慢性病精細化管理

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慢性病精細化管理范文第1篇

一、工作目標

建立完善與慢性病防治形勢相適應的工作機制，優化政策支持環境，為患者提供個性化診療服務和精細化防治管理，有效降低慢性病發病率、致殘率和死亡率。

（一）全區以鄉鎮、街道為單位，高血壓、Ⅱ型糖尿病患者發現率分別在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者發現率在3.5‰以上。對常住人口“三病”患者實行區政府指定的藥品免費配送治療。

（二）社區35歲以上首診病人測量血壓率≥95%；高血壓、Ⅱ型糖尿病患者規范管理率≥60%，服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。

（三）建立完善的區、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。

二、實施步驟

（一）調研訪談，摸清基數（5月1日至5月31日）

1、組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、社區衛生服務站，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2、以鄉鎮、街道為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。

3、召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案。

（二）完善組織，制定方案（6月1日至6月30日）

1、區政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉、鎮人民政府、街道辦事處和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2、衛生部門建立專家指導組、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3、組建4支診療團隊。每支診療團隊由區級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，各鄉鎮、街道社區衛生服務中心相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。.

4、召開全區動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（7月1日至12月）

1、建立區“三病”信息管理平臺，各鄉鎮、街道以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

2、社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。

3、專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

三、保障機制

（一）統一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我區千家萬戶的民生工程，減少慢性病的發生有利于提高全區人民的健康水平，從基本上緩解“看病難”。各單位務必提高認識，按照本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

區委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。

公安分局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

區民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將符合條件的慢性病、精神病困難戶納入最低生活保障，并享受醫療救助政策。

區財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

區人力資源社會保障局：著重研究逐步提高城鎮參保人員的慢性病、重性精神疾病患者的醫療費用報銷比例；努力為康復后的精神疾病患者創造或提供就業機會。

區衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高新型農村合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

區殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。

區慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉、鎮人民政府、街道辦事處：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村、社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1、區衛生局要定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。

慢性病精細化管理范文第2篇

關鍵詞：社區精細管理；高血壓；依從性

高血壓是人類較常見的慢性疾病之一，是我國人群腦卒中及冠心病發病及死亡的主要危險因素。我國人群監測數據顯示，心腦血管死亡占總人數的40%以上，其中高血壓是主要危險因素[1-3]。因此，有效的進行血壓控制可以減少心腦血管疾病的發生及死亡。目前，高血壓控制主要方案是藥物治療和改善不良生活習慣，患者血壓得不到有效的控制重要的一方面是患者藥物治療的依從性差。本臨床旨在觀察社區高血壓精細化管理對高血壓患者服藥依從性的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 我區全部是電子系統網格化管理，對所管轄居民建立健康檔案、家庭檔案、電子病歷一體化，能夠更好地進行高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病的管理。本觀察為電腦隨機選取我社區站2013年1年精細化管理的125例高血壓患者及一般管理的125例高血壓患者。所有患者符合以下條件：明確診斷為高血壓；在我社區建立正式健康檔案并長期接受管理的患者。

1.2方法

1.2.1精細化管理 全科醫生每月主動對其管理的患者進行面對面的隨訪，了解高血壓相關癥狀變化及有無并發癥的情況，進行詳細查體，詢問服藥的規律及血壓控制情況，對患者進行生活行為指導，如低鹽飲食鹽攝入量

1.2.2一般管理 是指每年不少于4次的面對面隨訪，了解相關病情，進行詳細查體，詢問服藥的規律及血壓控制情況，對患者進行一般的健康教育指導。對于病情有變化的患者每2w進行1次隨訪，待病情穩定后常規隨訪。

1.3評估方法 調取2013年1月～12月1年的電子病歷，通過健康指導記錄，測定的收縮壓、舒張壓，及規律服藥情況進行比較。

1.4統計學方法 采用spss13.0統計學分析軟件進行分析與檢驗，P

2結果

通過對250例高血壓患者1年不同管理方式的研究發現，通過精細化管理的觀察組患者依從性與對照組患者相比明顯提高，觀察組患者收縮壓及舒張壓和對照組患者相比顯著降低，見表1，表2。

3討論

高血壓是社區最常見的慢性疾病，并且患患者數持續增長，但知曉率、治療率及控制率仍然很低，2010年高血壓防治指南指出我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，若血壓控制達標不但能減緩高血壓病情發展和嚴重并發癥的產生而且會減少心腦血管事件的發生。在一定程度上節約醫療資源，降低了患者個人及社會醫療費用。

國內外很多研究證明高血壓的規范化管理取得了很好的效果。在我國，社區高血壓患者治療依從性較差，血壓控制不理想，通過規范化管理可顯著提高治療依從性及血壓控制率[4，5]。社區規范化管理是降低患者血壓，預防高血壓繼發疾病，保證患者生活質量的有效措施[6-8]。所以，對于社區高血壓患者進行系統的健康教育指導，制定嚴格的飲食治療、運動治療和藥物治療可顯著提高社區高血壓患者的自我管理能力，很好的控制血壓水平、延緩并發癥發生，降低致殘率，提高生活質量。

社區實行電子信息網格化管理后在很大程度上為全科醫生進行高血壓等慢性疾病精細化管理提供了平臺，能夠更好地、更個體的進行健康指導。根據我社區電子病歷1年的記錄指出高血壓精細化管理能夠使患者的服藥依從性明顯提高，有效的提高了高血壓的控制率。通過精細化管理的高血壓患者能夠對高血壓疾病的危險因素、發生、發展及并發癥有了充分的認識，建立了正確的健康理念及良好的生活行為方式，能夠改正不良生活習慣，提高了服藥的依從性。因此，規范高血壓精細化管理能夠針對不同患者進行更加個體的健康指導及藥物使用，提高高血壓的控制率，提高患者藥物使用的依從性，從而減少心腦血管事件的發生。

參考文獻：

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616.

[2]Jossa F，Farinaro E，Panico S，et al.Serum uric acid and hypertension：the Olivetti heart study[J].Hum Hypertens，1994，8（6）：672.

[3]Sundstrom J，Sullivan LD，Agostino RB，et al.Relation of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension incidence[J].Hypertension，2005，45（1）：28.

[4]Antihypensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent HeartAttack Trial Collaborative Reasearch Group.Diuretic versus al phablocker as first result from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALL HAT）[J].Hypertension，2003，42：239-246.

[5]王惠銘.健康教育對社區高血壓患者血壓控制率的影響[C].浙江，2012：232-233.

[6]張繼彪，徐云梅，趙金珍.高血壓的社區規范化管理模式與效果分析[J].中國社區醫師?醫學專業，2010（22）：46-47.

慢性病精細化管理范文第3篇

1．1方法

1．1．1建立健全臨床護理工作制度，明確崗位職責。依據優質護理服務標準和要求，進一步修訂完善了護理安全管理、護理管理核心、病區管理等臨床護理各項工作制度。建立了專科疾病護理常規，完善了各級護理人員的崗位職責，并規范了工作流程及重大突發事件的應急預案，統一了護理質量標準及績效考核制度等，從根本上規范了執業行為。

1．1．2開展全員培訓，強化服務理念。通過參加培訓班、現場演示、外出參觀學習、院內業務講課等多種形式，加強了對全院護理人員的培訓。培訓內容主要涉及護理專業基礎知識，護理技術操作技能，護士職業禮儀，行為規范等。

1．1．3改善條件，營造氛圍。醫院籌集資金加強軟、硬件建設。購置了先進的醫療器械，對部分病房、餐廳、活動室的設施進行改造、修繕，病房還進行了藝術化的布置，加強院內環境的綠化美化工作。

1．1．4建立垂直護理管理體制，提高了管理效率。為加強醫院優質護理服務活動的開展，對臨床科室進行了調整，精簡了護理行政層級，護理部直接參與全院護士的人員調配、績效考核等，實現了護理部的權責統一。增加了臨床一線護士的數量，清理了非護理崗位占編人員，最大限度地保障了臨床護理崗位的人員供給。全院臨床一線護士占護士總數的比例達到了95%以上，病房床位數與護理人員之比達到了1:0．5，醫院還建立了機動護士庫，以滿足節假日和突發事件等的應急調配使用。

1．1．5改革護理模式，提升護理質量。探索了臨床護理責任組工作模式，根據實際工作量，實行彈性排班制度。以實施責任制整體護理為切入點，積極開展健康教育和指導，加強了與患者的溝通交流，滿足了患者的知情需要，提升護理質量。

1．2評價標準

采用自行設計的患者滿意度調查表調查優質服務前后患者的滿意度，內容包括入院情況介紹、病區環境設施、護患溝通交流、健康教育指導、護理工作效率、護理服務態度、護理技術水平、護理管理水平等八個方面。在患者出院前發放調查表，采取不記名填寫，填寫完直接收回。共發放調查表520份，回收有效調查表520份，有效回收率100%。

1．3統計學處理

采用SPSS15．0對數據進行統計分析，行χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2結果

實施優質護理服務活動后，入院情況介紹患者滿意度上升了7．7%，病區環境設施患者滿意度上升了5．4%，護患溝通交流患者滿意度上升了11．5%，健康教育指導患者滿意度上升了11．1%，護理工作效率患者滿意度上升了11．9%，護理服務態度患者滿意度上升了5．8%，護理技術水平患者滿意度上升了8．5%，護理管理水平患者滿意度上升了8．9%。實施優質護理服務后患者滿意度明顯提高，差異有統計學意義(均P＜0．05)。

3討論

3．1隨著經濟的迅猛發展，工業化速度加快，社會人口老齡化，人群中出生率、生育率的下降，傳染病發生率和死亡率的下降，慢性非傳染性疾病(NCD)逐漸成為危害人類健康的主要衛生問題。據有關資料顯示，我國現有確診慢性病患者2．6億人，慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%。老年人慢性患病率已發生結構性變化，感染性疾病下降、非感染性疾病上升，疾病轉型的趨勢與全人群的變化一致，慢性病的突發增長期在50～59歲期間。因此，加強對慢性病的防治刻不容緩。有學者指出，慢性病需要綜合防控，預防和醫療必須緊密結合，要把人作為一個整體，以健康教育及健康促進、健康管理和疾病管理為主要手段提供全方位服務，才能實現防治結合。在慢性病的防治過程中，優質護理服務顯然是非常重要的環節。

3．2開展優質護理服務有利于提升慢性病患者的滿意度。患者滿意度是指患者在醫院接受醫療服務的滿意程度，也是患者對醫療服務的直接體驗和親身感受。由表1可見，在活動實施前260例患者的滿意度調查中，護理工作效率，護患溝通交流，健康教育指導等這3項的滿意度相對是較低的，分析原因可能與護士對護理工作的重要性認識不足有關。另病房護士的年齡整體偏低，他們更傾向于做技術操作性強的工作。而臨床護士人員數量配備不足客觀上也進一步造成護士沒有足夠的精力為患者提供滿意的護理服務。優質護理服務示范工程活動的開展，使廣大護士對護理工作有了新的認識，護理觀念有了新的轉變，認為，只有從根本上解決患者住院期間存在的問題，讓患者感受到住院的關愛、實惠與方便，才能大大提升患者及家屬對護理工作的滿意程度，才能保證護理質量。

3．3通過開展優質護理服務，護士工作的積極主動性明顯增強。護士的辛勤工作是患者利益最大化的根本。優質護理服務示范活動的開展提升了護理工作在整個醫院尤其是在臨床工作中的重要程度。尤其是責任制護理模式的開展，使護士分工明確，責任到人。解決了原功能制護理模式中護士相互依賴、服務主動性和責任心差的問題。護士的責任感明顯增強，對所負責患者的服務更加精細化，患者的滿意度大大提高。而患者滿意度提高反過來進一步激發護士的職業認同感和榮譽感，也使護士自身價值得到了進一步的體現，實現了患者、護士雙滿意。

慢性病精細化管理范文第4篇

關鍵詞：社區慢病；管理；現狀；分析探討

在當前醫改的大趨勢，社區醫院的地位變得越來越重要，成為我國醫療體系中不可或缺的一部分，隨著生活水平的提高，食物的精細化程度增加，各種慢病患者的人數也急劇攀升[1]。因此，慢病患者的管理工作也被納入社區衛生服務中心的工作當中。但是，在具體實踐操作當中，慢病管理工作往往難以達到預期的工作效果，只能成為一種形式主義。本文就目前社區衛生服務中心管理工作的現狀以及醫務人員和患者的對慢病管理工作的意見，從自身問題出發，探尋社區慢病工作的改革方向和未來發展趨勢。

1資料與方法

1.1一般資料 寧波市鄞州區古林社區衛生服務中心成立于1951年，下轄24個社區衛生服務站，服務面積47平方公里，轄區戶籍人口5.5萬，外來人口約10萬，是本市較早開展規范化社區健康服務的地區。中心現有社區工作人員158名（是全院職工）。

1.2 方法 自2012年開始，我寧波市鄞州區古林社區衛生服務中心便對社區內的高血壓、糖尿病等慢性病患者進行針對性的規范化管理。拿糖尿病舉例來說，我們依據患者血糖水平、現存的危險因素進行危險項分析，分析后估計患者治療存在的問題，并進行相應的預防[2]。隨訪時要根據患者危險度不同分別納入不同管理體系中，然后按照各級不同要求按時進行隨訪。有門診隨訪、集體隨訪、個體隨訪這三種不同的隨訪形式。這三種不同的隨訪形式交替進行，但是以集體隨訪為主，并制定相應的隨訪的規章制度和隨訪流程。在管理制度實施1年之后，我們對服務中心的158名醫務人員全部發放調查問卷I，對下設的24個社區衛生服務站的慢性患者都進行隨機的調差問卷II的發放，每個服務站各發放調差問卷200份，并要求患者現場作答，并及時將調差問卷收回，及時進行相應的數據分析。

1.3調查內容 調查問卷I您認為目前社區慢性病管理的工作中所存在的問題有哪些？ （可多選）A：患者意識不強，不愿意配合管理。B：自身綜合業務能力不足。C：患者過多，任務繁重，勞動價值未能充分體現，缺乏工作動力。D：慢病管理制度不夠完善，工作無所適從。調查問卷II：您認為在過的1年中我們社區慢病的管理工作對您的健康有沒有幫助？ A：有；B：一般；C：沒有。

2結果

調差問卷I發放158份，調差問卷I收回158份，調差問卷I的回收率達到100%，其中答案A有53份33.78%）、答案B有27份16.89%）、答案C有27份（16.89%）、答案D有51例（32.44%）；調查問卷II發放4800份，回收4500份，回收率達到 93.75%，答案A有2400份（53.33%）、答案B有1367份（30.3%）、答案C有733份（16.29%）。

3討論

在過去幾年甚至是過去的幾十年中我國社區醫療條件和服務水平明顯落后于三甲等大型醫院，這也是造成民眾看病難的一個原因。但是，近年來，我國的社區醫院以及社區醫療得到了國家的重視與扶持，社區醫療條件和服務水平明顯提高。在日后，對于慢性病的預防和治療來說，社區醫院將承擔著越來越重要的責任。

通過數據可以看出，影響社區慢病管理的主要因素還是在于慢病患者的不配合上，因此，在未來的工作中要加強與慢病患者的交流，讓患者對于社區慢病管理有一個正確的認識。有48位（32.44%）醫務人員認為管理體制存在缺陷，社區慢病管理體制的改進也是不容遲疑的，讓新的體制全面合理，具有科學性，能夠規劃好慢病管理的各個步驟和流程，讓每一位參與慢病管理的工作人員都能參與到具體的工作過程中去做到人盡其才，避免人才浪費，每一位管理人員做到心中有數，能夠有章可循，有據可查。有2400位患者認為我們的社區慢病管理對他們提供相應的幫助了。我們社區慢病管理在過去的工作中還是取得了一定的成效，并且應該保持下去，取得更好的成績。

社區慢病管理的工作對醫務人員和管理者具有較高的綜合業務素質的要求 ，除了要求參與者掌握專業的醫學知識以外，還需要工作人員掌握一定的心理知識，具有一定溝通技巧、良好的交流和組織協調能力等，同時工作人員中要有預防專業的人才。這就要求在日后的慢病管理工作需要新鮮血液的加入，現有的工作人員也必需不斷學習新的知識，提高自身的綜合素質和能力[3]。

要切切實實做好社區慢病管理工作需要各個方面的統籌結合，需要領導重視，國家政策的支持，更需要工作人員的不斷學習和宣傳，患者的支持配合，三者缺一不可。社區慢病管理工作要在在摸索中不斷前進和發展。

參考文獻：

[1]曾念彬.深圳市福田區社區慢病管理影響因素分析[J].中國民康醫學，2009，21（7）：754.

慢性病精細化管理范文第5篇

關鍵詞：老年糖尿病 慢性疾病 空腹血糖 血脂 血壓

隨著人們生活水平的提高,高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病的發病率也逐年提高,我國人口基數大,老年人口比例逐年上升,據調查我國65周歲以上的人口約為1.5億,約占全國總人口的10.8%[1]。WHO規定≥65歲的糖尿病患者為老年糖尿病,老年糖尿病患者占我國糖尿病患者的比例也不斷增大。老年糖尿病具有異質性大、病程長、并發癥不典型等特點[1]。其遵醫治療的依從性、生活方式直接影響著糖尿病慢性并發癥的發生和發展,影響著患者的身心健康和生活質量。自2009年國家基本公共衛生服務項目實施到現在,社區衛生服務機構對老年疾病的管理已較為規范,為更好地開展老年糖尿病患者的管理工作,提高其生活質量,對濟南市某社區老年糖尿病患者的健康狀況進行調查分析。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

濟南市某社區轄區面積6.2平方公里,服務人口2.8萬,其中19731人建立了健康檔案,建檔率70.46%,65歲以上老年人4557人,占建檔人數的16.27%,其中糖尿病患者663例,占老年人口14.55%,轄區有4所高等院校、2家省級醫院、多家省市級事業單位,醫療資源豐富,具有良好的經濟條件。調查對象來源于濟南市某社區衛生服務中心且已經建立了健康檔案的663例老年糖尿病患者,隨機抽取資料完整者162例作為調查對象,調查時間為2019年3月1日～8月 31日。男64例(39.51%)、女98例(60.49%),年齡(72.31±5.88)歲,其中65～74歲112例(69.14%),75～84歲43例(26.54%),≥85歲7例(4.32%);受教育程度:初中及以下36例(22.22%),初中以上126例(77.78%)。

1.2 方法

采用“山東省基層醫療衛生信息系統”,調取濟南市歷下區某社區衛生服務中心管理的≥65歲的老年糖尿病患者的電子檔案,然后從663例糖尿病患者中隨機抽取資料完整的老年2型糖尿病患者162例進行調查,收集患者2019年度體檢數據,統計飲食、運動、煙酒嗜好等生活方式及空腹血糖、血脂等生化指標數據,分析患者血糖血脂等代謝指標控制水平并制定相應的管理措施。

1.3 診斷標準

高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的診斷根據相關診斷標準并經臨床醫生確診;老年糖尿病患者體質指數、空腹血糖、血壓、血脂達標情況的診斷參照中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[1]相關標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以xˉ±s表示,非正態分布的計量資料用中位數和四分位數間距表示;計數資料以例數、百分比表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 162例老年糖尿病患者一般資料

男64例(39.51%)、女98例(60.49%),年齡:65～74歲112例(69.14%),75～84歲 43例(26.54%),≥85歲7例(4.32%);婚姻狀況:已婚138例(85.19%),未婚/喪偶/離婚24例(14.81%);受教育程度:初中及以上36例(22.22%),初中以上126例(77.78%);飲食狀況:葷素搭配141例(87.04%),素食/葷食21例(12.96%);吸煙7例(4.32%),不吸煙155例(95.68%);飲酒6例(3.7%),不飲酒156例(96.3%);合并疾病數:0種47例(29.01%),1種71例(43.83%),2種37例(22.84%),3種 7例(4.32%);用藥情況:口服118例(72.84%),口服+胰島素20例(12.85%),胰島素6例(3.7%),不用藥18例(11.11%)。

2.2 162例老年糖尿病患者口服降糖藥情況

93.48%的老年糖尿病患者應用雙胍類和α-糖苷酶抑制劑進行治療,其中應用雙胍類54例(39.13%),應用α-糖苷酶抑制劑32例(23.19%),兩者同時應用者43例(31.16%),僅有9例(6.52%)應用其他藥物治療。

2.3 162例老年糖尿病患者代謝指標達標情況

對患者體質指數、空腹血糖、血脂情況、血壓情況進行調查發現,體質指數為(25.60±3.13),達標者54例(33.33%),不達標者108例(66.67%);空腹血糖為7.29(6.42,8.82)mmol/L,達標者79例(48.77%),不達標者83例(51.23%);總膽固醇(4.64±1.07)mmol/L,低密度脂蛋白(2.65±0.79)mmol/L,三酰甘油中位數為1.37(1.03,1.79)mmol/L,高密度脂蛋白(1.23±0.28)mmol/L,血脂四項都達標者27例(16.67%),不達標者135例(83.33%);收縮壓為(141.88±16.72)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓為(74.10±9.78)mm Hg,血壓同時達標者73例(45.06%),不達標者89例(54.94%)。

3 管理對策

3.1 家庭醫生式簽約管理

新醫改以來,針對老年慢性病的管理模式呈現多樣化,在國家政策的支持下,家庭醫生簽約服務也逐漸興起,基層醫療衛生機構建立家庭醫生服務團隊,與患者建立契約式服務關系,對患者進行日常血糖和血壓監測、健康咨詢、用藥指導、疾病隨訪、出診服務、雙向轉診等健康管理。家庭醫生式簽約管理一方面能幫助患者更好地控制血糖,另一方面能提升基層衛生服務機構的服務水平[2]。

3.2 患者日常生活照護管理

對老年糖尿病患者而言,由于年齡及疾病的影響,在日常生活中往往存在各種各樣的問題,對患者的管理更多地體現在日常生活的照護管理,如為糖尿病視網膜病變患者提供適合其自身的運動方式,為健忘老年糖尿病者設置鬧鐘或應用智能藥盒進行服藥提醒等,處處體現以人為中心的照護理念[3]。

3.3 照護人員的技能培訓

老年人隨著年齡的不斷增長,視力、體力、記憶力等不斷下降,易發生跌倒、墜床、摔傷等意外,照護人員的護理專業知識、責任心、愛心、敬業精神等對確保老年人的身心健康、提高他們的生活質量具有重要意義。照護人員不僅要有豐富的照護知識,還應該具有嫻熟的護理技能。照護人員應積極參加各種相關技能培訓,不斷提高自己的照護水平,注重理論與實踐相結合,減少“只會說不會做”“只會做不會說”兩種現象的發生,為老年糖尿病患者提供優質的服務。

老年糖尿病患者因為其自身的特點,所以其治療需要綜合患者的情況確定個性化的治療,但是由于我國老年人口眾多,老年慢性病患者比例也較大,糖尿病僅僅是慢性病之一,老年人對護理服務需求量大,而基層醫療衛生服務機構由于人力、財力、時間、技術有限、養老醫療供給能力較薄弱,無法為每例老年糖尿病患者提供個性化治療。基層醫療衛生服務機構更多地起到橋梁、紐帶作用,指導、照護、監督、健康管理作用。無論是精細化管理、家庭醫生式管理還是綜合管理模式,老年糖尿病患者的管理更多地應靠自己、靠家庭[4-7]。有研究表明,山東省的養老方式以居家養老為主,對老年人來說,自我管理能力差,時常忘記按時服藥、定時鍛煉,但家庭其他成員能夠在基層醫療衛生服務機構的指導下為其提供相應的幫助,指導其正確用藥、合理飲食、定時室內運動,通過陪伴給予心理安慰,在基層醫療衛生服務機構的規范指導下,家庭成員能幫助老年慢性病患者提高自我管理能力,更好地減輕老年糖尿病患者的痛苦[8-9]。

4 討論

4.1 生活方式較合理

通過對162例2型老年糖尿病患者的生活方式情況調查發現,大部分老年糖尿病患者生活方式較為合理,能夠做到每天運動、合理飲食、戒煙限酒,與社區基層醫療衛生服務機構健康教育的開展密不可分,健康教育是治療糖尿病的關鍵措施之一,通過相關健康教育大部分老年糖尿病患者能夠做到“管住嘴,邁開腿”。

4.2 糖尿病合并其他幾種慢性病的比例高

慢性病是老年人的主要致死原因,通過本調查發現大部分(70.99%)老年糖尿病患者合并其他一種或幾種慢性病(高血壓、冠心病、腦卒中)[10]。在2016年曾對本社區全部老年糖尿病患者進行相關研究,糖尿病合并其他疾病的比例為81.92%,兩者調查結果相接近,因此老年糖尿病患者在降糖的同時應考慮其他慢性疾病,進行綜合治療。

4.3 降糖藥物應用合理

合理應用降糖藥物是糖尿病患者控制血糖的方式之一[11]。相關研究表明,老年糖尿病患者降糖藥物的應用首選二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DDP- 4抑制劑等不易出現低血糖的藥物[1]。通過對該部分老年糖尿病患者降糖藥物應用的調查發現,93.48%的老年糖尿病患者應用雙胍類和α-糖苷酶抑制劑也證明了這一點,表明該部分老年糖尿病患者應用降糖藥物結構較為合理。

4.4 相關生化指標達標率低

老年糖尿病患者因年齡高、病程長、自我管理能力差、生理功能下降等原因,血糖、血壓、血脂能控制目標應個體化,本研究中體質指數、血糖、血脂、血壓控制標準均按照2017年中國2型糖尿病防治指南相關老年糖尿病患者控制目標制定,研究發現,66.67%的老年糖尿病患者體重不達標,可能與本研究大多為老年2型糖尿病患者,而且女性患者(60.49%)較多有關。相關研究表明,2013年我國糖尿病患者的血糖控制達標率為49.2%[11]。本研究中48.77%的調查者空腹血糖達標率低,可能與本研究對象均為≥65歲的老年糖尿病患者,病程長有關。糖尿病患者常伴有血壓的異常,本研究中45.06%的調查者血壓達標,高于吳娟麗等[12]進行的相關調查結果,主要是由于本研究老年糖尿病患者血壓達標標準設置為140/90 mm Hg,兩項研究采用的控制標準不一樣。老年糖尿病患者更易出現心血管疾病,而且血脂異常是糖尿病患者發生心肌梗死的首要危險因素[13-14]。本調查中僅16.67%的調查者血脂達標,與吳娟麗等[12]進行的相關調查結果(16.5%)接近,達標情況不容樂觀,分析原因可能與該部分老年糖尿病患者自我管理能力差有關,而且調查對象所在地經濟狀況較好,另外高齡、患病時間長也是老年糖尿病患者血糖、血脂、血壓等指標難以控制的原因。

新的醫療改革以來,老年糖尿病患者的健康問題越來越受到政府及社會各界的關注,做好老年糖尿病患者的社區管理工作,對提高患者的生存質量,減輕家庭、社會經濟負擔,降低醫療費用,具有重要的現實意義,在基層醫療衛生服務機構規范管理下,老年糖尿病患者的生活質量會越來越好。

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