藥店醫(yī)療保險管理制度
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藥店醫(yī)療保險管理制度范文第1篇
第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進社會公平和經(jīng)濟社會協(xié)調發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”及州級統(tǒng)籌實施方案》，特制定本實施細則。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟的醫(yī)療保險制度。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學管理，民主監(jiān)督的原則。
第四條政府應將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標管理當中，加強領導，統(tǒng)籌安排，認真組織實施。
第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險的能力。
第二章組織管理
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實行州級統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項基金。
第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財政、審計、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險協(xié)調指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協(xié)調解決在組織、建立和實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險過程中出現(xiàn)的問題及困難。
第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫(yī)療保險管理局具體經(jīng)辦。
第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費和工作經(jīng)費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中提取。
第十條州醫(yī)療保險管理局的職責；
（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦、管理工作；
（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作；
（三）負責檢查、指導和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施工作；
（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，審核、結算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用；
（五）及時協(xié)調、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題；
（六）負責收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息，統(tǒng)計、匯總和上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報表。
第十一條縣醫(yī)療保險管理局的主要職責；
（一）組織實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項規(guī)章制度；
（二）負責醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費用審核、結算等工作；
（三）負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計分析及總結匯報工作；
（四）指導、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責：
（一）宣傳、動員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，負責注冊登記及醫(yī)療保險卡發(fā)放工作；
（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫(yī)保基金專戶；
（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織、管理、協(xié)調和督導；財政部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金和人員、工作經(jīng)費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負責城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金審計工作，定期審計監(jiān)督；發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負責農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。
第三章參保對象及權利和義務
第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。
已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。
第十五條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務、規(guī)定的醫(yī)療費用補助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權利。
第十六條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應履行規(guī)定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。
第四章基金籌集
第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行城鎮(zhèn)居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。
（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：
18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。
（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。
（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標準繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標準代繳參保金。
（四）企事業(yè)單位、社會團體和個人捐助；
隨著經(jīng)濟社會發(fā)展籌資標準按國家規(guī)定可做相應調整。
第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。
第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計算保險年度。
第二十條城鎮(zhèn)居民繳費由城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。州、縣醫(yī)療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財政廳統(tǒng)一印制的專用收費票據(jù)，并詳細注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。
第二十一條參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。
第二十二條州、縣醫(yī)療保險管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫(yī)藥費用報銷辦法。
第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)保基金專戶。
事業(yè)單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金專戶。
第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金專戶。對患大病經(jīng)醫(yī)療保險補助后個人負擔醫(yī)療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關規(guī)定給予適當?shù)尼t(yī)療救助。
第二十五條社區(qū)居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準。
第五章基金管理
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由州醫(yī)管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金。基金及利息全部用于參保居民的醫(yī)療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規(guī)定嚴肅處理。
第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付，由各縣醫(yī)療保險管理局審核醫(yī)藥費用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險管理局提交銀行辦理資金結算業(yè)務，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。
第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續(xù)使用。其比例及用途是：
（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費用的補助。
（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費用的補助。
（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發(fā)生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。
第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一管理和使用。
第三十條凡在參保年度內未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用補助、住院醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮(zhèn)居民應當繼續(xù)繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。
第六章醫(yī)療費用補助
第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數(shù)額后才開始補助，規(guī)定數(shù)額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數(shù)額的費用不予補助，也就是一年內累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。
（一）起付線：三級醫(yī)療機構450元，二級醫(yī)療機構350元，一級及無級別醫(yī)療機構250元。
（二）報付線：三級醫(yī)療機構報銷比例65%，二級醫(yī)療機構報銷比例75%，一級及無級別醫(yī)療機構報銷比例85%。
（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。
（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續(xù)參保繳費的城鎮(zhèn)居民，住院費用補助在規(guī)定補助的基礎上，連續(xù)參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。
（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費用的50%，每年最高補助數(shù)額不超過400元。
第三十二條門診醫(yī)藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫(yī)藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫(yī)務室的全部返還學校統(tǒng)一調劑使用，無校醫(yī)務室的由州、縣醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一指定定點醫(yī)療機構，由學校統(tǒng)一管理使用。
第三十三條經(jīng)批準到省外醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)藥費用補助按照三級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。外出務工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，按本地區(qū)醫(yī)療機構相應等級對待。門診費用按相關規(guī)定報銷。
第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助范圍：
（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。
（二）藥品費：包括基本藥物目錄內的治療藥品費。
（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。
（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。
第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予補助的范圍：
（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫(yī)交通費以及保健藥品費、營養(yǎng)費等。
（二）診療項目目錄中規(guī)定的不予補助醫(yī)療費用的診療項目。
（三）由工傷保險支付的醫(yī)療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費用。
（四）未在醫(yī)療保險管理局辦理轉診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費用。
（五）未經(jīng)醫(yī)療保險管理局批準，在非定點醫(yī)療機構就診治療的門診、住院醫(yī)療費用。
（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。
（七）診療項目目錄外的診療項目費用。
（八）計劃生育服務項目費用。
第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行刷卡就醫(yī)。
第三十七條各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險刷卡費用由各縣醫(yī)療保險管理局審核，實行定點醫(yī)療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫(yī)療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫(yī)藥費用，然后持費用發(fā)票，結算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險管理局進行結算。
第三十八條轉診到省外醫(yī)療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發(fā)票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續(xù)到當?shù)蒯t(yī)療保險管理局核報。
第七章醫(yī)療服務管理
第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店制度，進行動態(tài)管理。根據(jù)當?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格，并頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證。州醫(yī)療保險管理局在取得定點資格的醫(yī)療機構和藥店中選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店并簽訂服務協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)、價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫(yī)療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫(yī)療機構治療，但應具備以下條件：
（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫(yī)療機構檢查、治療的；
（二）經(jīng)醫(yī)療保險管理局審核同意的；
第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機制。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時，必須要有醫(yī)療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫(yī)療保險管理局登記備案。
第四十二條定點醫(yī)療機構要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務。加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育和內部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監(jiān)督。
第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設和管理，強化醫(yī)療服務質量和醫(yī)療費用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。
第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金等現(xiàn)象的發(fā)生。
第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的收支透明度。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險的積極性。
第四十六條醫(yī)療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。
第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫(yī)療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。
第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機構反映。
第八章考核與獎懲
第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關規(guī)章制度，貪污挪用和虛報冒領醫(yī)保基金，隱私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。
第五十一條定點醫(yī)療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險管理局在追回不合理醫(yī)藥費用的基礎上，按有關規(guī)定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫(yī)療機構資格。
（一）診治、結算弄虛作假。
（二）將不應由醫(yī)保基金支付的檢查、治療費用列入醫(yī)保基金支付范圍的。
（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。
（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本用藥目錄》的。
（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用支付范圍的。
（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關規(guī)定的。
（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費用的。
（八）開虛假疾病證明的。
第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險管理局在追回報銷的醫(yī)療費用外，按有關規(guī)定處理。
（一）將居民醫(yī)保卡轉借他人、冒名就診的。
（二）私自涂改處方、費用單據(jù)、虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正常秩序的。
第五十三條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。
（一）在辦理參保手續(xù)時，損公肥私的。
（二）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成居民醫(yī)保基金損失的。
（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。
（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的其他行為。
第九章附則
第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內患病治療者方能享受各種補助。
藥店醫(yī)療保險管理制度范文第2篇
按照“統(tǒng)一政策、分級管理、預算調劑、運行一體”的原則統(tǒng)一全市醫(yī)療保險主要政策，提高醫(yī)療保險公平性，促進制度持續(xù)發(fā)展；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險經(jīng)辦流程和定點管理，提升服務能力；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，加快實現(xiàn)全市醫(yī)療保險民卡就醫(yī)“一卡通”，方便參保人員就醫(yī)；在全市醫(yī)療保險基分級管理的基礎上，建立完善風險調劑金管理制度，增強基金保障和抗風險能力。到年底，實現(xiàn)全市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌2012年，全面實現(xiàn)本市區(qū)域范圍內的異地就醫(yī)“一卡通”。
二、突出重點，全面推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌
（一）統(tǒng)一政策標準。從市級統(tǒng)籌實施之日起，全市執(zhí)行一的社會醫(yī)療保險政策。各轄市按照屬地管理原則，根據(jù)社會險征繳的有關規(guī)定，負責本地各項醫(yī)保的經(jīng)辦工作。
（二）統(tǒng)一待遇水平。從市級統(tǒng)籌實施之日起，全市統(tǒng)一行“三個目錄”，并按各項規(guī)定的標準、支付范圍和管理辦法一執(zhí)行。作為過渡，個別待遇標準可在執(zhí)行全市統(tǒng)一政策的基上，暫由各地根據(jù)基金平衡原則自行確定支付比例。
（三）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。按照《社會保險法》和市級統(tǒng)籌的求，切實理順醫(yī)療保險管理體制，對各項基本醫(yī)療保險實行一化管理，解決部門職責交叉，減少經(jīng)辦和信息資源浪費。根據(jù)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程，建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理度。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、基金征繳待遇支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，做好經(jīng)辦理工作。
（四）統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一全市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、點零售藥店管理制度。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核標準和違規(guī)罰等辦法；統(tǒng)一定點醫(yī)療服務協(xié)議文本、服務協(xié)議管理標準、療費用結算模式。本著有利于落實各級權責的原則，對醫(yī)保定資格實行“轄市初審，市級確認，全市互認”，形成共同監(jiān)管相互協(xié)調的就醫(yī)和醫(yī)療費用管理模式。
（五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結合“五險合一”和“金保工程”設，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和覆蓋全市的網(wǎng)絡平臺。
數(shù)據(jù)集中到市級前，各地要根據(jù)人社部頒布的數(shù)據(jù)標準和社會障卡標準，加快系統(tǒng)升級改造，確保網(wǎng)絡運行暢通和安全，實基于“市民卡”全市范圍內異地就醫(yī)結算的目標。
三、建立醫(yī)療保險風險調劑金制度
從市級統(tǒng)籌之日起，全市統(tǒng)一按規(guī)定提取醫(yī)療保險風險金調劑金，暫納入各地財政專戶管理，實行單獨建賬，專款專用。市級調劑金由市人社、財政部門統(tǒng)一調度使用，具體辦法另行定。
同時，落實基金預算管理制度，加強基金預算編制工作，化預算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核。建立健全風險調劑金清算制度，晰基金責任，適時進行清算。建立完善風險調劑金內部審計制度主動接受審計部門的審計。定期向社會公布風險調劑金收支況，實現(xiàn)財務信息公開透明。
四、扎實推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作
1.加強組織領導。推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點工作和明確任務。各地要高度重視，切加強組織領導，擬定實施方案，確保各項措施落到實處。在建市級統(tǒng)籌前，各地不得自行調整有關政策。
藥店醫(yī)療保險管理制度范文第3篇
今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險城區(qū)兩定機構管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。
剛才，通報了2011年度城區(qū)兩定機構考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽街社區(qū)衛(wèi)生服務站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機構簽訂了醫(yī)療服務協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領導針對兩定機構管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。
一、近年來醫(yī)療保險服務管理工作成效顯著
2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作以全力推動城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩個市級統(tǒng)籌為重點，大力開展網(wǎng)絡化建設，積極推進住院醫(yī)療費用即時結算，進一步加大對兩定機構的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點單位的服務行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負擔，創(chuàng)造了優(yōu)質、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數(shù)據(jù)有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構全體工作人員表示衷心感謝！
年初，市、區(qū)聯(lián)合對城區(qū)兩定機構2011年度工作進行了考核，結合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機構醫(yī)保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機構進一步健全。各定點醫(yī)療機構對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作普遍比較重視，基礎管理工作不斷加強，大多數(shù)都成立了專門的醫(yī)保機構，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數(shù)兩定機構制定了內部管理制度，能認真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，醫(yī)療服務協(xié)議的各項內容得到了有效落實。基礎管理工作有辦法、有措施。能夠嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的“三個目錄”、收費標準和結算辦法。特殊慢性病門診審批和轉外診治審批程序進一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進一步加大。多數(shù)兩定機構按照醫(yī)療服務協(xié)議要求都設置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、服務窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參保患者的監(jiān)督。四是醫(yī)保服務質量明顯提高。各定點醫(yī)療機構努力提升醫(yī)療技術水平，大型設備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對參保住院患者醫(yī)藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務質量。各定點零售藥店都能誠信經(jīng)營，做到了藥品質量合格，價格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設工作進展順利。在各兩定機構的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫(yī)療機構開通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫(yī)療機構門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現(xiàn)了醫(yī)療費用網(wǎng)絡實時監(jiān)控、即時結算。
二、認清形勢，明確責任，進一步增強為醫(yī)保患者服務的責任感和使命感
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機構、各定點單位的服務能力明顯增強，廣大群眾就醫(yī)用藥負擔明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進展做出了積極貢獻。當前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關鍵。我們要繼續(xù)把“保基本、強基層、建機制”作為醫(yī)改工作的重點任務來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關系，認真分析當前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個市級統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機構在醫(yī)保服務中還存在一些不容忽視的突出問題。
定點醫(yī)療機構存在五個方面的突出問題：一是少數(shù)定點醫(yī)療機構對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導病人。二是部分定點醫(yī)療機構的平均定額標準沒有得到嚴格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費用超支。特別是個別定點醫(yī)療機構的醫(yī)生錯誤理解“定額結算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內重復住院，或者分解住院、院內轉科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫(yī)療機構沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務協(xié)議。在平時抽查和醫(yī)療費審核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，個別定點醫(yī)療機構出、入院標準把關不嚴，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。個別定點醫(yī)療機構甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點醫(yī)療機構在病人住院期間不將醫(yī)療費用及時上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫(yī)療機構隨意提高醫(yī)療費用和藥品費用，大型儀器設備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉嫁到住院患者身上，直接導致醫(yī)保基金支出快速增長；五是少數(shù)定點醫(yī)療機構醫(yī)保網(wǎng)絡建設工作滯后，基礎管理手段落后，管理人員、辦公設備不到位，影響了工作進展。
定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴，極少數(shù)定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業(yè)地址變遷、店名更換、店長及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動、聯(lián)系電話更改時，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機構報告，影響工作上的聯(lián)系。
同時，我市各級醫(yī)療經(jīng)辦機構普遍設備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務水平有待進一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務機構管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴重影響了醫(yī)改工作的正常推進。
三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫(yī)保服務管理工作
今年是實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟轉型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的緊迫感和責任感，認真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務，強化措施，狠抓落實，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，保基本醫(yī)療、保待遇落實、保基金收支平衡”這個中心，認真總結和推廣工作中的好經(jīng)驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務管理工作。
（一）各定點醫(yī)療機構要強化四種意識，進一步提升服務質量：
一要強化責任意識，切實履行定點醫(yī)療機構工作職責。定點醫(yī)療機構是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實施者，是最直接的經(jīng)濟受益者。定點醫(yī)療機構做好醫(yī)保服務工作，提升服務水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的關鍵因素之一。各定點醫(yī)療機構一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作作為醫(yī)療體制改革的一項重要內容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔起基金安全運行的法律責任，服務群眾的社會責任，合理診治的道德責任，規(guī)范運營的誠信責任。
二要強化制度意識，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點醫(yī)療機構要完善學習、管理制度，嚴格按章辦事。要組織全體醫(yī)務人員認真學習《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構規(guī)范管理標準》等相關政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務人員對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質量，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫(yī)藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細核對，嚴禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標準、提高報銷比例。要認真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監(jiān)控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重違規(guī)行為，特別是利用職務之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的，要嚴肅查處，絕不能姑息遷就。
三要強化費用控制意識，嚴格控制住院醫(yī)療費用過快增長。各定點醫(yī)療機構要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴格執(zhí)行定額標準，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫(yī)療經(jīng)辦機構將對定點醫(yī)院的參保住院病人費用實施全程監(jiān)控，重點監(jiān)控和公示的指標是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結果。
四要強化服務意識，提高服務質量和水平。各定點醫(yī)療機構要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策咨詢點和參保病人結算窗口，安排熟悉政策業(yè)務的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當位置，通過適當?shù)姆绞剑嘉沂谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標準，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結算要嚴格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權利。
（二）各定點零售藥店要嚴格履行服務協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈送禮品、返還現(xiàn)金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經(jīng)查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫(yī)保政策宣傳力度，適時更新宣傳內容。遇到管理服務上的難題或對醫(yī)保經(jīng)辦機構有意見和建議，要及時主動與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行溝通，共同提高為參保人員服務的水平與質量。對有分店、連鎖經(jīng)營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設立醫(yī)保機構。
藥店醫(yī)療保險管理制度范文第4篇
一、__區(qū)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在完善中成熟
1、基本情況。__區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險于20__年4月啟動。現(xiàn)有927戶國家機關、企事業(yè)單位54896人參保。其中，國家機關6253人，事業(yè)單位15716人，企業(yè)31915人，靈活就業(yè)1012人。20__年共籌資7022萬元，截止20__年11月底，門診就診__510人次，住院就診4774人次，共支出醫(yī)療費4286萬元。據(jù)了解，20__年1月1日起，我區(qū)將納入__市主城9區(qū)市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌。
2、完善成熟。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區(qū)政府采取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫(yī)療服務網(wǎng)點。將20__年只有定點醫(yī)院40家擴展到46家（其中市級醫(yī)院15家）、8家社區(qū)服務站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調低個人自付比例。目前，我區(qū)機關事業(yè)單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元；企業(yè)人員報銷住院費70-80%，均比主城區(qū)市級統(tǒng)籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫(yī)療服務機構監(jiān)管。采取細化醫(yī)療服務協(xié)議、改變醫(yī)療結算辦法、網(wǎng)上時時監(jiān)控、公示醫(yī)院醫(yī)保費用發(fā)生情況、強化定點醫(yī)療機構負責人和經(jīng)辦人培訓、不定期對定點醫(yī)療機構運行情況檢查、嚴肅查處違規(guī)違紀行為等措施，創(chuàng)造出了定點醫(yī)療機構管理較為規(guī)范、醫(yī)保基金運行安全的局面。四是完善參保政策。20__年11月，區(qū)政府發(fā)出了《關于原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險實施意見》（__府發(fā)[20__]109號），解決了1200多名原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員的醫(yī)保問題，在社會上產(chǎn)生了良好反響。
3、待解問題。20__年我區(qū)職工醫(yī)保將納入市級統(tǒng)籌，需要向市級醫(yī)保機構反映解決以下問題。一是企業(yè)職工報銷比例較低，個人負擔偏高問題。二是要進一步加強對定點醫(yī)療服務機構、尤其是定點藥店的監(jiān)管。三是要理順勞動部門內部醫(yī)保辦、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理中心、工傷與生育保險中心關系。
（二）“新農(nóng)合”：創(chuàng)特色三方滿意
1、運行狀況。__區(qū)作為__首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點區(qū)縣，自20__年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實工作，20__年，參合農(nóng)民達到41.4萬人，占全區(qū)50.1萬農(nóng)業(yè)人口的82.6%。20__年參合44萬人，參合率達到了87%。20__年籌集“新農(nóng)合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農(nóng)民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農(nóng)合”基金1536萬元。幾年來，“新農(nóng)合”在農(nóng)民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衛(wèi)生部已把__納入“未來衛(wèi)生體系聯(lián)合研究”國際課題項目單位，并在亞洲地區(qū)推廣__經(jīng)驗。
2、主要特點。一是強化管理，農(nóng)民放心。通過建立健全“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農(nóng)民的保命錢，農(nóng)民參合放心。通過加強定點醫(yī)療機構的建設和監(jiān)管，改善農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境和條件，規(guī)范行為，農(nóng)民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區(qū)外定點醫(yī)療機構由原有7家擴大到所有市級公立醫(yī)院，每個鎮(zhèn)街、村均設立定點醫(yī)療機構；建立“新農(nóng)合”計算機管理系統(tǒng)，實行轉院網(wǎng)絡審批制度；推行參合農(nóng)民醫(yī)藥報銷鎮(zhèn)街“全程制”，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院設置專門報銷窗口，有效地解決了參合農(nóng)民就醫(yī)難、報銷難問題。三是政策優(yōu)化，惠及農(nóng)民。農(nóng)民外出務工符合規(guī)定的住院費予以報銷，8個慢性病在統(tǒng)籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區(qū)內住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農(nóng)民到任何醫(yī)療機構和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳戶中報銷，推行單病種醫(yī)療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優(yōu)化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農(nóng)民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一等措施，“新農(nóng)合”與民政部門的農(nóng)村醫(yī)療救助實現(xiàn)了無縫鏈接。這是__“新農(nóng)合”的最大亮點，“__模式”已經(jīng)叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農(nóng)村低保戶、五保戶和重點優(yōu)撫對象全額資助；給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫(yī)療救助金；對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內，按“新農(nóng)合”規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門全額救助；費用在1000元以上部分在“新農(nóng)合”按規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內。20__年1-10月全區(qū)已救助__4人、146.6萬元，切實解決了農(nóng)村困難群體病有所醫(yī)問題。
3、尚待完善。__區(qū)“新農(nóng)合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務水平低，邊遠山區(qū)參保農(nóng)民仍然存在小病拖成大病重病現(xiàn)象，“窮人出錢、富人看病”問題應該引起重視。三是鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”專職人員和專項經(jīng)費尚未配套，20__年區(qū)政府取消鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”工作經(jīng)費后，對“新農(nóng)合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農(nóng)合”計算機網(wǎng)絡建設需要完善。
（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：翹首以待條件具備
1、市民構成。20__年底，__區(qū)除北部新區(qū)外有本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民309593人，其中城鎮(zhèn)職工54896人已參加醫(yī)療保險，未參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優(yōu)撫對象1560人。
2、急盼參保。開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點以來，城
鎮(zhèn)居民對農(nóng)民分享到的改革發(fā)展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農(nóng)轉非人員轉非后失去“新農(nóng)合”醫(yī)療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險缺失，民政部門醫(yī)療救助因缺少必要的平臺和網(wǎng)絡而難以到位，城鎮(zhèn)困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。為此，不少城鎮(zhèn)居民強烈要求加入“新農(nóng)合”。3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫(yī)”要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已成為當前的民生大事。二是__市人民政府已作出開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點部署，20__年將在主城區(qū)全面推開。三是我區(qū)財力可以承受。按照市政府現(xiàn)有試點方案測算，開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點，真正在我區(qū)實現(xiàn)全民醫(yī)保，區(qū)級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農(nóng)合”的管理網(wǎng)絡、信息網(wǎng)絡、醫(yī)療服務網(wǎng)絡和運作的成功經(jīng)驗，啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，可以事半功倍。
二、啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險應注意的問題
（一）要堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌思路
面對全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的“兩張皮”現(xiàn)狀，建立城市非職工居民醫(yī)保和農(nóng)民醫(yī)保制度，必須堅持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“一個平臺，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，相同標準，均衡服務”的工作思路，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一套班子運作，一個網(wǎng)絡運轉，一個政策導向，一套機構服務的工作格局。城市居民醫(yī)保不應該自成體系，更不適宜套用城市職工醫(yī)保模式和政策。
（二）應選擇恰當?shù)墓芾砟Ｊ?/p>
城市居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，市級以上分屬勞動部門和衛(wèi)生部門管理。20__年__5個城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)中，形成了永川和南川的由勞動部門和衛(wèi)生部門各管城鄉(xiāng)模式、九龍坡由衛(wèi)生部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)模式、南岸區(qū)和江北區(qū)設立正處級獨立機構管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由兩套機構管理，形成重復建設的兩套網(wǎng)絡及城鄉(xiāng)政策落差、以及分散的兩個醫(yī)保基金現(xiàn)狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風險增大等代價。九龍坡是在衛(wèi)生部門對“新農(nóng)合”啟動基礎上形成的城鄉(xiāng)統(tǒng)管模式，管理機構、信息網(wǎng)絡、服務網(wǎng)絡統(tǒng)一，運行成本低、基金風險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農(nóng)民少市民多，“新農(nóng)合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衛(wèi)生部門爭管此項工作的羈絆，設立了正處級機構專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優(yōu)點，但增設獨立機構與機構改革要求相悖，與市級勞動部門和衛(wèi)生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。
（三）制度設計應科學
對于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，__市人民政府已經(jīng)設計出一整套制度。據(jù)試點區(qū)反映，這一制度必須與區(qū)情結合進行調整與完善。如應將“新農(nóng)合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標準要適用城鄉(xiāng)、要把民政部門醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險無縫鏈接、不應將大額補充醫(yī)療保險交給營利性的商業(yè)保險公司運作、應以家庭為單位參保、設立家庭帳戶、門診費用不宜過多統(tǒng)籌、實行藥品集中詢價采購等等，都應求真務實，不能盲目執(zhí)行上級有關規(guī)定。
（四）高度重視網(wǎng)絡建設
從__市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)看，都對管理體系、信息網(wǎng)絡、服務機構網(wǎng)絡建設極為重視。試點區(qū)“合管中心”屬財政全額撥款事業(yè)單位，編制和人員充足。鎮(zhèn)街設有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會和具體辦事機構，區(qū)級財政對鎮(zhèn)街工作機構安排有專項工作經(jīng)費。計算機信息網(wǎng)絡建設一步到位。南岸區(qū)近幾年持續(xù)加大對區(qū)內定點醫(yī)療機構建設的資金投入，決定在20__年對區(qū)內公益性醫(yī)院實行財政全額撥款，切實加強服務體系的能力建設，為參保群眾就地就醫(yī)創(chuàng)造了良好條件。
（五）要保證醫(yī)保基金運行安全
醫(yī)保基金安全主要取決于醫(yī)保基金盤子大小、政策是否科學和監(jiān)管的實效。永川區(qū)目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風險度極高。九龍坡區(qū)將籌資50元標準的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區(qū)財政不兜底，醫(yī)保基金存在崩盤的危險。在財政投入不足、公益性醫(yī)院尚未變?yōu)楝F(xiàn)實之前，定點醫(yī)療機構的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)管，才能堵住醫(yī)保經(jīng)費支出的“黑洞”，確保醫(yī)保基金安全運行。
三、啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的建議
（一）高度重視，納入日程
啟動__區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險是我區(qū)當前的民生大事，是區(qū)委區(qū)政府執(zhí)政為民要辦的實事，建議納入20__年區(qū)委區(qū)政府實施的十大民心工程。同時，應設立__區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領導小組，盡快向市人民政府提出我區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的申請。
（二）確定模式、方便運行
據(jù)考察，__市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)的三種管理模式各有利弊。鑒于__區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在區(qū)衛(wèi)生部門強力運作下，已有完整的管理、服務和信息網(wǎng)絡，已經(jīng)成功地摸索和總結出了農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)驗。由于城市居民醫(yī)療保險與農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本相同，為了保證我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬于區(qū)人民政府的__區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心暫時設在區(qū)衛(wèi)生部門，作為財政全額撥款的副處級事業(yè)單位，配備相應編制和人員，負責區(qū)內城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的日常管理工作。
（三）遵循原則，優(yōu)化方案
__區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，是在政府組織引導下具有本區(qū)戶籍的非城鎮(zhèn)職工的城鄉(xiāng)居民自愿參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟性質的醫(yī)療保險制度。啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、保基本、可持續(xù)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡服務、自愿參保、控制風險等原則，移植我區(qū)“新農(nóng)合”成功經(jīng)驗，無縫鏈接民政醫(yī)療救助，精心制定__區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點實施辦法和相關管理制度，為創(chuàng)造__特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險模式奠定堅實基礎。
（四）完善網(wǎng)絡，強化保障
要及時完善覆蓋城鄉(xiāng)的管理、信息、服務網(wǎng)絡。在健全區(qū)級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構的同時，各鎮(zhèn)街應成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會，其辦公室設在社會事務辦公室（科），由社會保障服務所承辦本區(qū)域的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體事務。各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構內應相應設立“合管辦”。依托“新農(nóng)合”醫(yī)療信息網(wǎng)絡基礎，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉(xiāng)、信息精準、運行快捷的計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)。按照公益性醫(yī)院的建設目標和財政全額撥款的要求，努力改善區(qū)內各定點醫(yī)療機構的就醫(yī)條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生管理體制和運行機制，加強鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構人才隊伍建設，不斷提升醫(yī)療服務水平。要確保區(qū)級和鎮(zhèn)街城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構各項工作經(jīng)費、專項經(jīng)費及編制人員
藥店醫(yī)療保險管理制度范文第5篇
1庫表設計-規(guī)范
信息系統(tǒng)的開發(fā)，首先要設計庫表，他直接關系到系統(tǒng)的應用與開發(fā)，也影響到以后的擴展。按在信息系統(tǒng)中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時表，分析表三類，三類中重點在基本表。庫表設計除了考慮技術因素之外，要以社保基金管理為主線，結合業(yè)務開展，將社會保障的民生政策轉化為實用便于操作的應用系統(tǒng)。社會保險管理信息系統(tǒng)核心平臺（三版），標準化規(guī)范化了社會保險管理信息系統(tǒng)核心的庫表，規(guī)范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統(tǒng)或更大范圍內共享人員基本信息；統(tǒng)一了二定點、三個目錄、個人費用明細、個人就醫(yī)信息，為實現(xiàn)異地結算提供方便，提高統(tǒng)籌層次做了準備。統(tǒng)一的基礎信息庫，可以數(shù)據(jù)向上集中，服務向下延伸，也便于對數(shù)據(jù)進行加工分析，提高數(shù)據(jù)的利用價值，有利于實現(xiàn)多險種數(shù)據(jù)共享。同時，充分考慮到醫(yī)保信息系統(tǒng)是社會保障系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，考慮到“金保工程”和“五險合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、大病救助以及將來的農(nóng)村合作醫(yī)療等的整合。對征繳基數(shù)、結算方式、費率等進行參數(shù)設計，便于操作，也便于查詢調用。但在醫(yī)療保險單病種結算、總額預算等多種結算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項目目錄及用量方面有所欠缺。總的來講，系統(tǒng)設計以為參保人記錄一生服務一生為目標，以基金流為業(yè)務流程，最終實現(xiàn)業(yè)務財務緊密銜接，財務接口自動生成憑證。
以個人檔案信息為業(yè)務起點，個人信息關聯(lián)到個人繳費、個人帳戶、個人結算，以此為基礎，展開系統(tǒng)基金流，系統(tǒng)開發(fā)。基金征收、入帳是基金收入，個人零星報銷、醫(yī)院（藥店）結算是基金支出。個人費用明細是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數(shù)據(jù)。這樣，規(guī)范了業(yè)務加強了基金管理，也可以對參保人員構成、對就診人群、發(fā)病病種、藥品費用及構成進行分析，為醫(yī)保決策提供重要依據(jù)。
在表設計中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮(zhèn)職工個人綜合指標中，要有所在社區(qū)、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規(guī)情況等。建立特殊病種人員選擇定點醫(yī)療機構表，用于參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)實時結算。構建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項目信息表KA03診療項目編碼。
為提高參保人員待遇，往往費用分段計算報銷，如區(qū)分為基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助，對個人負擔較重的實行二次補償，設立門診特殊病種、門診慢性病并進行相應的統(tǒng)籌報銷，以及正在探索的總額預算、單病種結算等費用結算方式，都要體現(xiàn)在費用結算的庫表中，所以對(基本醫(yī)療保險結算費用信息表KC24)表進行適當調整，便于系統(tǒng)開發(fā)和應用以及費用分析。以基本醫(yī)療保險個人應繳實繳明細信息表(KC03)基本醫(yī)療保險結算費用信息表KC24為基數(shù)，按財務要求建立財務收支明細表，基金、摘要、金額的財務模式。
2應用系統(tǒng)-效率
計算機信息管理是對傳統(tǒng)業(yè)務中那些基于手工方式的規(guī)范和科學處理，是一個人機合一的系統(tǒng)，管理人員既是系統(tǒng)的使用者，又是系統(tǒng)的重要組成部分，系統(tǒng)開發(fā)必然要重視信息系統(tǒng)的實用性和可操作性。在管理信息系統(tǒng)開發(fā)過程中，正確設定工作人員和計算機在系統(tǒng)中的地位和作用，充分發(fā)揮人和計算機各自的長處，使系統(tǒng)操作方便性能最優(yōu)。開發(fā)中要融進現(xiàn)代管理思想和方法，將計算機科學與技術、應用數(shù)學、管理學、決策論、運籌學等相關學科的思想有機結合。針對業(yè)務，按《社會保險服務總則》、《社會保險經(jīng)辦機構內部控制暫行辦法》和《社會保險經(jīng)辦機構內部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數(shù)學模型為藍圖，將手工操作交由系統(tǒng)運算，有針對性的開發(fā)出適應業(yè)務流程的應用系統(tǒng)。系統(tǒng)組成三大模塊：一是醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)、二是定點醫(yī)療機構(藥店)收費管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)，三是醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點醫(yī)療機構(藥店)社區(qū)進行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡管理。
2.1醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)
1）基本檔案管理
基本檔案在整個系統(tǒng)中處于基礎地位，主要是對參保單位檔案和參保個人檔案進行記錄。本模塊要有系統(tǒng)錄入和從外部獲取數(shù)據(jù)兩種數(shù)據(jù)獲取方式，有效地提高工作效率，對上報的各種數(shù)據(jù)要進行加工、檢查，形成標準、規(guī)范、安全、一致的數(shù)據(jù)源，保證數(shù)據(jù)的質量。本模塊對數(shù)據(jù)錄入要求高，關健指標對數(shù)據(jù)質量影響大，要求規(guī)范準確。在個人基本信息表AC01中個人編號、公民身份號碼要唯一，個人身份、用工形式、特殊工種標識、基本養(yǎng)老保險視同繳費月數(shù)要準確，聯(lián)系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險登記證編碼、組織機構代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經(jīng)濟類型、隸屬關系、行業(yè)代碼、主管部門或總機構繳費是費用分析所用，開戶銀行代碼、繳費開戶戶名、繳費開戶基本帳號、稅號、繳費方式是基金征收所需要的信息。基本檔案管理的信息是五險共同的信息，信息一定要全面規(guī)范，多數(shù)字段要采用國家標準的代碼。系統(tǒng)要實現(xiàn)與公安、工商、藥監(jiān)等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時實現(xiàn)基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業(yè)人員操作要講效率，充分利用讀卡設備采集個人銀行帳號信息，用指紋識別來進行參保人員身份認證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個人信息及變更，數(shù)據(jù)導出及導入(單位人員信息變更)，單位人員調動。
2）醫(yī)保基金管理
本模塊主要針對單位和個人基金征收表，是整個基金收入部分，所有計算交系統(tǒng)后成，同時生成個人帳戶和待遇(基本醫(yī)療保險個人應繳實繳明細信息表KC03，基本醫(yī)療保險個人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產(chǎn)生的基金征繳變化要進行有效的處理，對基金征繳情況要實時掌握并有預警功能，對單位個人欠繳情況進行實時分析，有效地提高基金的征繳費率。對以靈活就業(yè)人員參保的，通過銀行代收費，簡化業(yè)務程序，提高經(jīng)辦效率。本模塊產(chǎn)生征收數(shù)據(jù)，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報，單位到帳及待遇享受，個人申報，個人銀行代收申報，個人申報入帳及待遇，個人票據(jù)打印，銀行數(shù)據(jù)接收及待遇享受。
3）審核結算管理
本模塊是對定點醫(yī)療機構按實上傳的參保人員就診醫(yī)療數(shù)據(jù)進行真實性可行性審核，以確定定點醫(yī)療機構及參保人員的醫(yī)療費用是否合理，醫(yī)保基金是否可以支付。主要功能有基金對帳，費用分類功能，基金結算，費用統(tǒng)計。
4）零星結算管理
本模塊是參保人員長居外地及轉外就醫(yī)、門診特殊病種、特殊情況零星報銷，是內控點。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據(jù)參保人員提交的就醫(yī)材料，生成報銷數(shù)據(jù)。要求按參保人員就診明細錄入費用，按“三目錄”自動生成個人自費、個人自付部分，再按“二定點”生成最終結算數(shù)據(jù)。主要有：費用錄入功能，費用審核功能，費用結算功能。
5）醫(yī)療管理
本模塊所涉及到的都是基礎庫表，是整個醫(yī)療保險費用支出的結算依據(jù)。是對“二定點”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點醫(yī)療機構(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫(yī)保醫(yī)生管理，項目(服務設施)目錄管理，定點醫(yī)療機構(藥店)三個目錄對照管理，是內控的重點。
6）IC卡(社會保障卡)管理
本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個人待遇享受，是實現(xiàn)“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強，數(shù)據(jù)存儲安全性能高，為每個參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時進行身份確認。功能有制卡、掛失、解掛和補辦，個人IC卡加密。
7）決策報表系統(tǒng)
本模塊所涉及的表都是從基礎表中所生成的決策分析數(shù)據(jù)。主要分析參保人員構成，基金征收，基金支付，藥品構成等。
8）財務管理
本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財務收入，從個人帳戶支出、定點醫(yī)療機構(藥店)支出-個人明細、個人報銷支出、個人帳戶利息等生成基金支出。
9）系統(tǒng)維護
本模塊在整個系統(tǒng)中有著重要的地位。負責政策法規(guī)的調整及及相關政策參數(shù)的維護，系統(tǒng)管理權限的分配。系統(tǒng)的安全性部分，設置操作員的權限級別，以及各級別所具有的具體權限，可以根據(jù)需要增刪更改操作員；對系統(tǒng)的運行進行隨時監(jiān)控，防止用戶的不當操作，而導致系統(tǒng)數(shù)據(jù)丟失。另外，系統(tǒng)用戶的口令可以實時修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全。系統(tǒng)日志可對每位登入系統(tǒng)的操作員進行工作監(jiān)督。主要有操作員權限，參數(shù)管理(征繳基數(shù)，比例參數(shù)，利率)。
10）公共服務
公眾查詢子系統(tǒng)是對外開放的查詢系統(tǒng)，可以有多種查詢方式，營業(yè)廳查詢：可以查詢辦事流程，醫(yī)保政策文件查詢，組織機構查詢，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店查詢，單位查詢（已繳費、欠費、滯納金等），個人查詢（個人賬戶），三個目錄查詢。
2.2定點醫(yī)療機構(藥店)收費管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)
定點醫(yī)院收費管理子系統(tǒng)在定點醫(yī)療機構、藥店、社區(qū)與醫(yī)保中心機房之間建立通信，對在此定點醫(yī)療機構就診的參保病人醫(yī)療費用、個人帳戶、統(tǒng)籌基金進行管理，實時將醫(yī)保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時享受到醫(yī)保待遇。該子系統(tǒng)包括門診管理、住院管理、醫(yī)院信息查詢、系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護、系統(tǒng)管理、與醫(yī)保中心進行數(shù)據(jù)通信等幾個模塊。定點藥店收費管理子系統(tǒng)對在定點(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫(yī)保待遇享受，以及在藥店與醫(yī)保中心之間建立通信，使參保人員可以實時使用個人帳戶。分為醫(yī)保藥品收費管理、統(tǒng)計查詢、藥品信息管理、系統(tǒng)設置管理、系統(tǒng)通信管理等幾個功能模塊。本模塊生成參保人員費用支出明細及定點醫(yī)療機構(藥店)結算費用明細，并及時上傳至醫(yī)保中心機房。社區(qū)系統(tǒng)有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費，居民繳費審核，居民住院。
2.3醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點醫(yī)療機構(藥店)社區(qū)進行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡管理
C/S/S三層結構，TCP/IP通訊協(xié)議；小型機雙機集群和大容量磁盤陣列作為醫(yī)保中心的資源數(shù)據(jù)庫服務器；遠程磁帶備份庫實現(xiàn)災難備份；應用服務器連接各定點醫(yī)療機構、藥店、社區(qū)和銀行、稅務；防火墻隔離內部和外部網(wǎng)絡。所有重要設備均建議采用雙備份，以確保系統(tǒng)24小時不間斷運行；配置網(wǎng)絡管理軟件加強網(wǎng)絡管理；接口軟件必須達到醫(yī)療消費數(shù)據(jù)真實性唯一性、醫(yī)保系統(tǒng)的安全性、高效快捷的性能。
3加強管理-內控
計算機信息管理對業(yè)務中那些手工方式進行大膽的規(guī)范和科學化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統(tǒng)開發(fā)設計要規(guī)范業(yè)務流程，強化內控建設。社會保險信息系統(tǒng)開發(fā)，要體現(xiàn)對社會保險基金管理與監(jiān)督，防范和化解社會保險基金風險，規(guī)范社會保險管理服務工作，全面提升社會保險經(jīng)辦管理服務水平，促進社會保險事業(yè)健康發(fā)展，確保社會保險基金安全的思想。利用信息系統(tǒng)的流程，合理的權限設置，結合業(yè)務、財務、安全和風險管理規(guī)章制度，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、個人待遇、基金結算支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準化。加強內控，一是從規(guī)范業(yè)務辦理流程，合理分配人員崗位及職責，二是對關健崗位，關健數(shù)據(jù)進行控制，確立審核復核制度，如參保人員零星報銷部分、三個目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業(yè)務流程公式化，數(shù)據(jù)計算后臺化，如基礎檔案、基金征收、費用結算。強化醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的分析利用。系統(tǒng)中設置藥品分析模塊，一是分析定點醫(yī)療機構藥品費用，二是分析參保人員費用，三是對整個醫(yī)保基金支出中藥品分析。要加強人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數(shù)據(jù)要準確及時，便于醫(yī)療保險基金預算和監(jiān)督，所有的信息要實時準確，各定點醫(yī)療機構(藥店)、社區(qū)同中心聯(lián)網(wǎng)。強化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點，特殊用藥使用量的計算，有效管理醫(yī)保基金支出。基金征繳環(huán)節(jié)，一是復核繳費基數(shù)，二復核人員變動，三復核繳費到帳率。醫(yī)療費用審核是內控點，強調規(guī)范，專人將費用按實進入系統(tǒng)，再有另一人復核審核質量。人員崗位設置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應性、持續(xù)性的原則。各項業(yè)務管理行為都有相應的制度規(guī)定和監(jiān)督制約，確保各崗位權責分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。重點的基金財務、稽核內審、信息技術系統(tǒng)維護等工作責權應分設在不同崗位。著重規(guī)范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫(yī)療費用結算、基金財務、稽核監(jiān)督等環(huán)節(jié)的操作流程。建立業(yè)務審核制度，嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。建立合理的責任分離制度，資金收支審批與具體業(yè)務辦理相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務辦理及會計處理相分離。完善醫(yī)療保險基金賬務核對制度，按醫(yī)療保險會計電算化制度的規(guī)定進行會計核算，建立賬務處理程序控制，保證業(yè)務活動記錄的及時、完整、準確。醫(yī)療保險機構應充分利用計算機技術手段規(guī)范業(yè)務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現(xiàn)內部控制自動化。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、維護的權限管理制度，業(yè)務系統(tǒng)應設置業(yè)務操作、系統(tǒng)維護的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內部控制體系的運行情況進行檢查。
