環境治理行動

前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇環境治理行動范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

環境治理行動范文第1篇

城市環境治理是指多元利益主體對環境污染這一公共事務進行管理的過程，以達到有效解決城市環境污染問題，維護人們享有清潔環境的公共利益。學術界普遍認為利益相關者概念最初是由斯坦福研究院于1963年提出的，并將其定義為“組織沒有這些群體的支撐將無法存在”，包括股東、員工、客戶、供應商、債權人和社團。經過半個多世紀的發展，學者們提出了不同的利益相關者定義，其中Freeman（1984）的定義最具影響力。Freeman將其界定為“能夠影響一個組織目標的實現，或者受到一個組織實現其目標過程影響的所有個體和群體”，這個定義被應用于許多研究中。由于環境問題的復雜性和重要性，尤其是牽涉到一系列利益，利益相關者管理開始流行于環境治理領域。城市環境治理利益相關者管理能夠提出一套分析框架，分析者可以據此勾畫出城市環境治理多元利益主體的行為關系，通過理性地處理這些關系，達成“共贏”的合作方案和環境“善治”的目標。隨著社會-政治學理論（如治理理論）在某些關鍵主題上的概念化，如自反性現代化、協商民主、徹底的多元主義和生態民主等，該理論逐漸融入到傳統管理理論中，以提供一個更好治理環境風險的分析框架（Benn等，2009）。利益相關者管理理論的發展是遵循著個體-關系-網絡的邏輯線索，體現了研究者對于利益相關者管理行為的理解和認識是一個漸次發展的過程（林曦，2010）。這也反映了相對于個體視角和關系視角的研究，網絡視角更加符合實際的利益相關者管理情境。但是，這并不是意味著排斥個體和關系視角的研究，因為個體和關系是構成整個網絡的基本單元，而應將其作為網絡視角的基石。因此，城市環境治理利益相關者管理理論的構建和發展也應圍繞著網絡視角展開，并且個別學者已在該領域進行了初步的探索。

二、利益相關者網絡結構形態模型再思考

利益相關者理論的前提條件是清楚的，即一個好的運行環境是有利的，而一個壞的運行環境則是有害的。但是，針對組織問題和目標，人們喜歡聚焦于利益相關者及其關系的影響，而盡量簡化利益相關者所處的混亂和復雜的背景環境。許多學者就這一問題展開了激烈地討論，并且Vidgen等（1996）將利益相關者定義為能夠影響一個人類或非人類組織單元的政策，或者受到一個人類或非人類組織單元的政策影響的所有人類或非人類組織單元。雖然此定義可能有失公允，但是其目的是想引起人們對利益相關者所處環境因素的重視。盡管Rowley從社會網絡的視角切入了對利益相關者管理理論的研究，重點關注了網絡密度和中心性，實現了對于二元關系視角的超越（Rowley，1997）。但是，他過分關注網絡的整體屬性而忽視了利益相關者分析所堅持的主體屬性分析，使得網絡中節點間互動關系中的結構和行為要素無法進入分析范圍。林曦以企業為研究對象，通過融合關系行為和網絡結構維度，得出了一些整體結構分析無法得出的結論和啟發（林曦，2013），但是她并無法清晰闡釋利益相關者互動行為的發生機理及其過程。這種情況的出現在很大程度上是因為該利益相關者網絡結構形態模型缺乏對利益相關者主體行為的影響、承受和表現載體的考察，即利益相關者行為運行環境。基于此，本文試圖引入行動者網絡理論重新構建利益相關者網絡結構形態模型，彌補傳統社會網絡模型的缺陷，拓寬對于利益相關者及其行為分析過程的理解。ANT有利于幫助匹配影響組織成功的利益相關者（人類主體）和其運行環境（非人類主體），其貢獻在于明確了利益相關者網絡結構及其形成機理，因為它強調談判和協商的作用，并承認非人類主體作為組織、群體和個體環境的重要性，將人類主體和非人類主體共同納入網絡結構形態模型當中。

三、行動者網絡理論及城市環境治理轉譯過程

20世紀80年代中期，由法國學者MichelCallon、JohnLaw和BrunoLatour為代表（巴黎學派）的社會科學家共同提出了行動者網絡理論，為諸多學科領域的研究帶來了新的思想和理論。ANT認為應該平等地看待“人”與“非人”的網絡要素，通過“異質性”網絡模型刻畫社會實體之間的關系，并認為網絡結構環境對單一行動者提供了機會和限制，以及個人、群體或組織的行為受到了其他網絡行動者關系的影響。此外，ANT強調聯合整個行動網絡的價值，重視行為主體之間的利益協調與整合，主張通過社會行動者之間的溝通、談判、協作等社會互動行為來將社會沖突轉化為秩序，為研究利益聯盟網絡的形成提供獨特的視角和方法（王愛民等，2010）。行動者網絡理論是以三個核心概念為基礎，分別為行動者、廣義對稱性和轉譯。ANT將有主觀目的和意圖的人類主體和非人的觀念、資本、科技等主體認為是行動者，即任何可以改變事物狀態的東西。這些“異質性”行動者構成了網絡的基本要素，具有一定的影響能力。廣義對稱性認為應該克服傳統社會學中的二元劃分，整合自然系統與社會系統，以完全平等的方式對待網絡中的“異質性”行動者，打破以人類行動者為中心的傳統思維。轉譯概念是ANT的中心，是事實建構者給出關于他們自己的興趣和他們所吸收人的興趣的解釋，反映了行動者之間相互作用的途徑以及其網絡形成的過程，并且刻畫出在構建網絡過程中利益嵌入的特征。轉譯成功的關鍵在于每個行動者都獲得滿意的角色，將處在各個領域的異質性行動者聯結起來，構建起一個處于動態穩定的網絡。行動者網絡理論，又稱為轉譯社會學，認為只有過轉譯才能構建起行動者網絡。行動者網絡的構建并不是原有預定的行動者簡單組合，而是每一個行動者的利益、角色、功能和地位都在新的行動者網絡中重新加以界定、安排和賦予。1986年，Callon通過對圣柏魯克灣的海扇貝養殖案例的分析，描述了一個由海洋學家、漁民、海扇貝、海灣以及多樣的技術等元素所構成的網絡是如何建立起來的，并辨出五個轉譯的關鍵環節，分別為問題呈現、利益賦予、征召、動員和異議。在此轉譯過程中，還應設立一個強制通行點（ObligatoryPas-sagePoints，OPP），OPP是指核心行動者的問題成為實現其他行動者目標或利益的必經之點，是所有行動者進入網絡的唯一選擇。在此研究基礎上，許多學者通過結合特定的研究問題和情景進行了對應的行動者網絡轉譯分析，那么針對城市環境污染問題，城市環境治理異質行動者網絡的轉譯和構建過程可如圖2所示。根據圖2可知，城市環境治理異質行動者網絡的人類行動者包括政府、企業和公眾，分別代表國家、市場和社會力量，而非人類行動者則包括生態、政策、資金和資源等，并且一般由政府部門承擔著核心行動者的角色，因此OPP可設定為治理環境污染，實現清潔環境。盡管這些轉譯環節看似分開的，但是它們并不總是可分的，有些環節可能會重疊。此外，成功轉譯后所構建的網絡也有可能遭到某些因素的破壞，并且一旦網絡結構發生變化，新的轉譯將重新開始，更多利益需要再次協商。總之，轉譯是一個實體引導其他實體朝其所期望的目標前進而必須經過的路徑，并最終說服其他行動者被征召和動員進網絡。

四、城市環境治理利益相關管理過程分析

城市環境治理是一個基于“滿足-理解-管理（Meet-Understand-Manage）”的過程，其中多方利益相關者的訴求和知識將被關注和采納，而不僅僅只是規則制度（Parr等，2003）。城市環境治理的概念內涵表明其需要解決兩個基本問題：多元利益主體的作用范圍和正當角色；多元利益主體采取什么樣的行為來達到城市環境治理的目標。同時，多方利益相關者參與過程還應充分考慮某些條件影響因素，如社會文化、政治、法律、技術、時空和生態等。也就是說，城市環境治理利益相關者管理應該符合地方背景和實際環境情況。那么，行動者網絡理論通過平等地看待人和非人行動者，將所有影響核心組織目標實現的要素納入到網絡中，因此城市環境治理也可認為是人類和非人類行動者網絡組構過程，即多方利益相關者的不同利益取向和行為方式在其運行環境背景和條件下透過轉譯建構起一個動態穩定的異質行動者網絡。基于此，本文提出了一個基于行動者網絡理論的城市環境治理利益相關管理過程分析框架，并說明了其具體步驟和詳細內容，請見表1。根據表1可知，基于行動者網絡理論的城市環境治理利益相關管理過程試圖將治理理論、利益相關者管理理論和行動者網絡理論融合在一起，通過良好的城市環境治理利益相關者管理，提升城市環境治理效率和水平，以期創建一個推進城市環境治理體系和治理能力現代化的實踐過程，其具體步驟如下：

1.明確治理對象并界定所需解決的核心問題。

目前，我國城市大氣、水和土壤污染治理最為緊迫和重要，并以大氣污染治理為政府工作的重中之重。考慮到不同的環境污染問題具有不同的屬性特征，如污染來源、途徑和方式等，明確具體的治理對象是有必要的。ANT表明應該將問題呈現作為轉譯的第一階段，而問題呈現是圍繞核心行動者進行的。盡管政府不再是城市環境治理的唯一主體，但是以政府主導的國家力量依然是城市環境治理的核心主體，是不可替代的組織者和指揮者。因此，以政府環保部門為代表的國家力量應認定為核心行動者，即核心利益相關者，其急需解決城市環境污染問題，以實現城市環境清潔的目標。然后，根據核心行動者的目標，設置一個強制通行點（OPP），將核心行動者的問題成為其他行動者目標實現的必經途徑。

2.識別利益相關者的關鍵利益以及各自差異。

城市環境治理要求治理主體多元化，即除了政府外還需要其他行動者參與到治理過程中。Carole提出在城市治理過程中政府應將更多基礎設施和服務的提供義務和責任轉移給其他組織，如企業、NGO和公眾，強調開發和管理不同類型的組織間網絡的必要性（Carole，2001）。同時，國家、市場和社會三元理論也表明了城市環境治理不僅只是政府干預，還應該發揮市場和社會的調節作用。基于這一宏觀選擇范圍，并結合核心行動者的問題，辨識出城市環境治理的利益相關者，并明確各自的關鍵利益。其次，界別利益相關者在資源、權利、意識和知識等方面所存在的差異，有利于進行合理的利益賦予、征召和動員。此外，還應明確利益相關者在網絡中為了達到其所期望的目標所需排除的主體障礙。

3.勾畫人和非人異質行動者的網絡關系圖譜。

城市的可持續發展要求城市經濟、社會和環境三者協調穩定發展，并且這種平衡會在一定程度上約束城市環境治理利益相關者的行為取向和選擇。因此，城市發展過程中的經濟效率、社會公平和生態和諧三者應該確定為異質行動者網路的系統屬性，即系統行動者。一般而言，利益相關者行為分析包括利益相關者的實際行為、合作意愿和沖突威脅。那么，這就有必要首先界定和明確利益相關者的行為選擇范圍和行為期望，并且辨識出能夠影響利益相關者行為的其他非人類行動者，包括政策、資金、資源和其他等。最后，在人類行動者和非人類行動者的基礎上，初步勾畫出行動者之間的網絡關系圖譜。

4.賦予利益并進行網絡行動者的征召和動員。

根據資源依賴理論，依賴體現了組織與其環境之間的利益交換關系，并且這種利益交換是在資源稀缺的條件下進行的。分析利益相關者之間的資源依賴，有利于理清利益相關者之間的利益關系和行為關系，以進一步識別利益相關者行為支持/反對態度和認知相似度，為轉譯過程中的賦予利益環節提供可靠的基礎依據。然后，根據核心行動者的目標，賦予其他網絡行動者利益或角色，以激起其加入網絡的興趣，并召集所有異質行動者，進行初步的討論和協商，以達成行動共識。從國家、市場和社會的邏輯出發，設計人類和非人類異質行動者的互動機制，并動員所有行動者進入到治理網絡當中，實現城市環境治理行動者網絡的初步建構。最后，辨析和評估核心利益相關者目標與其他利益相關者目標的內在契合度，并重新識別和定位利益相關者群體的核心價值，以鞏固和穩定異質行動者網絡。

5.制定具體的利益相關者管理策略和計劃。

如何制定利益相關者管理策略是利益相關者管理研究的重要問題，特別是不同利益相關者類型匹配不同的管理策略。因此，結合異質行動者網絡建構過程，分別從個體（合作意愿和沖突威脅）、關系（兼容性和必要性）和網絡（網絡密度和核心組織的網絡中心性）角度，制定具體的利益相關者管理策略。然后，分別針對整體和具體的利益相關者，制定詳細的利益相關者管理計劃，以利于城市環境治理工作的有序進行。此外，通過采用聽證會、座談會和專家論證會等，評估城市環境治理利益相關者管理策略和計劃可行性。

6.執行決策和監測網絡。

環境治理行動范文第2篇

 

新時期我國環境犯罪刑法治理中的漏洞

 

規制全面性不足，立法科學度不夠。我國刑法典在環境犯罪罪名設置方面的過窄，表現為很多應該被列為規范內的行為如濕地、草原、噪音等容易被破壞和被污染的環境要素，并沒有被列入刑法規范中，如此就導致環境犯罪治理時此部分存在立法空白，使實際環境保護中，與人類生存休戚相關的環境，無法依托刑法得到保護。雖然目前現有刑法尚未對環境犯罪客體進行明確界定，但是在司法中對環境犯罪客體的認定，卻更偏向權利，而不是局限在某類一般性的社會管理秩序范疇，這也導致妨害社會管理秩序罪設定的被侵犯的客體與之不符。因此，將“破壞環境資源保護罪”歸類于“妨害社會管理秩序罪”中，顯然無法突出當前環境犯罪危害結果的嚴重性、特殊性，由此導致的刑法典中環境犯罪地位低下的問題無法得到解決，這與當前環保急迫性、嚴重性、特殊性恰相反。

 

偏離國際標準，立法延展性缺乏。盡管《刑法修正案(八)》已經對環境犯罪條款進行了修改，但是我國刑事立法在設置環境犯罪時仍按照實害犯模式執行。與使用大陸法系、英美法系的各個國家立法現狀相比，我國環境犯罪范疇界定“危險犯”時產生的偏差，主要來自理念的局限性、環境污染行為以及此行為所引發的成效特征。按照國際標準，此類因素應該被列為環境立法中的考慮因素，事實上卻并非如此。相比較環境污染的以上幾類具有持續性的“負性能”，我國環境犯罪立法在理念、方式、內容等方面，不僅無法滿足環境污染的可持續發展要求，同樣因其與國際標準之間的偏差，使得其在立法和理念層面存在明顯的缺陷。

 

非刑罰手段缺失，刑罰體系殘缺不全。當前在環境犯罪刑罰設置上，我國的懲罰條款或方式只有罰金刑和有期徒刑兩種。與發達國家的立法方式及現狀相比，我國環境犯罪刑罰內容和體制的不夠完善性已經比較明顯。我國刑法當前在資格刑的設置上只設定了剝奪政治權利一項，而環境犯罪刑罰中此項卻沒有被引入。增設剝奪環境犯罪分子從事某種活動的權利或者某種職務的資格刑，可在理想范疇達到特殊預防、一般預防的雙重目的。

 

域外經驗借鑒下環境犯罪刑法治理的修復思路

 

域外不同法系在環境犯罪刑法規制方面的經驗，對我國環境犯罪刑法治理的輔助在于三個層面：

 

扭轉環境犯罪刑法治理的理念。環境狀況的惡化源自目前國內外的現代化發展均以經濟和利益為第一要義。科學檢測方式和發展程度在現階段的環保治理中僅能起到預測和輔助作用，環境本身缺乏發聲能力，良好的或者惡化的環境只能通過作用于人，才能表現出來。但如果人無此意識，即便出現環境惡化，人類也無法觀察和體會到。在我國目前的環境刑法治理理念中，此類無法被觀測的和具有動態變更性、持續性的環境犯罪，并不會被視為環境刑法立法規范轄區。即便是國際標準下有關環境問題治理、新興環保觀念的出現及不斷成型，也無法解決我國所面對的此類環境犯罪刑法治理的理念不足和扭曲的問題。

 

嘗試引入并重新界定環境危險犯概念。與一般犯罪的差異在于，環境犯罪的行為及后果存在滯后性，假設以結果犯作為環境危險構罪要件，自然無法達成很好的預防和懲治的功能。如果使用單一化的行為犯作為要求要件，行為人對環境的危害、引發的后果所存在的差異性，同樣不能統一地使用罪責刑相適應原則。我國屬于大陸法系國家，可借鑒同法系代表如日本和德國對環境犯罪的“環境危險犯”的規定，并以此為基礎結合我國環境犯罪治理的漏洞和實際司法需要進行刑事立法的完善，環境危險犯的概念自然需要按照環境犯罪當前及可持續發展的需要重新界定，以體現出刑法不僅具有事后懲處作用，還具有事前預警及進展觀測和治理的能力。

 

優化司法制度，完善相關立法。嚴格責任原則以英美法系國家為應用對象，在大陸法系國家卻并未涉足。我國堅持將主客觀相統一作為刑事立法方面原則，即犯罪行為人必須具有主觀的犯罪意識，并客觀行為已經達成了犯罪事實。盡管嚴格責任原則與無過錯責任原則迥異，但是在司法中兩者的性質容易混淆，因此環境犯罪的立法中多忽視其確認要求。實際上兩者必須進行明確區分，如無過錯責任原則不對行為人主觀因素進行要求，相對忽視行為人過失與犯罪事實之間的相關性，嚴格責任原則卻對行為人客觀犯罪行為的存在與否進行嚴苛的衡量，對于行為人能否證明自己屬于過失還是故意方面，則要求行為人必須出示證據。嚴格責任原則與無過錯責任原則最為直接的區別在于，兩者均免去公訴方需要證明行為人的客觀過失行為環節，但是這不意味此環節不具有存在的必要性，而是將過錯義務的證明轉移到行為人方。

 

持續完善環境犯罪刑罰手段。以財產刑代自由刑的運作方式可考慮納入到環境犯罪刑事立法中。各國對環境犯罪刑事治理的持續探索，引發了環境犯罪中罰金刑作為刑罰適用范圍的持續擴展。非刑罰手段和資格刑適用領域的擴大對完善環境犯罪刑罰方式也具有極為明顯的推動作用。相比較審問、思想教育等懲戒手段，剝奪某個領域中的某項權利或者以嚴厲的經濟懲處為基礎，輔之以非刑罰手段和資格刑，可改善現有環境犯罪司法存在的不足，尤其是可彌補單一化刑事處罰無法阻隔的持續犯罪。

 

當前環境犯罪刑法治理修復路徑的選擇

 

以人為本健全非刑罰規定及刑種。由于環境犯罪侵犯的是他人、組織、國家的環境權利，其造成的后果具有數量、對象、結果遠大于一般性的犯罪行為的特質，因此獨立設章的過程中可重新界定犯罪范圍等，如將客體限定在公民、組織、國家可享有的健康、安全的環境及權限范疇。

 

擴展環境犯罪規制范圍。按照政府2013年、2014年、2015年公報，建議將噪音污染、草原破壞行為、破壞濕地行為列入環境犯罪規制中。噪音污染的行為入罪主要以我國近年來的城市化建設進程突進正相關，盡管噪音污染無形，但是其對國人正常生活的限制和影響卻不可估量。建議從立法層面將包含工業建設等在內的噪音污染行為入罪，當然在入罪之前，必須明確分辨噪音影響及類別。刑法目前僅對農耕地破壞進行了懲處界定，草原破壞行為的構罪設置卻缺乏。草原破壞行為入罪原因在于為最大化避免因經濟大幅度增長，而帶來的因放牧過度、開墾、挖掘、采礦等引發的草原破壞。盡管《草原法》第 56 條提出了需要“依法追究刑事責任”但是也存在司法執行缺乏標準要件的尷尬。

 

構建科學規制體系及內容。按照適用嚴格責任原則，明確嚴格責任制度，需要正確掌控嚴格責任原則本質。嚴格責任適用時，以過錯原則為基礎，程序法與實體法都需要執行嚴格限制要求。進行司法制度完善時，可從放寬立案條件、完善起訴和立案、有針對性的細化立法和程序步驟、流程等方面考量。

 

完善起訴實際是針對環保案件起訴意見書來應用的，建議將環保機關專業意見納入到起訴意見里，以應對環境犯罪的各類屬性。環境犯罪規制內容的完善方面，建議變更“結果犯”為“行為犯”、完善擅自進口固體廢物罪和非法處置進口固體廢物罪的立法限定及懲處措施、優化侵害環境資源類犯罪的對象范圍、說明如珍稀植物制品和走私珍稀植物的懲處方式，擴大毀壞國家重點保護動植物、林木類犯罪行為、非法采伐的內容、范圍，擴展珍貴動物制品、走私珍貴動物犯罪對象范圍等，此類可作為完善規制體系內容的補充條款。

環境治理行動范文第3篇

【關鍵詞】支氣管動靜脈瘺；支氣管動脈栓塞術；護理措施；觀察要點

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0396―01

支氣管動靜脈瘺是一種少見的肺血管疾病，大多數為先天性，肺血管擴大迂曲或形成海綿狀血管瘤，肺動脈血液不經過肺泡直接流入肺靜脈，肺動脈與靜脈直接相通形成短路。短路血管逐漸擴張形成囊瘺，當囊瘺破裂可出現咯血和血胸[1]。2012年11月，我院收治1例支氣管動靜脈瘺大咯血的患者，給予支氣管動脈栓塞治療，患者已痊愈，且未再復發，現報道如下。

1 病例介紹

患者，女，46歲，因咯血伴氣喘1天入院。患者于入院前一天無明顯誘因出現咯血，咯血量約500ml，為鮮紅色，伴氣喘，感頭暈，無黑朦，無發熱，無畏寒、寒顫。在我院急診查血常規：白細胞：9.3×109/L，中性粒細胞：83.9%，淋巴細胞：8.2%，Hb：124g/L，PLT：111×109/L ，CRP：14mg/L，腎功能及凝血酶未見明顯異常。胸部CT：兩肺廣泛散在滲出性病變。于2012年11月9日收入我科，入院診斷：咯血待查，肺部感染。查體：T36.9℃，P62次/分，R20次/分，BP111/64mmHg，血氧飽和度98%。入院后予抗感染、化痰、止血藥物治療，效果不佳。經家屬簽字同意，完善術前準備后，于入院第5天，在DSA室行支氣管動脈造影，術中發現支氣管動靜脈瘺，故行支氣管動脈栓塞術。手術成功，拔管，加壓包扎穿刺點，病人安全送回病房。術后患者恢復良好，于2012年11月19日出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 咯血的護理 絕對臥床休息，取患側臥位，頭側向一邊，鼓勵患者將血輕輕咯出，保持呼吸道通暢。咯血時勿屏氣，以防出血引流不暢造成呼吸道阻塞。密切觀察咯血顏色、量、生命體征，警惕休克及窒息等嚴重并發癥。如出現咯血停止、發紺、自感胸悶、心慌、大汗淋漓、喉癢、有血腥味及精神高度緊張等窒息先兆癥狀，應立即暢通氣道，取頭低腳高位，輕叩患者背部，及時用吸引器去除口腔、咽喉部血塊。給予持續低、中流量吸氧。迅速建立靜脈通道，合理使用止血藥，同時準備呼吸興奮劑，觀察藥物作用和不良反應。及時補充血容量，糾正休克，并做好輸血、氣管插管等準備。

2.1.2 心理護理 大咯血常常突然發生且反復發作，不易控制，常常使患者感到緊張，迫切需要治療。另一方面，由于患者對介入手術認識不足，易產生恐懼心理。用關心溫和的語氣對患者進行交談，加強對患者的人文關懷。術前向患者解釋病情，告知介入治療的微創性及治療的可靠性，告知手術操作方法及可能出現的并發癥，術中如何配合，術后注意事項等，使患者能建立足夠的心理準備，消除緊張、恐懼心理，以良好的心態接受治療[2]。

2.1.3 術前準備 協助完成術前常規檢查，如心電圖、CT、B超、胸片、血常規、肝腎功能、凝血組合；以腹股溝韌帶上下1～2cm為中心，上、下各20cm范圍備皮[3]；做好造影劑、抗生素過敏試驗；評估兩側足背動脈搏動，做好記錄；訓練有效咳嗽、咳痰、練習床上排尿、排便；術前禁食、禁水4小時。

2.2 術中護理

2.2.1 術中予吸氧，協助患者取平臥位，使術側大腿外展，充分暴露穿刺部位。

2.2.2 教會病人術中配合，穩定患者的情緒，使患者以良好的心態更好地配合治療。

2.2.3 予心電監護，密切觀察病人的生命體征，詳細記錄患者的呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，觀察患者神志、面色等，隨時詢問患者的感受，以保證手術順利進行。

2.2.4 保持輸液通暢，通常建立有效靜脈通道2～3條，以便及時應用搶救藥物。術中及時用負壓吸引器清除患者咳出的血液，以防止窒息。

2.2.5 觀察患者有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、口舌麻木等過敏反應，有無上腹痛、足背動脈搏動減弱及脊髓損傷征象，發現情況積極配合醫生搶救。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 絕對臥床24h，右下肢制動12h，穿刺部位用0.5～1.0kg的砂袋壓迫8～12h，觀察穿刺部位有無滲血，周圍有無血腫。為患者備好便盆，協助患者在床上進食、排便。予心電監護，觀察患者生命體征、神志等。術后注意觀察下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，若搏動明顯減弱或消失，意味著血栓或栓塞形成，應立即報告醫生做進一步處理。鼓勵患者多飲水，以利于造影劑的排出。術后1～2天患者可有少量陳舊性血痰咳出，做好解釋工作，消除患者恐懼心理。鼓勵患者適當咳嗽，促進痰液及陳舊性血塊咳出，減少感染及肺不張的發生。

2.3.2 并發癥的觀察及護理

2.3.2.1 穿刺部位出血 穿刺部位出血是支氣管動脈栓塞術最常見的并發癥，其原因是栓塞后壓迫位置偏移、加壓包扎不到位、穿刺困難重復置管、應用肝素抗凝、患者不配合、過早活動肢體。支氣管動脈栓塞術后，穿刺點可用無菌紗布按壓10～20分鐘，無出血時再用彈力繃帶加壓包扎，用0.5～1.0kg的砂袋壓迫8～12h，患側下肢制動24h，禁止屈腿。同時做好病人的宣教工作，使其明確制動的目的和重要性。密切觀察局部敷料有無滲血，有無皮下血腫形成。

2.3.2.2 脊髓損傷 脊髓損傷是支氣管動脈栓塞術最嚴重的并發癥，其原因是由于支氣管動脈與脊髓動脈有吻合，高濃度的造影劑流入脊髓動脈所致。表現為下肢麻木等感覺障礙，或者尿潴留等[4]，發現癥狀應及時采取措施，遵醫囑應用擴血管及抗凝藥物，補充液體，鼓勵病人大量飲水，促進造影劑排泄，積極進行對癥處理。

2.3.2.3 下肢動脈血栓形成 常發生在栓塞后24h內，與穿刺時血管內膜受損、栓塞后過度加壓包扎、大量出血后血液濃縮、高血壓患者存在動脈硬化等因素有關。表現為肢體疼痛、麻木、感覺異常、肢端發涼，足背動脈搏動消失，足趾、足部和小腿的皮膚顏色出現蒼白、發紫、變黑，嚴重時還會產生潰瘍和壞死。注意穿刺側下肢溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，并與健側相比較；下肢制動期間每2h擠捏腓腸肌1次，每次20min，直至能下床自由活動，以促進肌肉收縮和靜脈回流[5]。

2.3.3 出院指導 指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物。不參加重體力勞動，避免劇烈運動。適當身體鍛煉，增強體質，增強抗病能力。按時服藥，定期門診隨訪。

3 結論

支氣管動脈栓塞術是支氣管動靜脈瘺的首選治療方法，具有創傷小、痛苦少、恢復快的優點。圍手術期給予優質高效的護理，能保證手術順利的進行，預防并減少并發癥的發生，促進患者的康復，增加患者的滿意度。

參考文獻：

[1] 李光清.右肺支氣管動靜脈瘺介入治療1例[J].四川醫學，2012，33（4）：719

[2] 李宏.支氣管擴張癥大咯血行介入手術的護理[J].中國實用護理雜志，2010，26（2）：33

[3] 晏莉.支氣管動脈介入栓塞治療大咯血患者的護理[J].中國實用護理雜志，2011，27（19）：33-34

環境治理行動范文第4篇

【關鍵詞】 電生理學技術 心臟 心房顫動 導管消融術 肺靜脈

電解剖標測系統(CARTO)指導下環肺靜脈口部消融(circumferential pulmonary vein ablation，CPVA)是目前治療心房顫動(房顫)的主要方法之一，對于陣發性和持續性房顫患者的長期成功率分別達95%和80%左右[1]。筆者自2006年56月開始采用CARTO加單Lasso導管指導下行環肺靜脈前庭線性消融電隔離肺靜脈治療心房顫動，報告3例治療的初期體會和近期的隨訪結果。

1資料與方法

1.1對象3例患者，男性1例，女性2例，年齡分別為71，60，60歲。其中2例為陣發性房顫，病程均為3年，左心房內徑分別為34.4 mm和35.4 mm；1例為持續性房顫，病程3個月，左心房內徑45.0 mm，合并先天性心臟病（房間隔缺損）。3例患者術前均使用1~3種抗心律失常藥物治療無效。患者術前均經冠狀動脈造影排除了冠心病。合并高血壓病者1例。

1.2術前準備所有患者術前均行左心房及肺靜脈16排CT造影。術前1 d行經食管超聲心動圖檢查排除左心房血栓。術前4 d開始皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，12 h 1次，術前12 h停用。高血壓者口服降壓藥物至血壓達標后手術。1例持續性房顫患者術前口服華法林抗凝4周，維持國際標準化比值(INR)2.0~2.5。

1.3手術過程常規穿刺左鎖骨下靜脈，放置10極冠狀靜脈竇電極導管作為參考導管和起搏導管。經右側股靜脈，2次穿刺房間隔，置入2根Swartz鞘管[St. Jude Medical，Inc，Minnetonka，USA，SDA(I)2002366087]至左心房，1例合并房間隔缺損者未穿刺房間隔，直接經房間隔缺損處放置2根Swartz鞘管至左心房，經Swartz鞘管注射普通肝素鈉(80~100)U/kg，此后在手術過程中每小時追加1 000 U，并用1 U/mL肝素鹽水持續沖洗Swartz鞘管，以防止長鞘管內血栓形成。經Swartz鞘管推注造影劑行非選擇性和/或選擇性肺靜脈造影。然后經Swartz鞘管分別放置Lasso導管及消融導管。

左心房三維解剖模型重建：通過CARTO專用標測消融導管(ThermoCool NaviStar，BiosenseWebster，USA)，于左心房取點行左心房三維解剖重建。重建時維持竇性心律者，在以S1S1:500 ms起搏冠狀靜脈竇遠端下進行重建；若為房顫發作者在房顫時重建。取點同時標識出左心耳和二尖瓣環。肺靜脈口部的確定：(1)根據非選擇性和/或選擇性肺靜脈造影結果顯示的肺靜脈口與左心房的連接處；(2)標測消融導管送入肺靜脈內(2~4 cm)，然后將標測消融導管緩慢向左心房內后撤，導管頭端突然掉入左心房，出現點頭運動處；(3)標測消融導管緩慢向左心房內后撤時射頻消融儀顯示阻抗突然下降和/或雙極電圖示肺靜脈電位消失，出現單純心房電位的部位。肺靜脈開口部的心內電圖特征是大的心房電位和小的肺靜脈電位構成的雙電位或復合高頻碎裂電位。精確標測各肺靜脈的上、下界，確定肺靜脈開口后在沿肺靜脈口外5~10 mm的肺靜脈前庭與左心房交界處，設定環繞同側上、下肺靜脈的消融線，預設溫度43 ℃，能量30 W，1 U/mL肝素鹽水灌注速度在放電過程中為17 mL/min，放電間歇為2 mL/min，在保證消融電極導管遠端與心房壁貼靠滿意的情況下，放電逐點消融。每一點的消融終點是放電時間達30 s，或局部心房電位幅度明顯降低(下降>80%或電位振幅絕對值

黃色:左心耳；淺藍色:通過電解剖標測系統構建的左心房圖形；暗紅色:環繞左、右側肺靜脈前庭的消融點；粉紅色:術中房顫終止的消融點.

1.4術后處理和隨訪術后即皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，每12 h 1次，共3 d，同時口服華法林抗凝，維持INR 2.0~2.5。3個月后如無房顫發作停用華法林。所有患者術后均口服胺碘酮3個月，如無房顫發作，3個月后停藥。于術后1~6個月時進行隨訪，隨訪內容包括患者自覺癥狀、體表12導聯心電圖、24 h動態心電圖，第1和第3個月復查經胸超聲心動圖，6個月時復查左心房及肺靜脈多排CT造影。隨訪的方式除隨時接受患者的短信、電話告知病情外，每2周主動和患者電話聯系至少1次，以了解患者的自覺癥狀，指導和調整藥物治療及上述檢查，督促患者及時按計劃完成隨訪的各項內容。

2結果

2.1消融結果肺靜脈造影結果：有1例為左肺靜脈共干，其余2例患者左側和右側肺靜脈均為2支，與術前CTA檢查相符(圖2)。1例陣發性房顫患者在竇性心律時重建，1例陣發性房顫及1例持續性房顫患者在房顫時重建。通過CARTO系統建立左心房三維電解剖構型時間(39±8)min(32~49 min)，平均采(115±19)點(97~135點)。3例患者共完成6個消融環，均成功實現消融終點。2例陣發性房顫患者在消融過程中發作房顫，肺靜脈內可見快速、紊亂的電活動，在消融過程中可見肺靜脈電位振幅逐漸降低，頻率減慢，隨著消融徑線的完整，肺靜脈電位完全消失，心房內轉復竇性心律。1例持續性房顫患者，完成預設的消融徑線后未能實現肺靜脈完全電隔離，經環狀電極標測在原消融徑線上補點(3~5點)消融后實現肺靜脈完全電隔離，但心房內仍未轉復竇性心律，體表200 J電復律后維持竇性心律。所有患者轉復竇性心律后高位右房及冠狀靜脈竇遠端快速S1S1 刺激直到心房不應期，均未誘發房顫。3例患者首次達到消融終點后30 min采用單Lasso導管重新評價，仍保持兩側肺靜脈完全電學隔離(圖3，4)。3例患者在消融過程中均未出現迷走神經反射。手術時間(205±46)min(173~258 min)，X線透視時間(46±13)min(37~61 min)。手術過程中無任何操作相關并發癥。

2.2隨訪所有3例患者目前共隨訪7個月，均無自覺癥狀，心電圖及24小時動態心電圖檢查均為穩定的竇性心律。第3，6個月時經胸超聲心動圖檢查未發現肺靜脈狹窄。A:消融前肺靜脈內電位(第2~11行)，體表心電圖為房顫心律(第1行); B:消融過程電位振幅降低，頻率減慢; C:完成環肺靜脈消融徑線后肺靜脈隔離，肺靜脈電位消失(2~11行)，體表心電圖為竇性心律(第1行).

3討論

目前CARTO指導下的肺靜脈前庭線性消融術是房顫經導管消融的主流術式，其中最主要的方法包括環肺靜脈前庭線性消融術及環肺靜脈前庭消融電隔離肺靜脈術[25]。肺靜脈前庭是指肺靜脈開口和左心房體部之間類似漏斗樣擴張的區域，其邊緣通常距離肺靜脈開口約5~10 mm，但左肺靜脈前庭的前緣往往與肺靜脈開口重疊。肺靜脈前庭存在房顫觸發局灶，且易形成微折返和顫動樣傳導。環肺靜脈線性消融術由以Pappone為代表的電生理中心首次報道，隨后的系列報道對陣發性房顫治療的成功率為85%~99%，對房顫持續時間>3個月的患者治療成功率達68%[2，67]。Pappone的環肺靜脈線性消融術是單純依靠三維標測系統的純解剖指導的消融術式，只需要完成預設的消融徑線，而不管是否達到肺靜脈完全隔離；其缺點是在消融徑線上很可能存在一個或多個具有電傳導功能的縫隙，并由此發生術后圍繞消融線徑折返的快速性房性心律失常。文獻報道術后左房房速的發生率可高達6%~19%，其中>80%房速的發生與消融徑線上存在具有電傳導功能的縫隙有關 [810]。Hocini等按照Pappone的方法達到消融終點后，采用Lasso電極標測顯示仍有45%的肺靜脈未被電學隔離[11]。

以Kuck電生理中心為代表的CARTO加雙Lasso導管聯合指導下環肺靜脈消融電學隔離肺靜脈術，以肺靜脈完全電學隔離作為明確的手術終點，減少了因消融徑線上存在縫隙導致術后房速/房撲的發生[12]。采用該方法治療持續性心房顫動的成功率高達95%[4]。雙Lasso導管雖然對顯示肺靜脈開口位置及在環肺靜脈消融徑線上快速定位GAP位置有指導作用，但不足之處是費用高，導管操作多，增加了術中導管操作的難度。

國內幾家大的電生理中心多數采用CARTO加單Lasso導管聯合指導下環肺靜脈前庭線形消融電隔離肺靜脈治療心房顫動，其優點是手術操作相對簡單，手術費用降低。董建增等使用該方法治療房顫(包括陣發性房顫和持續性房顫)6個月的累積成功率為88.2%[13]。目前，筆者剛開展CARTO加單Lasso導管聯合指導下環肺靜脈消融電學隔離肺靜脈治療心房顫動，體會是：(1)術中完成連續、完整的環肺靜脈消融線以期達到肺靜脈前庭完全電學隔離的重要性，治療陣發性房顫的成功率高于節段性肺靜脈電隔離。(2)左上肺靜脈前緣和左心耳之間多呈較窄的脊狀，消融電極導管在肺靜脈內才能保證穩定貼靠。這一方面增加了手術的難度，此部位消融不易集點成線，另一方面在此部位過多消融也有導致肺靜脈狹窄的風險。(3)房顫射頻導管消融的并發癥有腦卒中、心臟壓塞、肺靜脈狹窄、左心房食管瘺、皮下血腫等。腦卒中的可能原因有合并癥、左心房血栓、鞘管內凝塊栓塞、空氣栓塞等。熟悉左心房三維解剖構型及其與肺靜脈的關系，嚴格按照標準的方法謹慎、熟練操作，是減少手術并發癥的保證。當然，術者還處在學習掌握該方法學習曲線的初始階段，需要治療更多的病例、認真細致地進行術后長期隨訪，以積累更多的經驗。相信隨著消融例數的增加和熟練操作導管技能的提高，有望進一步縮短手術時間、減少X線曝光時間，提高消融治療的成功率。

【參考文獻】

\[1\]馬長生. 導管消融治療在心房顫動治療中定位的轉變\[J\]. 醫學研究雜志， 2006，35(6):35.

\[2\]Pappone C，Rosanio S，Oreto G，et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia a new anatomic approach for curing atrial fibrillation\[J\]. Circulation， 2000，102(21):26192628.

\[3\]Khaykin Y，Marrouche N F，Saliba W，et al. Pulmonary vein antrum isolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgery\[J\]. Heart Rhythm， 2004，1(1):3339.

\[4\]Ouyang F，Bansch D，Ernst S，et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the doubleLasso technique in paroxysmal atrial fibrillation\[J\]. Circulation， 2004，110(15):20902096.

\[5\]董建增，馬長生，劉興鵬，等. 三維標測系統和單環狀標測導管指示下環肺靜脈線性消融電學隔離肺靜脈方法學評價\[J\]. 中華心律失常學雜志， 2005，9(2):105109.

\[6\]Pappone C，Oreto G，Rosanio S，et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: Efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation\[J\]. Circulation， 2001，104(21):25392544.

\[7\]Pappone C，Santinelli V，Manguso F，et al. Pulmonary vein denervation enhances longterm benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation\[J\]. Circulation， 2004，109(3):327334.

\[8\]Raviele A，Themistoclakis S，Rossillo A，et al. Iatrogenic postatrial fibrillation ablation left atrial tachycardia/flutter: how to prevent and treat it\[J\]? J Cardiovasc Electrophysiol， 2005，16(3):298301.

\[9\]Pappone C，Manguso F，Vicedomini G，et al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach\[J\]. Circulation， 2004，110(19):30363042.

\[10\]Ouyang F，Antz M，Ernst S，et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation for the pulmonary veins: lessons from double Lasso technique\[J\]. Circulation， 2005，111(2):127135.

\[11\]Hocini M，Sanders P，Jais P，et al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: Consequence of wide atrial encircling of the pulmonary veins\[J\]. Eur Heart J， 2005，26(7):696704.

環境治理行動范文第5篇

通訊作者：陳嫻

【摘要】 目的 總結經股動脈行冠狀動脈介入治療老年冠心病患者的整體護理經驗。方法 對86例經股動脈行冠狀動脈介入治療的老年冠心病患者實施整體護理。結果 整體護理效果滿意度100%。結論 為經股動脈行冠狀動脈介入治療的老年冠心病患者實施整體護理是保證手術成功、減少術后并發癥的關鍵。

【關鍵詞】 股動脈； 整體護理； 老年冠心病； 介入治療

筆者所在醫院自2008年10月以來，對86例經股動脈行冠狀動脈介入治療的老年冠心病（PTCA）患者實施整體護理，對手術的成功、減少并發癥及術后的恢復均起到了重要作用，現將整體護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例患者，男52例，女34例，平均年齡（76.6±5.4）歲。其中不穩定性心絞痛55例，急性心肌梗死31例。

1.2 方法 股動脈穿刺成功后，進帶導引鋼絲的5～7 F動脈鞘管，經動脈鞘管用肝素2500～3000 U后，分別用JL4.0、JR4.0行左右冠脈造影；多投照、取相。根據病變做PTCA或支架植入術。

2 結果

本組2例發生急性或亞急性血栓形成，3例發生迷走神經反射，6例穿刺側肢出現局部腫脹，經過對癥處理均恢復；術后無一例出現其它并發癥。術后平均住院時間（3.8±1.2） d，均康復出院。整體護理效果滿意度為100%。

3 整體護理

3.1 評估患者病情 患者入科后由責任護士負責，按照C（Con-scious意識）、A（Airwav呼吸道）、B（Breathe呼吸動度、頻率）、C（Circulation脈率、血壓、心律）、D（NervousSystem神經系統）、E（Extremitg肢體活動）等順序做出病情的初步評估［1］，明確處理重點，給予必要急救處理，使患者盡快脫離危險，達到最佳的PTCA術前狀態。

3.2 術前準備

3.2.1 心理護理 向患者解釋手術目的和手術過程，解除患者的緊張情緒，以放松的心態接受手術。術前健康教育對介入治療的老年冠心病患者減輕焦慮程度和減少早期不良反應的發生有積極意義［2］。

3.2.2 具體護理 手術前一天安排手術醫生和術中護士與患者見面，解除患者各種疑慮，以便更好地配合手術。手術當日正常飲食，術前禁食6～8 h。指導老年患者訓練床上排尿、排便、有效咳嗽、深呼吸及屏氣，以利于配合術中操作。

3.3 術中護理 備好除顫器、臨時心臟起搏器、吸痰器及各種急救藥品等。因老年患者動脈彈性差、脆性增加，比年輕患者更易出血及發生痙攣。協助患者采取平臥位，建立靜脈通路，連接三通管,下肢外展30°，局部常規消毒、鋪巾。給予生理鹽水沖洗導管內外腔，配制25 mg/500 ml肝素注射液備用。術中持續心電監護和壓力監測，嚴密觀察患者術中生命體征，若發現心律紊亂，患者訴胸痛時，應考慮冠狀動脈痙攣,立即冠脈內注射硝酸甘油0.2～0.4 mg或靜脈滴注硝酸甘油5～10 mg或者舌下含硝酸甘油或消心痛等［3］。有文獻報道，支架植入2 min之內易發生動脈血壓下降、再灌注心律失常［4］。同時注意觀察術中有無造影劑過敏現象和其它不適。

3.4 術后護理 股動脈穿刺路徑術后需臥床24～48 h，術后壓迫不當或患者臥位不恰當，容易發生血腫，部分出現淤血；臥床時間長患者腸移動緩慢，出現腸脹氣、尿潴留等，極易引起相應并發癥，如:出血、下肢靜脈血栓、感染、動脈栓塞。股動脈穿刺處壓迫止血15～30 min,壓迫過程中尤其應注意并發嚴重心力衰竭、背部疼痛、股動脈粥樣硬化等患者更易發生心率減慢。冠狀動脈造成影術后可立即拔管；常規PICA術后4～6 h可拔管。拔管畢傷口包扎穩固，保證有效止血［5］。拔管后手指按壓15 min后加壓包扎8 h，沙袋加壓6 h、24 h后方可下床活動，但活動時仍應加強對穿刺局部觀察。

3.5 術后監護 （1）局部觀察穿刺處有無出血、血腫、皮膚溫度、刺肢顏色、動脈搏動及回流情況，及時了解有無外周血管并發癥。（2）加強觀察患者心電圖、血壓、排尿、排便情況；心絞痛和胸悶癥狀，有無冠狀動脈急性閉塞，心包填塞，急性心律失常；下肢疼痛，肢體偏癱等癥狀，防止腹膜后血腫及腦栓塞。術后第1天起床活動時，應防止肺栓塞的發生，特別要防治迷走神經反射。（3）常用藥物：PTCA術者于術畢回病房后立即給予5% GS 500 ml+硝酸甘油10 mg靜脈滴入，10 μg/min維持24 h，拔管后立即給予抗凝類藥物。術后全導心電圖監護。

3.6 健康指導 指導患者正規服用抗血小板藥物，告知服用抗血小板藥物的重要性，藥物作用，服用方法，不良反應等自我觀察，以便及時反映給醫護人員，保證出院后能正確服用抗血小板藥物，并堅持定期復診和門診隨防。總之，經股動脈行冠狀動脈介入治療老年冠心病患者實施整體護理是保證手術成功、減少術后并發癥的關鍵。

參 考 文 獻

［1］ 梁寶華.介入治療冠心病患者48例整體護理.新醫學導刊，2008，7（4）：98.

［2］ 侯巖芳，周風春，張秀華.不同時期健康教育對冠心病介入術后早期并發癥的影響.山東醫藥，2003，43（8）：57.

［3］ 侯瑞，李建麗.經股動脈冠狀動脈造影及介入治療冠心病881例護理體會.齊魯護理雜志，2007，13（3）：56.

［4］ 喬樹賓.經橈動脈途徑進行冠狀動脈腔內成形術和支架植入術.海南醫學，2002，13（2）：43-45.