醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算管理制度

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醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;醫(yī)療保險管理;存在問題;完善對策

事業(yè)單位的良好、穩(wěn)定發(fā)展需要由單位員工的共同努力才能實現(xiàn)，單位領(lǐng)導只有切實考慮員工的利益，才能激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性。事業(yè)單位通過醫(yī)療保險管理的實施，降低了單位員工在患病之后的風險，最大化的保證了員工的利益。目前事業(yè)單位的醫(yī)療保險管理中還存在一些問題，對醫(yī)療保險工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對這些問題加以科學解決，事業(yè)單位才能構(gòu)建完善的社會保障體系。

一、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的含義

醫(yī)療保險管理是依靠相應(yīng)的機構(gòu)和程序?qū)崿F(xiàn)的，涉及到醫(yī)療活動的全部過程，通過醫(yī)療保險管理，可以確保醫(yī)療活動按照規(guī)范的程序順利開展，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的最大價值。醫(yī)療保險管理包括兩個管理層次，分別是國家的宏觀管理和醫(yī)療保險機構(gòu)的微觀管理，國家通過頒布相關(guān)的法律法規(guī)以及政策，對醫(yī)療保險管理進行指導和調(diào)控；醫(yī)療保險管理機構(gòu)的職責是對醫(yī)療保險資金進行控制、對醫(yī)療保險活動進行監(jiān)督。事業(yè)單位醫(yī)療保險管理需要從六個方面來實現(xiàn)，首先應(yīng)該自上而下建立完善的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；根據(jù)醫(yī)療保險的不同服務(wù)項目，制定科學、科學合理的費用標準；從省、市宏觀層面對醫(yī)療保險專項資金進行調(diào)控，根據(jù)醫(yī)療保險的不同需求合理分配醫(yī)保基金，確保全面醫(yī)保的實現(xiàn)；完善醫(yī)療保險項目，實行多元化套餐服務(wù)，提供更多的醫(yī)療保險項目供員工自由選擇；對繳費年限進行規(guī)定，并將醫(yī)療待遇劃分成不同等級，為醫(yī)療保險建事業(yè)建設(shè)的持續(xù)深入創(chuàng)造有利條件；做好對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，將醫(yī)療保險進行落實，科學計算醫(yī)療報銷費用。

二、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中存在的問題

1.醫(yī)療保險制度不夠完善。完善的醫(yī)療保險制度能夠?qū)︶t(yī)療保險管理進行規(guī)范，是將醫(yī)療保險進行落實的重要保證。我國事業(yè)單位醫(yī)療保險管理起步較晚，相關(guān)體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫(yī)療保險制度，制約了醫(yī)療保險管理的發(fā)展。醫(yī)保中心不同部門之間的責任劃分不明確，沒有將醫(yī)保中心部門的醫(yī)療保險責任進行落實，患病員工在報銷醫(yī)療費用的時候找不到相關(guān)負責部門；醫(yī)保基金在進行分配的時候，沒有制度進行約束，醫(yī)療保險資金不到位現(xiàn)象比較常見；沒有建立完善的監(jiān)管機制，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足，無法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)療保險管理造成影響。

2.醫(yī)保費控制不到位。對醫(yī)保費進行有效控制是事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中一項重要工作，醫(yī)療保險制度的不完善增加了醫(yī)保費的控制的難度，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費結(jié)算不合理現(xiàn)象。事業(yè)單位根據(jù)醫(yī)療保險服務(wù)項目類型對醫(yī)療報銷費用比例進行明確劃分，在進行費用結(jié)算的時候往往會存在不科學現(xiàn)象；沒有建立成本制約機制，事業(yè)單位在對運行成本進行預算的時候，沒有將醫(yī)療保險費用考慮在內(nèi)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費不到位現(xiàn)象；沒有對員工出入院標準進行規(guī)范，容易造成醫(yī)保費過高現(xiàn)象；缺乏對院中住院期間以及結(jié)算之后的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療費用的審核標準不統(tǒng)一、不規(guī)范，很多醫(yī)保費的用處不明確。

3.對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足。醫(yī)療機構(gòu)的職責是為患病員工提供醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管是醫(yī)療保險管理中的重要環(huán)節(jié)，能夠保證患病員工的就醫(yī)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險管理水平。對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足，是當前事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機構(gòu)對醫(yī)療部門實施監(jiān)督和檢查，醫(yī)療保險管理存在漏洞；有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟效益，經(jīng)常增加一些沒必要的檢查和治療項目，增加了醫(yī)療保險費用；對醫(yī)院的用藥明細不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價格不統(tǒng)一，導致醫(yī)療費用結(jié)算不合理，無形中增加了醫(yī)療保險基金的壓力。

4.缺乏技術(shù)參考和實例借鑒。事業(yè)單位醫(yī)療保險是社會基本醫(yī)療保險中的重要組成部分，完善了社會保障體系，作為社會基本醫(yī)療保險中的補充內(nèi)容，相比于其他企業(yè)或者單位的醫(yī)療保險管理，事業(yè)單位醫(yī)療保險管理處于起步探索階段，相關(guān)制度和程序都不夠完善，沒有比較先進的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，管理工作的開展難度比較大。在對醫(yī)療保險類型進行設(shè)計的時候，受技術(shù)限制，保險類型種類較少，無法滿足事業(yè)單位實際的醫(yī)療保險需要；由于缺乏優(yōu)秀的管理實例作為參考，在建立醫(yī)療保險管理機構(gòu)的時候，考慮不夠全面，服務(wù)平臺功能建設(shè)不夠全面，無法充分發(fā)揮管理機構(gòu)的職能。

三、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的完善對策

1.提高對事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的重視。要想做好事業(yè)單位醫(yī)療保險管理工作，就要從思想上認識到醫(yī)療保險管理的重要意義，事業(yè)單位領(lǐng)導應(yīng)該將醫(yī)療保險管理作為單位運營管理一部分，明確醫(yī)療保險管理在促進單位發(fā)展過程中起到的作用，轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念和管理思路，以國家頒布下達的法律法規(guī)為基本準則，結(jié)合單位員工的實際情況，制定科學、規(guī)范的醫(yī)療保險管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強內(nèi)部管理，針對醫(yī)療保險管理中容易出現(xiàn)爭議或者矛盾的環(huán)節(jié)進行明確規(guī)范，比如建立藥品使用規(guī)范、出入院規(guī)范等，將醫(yī)療保險管理做到位。

2.完善事業(yè)單位醫(yī)療保險管理制度。建立完善的醫(yī)療保險管理制度，對事業(yè)單位醫(yī)療保險管理工作進行嚴格的規(guī)范。將醫(yī)療保險管理責任進行明確的劃分，協(xié)調(diào)不同管理部門之間的關(guān)系，將管理責任進行落實，保證員工在就醫(yī)之后可以及時得到相應(yīng)的醫(yī)保費用；制定完善的醫(yī)保基金分配方案，結(jié)合事業(yè)單位的發(fā)展實情，根據(jù)醫(yī)療保險費用補償需求，對醫(yī)保基金基金科學調(diào)控，確保能夠?qū)⑨t(yī)保基金用到正處，最大化的發(fā)揮出醫(yī)保基金的作用；建立信息公開制度，使醫(yī)療保險管理公開化、透明化，同時要發(fā)揮員工的監(jiān)督和輿論作用，實施舉報有獎制度，避免醫(yī)療保險管理違法現(xiàn)象的發(fā)生。

3.創(chuàng)新醫(yī)保費結(jié)算方式。事業(yè)單位應(yīng)該對醫(yī)保費結(jié)算方式進行創(chuàng)新，加強對醫(yī)保費的控制，確保相關(guān)費用的科學性及合理性。結(jié)合自身的實際發(fā)展情況，建立多元化的醫(yī)保費結(jié)算方法，優(yōu)化結(jié)算模式，加強對新的結(jié)算方式的探索；增加醫(yī)療保險服務(wù)項目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據(jù)自己的需求，通過對不同服務(wù)套餐的對比，選擇更加合適、更加經(jīng)濟的一種，節(jié)省了部分醫(yī)保基金；加強對患病員工住院期間和結(jié)算后的監(jiān)督與檢查，對醫(yī)保費進行核算，明確各項費用的明細。

4.加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度。做好對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，確保患病員工可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險管理質(zhì)量。制定統(tǒng)一的藥物標準，邀請醫(yī)藥學專家，通過對不同藥物的分析制定統(tǒng)一的藥品價格，規(guī)范藥物的收費標準，推動科學付費的實現(xiàn)；根據(jù)不同患病類型規(guī)范用藥種類，將藥品價格及各種信息進行公開，提高患病員工對藥物的認識，在進行治療的時候，對應(yīng)該用到的藥物種類做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)過度用藥現(xiàn)象；明確不同患病類型需要進行的檢查項目，防止醫(yī)療機構(gòu)為了獲取利益故意增加檢查項目。

四、結(jié)語

就當前的事業(yè)單位醫(yī)療保險管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅定不移的深入推進事業(yè)單位醫(yī)療保險管理建設(shè)工作，提高思想重視、完善管理制度、創(chuàng)新結(jié)算方式、加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)療保險管理的科學性和有效性，推動我國基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會保障局

參考文獻：

[1]趙慶歡.淺談事業(yè)單位醫(yī)保問題與解決建議[J].中國外資，2013，（5）.

醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算管理制度范文第2篇

關(guān)鍵詞：規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保；管理；合理控制；醫(yī)療費用

在社會保障制度中，醫(yī)療保險制度則是一個十分重要的組成部分，同時也是關(guān)系到人們切身利益的事情[1]。然而醫(yī)院則是實施和落實醫(yī)保制度的主要載體。醫(yī)療機構(gòu)要實現(xiàn)收支平衡和略有結(jié)余以及有效的控制醫(yī)療費用支出，必須要對定點醫(yī)院進行合理的規(guī)范，實施嚴格的醫(yī)保管理，同時還需要提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本以及縮短患者的住院時間等，進而獲得最大化的社會效益和經(jīng)濟效益。但是對于怎么樣去規(guī)范醫(yī)保管理，做到有效而合理地控制醫(yī)療費用增長，則是目前醫(yī)院醫(yī)保管理所面臨的問題，以下是詳細報道。

1 醫(yī)務(wù)人員要及時理解并掌握醫(yī)保政策

在實施醫(yī)療保險制度之前，患者來院就醫(yī)，其的費用到所在的單位進行報銷，醫(yī)生只負責看病，而不需要負責費用等問題。然而在醫(yī)療保險制度實施之后，患者來院就醫(yī)，醫(yī)療費用中的個人承擔部分則直接在醫(yī)院進行結(jié)算，需要醫(yī)保報銷的則由定點醫(yī)院每個月與醫(yī)保機構(gòu)進行結(jié)算。對于患者住院的費用，則是采取定額結(jié)算的方式。如果醫(yī)療出現(xiàn)管理不當使得患者出現(xiàn)重復檢查或者濫用藥物等情況，患者將會拒絕支付費用。對醫(yī)務(wù)人員進行必要的培訓，讓其的觀念進行轉(zhuǎn)變，同時加深其對醫(yī)保政策的理解和認識，同時要有新的費用觀念等[2]。

2 建立和完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度

成立相關(guān)的部門來建立和完善以及落實醫(yī)院以及相關(guān)的醫(yī)保政策和制度。由院長擔任組長，其親自抓落實制度。根據(jù)我院的實際情況來制定相關(guān)的醫(yī)保管理制度，在制度制定之后，要進行規(guī)范化的管理并落實到每個科室，同時要組織考核。

3 實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化

隨著社會的不斷進步和發(fā)展，計算機技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，同時計算機在各個領(lǐng)域也得到了廣泛地應(yīng)用。此外，隨著醫(yī)療保險制度的不斷更新和完善，其在運作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫(yī)院采用信息化管理的方式對醫(yī)療保險制度進行管理，同時也促進其的改革發(fā)展[3]。此外，建立和實施醫(yī)院醫(yī)保信息化管理，其能夠有效地規(guī)范醫(yī)保管理，實現(xiàn)資源共享，減少醫(yī)療費用的支出，做到合理地控制醫(yī)療費用增長情況。醫(yī)療信息化管理則主要是采用計算機和相關(guān)的通訊設(shè)備，為醫(yī)院的各個部門和科室提供患者的相關(guān)診斷和治療信息，同時還會對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效地數(shù)據(jù)進行提取，進而滿足用戶的需求。

4 加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，合理控制醫(yī)療費用增長

對醫(yī)療質(zhì)量要進行嚴格的管理，確保醫(yī)療的安全性，同時有效地控制醫(yī)療費用的不合理化增長，進而能夠有效地保障醫(yī)院醫(yī)療保險管理的健康成長[4]。醫(yī)務(wù)人員要嚴格的執(zhí)行相關(guān)的診斷和治療規(guī)定，要不斷地提高自身診療能力和醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的生命健康安全，進而做到醫(yī)療安全。對于住院患者，要減少患者發(fā)生感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復，縮短患者的住院時間，節(jié)約醫(yī)療等相關(guān)支出成本，并降低患者的住院和治療費用。

建立起相關(guān)的反饋機制，醫(yī)保辦的工作人員要每個月向醫(yī)院領(lǐng)導和各個科室的主任對醫(yī)保結(jié)算信息進行及時的反饋[5]。同時還需要對醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)進行及時的分析，并對一些醫(yī)療費用和醫(yī)保超標嚴重的科室進行處罰和警告，同時分析發(fā)生的原因，并制定相關(guān)的控制措施。制定相關(guān)的考評機制，根據(jù)醫(yī)保管理部門制定的考評機制，然后結(jié)合我院的實際情況來制定相關(guān)的考評機制。每個月需要對各個科室的完成情況進行評分，并進行匯總和總結(jié)，并召開全院醫(yī)保管理大會，對于一些做出突出貢獻的科室要進行獎勵和表彰，起到鞭策的效果。進而促進我院醫(yī)保管理水平的不斷提高。

目前，世界上使用十分普遍的衛(wèi)生費用管理模式則是醫(yī)療保險制度。在我們國家，很多地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與相關(guān)的定點醫(yī)療費用結(jié)算都是采取"總量控制-定額結(jié)算-普通病種與單病種結(jié)算相結(jié)合"的結(jié)算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費用中將患者自己需要支付的費用進行扣除，剩下的部分則由醫(yī)保部門和定點的醫(yī)院進行定額結(jié)算。在醫(yī)院中，基本的醫(yī)療保險制度在運行過程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴重程度存在異同，同時在實際的臨床工作過程中，醫(yī)生的技術(shù)水平以及護理的業(yè)務(wù)技能等都存在一定的差異性，使得醫(yī)院往往會出現(xiàn)一定的經(jīng)濟風險，也就是醫(yī)生出現(xiàn)濫用藥物等情況，進而使得醫(yī)保費用超支而由醫(yī)院承擔。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時降低醫(yī)院的經(jīng)濟風險，使得醫(yī)療保險基金得到合理的使用。

總之，對于醫(yī)療保險制度來說，定點醫(yī)院則是其的主要實施載體。醫(yī)院自身的發(fā)展情況和其的醫(yī)療技術(shù)水平以及服務(wù)水平與醫(yī)院的規(guī)范、科學管理是存在十分緊密的關(guān)系。在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)保管理則是其中的一個十分重要的內(nèi)容，因此需要引起重視。管理工作要從醫(yī)務(wù)人員的行為等方面進行規(guī)范，降低相關(guān)的支出成本，有效地控制醫(yī)療費用的不合理現(xiàn)象。此外，要不斷地增強醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，同時還不斷地總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)院的管理水平，實現(xiàn)最大化的經(jīng)濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]楊莉華，劉榮甫，賈海燕，等.深化醫(yī)保管理的幾點體會[J].實用醫(yī)藥雜志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，張春陽.軍隊醫(yī)院適應(yīng)國家醫(yī)改加強醫(yī)保管理的思考[J].東南國防醫(yī)藥，2011，03：273-274.

[3]傅全威，車兆暢.醫(yī)院醫(yī)保管理部門如何有效發(fā)揮監(jiān)管作用[J].航空航天醫(yī)學雜志，2011，09：1107-1108.

[4]李萬華，張艷芳.在新形勢下醫(yī)療機構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作[J].中華全科醫(yī)學，2012，11：1800-1802.

醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算管理制度范文第3篇

隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫(yī)保政策執(zhí)行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保管理的好與壞直接關(guān)系到參保人員的切身利益，關(guān)系醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。我院通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立以院長為領(lǐng)導、各臨床科主任為成員的醫(yī)療保險管理小組，實現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方的滿意，促進醫(yī)院良性發(fā)展。

1 醫(yī)療保險管理組織

醫(yī)療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關(guān)系民生的大事。院領(lǐng)導高度重視醫(yī)保工作的管理，設(shè)置醫(yī)療保險管理科，配置專職人員負責醫(yī)療保險日常結(jié)算管理工作。

2 轉(zhuǎn)變觀念，提高認識，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療保險管理制度使醫(yī)院除了要接受衛(wèi)生行政部門的管理外，還要接受醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)督和管理。通過組織全院職工在醫(yī)院各種會議上的醫(yī)療保險政策制度、醫(yī)德醫(yī)風的學習和培訓，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，在保證醫(yī)療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫(yī)保管理機構(gòu)對醫(yī)保費用的拒付，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

3 加強業(yè)務(wù)溝通和學習，完善制度，提升管理

醫(yī)療保險制度涉及醫(yī)學、經(jīng)濟等多個領(lǐng)域，作為醫(yī)療保險政策執(zhí)行部門，為保證醫(yī)療保險政策在醫(yī)院的順利實施，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，需要對全院職工進行醫(yī)療保險政策制度的培訓，并對實際執(zhí)行過程的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關(guān)政策制度的落實。

醫(yī)院每年在年初與醫(yī)療保險管理機構(gòu)簽訂協(xié)議后，都會根據(jù)新的協(xié)議內(nèi)容和新的醫(yī)保政策制度及時的調(diào)整內(nèi)部管理規(guī)定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規(guī)定下發(fā)到科室要求各科組織學習，醫(yī)院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫(yī)保工作走向制度化、規(guī)范化。

及時更新醫(yī)院HIS系統(tǒng)中藥品編碼信息。現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算采取聯(lián)網(wǎng)出院立即結(jié)算，藥品和診療費用編碼的準確性關(guān)系到醫(yī)保管理機構(gòu)最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統(tǒng)一建藥品檔案、醫(yī)保科負責核定編碼的方法，并在HIS系統(tǒng)里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。

4 加大醫(yī)療費用監(jiān)督力度，促進醫(yī)療費用的合理增長

根據(jù)醫(yī)保管理協(xié)議關(guān)于人均費用的規(guī)定，有效的監(jiān)督管理是控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)保政策順利實施、避免醫(yī)院遭受損失的基礎(chǔ)。為此，醫(yī)院將醫(yī)保管理與人員績效相結(jié)合，使制度落到實處。

醫(yī)院每月會根據(jù)上月醫(yī)保管理機構(gòu)審核時發(fā)現(xiàn)的不合理現(xiàn)象扣除的金額在財務(wù)部門發(fā)放阿績效時扣除當事醫(yī)生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。

為避免冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院實行首診負責制，由首診醫(yī)生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續(xù)后三天內(nèi)要求患者必須將社保卡、身份證拿到住院收費處進行醫(yī)保入院登記。

嚴把用藥、檢查、治療關(guān)，不濫用與病情無關(guān)的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執(zhí)行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規(guī)定執(zhí)行造成患者拒付的由當事醫(yī)生負責。 醫(yī)保結(jié)算人員在結(jié)算時會根據(jù)出院診斷和診療小結(jié)的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫(yī)保管理從事后管理變?yōu)槭虑氨O(jiān)督、事后審核相結(jié)合，有效遏制不合理的醫(yī)療行為發(fā)生，確保參保患者的切身利益，減少醫(yī)保拒付費用。

5 加大宣傳、加強溝通、主動協(xié)調(diào)

醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算管理制度范文第4篇

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 醫(yī)院 財務(wù)管理

目前，我國衛(wèi)生事業(yè)改革不斷深入，企事業(yè)單位職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，農(nóng)村新合療制度等相繼推出，基本醫(yī)療參保地區(qū)、參保人群不斷擴大，在確保人民群眾得到基本醫(yī)療保障的同時，也給醫(yī)院發(fā)展帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)，給醫(yī)院財務(wù)管理提出了新的要求，醫(yī)院財務(wù)管理的主要職能是計劃、決策和控制，醫(yī)院的正常經(jīng)營和前瞻決策都要以財務(wù)核算為依據(jù)，都必須有準確的會計數(shù)據(jù)，嚴密的財務(wù)分析，在經(jīng)營決策的實施過程中更離不開財務(wù)部門合理的財務(wù)控制，最終，還要用財務(wù)分析指標來評估經(jīng)營成果，因此醫(yī)院財務(wù)管理水平是保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的重要條件。本文從以下以下幾個方面闡述了醫(yī)院財務(wù)管理應(yīng)重點抓好的幾個問題。

一、 加強醫(yī)院基礎(chǔ)財務(wù)管理

醫(yī)院基礎(chǔ)財務(wù)管理是指醫(yī)院在日常經(jīng)濟活動中采用基本方法、管理原理、管理制度進行的財務(wù)管理，包括會計機構(gòu)和人員管理、預算管理、會計核算管理、庫存物資管理、固定資產(chǎn)管理、會計監(jiān)督、內(nèi)部會計管理制度等。

（一）、提高財會人員綜合素質(zhì)

醫(yī)院財務(wù)工作專業(yè)性較強，在日常管理方面工作量大，要想不斷跟上新的發(fā)展形勢，需要高素質(zhì)的財務(wù)人才，要鼓勵財務(wù)人員努力做好業(yè)務(wù)的同時，通過多種形式加強進修，加強會計職業(yè)道德教育，開展繼續(xù)教育學習，使得財務(wù)人員的知識水平能跟上醫(yī)院發(fā)展步伐，提高醫(yī)院財務(wù)管理水平。

（二）、加強醫(yī)院核算的軟件、硬件投入，提高醫(yī)院會計電算化水平

隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院的管理決策對財務(wù)信息的要求量越來越大，對財務(wù)工作的準確度、及時性要求越來越高，醫(yī)院應(yīng)全面開展會計電算化工作，才能滿足醫(yī)院財務(wù)管理的要求，滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

（三）、加強醫(yī)院預算管理

醫(yī)院應(yīng)建立預算管理領(lǐng)導小組，負責預算的編制、調(diào)整和考評等工作，改變現(xiàn)如今由財務(wù)部門牽頭負責的預算編制形式。院長作為第一責任人對醫(yī)院總體預算負責，各科科主任對本科室預算負責，醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)總體發(fā)展規(guī)劃和目標，確立總的業(yè)務(wù)收入及收入結(jié)構(gòu)，不搞赤字預算，確定支出時，既要根據(jù)前三年的實際支出情況，也要考慮物價上漲、業(yè)務(wù)量增加等因素，確定醫(yī)院整體收支預算，對收支指標合理分析，層層落實到科室，醫(yī)院還要做好預算的執(zhí)行評價與激勵。

（四）、完善醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度

加強醫(yī)院財務(wù)管理，就必須建立健全醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度，醫(yī)院應(yīng)依法設(shè)置會計機構(gòu)、配備會計人員，建立會計崗位責任制，按照會計法和醫(yī)院會計制度的要求進行會計核算，編制會計報告，同時財務(wù)管理不能將眼光局限于財務(wù)活動，而應(yīng)貫穿醫(yī)院經(jīng)營管理全過程，在確定醫(yī)院財務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略、分析評估風險和作出決策等環(huán)節(jié)，應(yīng)扮演好關(guān)鍵助手和管理角色，醫(yī)院財務(wù)負責人應(yīng)參與醫(yī)院相應(yīng)決策工作，并關(guān)注經(jīng)營管理的更廣范疇。

（五）、加強醫(yī)院資產(chǎn)管理，防止國有資產(chǎn)流失

加強資產(chǎn)管理，確保資產(chǎn)保值、增值，醫(yī)院資產(chǎn)包括固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)、無形資產(chǎn)，主要有：醫(yī)療設(shè)備、藥品、庫存物資、債權(quán)和貨幣資金。在管理中實行專業(yè)管理與群眾管理相結(jié)合的原則，建立一套行之有效的管理制度，特別是加強對閑置不用的材料和設(shè)備的管理。

如何把這部分呆滯的資金靈活運用起來是醫(yī)院資產(chǎn)管理容易忽視的問題，每個年度，財務(wù)部門和物資部門、設(shè)備管理部門應(yīng)共同調(diào)查摸底，提出積壓清單，明確處理積壓物資的意見和審批手續(xù)，按國有資產(chǎn)管理辦法的規(guī)定，辦理報廢手續(xù)或者變賣為貨幣資產(chǎn)，加速醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，使閑置的物資和設(shè)備給醫(yī)院帶來效益。

二、 加強成本核算，建立目標成本責任中心

目前，醫(yī)院實行差額補助，經(jīng)費不足，又要降低醫(yī)療收費水平，醫(yī)院要保證正常的經(jīng)營發(fā)展，就必須加強成本核算。加強成本核算可以推行目標成本核算制度，完善目標成本管理，目標成本管理是指醫(yī)院在一定時間內(nèi)（通常為一年），為實現(xiàn)目標規(guī)定的經(jīng)濟效益而確定的成本，可以分為醫(yī)療服務(wù)目標總成本和單位成本。目標成本管理是指根據(jù)醫(yī)院總的規(guī)劃和發(fā)展目標，對醫(yī)院經(jīng)營成本進行事先預測，制定出目標成本，事中對目標成本執(zhí)行情況進行監(jiān)督、控制，并做一些適當調(diào)整，事后進行考核、分析，以達到用最小的成本實現(xiàn)最大的經(jīng)濟效益的成本管理體系。其成本核算方法就是將成本費用指標分解落實到各核算單位即目標成本責任中心，然后考核其成本控制情況，利用成本考核指標進行事后的成本分析評價，并依據(jù)目標成本的完成情況進行獎金的考核分配，做到獎懲分明，充分調(diào)動全院職工參與管理的積極性。

三、 加強資金運營管理

    醫(yī)院應(yīng)加強資金的運營的過程管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)內(nèi)部各部門的資金需求，切實做好資金在醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的綜合平衡，全面提升資金運營效率，保證資金的合理占用和良性循環(huán)，并定期召開資金調(diào)度會或資金安全檢查，嚴格規(guī)范資金的收支條件、程序和審批權(quán)限，辦理資金業(yè)務(wù)時要符合不相容職務(wù)相互分離的要求，不得由一人辦理貨幣業(yè)務(wù)的全過程，醫(yī)院還應(yīng)開展資金運營分析，掌握醫(yī)院資金運營的效率和效果，為持續(xù)的優(yōu)化調(diào)整奠定基礎(chǔ)。

四、 加強對醫(yī)保病人醫(yī)藥費用的管理

新醫(yī)改形勢下，各類醫(yī)療保險參保病人越來越廣泛，醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)保管理制度，如超規(guī)定、超范圍，超計量用藥等還存在，由此產(chǎn)生的費用被醫(yī)保部門拒付后只能由醫(yī)院承擔，導致每年有相當一部分醫(yī)保病人的醫(yī)藥費不能收回，影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益，醫(yī)院財務(wù)部門聯(lián)合醫(yī)保部門完善各項規(guī)章制度，定期或不定期檢查醫(yī)保費用，對超規(guī)定、超范圍，超計量用藥情況進行公布，并將醫(yī)保扣款與科室經(jīng)濟利益掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)保的各項規(guī)定，合理檢查、合理用藥，減少醫(yī)保拒付金額，同時醫(yī)院應(yīng)與社保機構(gòu)密切配合，加快醫(yī)保計算機網(wǎng)絡(luò)的硬件建設(shè)與軟件開發(fā)，提升網(wǎng)絡(luò)運行質(zhì)量，加快醫(yī)保病人醫(yī)藥費用的結(jié)算。

總之，新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院財務(wù)管理是醫(yī)院自身建設(shè)和發(fā)展的需要，醫(yī)院財務(wù)管理活動只有不斷拓展，不斷完善，才能提高資金使用效益，降低醫(yī)療服務(wù)成本，實現(xiàn)醫(yī)院資金運動的良性循環(huán) ，使醫(yī)院的發(fā)展更快，取得更好的社會效益。

參考文獻：

醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算管理制度范文第5篇

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)、收費、信息、全科服務(wù)團隊等多個部門協(xié)作的組織機構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領(lǐng)導重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標清晰、責任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學習宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進醫(yī)務(wù)人員集中強化培訓。為規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時查閱學習醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學習，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)保基金安全的責任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)保基金的安全運行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關(guān)于進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)保基金安全。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)保基金，中心加強了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環(huán)節(jié)嚴格控制。預檢人員嚴守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認真核對患者醫(yī)保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)保基金安全。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗項目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關(guān)注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實維護醫(yī)保基金的安全運行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學、可行的醫(yī)保年度預算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)