關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的建議
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關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的建議范文第1篇
關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計內(nèi)部控制
健康是人民群眾最基本的需求，也是最重要的民生。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大時代背景下，我國大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐漸向?qū)I(yè)化、集團化、社會化的方向發(fā)展，并同時兼具商品性市場性和公益性社會性的特征。如何盤活當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分解決好群眾看病難、看病貴的問題，這是社會各界普遍關(guān)注的焦點。在醫(yī)療改革的浪潮中，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不斷發(fā)展，與其相適應(yīng)的運營環(huán)境也發(fā)生了重大變化。因此，推進審計監(jiān)督機制就成為目前這一階段醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的首要目標(biāo)。
一、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計的目標(biāo)
在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型的現(xiàn)狀下，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計目標(biāo)，就是做到“以風(fēng)險為導(dǎo)向、以控制為主線、以治理為目標(biāo)、以增值為目的”，確保和提升醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計工作，完善內(nèi)部控制。隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的風(fēng)險敞口在不斷擴大，其對風(fēng)險的防范意識必須隨著業(yè)務(wù)發(fā)展及時跟進，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合規(guī)管理是風(fēng)險防范的根基。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基于內(nèi)部風(fēng)險防范的基礎(chǔ)而設(shè)立的內(nèi)部審計機構(gòu)，必須明確內(nèi)部審計的目標(biāo)：
（1）合規(guī)目標(biāo)。守法和誠信是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營之本。
（2）效率目標(biāo)。內(nèi)部審計必須及時跟進和便于后續(xù)審計整改。
（3）資產(chǎn)增值保值安全目標(biāo)。基于風(fēng)險防控的制度，內(nèi)部審計有確保資產(chǎn)安全完整并處于有效可靠運作中的監(jiān)督職責(zé)。
（4）報告目標(biāo)。可靠的內(nèi)部審計信息報告能為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展和管理完善提供準(zhǔn)確完整的信息，為決策提供依據(jù)。
二、當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計存在的問題
我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計實施至今，在監(jiān)督財務(wù)、防錯糾弊等方面都起到了較好效果。但還是剛剛起步，還不適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革需要，目前主要存在下面幾個問題：
（一）內(nèi)部審計獨立性不強
獨立是審計的靈魂，對內(nèi)部審計來說更是如此。它即是內(nèi)部審計的行為原則，也是內(nèi)部審計的立身之本。當(dāng)前，很多醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計獨立性不強；有的醫(yī)院沒有獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)；有的沒有專門的內(nèi)部審計人員；有的醫(yī)院不重視內(nèi)部審計，審計部門地位較低。從很多醫(yī)院內(nèi)部審計人員的精神意志方面，也沒能很好地體現(xiàn)出審計的獨立性，對于發(fā)現(xiàn)的問題睜只眼、閉只眼，做老好人；對于領(lǐng)導(dǎo)提出異議的問題，不能堅持自己的專業(yè)意見等。
（二）內(nèi)部審計服務(wù)范圍偏窄
現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計的主要領(lǐng)域仍停留在財務(wù)數(shù)據(jù)防錯糾弊，內(nèi)部控制、風(fēng)險管理等領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計還未進行嘗試。內(nèi)部審計大部分時間致力于會計信息的真實性、合法性、合規(guī)性方面的審查與佐證，并對其經(jīng)濟效益做了有益的分析與評價，但對其社會效益的還未進行解讀，如：對二級科室的審計，往往僅對二級科室的收入和支出情況進行審查，查找其是否存在不真實的情況，同時給出改善收入、節(jié)省支出的建議，但對該科室在社區(qū)中人們對其評價如何，服務(wù)的群眾滿意情況，單一病種的費用等情況都沒有涉及。
（三）缺乏內(nèi)部審計質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
目前，我國大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計質(zhì)量尚缺乏控制。很多醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未建立內(nèi)部審計制度和質(zhì)量控制制度，有些雖然建立了制度，但是制度不完善或執(zhí)行不力。雖然國家審計署頒布了內(nèi)部審計的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，但那只為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計質(zhì)量控制指出了總體方向，國家并沒有制定相應(yīng)的行業(yè)內(nèi)部審計質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只能根據(jù)自身情況進行摸索。加之內(nèi)部審計機構(gòu)和人員出具的審計意見和建議不具備法律的強制性，很多時候很難落到實處，也影響了審計質(zhì)量。
三、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計存在問題的原因分析
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計存在這樣或那樣的問題，其原因是多方面的，有醫(yī)院管理者的原因還有審計人員的原因。
（一）醫(yī)院管理者對內(nèi)部審計的認識不到位
大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者對內(nèi)部審計工作的認識還不到位，觀念還比較落后，只把內(nèi)審部門當(dāng)作一個應(yīng)付等級醫(yī)院評審的指標(biāo)，沒有意識到內(nèi)部審計工作在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、監(jiān)督機制、風(fēng)險評價、內(nèi)部控制以及績效管理中的重要作用。由于對內(nèi)部審計工作的認識落后，使內(nèi)部審計工作的內(nèi)部環(huán)境缺失，不能發(fā)揮其作用，導(dǎo)致了大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計的落后。
（二）內(nèi)部審計服務(wù)主體的雙重性
長期以來，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計是在政府推動下產(chǎn)生和發(fā)展的，政府視將其為政府審計的補充，要求單位內(nèi)部審計在業(yè)務(wù)上接受政府審計機關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)。于是，內(nèi)部審計服務(wù)主體出現(xiàn)了雙重性，既要滿足本醫(yī)院增加價值的需要；又要滿足國家對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督的需要。當(dāng)局部利益與全局利益取向不一致時，這些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計人員常處于左右為難的境地。
（三）審計人員缺乏培訓(xùn)觀念陳舊
從現(xiàn)有情況來看，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計人員接受后續(xù)教育的機會也很少，一部分人員甚至反映從來沒有參加過專業(yè)培訓(xùn)。財務(wù)會計以及計算機信息相關(guān)的知識，三到五年就會有很大的變更，長期不更新知識，使得內(nèi)部審計隊伍所掌握的專業(yè)知識逐漸落后淘汰。而大部分醫(yī)院存在的人員編制不足或安排閑置人員到內(nèi)部審計部門的主要原因還是在于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者對內(nèi)審工作的認識和態(tài)度。
四、加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計的建議
文章在前面對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計存在的問題進行了分析，獨立性不夠、服務(wù)主體雙重性以及審計人員培訓(xùn)不足等問題，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計過程中所存在的主要問題。對此，筆者認為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部審計工作應(yīng)從幾個方面進行改進和發(fā)展：
（一）獨立監(jiān)督，整合資源
內(nèi)部審計工作的獨立性非常重要，而現(xiàn)在影響各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計獨立性的一個重要原因是管理決策者對內(nèi)部審計工作的重視程度。因此，要改變醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獨立性缺乏的現(xiàn)狀，必須從管理決策者的理念和認知上進行改變。應(yīng)該充分認識到內(nèi)部審計對于醫(yī)院經(jīng)營管理的積極作用，內(nèi)部審計通過對醫(yī)院內(nèi)部控制效果的監(jiān)測和評價，對經(jīng)濟活動的監(jiān)督，對經(jīng)營風(fēng)險的評估等，向管理者及時提出意見建議，使管理者能更好地依據(jù)這些建議做出經(jīng)濟決策，調(diào)整管理方式。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理者應(yīng)賦予內(nèi)部審計部門充分的享有獨立監(jiān)督權(quán)、獨立發(fā)表權(quán)、獨立執(zhí)行權(quán)，不斷優(yōu)化內(nèi)部環(huán)境，為獨立審計創(chuàng)造條件。
（二）向服務(wù)與監(jiān)督并重轉(zhuǎn)變
只有監(jiān)督?jīng)]有服務(wù)的內(nèi)部審計不能在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部立足，同樣只有服務(wù)沒有監(jiān)督的內(nèi)部審計無法發(fā)揮它應(yīng)有的作用。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計需從監(jiān)督為主向服務(wù)與監(jiān)督并重轉(zhuǎn)變。首先，內(nèi)部審計需認清為誰服務(wù)和監(jiān)督誰的問題，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計是在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最高管理機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下監(jiān)督和評價經(jīng)營層的績效。其次，內(nèi)部審計需把監(jiān)督寓于服務(wù)當(dāng)中。轉(zhuǎn)化一種工作方式，將監(jiān)督寓于服務(wù)之中，將監(jiān)督的程序提前，在具體行動中，適時地檢查，查出問題時要將問題反饋給經(jīng)理層和其他管理部門，共同商討解決問題的辦法，減少管理中的漏洞，充分發(fā)揮內(nèi)部審計的“醫(yī)生”作用。
（三）充實人員，強化培訓(xùn)
有一支過硬的審計隊伍，是做好各項審計工作的保障。各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該把審計人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)放在審計工作的重點位置上來抓，建立內(nèi)審人員后續(xù)教育制度，鼓勵和要求內(nèi)審人員不斷加強培訓(xùn)，提升能力。為了滿足目前審計工作范圍多元化擴大化的現(xiàn)實情況，還應(yīng)對審計人員進行多種知識層面的培訓(xùn)，鼓勵審計人員進行職業(yè)技能等級的再教育。除了業(yè)務(wù)方面加強學(xué)習(xí)，思想觀念方面也要接受再教育，使審計人員的眼光跳出賬本，宏觀地從管理的角度分析問題，解決問題，樹立風(fēng)險防范意識，建立長效機制和監(jiān)督機制，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)保駕護航。
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關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的建議范文第2篇
一、我縣村衛(wèi)生室發(fā)展現(xiàn)狀
總體來看，隊伍不穩(wěn)、技術(shù)不高、功能不完善、服務(wù)不到位是當(dāng)前衛(wèi)生室最直觀的表現(xiàn)，究其原因，主要存在以下根源。
一是鄉(xiāng)醫(yī)嚴(yán)重匱乏。截止年底，全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)207人，比年（404人）下降49%；其中男173人，女34人；全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡45.2歲，50歲以上占43%；如果鄉(xiāng)醫(yī)再得不到有效補充，10年后我縣將有50%的村衛(wèi)生室淪為有室無人的尷尬境地。
二是有限資源配置不合理。全縣102個村，只有100個衛(wèi)生室，鄉(xiāng)醫(yī)主要集中在交通便捷、人口集中、經(jīng)濟較好的鄉(xiāng)村，越是山區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)越少，農(nóng)民看病就醫(yī)極為不便。
三是技術(shù)水平低。全縣207名鄉(xiāng)村醫(yī)生，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格以上的只有14人，大多數(shù)鄉(xiāng)醫(yī)缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)。
四是待遇缺乏保障。目前，全縣鄉(xiāng)醫(yī)公共衛(wèi)生防控補足年人均只有不到500元，近30%的村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)年收入不到3000元，不及外出打工年收入的三分之一。
五是設(shè)施設(shè)備簡陋。我縣100個村衛(wèi)生室，仍有20個以上辦在鄉(xiāng)醫(yī)家里，達不到甲級村衛(wèi)生室要求，還有部分衛(wèi)生室設(shè)備配置簡陋，滿足不了基本醫(yī)療所需。
二、新醫(yī)改關(guān)于推進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新舉措
新醫(yī)改的總體目標(biāo)是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。其中直接涉及村衛(wèi)生室建設(shè)和發(fā)展的有以下內(nèi)容。
一是全面加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強城鄉(xiāng)急救體系建設(shè)。加強健康促進與教育，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，促進公眾合理營養(yǎng)，提高群眾的健康意識和自我保健能力。深入開展愛國衛(wèi)生運動。將農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生與環(huán)境污染治理納入社會主義新農(nóng)村建設(shè)規(guī)劃，推動衛(wèi)生城市和文明村鎮(zhèn)建設(shè)，不斷改善城鄉(xiāng)居民生活、工作等方面的衛(wèi)生環(huán)境。
二是大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。有條件的農(nóng)村實行鄉(xiāng)村一體化管理。積極推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和能力建設(shè)，政府重點辦好縣級醫(yī)院，并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設(shè)，使每個行政村都有一所村衛(wèi)生室，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高服務(wù)質(zhì)量。
三是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。3年內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達到90％以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。以提高住院和門診大病保障為重點，逐步提高籌資和保障水平，年各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。做好醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。完善醫(yī)療保障管理體制機制。有效減輕城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)藥費用負擔(dān)。
四是建立基本藥物制度。實現(xiàn)科學(xué)遴選基本藥物、規(guī)范藥物生產(chǎn)流通、確保藥物安全有效的三大目標(biāo)。最終讓80％的老百姓不用貴藥治好病。
五是加強醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。制定優(yōu)惠政策，鼓勵優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村、城市社區(qū)和中西部地區(qū)服務(wù)。對長期在城鄉(xiāng)基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜。完善全科醫(yī)師任職資格制度，健全農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員在崗培訓(xùn)制度，鼓勵參加學(xué)歷教育，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范化，盡快實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。加大醫(yī)學(xué)教育投入，大力發(fā)展面向農(nóng)村、社區(qū)的高等醫(yī)學(xué)本專科教育，采取定向免費培養(yǎng)等多種方式，為貧困地區(qū)農(nóng)村培養(yǎng)實用的醫(yī)療衛(wèi)生人才，造就大批扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)民的合格醫(yī)生。
三、建議
一是從國家層面解決鄉(xiāng)醫(yī)來源和準(zhǔn)入問題。來源：大力發(fā)展面向農(nóng)村的醫(yī)學(xué)專科教育，實行定向免費教育，促進鄉(xiāng)醫(yī)量和質(zhì)的穩(wěn)步增長。
關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的建議范文第3篇
中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇 南京 211198
【摘要】目的：為完善老年人醫(yī)療保障體系提供政策建議。方法：基于Andersen醫(yī)療服務(wù)利用行為模型框架，利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查2011年數(shù)據(jù)，建立我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的Tobit模型。結(jié)果：需要因素中的自評健康狀況與是否患有慢性病，能力因素中的醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險與自評生活水平，以及傾向因素中的年齡、性別、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。結(jié)論：建議按照“堵疏結(jié)合，區(qū)別對待”的原則，構(gòu)建我國老年人醫(yī)療保障體系。
關(guān)鍵詞 老齡化； 醫(yī)療衛(wèi)生支出； 醫(yī)療保障體系； 影響因素
中圖分類號：R197 文獻標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.011
作者簡介：馬愛霞，女（1961年—），博士，教授，主要研究方向為藥物經(jīng)濟學(xué)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策。E-mail：ma86128@sina.com
①根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)需求理論，當(dāng)人們面臨疾病風(fēng)險時就自然產(chǎn)生了對醫(yī)療服務(wù)的需要，但只有當(dāng)患者有能力購買醫(yī)療服務(wù)時，需要才能夠轉(zhuǎn)化為需求從而被滿足，因此醫(yī)療衛(wèi)生支出水平常可以用來直觀反映醫(yī)療衛(wèi)生需要的滿足程度。
我國自2000年步入老齡化社會以來，人口老齡化趨勢不斷加重。據(jù)2015年全國老齡工作委員會的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》推算，到2051年我國老年人口規(guī)模將達到4.37億，老齡化水平也將加速推進到30%。除基數(shù)大、增速快之外，我國人口老齡化還超前于現(xiàn)代化，具有“未富先老”的特點，與家庭小型化、空巢化相伴隨，與經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型期的矛盾相交織。
據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，1998—2008年，我國老年人的兩周患病率從29.0%上升至43.2%，是60歲以下人口的2.8倍；慢性病患病率從50.2%上升至59.5%，是60歲以下人口的3.2倍。［1］以上數(shù)據(jù)表明，我國老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有較高需求①。然而，根據(jù)已有研究顯示，我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為非老年人口的1.6倍，65歲以上老年人次均門診費用僅為65歲以下人群的1.9倍［2］，遠低于患病率的比率；相反，2014年美國65歲以上老年人醫(yī)療支出是65歲以下人口的4.2倍［3］，德、法等部分歐洲國家65歲以上人口醫(yī)療衛(wèi)生支出是65歲以下人口的2.7~4.8倍［4］。
由此可以看出，我國老年人口醫(yī)療衛(wèi)生支出較低，其醫(yī)療衛(wèi)生需求未能得到有效滿足。反映出我國老年人醫(yī)療保障體系建設(shè)未能跟上快速發(fā)展的老齡化進程，從而可能導(dǎo)致我國老年人整體健康水平的惡化，不利于營造健康老齡化的良好社會環(huán)境，同時可能加重未來我國老年人的醫(yī)療保障負擔(dān)，進而制約我國社會經(jīng)濟的健康、快速發(fā)展。
《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》已將健全老年人醫(yī)療保障體系列為我國老齡事業(yè)發(fā)展的主要目標(biāo)之一，這一目標(biāo)的實現(xiàn)不僅有利于我國積極應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，同時對于我國全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會具有重要影響。本文通過系統(tǒng)、全面分析我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素，以期為合理滿足我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、建立科學(xué)合理的老年人醫(yī)療保障體系提供政策建議。
1 研究框架
在研究個人醫(yī)療衛(wèi)生支出時，疾病常被視為最直接的影響因素。胡宏偉等人的研究發(fā)現(xiàn)，疾病尤其是慢性病會顯著增加我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。［5］除疾病因素外，收入也被視為影響個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要變量。Newhouse對13個經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家的橫截面資料進行研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療支出的增長有90%的部分可以被收入的增長所解釋，因而收入是影響醫(yī)療衛(wèi)生支出的最重要因素。［6］此外，影響個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的還有醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)身份、性別、年齡等。劉國恩等基于“中國老年人口健康影響因素跟蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險可顯著增加老年人醫(yī)療總支出，有醫(yī)保的城鄉(xiāng)老年人口的醫(yī)療支出是無醫(yī)保的1.53倍和1.44倍，同時，中國城鄉(xiāng)老年人口的醫(yī)療服務(wù)狀況存在明顯差別，城鎮(zhèn)老年人口的及時就醫(yī)程度和醫(yī)療費用均顯著高于農(nóng)村老年人。［2］而分析性別對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人口的醫(yī)療衛(wèi)生支出存在明顯的性別差異，女性老年人口發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生支出的頻率更高，但支出水平較低。［8］針對年齡對老年人醫(yī)療支出影響的研究指出，老年人的醫(yī)療支出隨年齡的增長而上升，在越接近其生命終點時增長越快。［3］
綜上，影響個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的因素較為復(fù)雜，涉及健康狀況、社會心理、經(jīng)濟條件、社會支持等諸多方面，而美國芝加哥大學(xué)的Andersen教授于1968年創(chuàng)立的衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型（The Behavioral Model of Health Services Use）為該領(lǐng)域的研究提供了較為全面系統(tǒng)的理論框架。該模型將影響個人醫(yī)療服務(wù)利用行為的因素劃分為需要因素（Need）、能力因素（Enabling Resources）及傾向因素（Predisposing Characteristics）三大方面。其中，需要因素主要指個人感知或經(jīng)臨床診斷出的疾病狀況，描述個人對醫(yī)療服務(wù)的需要水平，是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的前提和直接影響因素；能力因素主要為個人或家庭擁有的資源，描述個人利用醫(yī)療服務(wù)的能力，它使醫(yī)療服務(wù)對于個人來說是可利用的；傾向因素主要為個體的社會人口學(xué)特征，描述個人利用醫(yī)療服務(wù)的傾向性或偏好，盡管不是醫(yī)療服務(wù)利用的直接原因，但這類因素會導(dǎo)致一些人群更容易使用醫(yī)療服務(wù)。［9］該理論模型自創(chuàng)立至今積累了較為豐富的研究成果，并歷經(jīng)四個階段的調(diào)整與完善。國內(nèi)已有學(xué)者對該模型進行了系統(tǒng)的介紹。［10］宋璐等在該理論模型的基礎(chǔ)上對農(nóng)村老年人醫(yī)療支出及影響因素的性別差異開展了相關(guān)研究。［8］劉國恩等運用該模型從需要、能力、傾向三大方面選取了健康自評、慢性病、醫(yī)療保障、收入、城鄉(xiāng)身份、年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、居住方式等因素，實證分析了醫(yī)療保障對我國老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響。［2］而在這一模型的最新發(fā)展過程中， 概念與變量間關(guān)系的理順， 以及模型在我國應(yīng)用的適用性問題還有待進一步驗證與完善。
本文將以該理論模型作為研究框架對我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素進行實證分析，以提高變量選擇的科學(xué)性與完備性。同時希望通過對該理論模型的適用性驗證，促進該理論模型的進一步完善，并為我國相關(guān)研究的開展提供借鑒。
2 資料與方法
2.1 數(shù)據(jù)來源
本文數(shù)據(jù)來自北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心主持的“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”（China Health and Retirement Longitudinal Study， CHARLS）2011年全國基線調(diào)查的橫截面數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)集是一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，2011年全國基線調(diào)查覆蓋150個縣級單位、450個村級單位、約1萬戶家庭中的1.7萬人。在剔除60歲以下及缺乏相關(guān)變量的樣本后，本文最終使用樣本8 483人。
2.2 變量選取與描述
老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出是本研究的因變量，由CHARLS數(shù)據(jù)集中的月門診支出和年住院支出兩項換算加總而成，包含了醫(yī)療保險報銷及個人自費部分。
自變量則根據(jù)醫(yī)療服務(wù)利用行為模型，選取了包含需要、能力、傾向三大因素在內(nèi)的12個變量：（1）需要因素包括自評健康狀況、是否患有殘疾及是否患有慢性病。（2）能力因素包括醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、家庭收入和自評生活水平。（3）傾向因素包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度及城鄉(xiāng)身份，因變量為年醫(yī)療衛(wèi)生支出（表1）。需要指出的是，在Andersen原模型中，城鄉(xiāng)身份被納入能力因素而非傾向因素進行分析。這主要由于城鄉(xiāng)身份在國外更多是代表一種地理上的差異，居住在城市還是農(nóng)村會對個人是否能夠及時享受便捷、完善的醫(yī)療服務(wù)影響不大。而在我國，由于戶籍制度的存在以及長期以來城鄉(xiāng)二元制的結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)身份對個人醫(yī)療服務(wù)利用的影響很難隨著個人地理位置的改變而改變，它更多地代表一種難以改變的先天因素，與性別、年齡等同屬一類。國內(nèi)開展的個人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的研究中，也較多地將城鄉(xiāng)身份與性別、年齡等同劃分為人口學(xué)特征進行考量。因此本文將城鄉(xiāng)身份納入傾向因素而非能力因素進行分析。其次，個人收入雖是影響醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要變量，但考慮到其與家庭收入間可能存在較強的相關(guān)關(guān)系，因此模型采用是否擁有養(yǎng)老保險來替代個人收入，以降低多重共線性風(fēng)險。
2.3 計量方法
在考察被解釋變量時發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人中有88.75%的老年人過去一年實際發(fā)生的醫(yī)療衛(wèi)生支出為0。此時，要求因變量服從正態(tài)分布的基于最小二乘估計建立的一般線性回歸模型就不再適用。如果簡單地將這些樣本剔除，將影響到本次研究的代表性及結(jié)果的可靠性。因此本文將建立老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的Tobit模型。該模型適用于在正值上大致連續(xù)分布但包含一部分以正概率取值為零的結(jié)果變量，能夠很好地解決本次研究中大量零支出所造成的數(shù)據(jù)偏態(tài)問題。［11］
Tobit 模型可以定義為一個潛變量模型：
3 結(jié)果
3.1 基本情況
描述性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為999元。需要因素方面，老年人自評健康狀況為1.895，接近于一般水平；有21%的老年人有殘疾問題；有73%的老年人患有一種或一種以上的慢性病。能力因素方面，94%的老年人有醫(yī)療保險；僅39%的老年人擁有養(yǎng)老保險；老年人人均家庭年收入為17 910元；自評家庭生活水平均值為1.485，處于中等和偏下之間。傾向因素方面，納入研究的老年人性別分布較為平均；平均年齡為69歲，60~69歲的老年人占總體的64%；82%的老年人與配偶居住；未接受正式教育的老年人占35%；有66%的老年人為農(nóng)村戶口（表2）。
3.2 Tobit模型實證結(jié)果
由于疾病的發(fā)生或健康狀況的下降是個人利用醫(yī)療服務(wù)的前提和直接影響因素，因此本文將需要因素作為構(gòu)建模型的基礎(chǔ)首先納入分析。由模型一分析結(jié)果可知，自評健康狀況顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，自評健康狀況越差的老年人其醫(yī)療衛(wèi)生支出較高；此外，是否患有慢性病也對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，患有慢性病的老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為1 295元，而未患慢性病的老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為195元；是否患有殘疾對老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響不顯著。
模型二將能力因素納入模型進行分析，考察老年人獲取醫(yī)療服務(wù)的能力與資源對其醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響。結(jié)果顯示，是否擁有醫(yī)療保險、是否擁有養(yǎng)老保險以及自評生活水平顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。有醫(yī)療保險的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出是沒有醫(yī)療保險的2.7倍，有養(yǎng)老保險的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出是沒有養(yǎng)老保險的2.6倍，同時自評生活水平較高的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出水平也較高。家庭收入并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，而需要因素中的自評健康狀況和是否患有慢性病依然對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響（表3）。
模型三將傾向因素也納入模型進行分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份對老年人的
醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，而受教育程度并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。女性老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是男性老年人的1.13倍；80歲及以上和70~79歲老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出分別是60~69歲老年人的1.35倍和1.21倍；有配偶老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是無配偶老年人的1.55倍；城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是農(nóng)村老年人的2.22倍。值得注意的是，需要因素中的自評健康狀況和是否患有慢性病以及能力因素中的醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險和自評生活水平在模型三中對老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出依然具有顯著影響。
4 討論與建議
Andersen醫(yī)療服務(wù)利用行為模型為本文的論證提供了較好的理論框架，而本文也為該模型的科學(xué)性及在我國的適用性提供了基于實證數(shù)據(jù)的驗證。首先，在基于該模型所選取的12個自變量中，有9個對我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出存在顯著影響，考慮到該模型并非特別針對老年人醫(yī)療行為的研究而創(chuàng)立，其變量選擇的合理性與完備性是值得肯定的；其次，Andersen認為傾向因素并不直接影響個人醫(yī)療服務(wù)的利用行為，而是通過影響能力因素和需要因素間接發(fā)揮作用，因此其影響力較弱。而從前述模型三中可以看到，在顯著影響老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素中，傾向因素的P值總體要大于需要因素和能力因素，說明傾向因素對醫(yī)療衛(wèi)生支出影響的顯著性要弱于需要因素和能力因素，這從側(cè)面印證了Andersen對三者影響力的判斷。
除了對Anderson理論模型的探索外，具體從Tobit模型分析結(jié)果來看，我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出受到需要因素、能力因素和傾向因素三者的共同影響。自評健康狀況、是否患有慢性病、醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、自評生活水平、年齡、性別、婚姻狀況及城鄉(xiāng)身份顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。需要因素中的是否患有殘疾對老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響不顯著，可能是由于大多數(shù)的殘疾如軀體殘疾、失明、聾啞等主要給老年人帶來生活上的不便，但不需要持續(xù)服用藥物或住院治療，因而對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響有限。關(guān)于家庭收入并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，通過分析CHARLS中老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出自費部分的主要負擔(dān)者發(fā)現(xiàn)，自己是主要負擔(dān)者的老年人占總體的74.35%，而子女是主要負擔(dān)者的僅占23.29%，因此家庭收入中的子女收入未能較好地為老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出做出貢獻可能是導(dǎo)致家庭收入影響不顯著的原因。受教育程度對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出沒有顯著影響，可能的解釋是受教育程度較高一方面使得老年人利用醫(yī)療服務(wù)的能力增加［12］，另一方面也會使得個人健康意識增強，從而降低個人患病風(fēng)險［13］。
4.1 預(yù)防老年人健康水平進一步下降的趨勢
自評健康狀況和是否患有慢性病顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，10年間我國老年人兩周患病率上升至43.2%，慢性病患病率上升至59.5%。患病率的增長再加上老年人人口基數(shù)的不斷擴大，將導(dǎo)致老年人醫(yī)療衛(wèi)生需求的急速膨脹，若不對其加以控制，將會加重老年人的醫(yī)療負擔(dān)。
因此，應(yīng)建立和完善我國老年人疾病預(yù)防和健康管理機制。一方面要大力加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，包括加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才隊伍建設(shè)和服務(wù)水平建設(shè)，充分利用好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)貼近群眾、就診方便等優(yōu)勢，發(fā)揮其在老年人健康管理和疾病防治方面的作用。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)大力推進國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展，包括建立和完善老年人健康檔案、定期開展健康知識普及教育等，尤其對老年人常見的高血壓、糖尿病等慢性病進行隨訪和監(jiān)測，逐漸將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重心從疾病的治療轉(zhuǎn)向的預(yù)防。
4.2 提高醫(yī)療服務(wù)供給能力，進一步滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求
醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，從前文數(shù)據(jù)分析得知，目前雖然我國醫(yī)療保險覆蓋率達94%，但6%的缺口意味著仍有超過1 000萬的老年人沒有享受到基本的醫(yī)療保障。更為嚴(yán)重的是，我國老年人養(yǎng)老保險的覆蓋率僅為39%。因此，建議一方面繼續(xù)推進和完善國家基本醫(yī)療保險制度，爭取實現(xiàn)基本醫(yī)療保險對我國老年人口的全覆蓋；同時應(yīng)貫徹落實我國養(yǎng)老保險制度的深化改革，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度，提高養(yǎng)老保險覆蓋率，以滿足每位老年人“老有所養(yǎng)”的基本訴求。
此外，目前我國國家基本醫(yī)療保險主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并按常住人口的人頭數(shù)來籌集和分配資金，這導(dǎo)致健康水平更低、患病風(fēng)險更高的老年人，沒有享受到理應(yīng)更高的醫(yī)療保障待遇。建議應(yīng)積極探索和借鑒美國Medicare及日本老年人醫(yī)療保險費用特例減輕制度，制定針對老年人的醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，提高對老年人的政策傾斜力度。
4.3 對不同的老年群體提供有針對性的醫(yī)療服務(wù)
不同年齡、性別、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出水平存在顯著差異，根據(jù)2011年CHARLS對老年人是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病的調(diào)查顯示，農(nóng)村老年人的慢性病患病率為72.03%，城市老年人的慢性病患病率為76.61%，略高于前者。但城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出卻是農(nóng)村老年人的2.22倍。由此可以推斷，雖然我國城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求高于農(nóng)村老年人，但農(nóng)村老年人醫(yī)療衛(wèi)生需求未得到充分滿足的情況更加嚴(yán)重。這提示一方面針對城鄉(xiāng)老年人擁有較高的慢性病患病率，應(yīng)加強疾病預(yù)防與健康管理工作，預(yù)防其健康水平的不斷下滑。另一方面，對于農(nóng)村老年人，應(yīng)著力提高其醫(yī)療保障水平，滿足其醫(yī)療衛(wèi)生需求。
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關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的建議范文第4篇
[關(guān)鍵詞]人口老齡化；城市社區(qū)；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)
[中圖分類號]C913.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2013）06 — 0054 — 02
第六次全國人口普查顯示，中國60歲及以上老年人口已達1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%，我國人口老齡化面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，加強社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的任務(wù)十分繁重。據(jù)統(tǒng)計截至2011年底，昆明市60歲以上戶籍老年人口已達到846 559人，加上在昆明居住的外戶老年人約9.7萬人，在全國31個省會城市中老齡化程度比率排第9位①。昆明市人口老齡化呈現(xiàn)出“增速快、基數(shù)大、高齡化、空巢多、貧困面大”等特點。
一、老年人對醫(yī)療衛(wèi)生需求利用的特點
老年階段是一個特殊的人生階段，老年人特定的生理決定了其對醫(yī)療服務(wù)需求較其他年齡階段的人群呈現(xiàn)出該年齡自有的特點。
（一）以日常護理和醫(yī)療照顧為主。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，生活方式的改變，老年人更多地被諸如心血管、糖尿病等慢性病所困擾。針對老年人常見病、多發(fā)病及身體狀況的特殊情況，調(diào)查表明，老年人的衛(wèi)生服務(wù)更需要的是日常醫(yī)療護理和醫(yī)療照顧，這是相對其他年齡段患者的一個明顯特征。
（二）就診地選擇上更注重就近方便。根據(jù)老年人的多發(fā)病情來看，老年人兩周患病主要是上呼吸道感染等一些常見病、慢性病，這些問題多數(shù)都可以在基層醫(yī)療機構(gòu)解決，再加上老年人行動不便，因此，老年人在選擇醫(yī)院時，更加看重就診地點距離所住地的距離和是否容易到達。
（三）醫(yī)療服務(wù)費用較高。我國的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，老年人醫(yī)療費用支出遠高于一般人群。根據(jù)經(jīng)合組織國家用于測算衛(wèi)生總費用的計量經(jīng)濟學(xué)模型，65歲以上人口人均醫(yī)療費用大約是 65歲以下人口醫(yī)療費用的2～8倍②，中國的調(diào)查也顯示，65歲以上年齡組醫(yī)療服務(wù)要明顯高于其他各年齡組。
調(diào)查顯示，昆明市城區(qū)老年人年人均醫(yī)藥費用遠高于昆明市全人群平均水平，昆明市城區(qū)老年人的醫(yī)藥費用的上漲幅度遠超過了老年人的收入上漲幅度，昂貴的醫(yī)療費用影響了老年人的承受能力，嚴(yán)重影響老年人對衛(wèi)生服務(wù)的合理利用。
二、推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的意義
老齡化社會的到來不僅給社會經(jīng)濟發(fā)展帶來負面效應(yīng)，更重要的是老年人的疾病和失能改變了我國衛(wèi)生國情現(xiàn)狀。老人疾病以慢性為主，這些病更嚴(yán)重，病程更長，致殘和死亡的可能性更大。隨著老年疾病態(tài)勢的發(fā)生和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)需求量和醫(yī)療費用也在增加。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的初衷是通過基本服務(wù)降低過度使用醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)療價格上漲帶來的高衛(wèi)生費用。是緩解城市居民就醫(yī)難、住院難的有效手段之一。
2000年衛(wèi)生部在《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》的指導(dǎo)下，制定了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》。近年來，昆明市各級黨委、政府十分重視昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為建設(shè)新昆明、解決人民群眾“看病難、看病貴”問題和構(gòu)建公共衛(wèi)生體系“網(wǎng)底”的戰(zhàn)略措施來抓。截至2010 年，昆明市共有360 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），已實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在全市14個縣（市）區(qū)全覆蓋。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正在逐步為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能。
三、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的主要問題
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式被世界衛(wèi)生組織認為是應(yīng)對老齡化社會的最佳服務(wù)模式。然而到目前為止，在我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能仍然沒有得到有效發(fā)揮，社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)資源供給與日益增長的老年人口數(shù)量及其醫(yī)療需求不平衡，二者之間存在供給缺口。其問題集中體現(xiàn)在以下幾方面：
（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能定位不準(zhǔn)確
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點是對所負責(zé)的社區(qū)人群提供醫(yī)療、預(yù)防、保健康復(fù)和健康教育等綜合性的衛(wèi)生服務(wù)。調(diào)查顯示，老年人最希望獲得的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)排在前列的是，上門醫(yī)療服務(wù)，得到有關(guān)常見病多發(fā)病的醫(yī)療保健信息，有固定的保健醫(yī)生并經(jīng)常與之交流者。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的觀念仍停留在“坐堂行醫(yī)”、“被動醫(yī)療”的服務(wù)模式。調(diào)查中，一些老年病患及其家屬表示：“由于老年人行動不便，一些小病要老人到大醫(yī)院就診十分辛苦，想請社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生上門為病患做簡單的治療，但是很多醫(yī)生都以各種借口拒絕上門。”另外，還存在受傳統(tǒng)觀念的影響，不把病人作為一個整體來看待，防治分離，將社區(qū)醫(yī)院的功能局限于生物醫(yī)學(xué)上的治療疾病，出現(xiàn)“重醫(yī)輕防”的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在康復(fù)、預(yù)防、保健、心理健康等功能缺位。
（二）相關(guān)的法律法規(guī)建設(shè)滯后
目前，以《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》和《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》為基礎(chǔ)，出臺了一系列關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策性文件，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、任務(wù)和要求等，從中可以看出政府對社區(qū)衛(wèi)生工作發(fā)展的態(tài)度。
但有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律法規(guī)相對薄弱，尚無專門的立目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理制度建設(shè)方面還很滯后，只有一些不具備強操作性的服務(wù)框架，缺乏適合本地的統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，不能適應(yīng)形勢發(fā)展的需要，這使得在服務(wù)程序等方面缺乏規(guī)范。在調(diào)查中筆者發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院進行治療時，未將處方出具給病患，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，患者無法出具有效的證明，最終將難以劃定責(zé)任。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法不配套，機構(gòu)及其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的考核、獎懲等方面的規(guī)范也不盡完善。
（三）衛(wèi)生服務(wù)人才匱乏
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員的素質(zhì)與合理配置是決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵要素。就目前的情況來看，主要體現(xiàn)為醫(yī)護人員的結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)護人員老齡化，知識結(jié)構(gòu)單一。受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作性質(zhì)和工作特點的影響，社區(qū)衛(wèi)生工作人員的職稱和待遇不如大醫(yī)院的好，這也導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)機構(gòu)人力資源不盡如人意。在調(diào)查中，很多醫(yī)生都反映：“我們現(xiàn)在在醫(yī)院看病的醫(yī)生人手都不夠，怎么還可能跟你上門看病呢？”另外，全科醫(yī)生匱乏也影響社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。目前全科醫(yī)生主要是從專科醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來，接受全科醫(yī)生培訓(xùn)的時間較短，臨床經(jīng)驗不豐富，在專業(yè)素養(yǎng)上與國際上的全科醫(yī)生還有較大差距。
四、推進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的對策建議
（一）轉(zhuǎn)變觀念，明確定位，拓展服務(wù)空間
現(xiàn)代化的發(fā)展，家庭趨向小型化，在這些家庭中，無子女照顧的老人又占了很大比例。因而，老年居民尤其是高齡老人對生活照料、精神慰藉和醫(yī)療服務(wù)的需求更高，對社會和家庭的負擔(dān)也更大。因此，這就要求社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)工作人員要盡快轉(zhuǎn)變觀念，樹立主動服務(wù)的意識，適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展所帶來的群眾多層次健康服務(wù)需求的變化，在服務(wù)方式上變被動為主動，變院內(nèi)服務(wù)為上門服務(wù)，變單純醫(yī)療服務(wù)為集預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療為一體的綜合。
一是探索家庭責(zé)任醫(yī)生制度，即根據(jù)轄區(qū)內(nèi)居民的戶數(shù)和健康狀況，成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，一個團隊至少包括全科醫(yī)生、社區(qū)護士、預(yù)防保健人員各一人。主要提供家庭出診上門服務(wù)，包括查體、康復(fù)、護理、輕微病癥的醫(yī)治，尤其針對老年人的慢性病的家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。居民與服務(wù)機構(gòu)可簽訂服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)責(zé)，規(guī)范服務(wù)。通過該形式為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。二是建立社區(qū)老年人的健康檔案。對于健康或處于亞健康狀態(tài)的老年人，應(yīng)做好定期健康檢查，建立社區(qū)老年人的健康檔案，便于對老年人健康狀況的實時監(jiān)測。三是經(jīng)常性宣傳醫(yī)療衛(wèi)生保健知識，提高老年人自我保護意識，組織與指導(dǎo)老年人參加合適的健身活動。
通過改善服務(wù)模式，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能進一步延伸，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，更加有效地滿足了社區(qū)居民的健康服務(wù)需求。同時，也轉(zhuǎn)變了居民就醫(yī)觀念，提高了群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認可度和利用率。
（二）推進城市社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)
城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是在政府的指導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以保證服務(wù)的質(zhì)量和安全為目的，逐步將服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制度化、規(guī)范化、科學(xué)化的過程。
在此過程中，重點可放在，一是在明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，規(guī)范價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容很多，是無償服務(wù)和有償服務(wù)的結(jié)合。例如疾病的診治費、藥品費，定期的健康檢查、護理、康復(fù)服務(wù)等針對個人的健康促進，為個人提供醫(yī)療設(shè)備使用等，應(yīng)該實行非盈利性的有償服務(wù)，按服務(wù)成本收費。而健康檔案建立費用、健康教育、衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防等為公眾提供的衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)實行無償服務(wù)，但也要計算成本，以便從其它渠道加以補償。二是在服務(wù)程序上，政府應(yīng)當(dāng)制定類似相對細致的規(guī)范和運行規(guī)程。比如，對于上門診療，要出臺相對細致、規(guī)范、統(tǒng)一的基本診療規(guī)范，在上門服務(wù)時以書面的形式告知病人或病人家屬整個診療過程，以便監(jiān)督。也可開展社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團隊服務(wù)，以塊為主，”分片包干、明確條線、責(zé)任到人的崗位責(zé)任制”，通過探索一些標(biāo)準(zhǔn)化管理模式和工作評估體系，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向既定的方向。
（三）加強社區(qū)醫(yī)療人才隊伍建設(shè)
一是實行正規(guī)院校培養(yǎng)與在職培訓(xùn)相結(jié)合的方式，積極培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才。制訂長遠規(guī)劃，通過醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的全科醫(yī)學(xué)人才。對于在崗人員，以繼續(xù)教育為依托，以全科醫(yī)學(xué)教育為形式，對現(xiàn)有的醫(yī)護人員根據(jù)不同層次委托高校進行相關(guān)培訓(xùn)。二是穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療的基礎(chǔ)性隊伍。在薪資待遇上可參照大醫(yī)院醫(yī)生工資標(biāo)準(zhǔn)，給社區(qū)服務(wù)人員同樣的待遇，定期輸送優(yōu)秀醫(yī)護人員進行更高一級的專業(yè)深造，由此留住優(yōu)秀的人才；規(guī)范人才管理，確定服務(wù)人員的資格認定標(biāo)準(zhǔn)，對社區(qū)護理人員要有一個相應(yīng)的考評制度，要定期對社區(qū)醫(yī)護人員進行培訓(xùn)與考核 對不合格的進行辭退；三是探索彈性化的人才管理體制，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)專業(yè)人才來源的多元化。例如，利用大醫(yī)院優(yōu)勢資源，開展“對口支援”和“千名醫(yī)生下基層”活動，要求大中型醫(yī)院和預(yù)防保健機構(gòu)要切實履行到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行技術(shù)指導(dǎo)的職責(zé)。
〔參 考 文 獻〕
〔1〕王昀，段捷.人口老齡化背景下北京城市社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)思考〔J〕.前沿， 2012，（04）.
關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的建議范文第5篇
關(guān)鍵詞：基層醫(yī)改； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；醫(yī)療水平；龍巖市
中圖分類號：R197.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-9944（2017）2-0157-02
1 引言
近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革工作的不斷深化，“保基本、強基層、建機制”成為各地醫(yī)改工作的總體要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革成效明顯，人民健康水平不斷提高，特別是隨著中心城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)有序推進，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為城市公共衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，已經(jīng)成為保障居民享有安全、有效、便捷、經(jīng)濟的主要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺。如何更快更好地發(fā)展中心城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，筆者結(jié)合龍巖中心城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點和現(xiàn)狀，提出以下幾點初探性的看法和見解。
2 龍巖中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀
目前，龍巖中心城區(qū)共有8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中西陂、曹溪、東肖、紅坊等4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)劃轉(zhuǎn)型而來，其余4所為東城、南城、西城、中城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。現(xiàn)有業(yè)務(wù)用房面積15843 m2，開放床位132張，均配備血液分析儀、B超、全自動生化、心電圖等設(shè)備；核定170名編制，現(xiàn)有326名醫(yī)務(wù)人員，其中在編在崗138人，聘請臨時工作人員188人；2015年門診診療人次為19.8萬人，業(yè)務(wù)收入為2245萬元。
市委、市政府及相關(guān)部門高度重視中心城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，嚴(yán)格按照《福建省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》要求，結(jié)合中心城區(qū)的現(xiàn)狀和城市發(fā)展規(guī)劃，多次召開各類會議研究部署該項工作，出臺了相關(guān)配套文件，堅持“先易后難、輕重緩急”的原則，加大財政投入，分批分步實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化建設(shè)，同時，列入為民辦實事工作項目，積極爭取上級補助資金，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均配備B超、全自動生化、心電圖等必要的醫(yī)療設(shè)備，基本滿足服務(wù)需求，全面發(fā)揮了治小病、管慢病、轉(zhuǎn)大病的積極作用，取得了良好的經(jīng)濟效益和社會效應(yīng)。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要服務(wù)對象是社區(qū)、家庭和居民，除提供健康教育、健康檔案建立、慢性病健康管理、老年人健康管理等12項42類的基本公共衛(wèi)生服務(wù)外，常見病、慢性病等基本醫(yī)療服務(wù)也是主要業(yè)務(wù)部分，同時還承擔(dān)了計劃生育政策宣傳和相關(guān)技術(shù)服務(wù)工作，南城、曹溪、東肖、紅坊等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專門設(shè)置了中醫(yī)館，充分利用龍巖中醫(yī)藥資源，著重加強慢性病康復(fù)業(yè)務(wù)發(fā)展。
3 目前存在問題
3.1 布局不合理
根據(jù)2006年福建省政府要求，原則上每個街道或3～10萬個居民應(yīng)設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該市中心城區(qū)“十三五”期間應(yīng)規(guī)劃21所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。截止目前，僅有8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展業(yè)務(wù)，其中2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)用房還只是采用租賃方式，北城、鐵山、蓮東、青草盂等人口居住密集地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)仍然滯后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源布局還不能適應(yīng)中心城區(qū)大發(fā)展趨勢需要。
3.2 知名度不高
目前，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重點服務(wù)對象，即婦女、兒童、老年人和慢性病人，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)了解不多，對醫(yī)保報銷比例、門診起付線等政策知曉率不高。
3.3 設(shè)備較簡陋
每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅配備了簡單的輔助檢查設(shè)備，缺乏電梯等無障礙設(shè)施，掛號、分診和藥房等開放式服務(wù)窗口較少，很大程度制約了診療能力。
3.4 醫(yī)技人才匱乏
按照福建省委編辦要求，原則上每萬名居民須配備2～3名全科醫(yī)師和1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，按1∶1標(biāo)準(zhǔn)配備全科醫(yī)師與護士。目前，4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅有1所達到15名編制標(biāo)準(zhǔn)，其余均只有5名編制，特別是近年來，該市中心城區(qū)涌入大量的外來人口，服務(wù)壓力增大，醫(yī)技人員少和經(jīng)費不足的問題尤為突出。
4 發(fā)展建議
4.1 科學(xué)規(guī)劃
建議規(guī)劃部門對新建商住區(qū)，預(yù)留社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)用地，做到統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)、統(tǒng)一交付使用，同時以新羅區(qū)政府為主體，市衛(wèi)計委和城鄉(xiāng)規(guī)劃局加強專項規(guī)劃編制，如新成立的人口較密集的北城街道，建議規(guī)劃新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。建議按照方便、就近的原則，通過調(diào)撥轄區(qū)內(nèi)國有資產(chǎn)的房屋進行改造建設(shè)，如位置偏僻的東城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建議整體搬遷，與龍巖市第二醫(yī)院保健門診部整合，方便居民看病就醫(yī)；又如業(yè)務(wù)用房簡陋的南城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建議改造裝修，滿足群眾基本醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診需求。
4.2 加強宣傳
建議通過邀請專家坐診、舉辦健康講座、媒體網(wǎng)絡(luò)宣傳、入戶發(fā)放宣傳材料等方式加大宣傳力度，結(jié)合基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)開展，提高居民知曉率。探索開展雙向轉(zhuǎn)診和家庭醫(yī)生健康服務(wù)管理等新型服務(wù)，吸引群眾自愿到基層首診，逐步提高基層就診率，降低大醫(yī)院的門診量，有效引導(dǎo)居民樹立“小病去社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)觀念。
4.3 加大投入
建議市、區(qū)兩級政府加大財政投入，每年將開辦經(jīng)費、對口幫扶經(jīng)費、建設(shè)經(jīng)費等列入財政預(yù)算，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運行和必要建設(shè)。建議更新、添置醫(yī)療設(shè)備，改善醫(yī)療服務(wù)條件，配齊預(yù)防接種中心、兒童保健中心、婦女及孕產(chǎn)婦保健中心、宣教中心、中西藥房、全科診室、放射、B超、心電圖、檢驗等職能科室，全面提升診斷水平和服務(wù)能力。
4.4 提升醫(yī)療水平
建議加強醫(yī)聯(lián)體試點單位實質(zhì)運作。市第一醫(yī)院、市第二醫(yī)院、龍巖人民醫(yī)院和區(qū)婦幼保健院已經(jīng)分別領(lǐng)辦了中城、東城、西城、南城4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時加掛了“某某醫(yī)院門診部”，建議全面配齊醫(yī)務(wù)人員，真正按照“四個統(tǒng)一、三個不變、一個推進”新型管理機制運行，即：人員統(tǒng)一管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理、醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)一管理、財務(wù)績效統(tǒng)一管理，C構(gòu)設(shè)置和行政建制不變、機構(gòu)職能和任務(wù)不變、財政保障和補償機制不變，推進建立分級診療制度。建議建立遠程心電診斷中心，各中心實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備、人才、技術(shù)、信息等資源的共享，使檢驗結(jié)果互認，信息互通，方便群眾就醫(yī)，讓社區(qū)居民花小錢享受三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)。
4.5 強化隊伍建設(shè)
建議邀請三級醫(yī)院的醫(yī)療專家擔(dān)任社區(qū)醫(yī)療業(yè)務(wù)主任，主抓醫(yī)療業(yè)務(wù)，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療業(yè)務(wù)管理規(guī)范化、診療操作標(biāo)準(zhǔn)化、人員流動合理化；制訂詳細的專家出診表，協(xié)調(diào)派遣常見病、多發(fā)病、慢性病診治方面的專家到社區(qū)出診；加強與龍巖學(xué)院等院校合作，培養(yǎng)一批本土化醫(yī)師；在招聘引進、培訓(xùn)、職稱評定等方面傾斜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)；鼓勵退休衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作；醫(yī)院選派護理骨干到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提供技術(shù)幫扶；三級醫(yī)院安排接納社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)技人員培訓(xùn)、進修，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力。
4.6 創(chuàng)新模式
建議推廣“醫(yī)聯(lián)體”模式，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與公立醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系，找準(zhǔn)切入點，進一步探索社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。建議探索“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，實現(xiàn)預(yù)約、掛號、診療、轉(zhuǎn)診、公共衛(wèi)生服務(wù)、收費、t保結(jié)算、檢驗和藥品管理等應(yīng)用功能，推動信息互聯(lián)互通，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。建議探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，鼓勵發(fā)展康復(fù)、居家養(yǎng)老、中醫(yī)等特色專科，滿足不同群體的健康需求。建議加大社會辦醫(yī)力度，鼓勵社會力量投資基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，通過政府購買服務(wù)的方式實現(xiàn)補助，同時對非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行清理整頓，將符合條件的納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行一體化、規(guī)范化管理。
5 結(jié)語
隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，龍巖中心城市地位日益突顯，城市人口總量不斷增加，居民對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、形式等提出更高要求，各部門需要加強協(xié)作，集思廣益，做大做強城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在不斷提升服務(wù)能力的同時，進一步完善“醫(yī)、防、保”聯(lián)動運行機制，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生“健康守門人”作用，加快推進分級診療制度建立，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)成為群眾家門口的醫(yī)院，讓社區(qū)醫(yī)務(wù)人員成為群眾身邊的大夫。
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