基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

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基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文第1篇

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案包涵了城鎮(zhèn)居民參保就醫(yī)的基本數(shù)據(jù)，是監(jiān)控醫(yī)保資金流向的重要渠道，也是調(diào)研城鎮(zhèn)居民醫(yī)療數(shù)據(jù)的最重要資料，更是加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理的決策依據(jù)。但是，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理制度和規(guī)范并不完善，還存在著以下幾個(gè)問(wèn)題：

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案管理重視程度不夠。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案的管理還處在相對(duì)較弱的位置，首先，醫(yī)保部門(mén)往往重視建檔、繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移等工作，對(duì)醫(yī)保檔案管理的存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)審核等工作卻相對(duì)弱化。其次，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理的經(jīng)費(fèi)投入有限，檔案的信息化建設(shè)發(fā)展緩慢，檔案管理缺少必要的軟硬件支持。第三，醫(yī)保檔案管理缺少專(zhuān)業(yè)的技術(shù)人才，醫(yī)保檔案管理人員缺少專(zhuān)職培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理效率相對(duì)較低，影響了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的順利進(jìn)行和發(fā)展。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案管理缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的不斷增加，城鎮(zhèn)居民使用醫(yī)保越發(fā)頻繁，醫(yī)保檔案涉及的數(shù)據(jù)和信息量不斷增加，也使醫(yī)保檔案涉及的部門(mén)也越來(lái)越多，這就使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案涉及檔案建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的問(wèn)題。首先，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案分級(jí)分類(lèi)整理不系統(tǒng)不科學(xué)，不同類(lèi)別的檔案數(shù)據(jù)差距較大。其次，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在具體裝訂、格式、歸集方面還存在繁雜多樣和專(zhuān)業(yè)化水平不高問(wèn)題。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案的信息化水平不高。隨著信息技術(shù)的廣泛使用，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)共享和有效交換已經(jīng)成為必然。提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案的管理效率，離不開(kāi)信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)。但是，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案信息化建設(shè)還處于起步階段，還存在著數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)不能充分共享，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)維護(hù)成本較大，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率較高等問(wèn)題。

二、加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重要性

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)城鎮(zhèn)居民個(gè)人參保的形式繳費(fèi)和享受醫(yī)保待遇。辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案的派出機(jī)構(gòu)較多，形成的紙制及電子檔案信息來(lái)源相對(duì)復(fù)雜，審核相關(guān)的文字信息、數(shù)據(jù)報(bào)表等內(nèi)容統(tǒng)計(jì)相對(duì)更加困難。因此，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理也更加具有實(shí)際意義。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)展的基礎(chǔ)資料。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為城鎮(zhèn)居民個(gè)人參保的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，是核實(shí)參保人的基本數(shù)據(jù)記錄，也是確定和支付醫(yī)保費(fèi)用的唯一依據(jù)，如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的數(shù)據(jù)不完善，不真實(shí)，可能極大的影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付，也會(huì)加重醫(yī)保管理部門(mén)的工作負(fù)擔(dān)，更加影響醫(yī)保部門(mén)合理分配醫(yī)保資源。客觀真實(shí)的反映參保人的醫(yī)保數(shù)據(jù)，對(duì)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮作用有重要的意義和價(jià)值。

（二）對(duì)順利開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)有重要意義。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案對(duì)于維護(hù)參保人員的權(quán)益具有重要的意義和價(jià)值。首先，建立完善的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度，可以及時(shí)地對(duì)參保人員的數(shù)據(jù)進(jìn)行變更處理，可以執(zhí)行更明晰的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而維護(hù)參保人利益。其次，可以對(duì)參保人員的繳費(fèi)年限、發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行必要的記錄，這些信息是完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，提升醫(yī)保檔案信息利用率的前提。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是制定決策的依據(jù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)保政策制定的重要依據(jù)，隨著城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)的增加，各種保險(xiǎn)數(shù)據(jù)會(huì)不斷地變動(dòng)，調(diào)整醫(yī)保政策就必須依靠準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息和完整高質(zhì)量的檔案材料，才能做出科學(xué)決策，因此，為了更好調(diào)整好醫(yī)保政策，必須加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理。

三、加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理措施

加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理應(yīng)當(dāng)從醫(yī)保檔案管理工作的實(shí)際情況出發(fā)，切實(shí)發(fā)揮專(zhuān)職檔案管理人員的作用，采用科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方法，促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作高效進(jìn)行。

（一）提高醫(yī)保檔案管理部門(mén)的意識(shí)。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理管理，需要發(fā)揮基層城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理機(jī)構(gòu)的作用，為準(zhǔn)確收集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)據(jù)提供基礎(chǔ)條件。首先，理順檔案管理工作體系，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理專(zhuān)職人員具備較高素質(zhì)和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。其次，增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的資金投入，不斷完善醫(yī)保檔案硬件設(shè)施。

（二）完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度。促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的規(guī)范化和科學(xué)化，關(guān)鍵建立有效的制度體系。首先，應(yīng)當(dāng)建立完善和細(xì)致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理操作規(guī)范，使相關(guān)的機(jī)構(gòu)、部門(mén)和工作人員對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行規(guī)范化處理。其次，按照標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，對(duì)醫(yī)保檔案按照統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理更加細(xì)致精確，從而提高檔案管理的效率

（三）提升城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化水平。為了使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以被有效利用，方便檔案數(shù)據(jù)信息的共享，有效避免檔案數(shù)據(jù)的遺失問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)推進(jìn)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的信息化管理。首先，加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員信息化知識(shí)的培訓(xùn)。其次，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的相關(guān)電子信息進(jìn)行有效數(shù)據(jù)維護(hù)，保證電子檔案數(shù)據(jù)精確。第三，加強(qiáng)對(duì)電子檔案數(shù)據(jù)信息的運(yùn)用，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)據(jù)信息化逐漸普及。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理，不僅關(guān)系到參保人的切身利益，同時(shí)也關(guān)系我國(guó)醫(yī)保體系的發(fā)展建設(shè)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，重點(diǎn)完善相關(guān)管理制度建設(shè)并開(kāi)展信息化檔案管理工作。

作者:徐菲菲 單位:河北省平山縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

參考文獻(xiàn):

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文第2篇

［關(guān)鍵詞］城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險(xiǎn);參保人員;滿意度

近年來(lái)，我國(guó)不斷推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系的建設(shè)，為更快建成一個(gè)覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，2016年國(guó)務(wù)院正式了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，居民醫(yī)療保障制度體系基本覆蓋率已經(jīng)達(dá)到90%以上，我國(guó)基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)普通居民的醫(yī)療保障，使其充分享受基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的便利。文章將通過(guò)分析湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，從而總結(jié)出影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素。

1湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀分析

1.1覆蓋范圍

目前，湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋了所有應(yīng)征除參保人員以外的其他所有的城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校的大學(xué)生、在國(guó)家統(tǒng)籌規(guī)劃地區(qū)且已取得城鎮(zhèn)居住證的城鎮(zhèn)常住人口。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的1490.6萬(wàn)人增加到2018的6833.3萬(wàn)人，增加了534.7萬(wàn)人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的807.8萬(wàn)人到2018年的898.5萬(wàn)人，增加了90.7萬(wàn)人。由圖1可知，湖南省城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍越來(lái)越大。

1.2醫(yī)保待遇

各市州要結(jié)合每個(gè)不同病種的臨床診療費(fèi)用規(guī)范和不同門(mén)診床位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付需求，合理研究制定每個(gè)不同病種的保險(xiǎn)年度最高保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)限額，并及時(shí)報(bào)省醫(yī)保局審核備案。在年度最高費(fèi)用支付補(bǔ)償限額以?xún)?nèi)，遵循普通門(mén)診服務(wù)規(guī)范和門(mén)診用藥服務(wù)范圍的規(guī)定前提下，特殊診療病種住院醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用不得增設(shè)起付線，支付補(bǔ)償比例70%，患者在不同服務(wù)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院的醫(yī)療補(bǔ)償比例及具體起付線請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)表1。根據(jù)表中所列數(shù)據(jù)，醫(yī)院級(jí)別越高，起付線也越高。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院起付線僅為100元，補(bǔ)償比例高達(dá)90%，而省級(jí)醫(yī)院起付線為1500，補(bǔ)償比例為55%。

1.3醫(yī)療服務(wù)

管理完善現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)合作協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議監(jiān)督管理，建立健全服務(wù)考核績(jī)效評(píng)價(jià)工作機(jī)制和健全動(dòng)態(tài)的服務(wù)準(zhǔn)入期和退出管理機(jī)制。參保城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金直接支付的部分，由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行結(jié)算。

2湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問(wèn)題

經(jīng)過(guò)不斷科學(xué)發(fā)展改革與完善，湖南省城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度在醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)保政策待遇、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等各個(gè)方面已經(jīng)取得一定新的成就，與此同時(shí)，一些待解決的突出問(wèn)題也已經(jīng)出現(xiàn)。

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不平衡

在許多農(nóng)村，盡管以大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療為主的新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療，擴(kuò)大了新型農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)覆蓋范圍，提高了醫(yī)療保障服務(wù)水平，但是設(shè)在農(nóng)村的新型合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)仍與城市合作醫(yī)療保險(xiǎn)水平存有較大程度差距。在城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系目前建立的已經(jīng)比較完備，保險(xiǎn)服務(wù)水平也比較高，保障程度較高。而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系則不健全，保險(xiǎn)水平較低，保障覆蓋程度相對(duì)較低。另外，由于各地區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策和基金管理實(shí)施辦法也不盡相同。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全主要原因體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用足額保障和各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資管理機(jī)制及基金支付方式標(biāo)準(zhǔn)尚未形成保障機(jī)制上。現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他新型農(nóng)村合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度主要還是以居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，門(mén)診醫(yī)療保障相對(duì)明顯不足。門(mén)診醫(yī)療保障資源不足或缺乏，一方面直接導(dǎo)致了體弱多病、門(mén)診住院就醫(yī)頻繁的廣大參保者的各種個(gè)人巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面，門(mén)診醫(yī)療保障能力不足或資源缺乏也可能會(huì)促使部分住院參保人員為了確保能夠及時(shí)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用而選擇放棄醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的門(mén)診治療，而只是選擇醫(yī)療費(fèi)用較高的方式入院治療，這也直接造成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2.3醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不完善

盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)在不斷取得改善，但是還是仍然存在一系列突出問(wèn)題且還亟待徹底解決。如大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生掛號(hào)門(mén)診排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)、看病門(mén)診等候排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、檢查門(mén)診排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生問(wèn)診存在“三長(zhǎng)一短”的問(wèn)題;存在不合理住院檢查、不合理用藥治療、不合理醫(yī)囑用藥“三個(gè)不合理”等加重住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問(wèn)題;一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)不透明，患者經(jīng)常看不懂的問(wèn)題;入、出院就診程序煩瑣的常見(jiàn)問(wèn)題;大型醫(yī)院門(mén)口候診室病區(qū)門(mén)口等公共服務(wù)區(qū)域配套醫(yī)療設(shè)施不全的常見(jiàn)問(wèn)題;大多數(shù)醫(yī)院門(mén)口停車(chē)不方便的常見(jiàn)問(wèn)題;一些疑難復(fù)雜危重疾病住院患者四處奔走、求醫(yī)無(wú)門(mén)等常見(jiàn)問(wèn)題。明確改革存在的難點(diǎn)問(wèn)題，列出存在問(wèn)題原因清單，有利于湖南省有一定目標(biāo)、有步驟地加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平持續(xù)改善，確保改革取得良好實(shí)效，從而著力提高全體參保人員滿意度。

3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度影響因素

通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱借鑒，影響城鄉(xiāng)居民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素羅列如下，見(jiàn)表2。通過(guò)歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例是參保人員最為關(guān)注的因素，成為最受關(guān)注的選項(xiàng)，可見(jiàn)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，對(duì)于待遇水平政策的制定關(guān)乎居民的最大利益;對(duì)居民滿意度影響最大的因素是定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療條件，由于醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，病人的治療和健康都要仰賴(lài)于醫(yī)院的服務(wù)，因此醫(yī)院的醫(yī)療條件和服務(wù)質(zhì)量對(duì)居民的影響非常大。

4城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員滿意度評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

近年來(lái)，湖南省緊跟醫(yī)改步伐，積極響應(yīng)群眾訴求，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展放在民生事業(yè)的重要位置。文章以湖南省的城鄉(xiāng)參保居民為研究對(duì)象，在有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)理論和公共服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)理論指導(dǎo)下，結(jié)合湖南省具體情況及分析的其存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，構(gòu)建起了參保人員滿意度三級(jí)指標(biāo)體系，并對(duì)于每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分測(cè)評(píng)。如表3所示，參保人員滿意度為一級(jí)指標(biāo)，公眾信息、感知價(jià)值、感知質(zhì)量、公眾抱怨、公眾信任為二級(jí)指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)之下分別還有若干個(gè)三級(jí)指標(biāo)，對(duì)各三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)分來(lái)反映參保人員的真實(shí)感受，對(duì)某一項(xiàng)具體指標(biāo)評(píng)價(jià)越好，得分也就越高。比如就醫(yī)便利度這一指標(biāo)，如果公眾表示比較滿意，則可以獲得4分，不太滿意，則獲得2分。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文第3篇

問(wèn)題2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目在臨床管理中存在概念模糊、應(yīng)用混亂。

【關(guān)鍵詞】 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療;臨床管理;問(wèn)題;對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0089-01

我國(guó)醫(yī)療保障制度建立于20世紀(jì)50年代,隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)步伐的不斷加快,醫(yī)療保健條件的不斷改善和人們對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高,醫(yī)療制度的改革已成必然。1995年,我國(guó)開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)工作,目前已初步形成了具有我國(guó)特色的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,但實(shí)際運(yùn)行起來(lái),在臨床管理中存在著一定的的問(wèn)題

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保)病人醫(yī)療費(fèi)用在臨床中內(nèi)容涉及藥品使用、控制、醫(yī)療管理、信息化管理等多個(gè)方面,我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的建立,加快了醫(yī)療保衛(wèi)制度改革,職工基本醫(yī)療有了保障,這是建立社會(huì)的穩(wěn)定和體現(xiàn)社會(huì)主義優(yōu)越性的途徑之一。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療在臨床管理中存在的問(wèn)題,重點(diǎn)討論:

1 《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》使用在臨床管理中存在的問(wèn)題及采取的對(duì)策

1995年,我國(guó)開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)工作,到目前已初步形成了具有我國(guó)特色的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,初步建立了醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,并于1999年制定下發(fā)了〈〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄〉〉(以下簡(jiǎn)稱(chēng)〈〈藥品目錄〉〉)。通過(guò)《藥通品目錄》規(guī)范藥品的使用,在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng),但仍存在一些問(wèn)題值得關(guān)注與探討。近年來(lái),由于藥品在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例過(guò)高,大處方、回扣藥等不合理現(xiàn)象普遍存在,使藥品問(wèn)題已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題,通過(guò)對(duì)本院的醫(yī)保患者的住院用藥分析,探討藥品使用情況及存在的問(wèn)題,對(duì)臨床管理提出建議,以完善用藥管理,使得藥品的使用和管理更加合理,更加科學(xué)。材料選取2007年7月-12月期間我院醫(yī)保患者的住院病歷首頁(yè)及住院藥品明細(xì)資料共1000份,并對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理,經(jīng)過(guò)處理獲得有效病歷950份。本研究主要依《藥品目錄》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比,分析醫(yī)保制度改革中醫(yī)保患者住院藥品費(fèi)用、結(jié)構(gòu)、種類(lèi)、檔次變化及影響因素,以期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)及對(duì)目前藥品使用中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析,為臨床管理提供有效的措施。

研究方法和步驟:①?gòu)尼t(yī)院病案中提取數(shù)據(jù);②對(duì)醫(yī)保患者使用藥品按醫(yī)保用藥目錄進(jìn)行對(duì)比標(biāo)識(shí)③對(duì)各種費(fèi)用進(jìn)行分析。對(duì)醫(yī)保住院患者使用《藥品目錄》內(nèi)外藥品的情況分析后,發(fā)現(xiàn):①自付藥費(fèi)占藥費(fèi)比例過(guò)大。不同病種人均自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比例不同,剖宮產(chǎn)病人自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比例最高為35.02,最低的為慢支5.31%,5種病種(腦梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宮肌瘤、結(jié)石性膽囊炎、白內(nèi)障)人均自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比重為37.01%。;②醫(yī)保住院患者低擋藥選用《藥品目錄》內(nèi)較多,高檔藥選用《藥品目錄》內(nèi)的少。麻醉類(lèi)藥品、水電平衡類(lèi)藥品、激素類(lèi)藥品臨床應(yīng)用中選擇《藥品目錄》內(nèi)藥品最多,自付藥品僅1種,也進(jìn)一步證實(shí)此類(lèi)藥品《藥品目錄》內(nèi)藥品遴選符合實(shí)際需要。抗生素類(lèi)、消化系統(tǒng)用藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥、血液系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥臨床應(yīng)用中選擇《藥品目錄》內(nèi)藥品少,自付藥品達(dá)30種以上。自付藥品比例過(guò)大,其中包括醫(yī)院對(duì)藥品使用管理松懈和一些醫(yī)生追求個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益的因素,這樣使醫(yī)保患者負(fù)擔(dān)加重,醫(yī)患矛盾加大。

對(duì)策:自付藥品比例太大與醫(yī)療行為有關(guān),進(jìn)一步研究調(diào)整:(1)我院限定。每月由信息科統(tǒng)計(jì),制定相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施;(2)嚴(yán)格控制二線三線抗菌素的使用,使用二線抗菌素需要有藥敏試驗(yàn),嚴(yán)格參照藥敏選藥;(3)自付藥品選用需由患者知情同意,無(wú)知情鑒字同意書(shū)作違規(guī)處理。以上這樣規(guī)定才能促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行并與醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度接軌,最大限度地維護(hù)醫(yī)院和患者權(quán)益具有積極的意義。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目在臨床管理中存在的問(wèn)題和對(duì)策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目在臨床中概念模糊、應(yīng)用混亂。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指:(1)臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目;(2)由物價(jià)部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。首先明確診療項(xiàng)目的范圍,診療項(xiàng)目是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目,如體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等,體現(xiàn)護(hù)理人員勞務(wù)的護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等,但不包括一些非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù),如護(hù)工、餐飲等生活服務(wù)。二是指采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目,如與檢驗(yàn)有關(guān)的化驗(yàn)儀器,B超、CT等診斷設(shè)備,各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料等。

對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外傷陽(yáng)性率達(dá)68.9%,平均陽(yáng)性率54.28%; CT外傷陽(yáng)性率達(dá)82.5%,平均陽(yáng)性率72.6%。植入性有效材料300份,國(guó)產(chǎn)植入性材料占20%、中外合資占30%、進(jìn)口占50%,我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定:植入性材料國(guó)產(chǎn)先自付5%,中外合資先自付10%,進(jìn)口先自付15%,分析以上數(shù)據(jù)得出結(jié)論:1、儀器檢查陽(yáng)性率欠高;2、個(gè)別醫(yī)生存在著濫用儀器,進(jìn)口的植入性材料占比例較大,個(gè)別醫(yī)生追求個(gè)人利益所致;

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)管理 各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系,改進(jìn)管理方式,提高管理效率。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專(zhuān)家咨詢(xún)組織,完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要,切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理,探

索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)參保人員實(shí)施各種醫(yī)療設(shè)備檢查時(shí),必須有檢查結(jié)果記錄。凡用一般檢查能達(dá)到診斷的需要,不得使用特殊檢查,不許隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目。

3.2 深化相關(guān)的改革 建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文第4篇

一、適用企業(yè)

*市破產(chǎn)、關(guān)閉、解散的國(guó)有和集體企業(yè)（下稱(chēng)困難企業(yè)）。

二、適用人員

已在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐月領(lǐng)取養(yǎng)老金，并在粵發(fā)〔20*〕14號(hào)文下發(fā)之日前尚未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休人員。

20*年12月31日后破產(chǎn)、關(guān)閉、解散的企業(yè)，凡職工安置方案未經(jīng)職代會(huì)或職工大會(huì)審議通過(guò)，職工分流安置、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金支付、社會(huì)保險(xiǎn)接續(xù)等辦法不明確，職工安置資金不落實(shí)的困難企業(yè)退休人員除外。

三、參保辦法

困難企業(yè)退休人員參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體辦法如下：

困難企業(yè)退休人員本人提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《*市困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》，經(jīng)原企業(yè)和主管部門(mén)（或資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司）確認(rèn)，原企業(yè)已經(jīng)注銷(xiāo)的，則由主管部門(mén)或資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司確認(rèn)，送市資產(chǎn)辦審核，報(bào)市財(cái)政局同意后，再到市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局辦理參保手續(xù)。

四、繳費(fèi)辦法

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。以我市20*年參保退休人員人均醫(yī)療費(fèi)支出1200元為基數(shù)計(jì)算，一次性計(jì)繳10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）資金籌集列支渠道。

1．在我市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前已退休的困難企業(yè)退休人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政和市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各負(fù)擔(dān)50%。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，我市符合條件的困難企業(yè)退休人員共137人，其中：

（1）市工聯(lián)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司屬下企業(yè)有24人：市萬(wàn)通物資公司1人；市新邦電器有限公司2人；市農(nóng)林實(shí)業(yè)公司1人；珠*石場(chǎng)20人。因珠*石場(chǎng)1999年5月解散時(shí)，我市暫未開(kāi)展企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，其主管部門(mén)已對(duì)退休的人員給予5000元/人的醫(yī)療補(bǔ)助，這20名珠*石場(chǎng)退休人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，其所應(yīng)繳費(fèi)由個(gè)人支付2000元，余下的費(fèi)用由市財(cái)政和市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各負(fù)擔(dān)50%。

（2）市供銷(xiāo)社屬下企業(yè)有89人：鶴城供銷(xiāo)社65人；雙合供銷(xiāo)社15人；云鄉(xiāng)供銷(xiāo)社9人。

（3）無(wú)主管部門(mén)的經(jīng)理部、理發(fā)店共24人。由于各鎮(zhèn)（街）經(jīng)理部、理發(fā)店在80年年末90年代初因嚴(yán)重資不抵債紛紛關(guān)閉或解散，屬于名符其實(shí)的困難企業(yè)，列入本方案的解決范圍。

2．在我市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后退休的困難企業(yè)退休人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)中解決；資產(chǎn)變現(xiàn)不足解決的，由企業(yè)主管部門(mén)統(tǒng)籌解決，企業(yè)主管部門(mén)統(tǒng)籌確有困難的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，由市財(cái)政資助解決。資助標(biāo)準(zhǔn)為企業(yè)主管部門(mén)、市財(cái)政和市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各負(fù)擔(dān)缺口的1/3。

五、醫(yī)療待遇

（一）困難企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)只設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，不設(shè)個(gè)人帳戶(hù)。

（二）困難企業(yè)退休人員經(jīng)批準(zhǔn)辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)后，從次月15日起享受我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。

（三）困難企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和辦法，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

六、實(shí)施要求

（一）妥善解決困難企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，是直接關(guān)系群眾切身利益和社會(huì)穩(wěn)定的一件大事。各有關(guān)單位要高度重視，精心組織，周密部署，采取切實(shí)有效措施，確保今年年底前完成該項(xiàng)工作。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文第5篇

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，按照一定的比例進(jìn)行補(bǔ)償?shù)幕踞t(yī)療保障體系[1]。醫(yī)療費(fèi)用采用“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”對(duì)降低藥費(fèi)比例發(fā)揮了重要作用[2]，但是在不合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格體系下，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就會(huì)出現(xiàn)利用開(kāi)大處方、多檢查和增加藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)等方法達(dá)到增加補(bǔ)償?shù)哪康摹Ｐ畔⒒芾硎菍F(xiàn)代信息技術(shù)與先進(jìn)的管理理念相融合，重新整合企業(yè)內(nèi)外部資源，以信息化帶動(dòng)工業(yè)化，提高企業(yè)效率和效益、增強(qiáng)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力、實(shí)現(xiàn)企業(yè)管理現(xiàn)代化的過(guò)程[3]。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化監(jiān)測(cè)管理是新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)管理新課題。為探討職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施信息化監(jiān)測(cè)管理的效果，本文收集我院信息化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)管理情況進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年7月-2017年8月醫(yī)院信息化系統(tǒng)運(yùn)行并建立醫(yī)保費(fèi)用控制管理模塊系統(tǒng)，抽查100份職工基本醫(yī)療病歷信息為觀察組，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)生醫(yī)保處方費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)管理。同時(shí)選擇我院2015年以前未使用醫(yī)保費(fèi)用控制管理模塊系統(tǒng)的100份職工基本醫(yī)療病歷信息，而人工統(tǒng)計(jì)醫(yī)保處方費(fèi)用控制管理相關(guān)資料與數(shù)據(jù)為對(duì)照組，二者進(jìn)行比較。

方法：對(duì)照組主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理過(guò)程為每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)1次，年底進(jìn)行匯總1次，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給醫(yī)務(wù)部門(mén)，然后由醫(yī)務(wù)部門(mén)進(jìn)行整改。觀察組隨時(shí)即可查閱各科室的門(mén)診量、?細(xì)費(fèi)用，而且隨時(shí)能對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能夠及時(shí)反饋，及時(shí)控制醫(yī)保費(fèi)用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示.采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)；P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組監(jiān)管資料查閱時(shí)間、信息反饋時(shí)間比較：觀察組查閱資料時(shí)間

參保人員滿意度比較：觀察組參保人員滿意度99.O%，對(duì)照組參保人員滿意度73.O%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

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