔韌性，厚度較其它覆蓋物厚易較早發生溶痂，在淺筋膜內鋪撒自體微?；刂埠笄冶Ａ舨糠种窘M織，可能產生臃腫、擠壓組織使肢端血運發生障礙、自體焦痂過早溶解等情況發生，對皮下可能發生的血腫也不易觀察，故應在術后2-3天打開外層敷料，用熱風機或紅外線治療儀烘吹或烘烤術區，使焦痂迅速脫水干燥成一干痂狀，以保證其下微粒皮的生長【3】。護理要求仔細觀察肢端血運，最好將病人至于懸浮床，無懸浮床亦應放于翻身床，加強翻身避免創面受壓所致自體焦痂過早溶解而手術失敗。自體焦痂在6周后剝脫，創面愈合。用自體焦痂做微粒皮移植術的覆蓋物具有皮源廣泛、使用方便、不需特殊的加工保存方法，不發生排異反應等優點，為治療大面積燒傷提供了有益的選擇。

參考文獻：

[1] 劉德琴，嚴曉鷗.重度燒傷合并多器官功能障礙綜合征患者的護理[J].護理學雜志， 2010，25（8），29-30

植皮手術范文第2篇

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.410文章編號：1004-7484（2014）-05-2723-01隨著顯微外科技術的發展，皮瓣游離移植得到廣泛的應用，已成為修復創傷組織缺損的一個重要治療方法，而且由于帶血管皮瓣有血供，皮瓣耐摩擦，抗寒冷，彈性好，功能恢復快，是創傷顯微外科修復組織缺損的首選方法。經過多年臨床觀察及護理，現將皮瓣移植的護理，總結如下：

1術前準備

1.1術前供受區血管的保護責任護士術前認真檢查供受區血管，如發現靜脈有條索狀或硬結，提示血管可能不通暢，要及時向主管醫生報告。責任護士應向執行抽血或輸液的護士交班，禁止在供區和受區的肢體抽血或輸液，以防引起靜脈損傷和炎癥。

1.2心理方面的準備患者術前多有焦慮、緊張等心理反應，擔心手術能否成功、術后是否留有殘疾影響工作等。護士應多巡視病房，根據病人的顧慮，有針對性的與之交談，將手術醫生及成功病歷等做好宣教，使其做到心中有數。并使患者認識到良好的情緒是一種自身防護和治療，是手術成功與否的一個重要環節，從而使其積極主動的自我調節達到最佳心理狀態。

1.3的準備皮瓣移植術對有嚴格的要求，術后需嚴格臥床，局部制動，故應使病人做好長時間臥床的準備，訓練床上大小便，增加褥子，保證舒適度。

1.4環境的準備病房安靜、舒適、明亮，室溫在25度左右，室內禁煙，病房設置最好是2人間。

2術后護理

2.1密切觀察生命體征術后初期，由于麻醉的作用，手術反應，疲勞等，病人可能會出現一些異常的病理變化，要密切觀察，發現問題及時處理。較大的皮瓣術后，要使用心電監護監測生命體征。

2.2血容量的觀察術后要密切觀察病人的脈搏與血壓情況，如血壓、脈搏下降，應及時報告醫生，給與靜脈輸血或加快輸液速度。

2.3出血的觀察比較大的皮瓣應觀察創面邊緣的滲血情況，隨時估計出血量。出血量較多，移植物發生血循環障礙者，要手術探查；出血量不多，可嚴密觀察，保持引流通暢，切忌壓迫皮瓣止血，破壞皮瓣。還要注意病人鼻衄、皮膚黏膜、口腔黏膜、齒齦的出血。

2.4疼痛的觀察對疼痛的耐受程度，因人而異，首先查看敷料，是否包扎過緊，患肢有無牽拉、扭曲，不舒服，根據病人情況，選擇有效的止痛方法，避免疼痛導致血管痙攣。

2.5防止感染消毒機定時消毒，特別在觀察皮瓣血運及出血量時，嚴格無菌操作。限制陪視人員，防止交叉感染。

2.6術后的要求一般取平臥位，抬高患肢10-20cm，避免患肢受壓，防止移植物血管吻合處發生扭曲或受壓。床褥平整、干燥，定時更換。

2.7術后飲食病人術前的緊張情緒，術前禁食，影響了病人的胃腸功能，術后初期（1-2天）以清淡易消化飲食為主，勿食辛辣刺激性食物，多飲水，保持大、小便通暢；兩天后，食物品種多樣化，在保持大便通暢的前提下，適當增加富含膠原蛋白食物，以保證營養吸收更加全面。

2.8術后心理護理外傷不僅從肉體上給病人造成疼痛，而且從精神上對病人也是一個沉重的打擊，常有情緒上的波動，在術前心理護理的基礎上，主要針對臥位，焦慮、煩躁等心情所做的疏導，如平臥位的重要性，焦慮等不良情緒，無助于病情恢復，且能引起血管痙攣。同時，應站在病人的角度，同情、關心、體貼病人，使其穩定情緒，慢慢適應，配合治療，達到手術預期效果。避免在病人面前說“壞了，黑了”等不良語言，刺激病人。

3術后血循環觀察

術后應嚴密觀察移植組織的血循環，包括毛細血管充盈情況、腫脹程度、皮膚的顏色及皮溫，嚴防動靜脈危象的發生。

3.1毛細血管充盈情況的觀察可用棉簽壓迫移植皮膚呈蒼白色，棉簽移去后皮膚應在2-3秒內恢復。如超過5秒或反映不明顯，應考慮有循環障礙存在。同時，要注意皮膚色素的干擾，皮膚色素深者不易觀察。當動脈栓塞時，毛細血管返流不明顯；靜脈栓塞時，返流早期增快，后期消失；動靜脈同時栓塞：因毛細血管內殘留淤血，仍有回流現象，但充盈速度緩慢。

3.2腫脹的觀察皮瓣的腫脹程度很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環觀察指標。皮瓣移植術后組織均有輕微腫脹，可用（-）表示；移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在用（+）；這是正常的組織反應，是靜脈回流不足所造成的，3-7天會逐漸消退，護理中應抬高患肢10-20cm，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕腫脹。皮膚腫脹明顯，皮紋消失用（++）；皮膚極度腫脹，皮膚上出現水泡用（+++），則要及時匯報醫生。變化規律：①動脈血液供應不足或栓塞時，組織干癟；②靜脈回流受阻或栓塞時，組織腫脹明顯；③動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發生明顯變化。觀察中要仔細、認真，動作輕柔，特別要注意皮瓣邊緣的皮膚，如縫線是否過緊，血痂、滲血敷料是否壓迫皮瓣，引流管是否被凝血塊堵塞。

3.3皮膚顏色的觀察觀察皮膚顏色要因人而異，因皮瓣的供區不同而有差異，要注意區別，還應注意光線、消毒劑的影響。①皮色變淡或蒼白，說明動脈痙攣或栓塞，常在術后30分鐘-6小時出現；②移植組織皮膚上出現散在性瘀點，大多是靜脈早期栓塞的表現；③移植組織的皮膚顏色大片或整片變暗，說明靜脈完全性栓塞，皮膚顏色變化：暗紅紅紫紫紅紫黑；④當動靜脈同時栓塞時，皮膚顏色變化：灰暗色粉紅色紫黑色。為便于區別，在觀察中，如移植皮瓣的顏色蒼白，提示動脈供血不足，即動脈危象。如移植皮瓣的顏色暗紫，則提示靜脈回流障礙，即靜脈危象。

3.4皮溫的觀察術后常備烤燈，覆蓋皮瓣區?？緹艄β剩?0-60W），燈距適中，以免灼傷皮膚。正常皮溫應與健側相同或略高于健側。移植組織與健側組織皮膚溫度相差在0.5-2.0℃-血循環良好；移植組織與健側組織皮膚溫度突然相差3℃以上為動脈栓塞；如皮溫突然升高，超過正常范圍，且局部有刺激感或疼痛加重，提示有感染的可能。移植組織與健側組織皮膚溫度逐漸相差（24-48h）增大3℃以上為靜脈栓塞。測量皮溫的部位要固定，壓力要恒定。

植皮手術范文第3篇

[關鍵詞]胸三角皮瓣；置入術；解剖分區；并發癥

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0518-03

胸三角皮瓣因其與面頸部相鄰，術后色澤、質地、彈性優于其他遠位皮瓣，為面頸部缺損修復與再造常用的皮瓣供區。當面頸部瘢痕或缺損面積較大時，胸三角供區常需植皮，且因皮瓣較厚，轉移到面部常顯臃腫，為克服以上的不足，可應用擴張后的胸三角皮瓣，可有效地增加皮瓣應用面積，避免了供區植皮，且皮瓣薄如真皮下血管網皮瓣，轉移到受區不顯臃腫，色澤良好[1]。為了保證擴張后皮瓣充分有效地覆蓋受區，減少或避免擴張器Ⅰ期術后并發癥的發生，擴張器置入的位置、層次、手術相關細節操作等尤為重要。筆者將胸三角皮瓣分區解剖剝離，便于手術操作，減少手術并發癥。

1 臨床資料

本組患者23例，年齡15～33歲，均為燒傷后面頸部瘢痕，其中單側8例，雙側15例；男性9例，女性14例；擴張器置入均選用鎖骨上切口，擴張器均選用長柱形，容量為400～600ml。

2 手術方法

2.1 解剖分區：筆者將胸三角區分為5個區域（如圖1）。Ⅰ區，胸大肌胸肋區；Ⅱ區，胸大肌鎖骨區；Ⅲ區，胸大肌乳腺上區；Ⅳ區，三角肌肩峰區；Ⅴ區，胸大肌三角肌肌間溝區。手術操作中，根據每個分區的特點予以解剖剝離。

2.2 術中操作：常規消毒后先定點標記胸廓內動脈2、3穿支的穿出點，以其為埋置擴張器的內側線，按擴張器展平后的最大范圍，在預擴張區用亞甲藍畫線，其范圍盡量靠近肩部，切口設計在鎖骨下，長約10cm。筆者按Ⅰ至Ⅳ區順序依次剝離，各區解剖特點及剝離要點如下：Ⅰ區，該區胸大肌肌膜與深筋膜層粘連緊密，術中很難鈍性剝離，直視下銳性剝離，可攜帶部分胸大發肌肌膜，盡量不要剝入胸大肌肌間隙，否則易導致肌間穿支血管離斷出血，并發血腫；Ⅱ區，該區胸大肌肌膜與深筋膜層粘連不緊密，可直視下鈍性剝離；Ⅲ區，該區胸大肌肌膜與深筋膜間結締組織疏松，且無主要血管、神經，可用示指、中指鈍性分離至擬擴張范圍即可；Ⅳ區，該區三角肌肌膜與深筋膜間粘連不緊密，采用鈍性剝離即可，但三角肌外緣及肩峰區轉向肩背側呈弧形后，宜用銳性剝離，并且一定要剝離充分，可略超出標記線1～2cm范圍；Ⅴ區，剝離該區時因兩側均已剝離，宜銳性剝離，將頭靜脈分支和胸肩峰動脈皮支結扎，對胸肩峰動脈皮支最好縫扎，避免出血。剝離過程最好在冷光源照射下直視操作，徹底止血（包括皮瓣面），防止術后出血及血腫形成，依次按分區剝離好后將擴張器展平置入留置負壓引流管徹底引流，注射閥門可采用外置或內置（如圖2）。

3 結果

本組23例患者中，1例擴張器感染，經及時清創沖洗后，重新置入擴張器，仍按預期擴張。2例擴張后期皮瓣出現妊娠紋樣改變。全部置入擴張器均按計劃注水擴張，注水期為2～4個月。擴張滿意后，順利完成皮瓣帶蒂轉移覆蓋面頸部瘢痕切除皮膚缺損區。

4 討論

4.1 應用解剖：胸三角皮瓣的血液供應主要來自胸廓內動脈的前胸穿支，以第2、3肋間的皮動脈為最粗，這些前胸穿支在胸骨旁開1cm處從肋間穿出，沿肋間平面走行，止于胸肩峰內側，供應該區皮下及皮膚。經解剖學研究，該動脈與胸肩峰動脈及頸橫動脈頸段皮支間有豐富的吻合支，使其可以跨胸廓內動脈穿支供應的范圍供血，最遠可達肩三角肌區[2]。結合上述解剖基礎，再輔以皮瓣延遲術的靈活運用，可以確保皮瓣不出現血運障礙[3]。

4.2 按分區解剖剝離：結合胸三角區局部解剖特點和臨床手術剝離時體會，筆者把胸三角區分為5個解剖分區，即胸大肌胸肋部、鎖骨部、乳腺上區、三角肌肩峰區和胸大肌三角肌肌間溝區。據相應區域肌膜和深筋膜層次間粘連是否緊密，采用銳性或鈍性剝離，使解剖剝離過程更簡單化。依次按區域剝離后，將胸大肌三角肌肌間溝兩側充分剝離后，可以精細解剖剝離出該區域頭靜脈分支和胸肩峰動脈皮支，并確切結扎。另外，建議在剝離胸大肌胸肋區時，不要剝入胸大肌肌間隙，以免損傷肌間穿支血管，并發出血。術中必須充分止血，否則出血積于擴張囊和皮瓣間致血腫機化、皮瓣變薄，從而影響遠端皮瓣的血供，術后放置引流管，可有效預防擴張囊與皮瓣間血腫形成[4]。手術中應在深筋膜與胸大肌肌膜間剝離，不可損傷深筋膜，因為頸橫動脈頸段皮支、胸肩峰動脈皮支、胸廓內動脈胸前穿支間的吻合均在深筋膜淺層，損傷深筋膜則難免損傷上述吻合支，影響皮瓣移植后的血運[5]。

4.3 術中與術后細節處理：置入擴張器的切口選擇在鎖骨下區，可將頸橫動脈頸段皮支切斷，起到良好的延遲作用。該處解剖層次清楚，操作方便，剝離的腔隙要盡量靠近肩部，使擴張后皮瓣之長軸盡量延長，以利二期轉移。由于胸前區深筋膜組織疏松，肩部及三角肌區組織致密的特點，加之注水后重力因素的影響，使擴張器常常向內、向下移位。因此術中剝離時盡量將肩部三角肌區充分剝離，而強調下界及內側盡量保守，甚至略有不足，防止擴張器移位[6-7]。術后可以早期注水，注水量要控制在擴張囊容量的10%～15%，防止注水過快過多致張力過大使彈力纖維斷裂，從而形成妊娠紋樣改變[8]。

筆者將胸三角區依解剖特點分區后，使手術操作層次更加清楚，解剖剝離易于操作，從而有效地避免擴張器Ⅰ期術后血腫并發癥的發生。按區剝離皮瓣后，避免了一味暴力地鈍性手術操作，符合無創、微創的整形美容手術操作原則。同時術中解剖層次的清晰，精細的手術剝離，以及相應的細節處理，避免擴張器外露、移位并發癥的發生。胸三角擴張器置入術后，將擬擴張的皮瓣擴張充分，保障皮瓣血運良好，為胸三角Ⅱ期手術提供可靠基礎。此外，分區系筆者人為分區，無明顯解剖界限標記，只為手術操作提供方便。

[參考文獻]

[1]馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等.應用擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕[J].中國實用整形美容外科雜志，2005，16（3）：134-136.

[2]馬顯杰，魯開化，艾玉峰. 頸橫動脈頸段皮支皮瓣的顯微外科解剖[J].中國臨床解剖學雜志，1994，12（1）：81.

[3]Ghali S，Butler PE，Tepper OM，et al.Vascular delay revisited[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（6）：1735-1744.

[4]李江，劉郭，陳存富，等. 用擴張后超薄胸三角皮瓣修復頜面部較大面積瘢痕[J].中國美容醫學，2007，16（10）： 1353-1355.

[5]馬顯杰，夏煒，鄭巖，等.擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕[J].中華燒傷雜志，2008， 6（3）： 207-209.

[6]李先慧，王璐，簡彩，等.胸三角皮瓣預擴張術后 防止擴張囊移位的方法探討[J].中國美容醫學，2010，19（1）： 20-22.

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植皮手術范文第4篇

[中圖分類號]B.619+5　[文獻標識碼]B　[文章編號]1007―8517(2009)07―0113―01

我們的很多肛腸專家在其著述中或臨床教學中反復強調肛管皮膚的重要性，并要求我們在手術中要像保護我們的眼睛一樣保護它。然而現實中，不少醫務人員都將肛腸手術當做小手術，既不了解部位的解剖結構，更沒有認識到肛管皮膚的重要性，我們看到很多的非肛腸專業醫師，甚至內科醫師、個體醫師都在大膽地做肛腸手術，結果導致很多患者術后出現大出血、失禁、狹窄、潮濕等并發癥和后遺癥，其中尤其以肛管皮膚損傷過多導致狹窄居多，有的還可以補救，有的卻很難補救修復。給患者的日常生活帶來極大的痛苦。作為一名從事肛腸專業的醫師。每當接診到這些因醫務人員處理欠妥而致功能受損的病員，我都感到無比痛心。所以，我想借此談談我在十余年從事肛腸專業臨床工作中對肛腸手術中肛管皮膚損傷的防治的一些體會，望同行及專家指正。肛管是消化道的末端，分為解剖肛管和外科肛管。其境界是解剖肛管起于齒線止于肛緣。

長約3～4cm；外科肛管起于肛管直腸線止于肛緣。長約4～5cm。肛管由內外括約肌和肛提肌圍繞。肛管皮膚上部為移行上皮，下部為鱗狀上皮，受脊神經支配，對疼痛非常敏感。肛管功能完好與否，對整個功能的正常發揮起著至關重要的作用。因此，在臨床肛腸手術中，盡量保護肛管皮膚及括約肌，不但可以減輕術后疼痛，更有利于傷口的愈合及功能的完整。了解肛管的解剖特點及臨床意義。對我們進行肛腸手術具有重要的指導作用。造成肛管皮膚損傷的因素很多，在這里僅介紹一些肛腸手術中易造成肛管皮膚損傷的原因及防治措施。

植皮手術范文第5篇

1病例介紹

患者，女性，72歲 因頭頂部腦膜瘤切除術后切口持續不愈合41個月入院?；颊呔売?007年3月行硬腦膜瘤切除術、人工生物材料（大小約4cm×5cm）置入術。術后頭皮切口部分裂開，長約1cm，分泌物較多，出現局部頭皮壞死、顱骨外露，于當地醫院診多次行頭皮清創縫合、局部皮瓣覆蓋創面手術，均告失敗。創面一直有大量黃色分泌物，伴有惡臭。入院后查體：體溫正常、神志清楚，頭顱兩處不規則創面，頭皮缺、顱骨外露，大小分別約為5cm×6cm，12cm×3.5cm，骨面凹凸不平、色黑，可見黃綠色膿性分泌物，伴有惡臭，局部皮膚無紅腫，皮溫不高(圖1A)。入院后于行頭頂部創面擴創、壞死顱骨去除術，形成大小約11cm×8cm的創面，去除壞死顱骨后見人工硬腦膜色黑，伴有臭味(圖1B)，給予創面沖洗消毒，外敷含銀離子抗菌敷料包扎術區。術后給予每日換藥，局部高滲鹽水濕敷，術后第10天人工材料破潰，有黃色濃分泌物流出，有臭味，清創去除大部分壞死人工硬腦膜材料，其下為致密肉芽組織。繼續慶大霉素高滲鹽水濕敷8天，創面肉芽組織增多，人工材料基本清除干凈。再次全麻下行頭頂部肉芽創面清創、雙側顳頂部皮瓣轉移修復創面。供瓣區游離植皮、左大腿取刃厚皮術，術后第7天打開頭部敷料、見移植皮片成活好，皮瓣完全成活。術后3周切口愈合佳，無滲出及分泌物(圖1C)，隨訪6個月無復發。

2討論

腦膜瘤切除手術是神經外科常見手術，往往需要植入人工材料以修補硬腦膜的缺。人工材料作為永久性異物，有發生排斥反應和術區感染的風險[2]。一旦發生感染，多需要取出人工材料，否則創面很難愈合。創面持續不愈合導致頭皮大面積缺，往往合并顱骨外露，甚至發生顱骨壞死缺及腦組織外露、腦脊液漏等并發癥，導致修復困難。

本例患者年齡大，頭皮面積大，局部感染嚴重，局部顱骨已經壞死。因多次用局部皮瓣修復創面，頭皮供血較差，而且患者常年患病全身狀況差，伴貧血、低蛋白血癥，這些都導致手術風險加大。如果直接取出人工材料，Ⅰ期完成手術，在剝離過程中可能造成腦脊液瘺、靜脈竇破裂，患者又伴有感染，一旦侵及顱內，可能發生顱內感染等嚴重并發癥，威脅患者生命[3]。

對于這個患者，如何完整清除人工材料，而又不導致腦脊液瘺是治療的難點。在感染存在的情況下，應用任何材料都可能導致創面感染不愈合。應用分期手術，首先給予清創處理，徹底清除壞死顱骨及感染組織，顯露人工材料。然后加強換藥、局部高滲鹽水濕敷，并營養支持。最終使人工材料大部分脫落，而且發現材料下方為纖維包膜，并未發生腦脊液瘺。在此基礎上進行Ⅱ期手術，完全清除人工材料，在纖維包膜上用局部皮瓣修復創面，取得了較好的治療效果。

對于頭皮缺的修復，可以采用游離植皮，局部皮瓣、遠位皮瓣、游離皮瓣移植和皮膚擴張術等，但游離皮瓣手術風險高[4]，患者既往多次手術、傷周圍動脈，更加大了手術風險。患者年齡大，體質差，上臂上舉困難，也不適合采用前臂皮瓣。皮膚軟組織擴張術被認為是目前公認的修復頭皮缺的理想方法之一，具有擴張后轉移修復的創面質地好且有毛發生長等優點[5]，但該方法亦存在需多次手術，花費較大及治療周期長等問題，而且該患者年齡大、局部感染較重，不適合使用擴張器。局部任意皮瓣具有制作簡單，色澤、質地與周圍組織匹配等優點，故對于范圍較大但能用局部皮瓣修復的缺，局部皮瓣應是最佳選擇[4-5]。該患者應用雙側旋轉皮瓣創面缺，供區移植中厚皮片，皮瓣及皮片完全存活，解決了患者近4年的痛苦，患者及家屬均對治療效果滿意。

[參考文獻]

[1]林濤,劉卓,車海江,等.硬腦膜修補349例臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18 (5):630-631.

[2]劉大海,張蕊,汪濤,等. A-T 形皮瓣修復頭皮缺[J].中國美容醫學, 2009,18(1):24-26.

[3]俞冰,張智勇,左峰,等.頭皮擴張術治療伴有顱骨缺及感染的頭皮瘢痕[J].中國美容醫學,2009, 18(3):285-287.

[4]王燕,李強,李森愷,等.局部皮瓣修復體表較小的惡性腫瘤切除后創面[J].中國美容醫學,2010,19 (5):629-631.