門診醫(yī)保刷卡管理制度

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門診醫(yī)保刷卡管理制度范文第1篇

一、醫(yī)保定點(diǎn)店沒(méi)有核心競(jìng)爭(zhēng)力

目前我國(guó)的醫(yī)保定點(diǎn)藥店，其實(shí)是沒(méi)有核心競(jìng)爭(zhēng)力的，依靠定點(diǎn)資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營(yíng)業(yè)額和銷售利潤(rùn)。因此他們的服務(wù)技能、藥學(xué)服務(wù)水平等方面大都沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，也大都不正規(guī)，不是真正靠賣國(guó)家規(guī)定的基本藥物目錄內(nèi)的產(chǎn)品。

未來(lái)隨著新醫(yī)改的深化，按照政府新醫(yī)改的推進(jìn)安排，到2010年年底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥目錄產(chǎn)品使用比例是60%，2012年底則要達(dá)到100%，基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品使用在基層醫(yī)療單位是零差率，價(jià)格上有明顯優(yōu)勢(shì)；加上醫(yī)保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了留住患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者購(gòu)藥可以報(bào)銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報(bào)銷300元，加上零差率后，定點(diǎn)藥店就沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。

二、新醫(yī)改藥店的定點(diǎn)資格和政策限制

1、數(shù)量不可能無(wú)限多。

由于政府財(cái)政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開(kāi)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的審批，目前絕大多數(shù)城市醫(yī)保定點(diǎn)藥店數(shù)量都低于城市藥店數(shù)量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫(yī)保定點(diǎn)資格僅400家左右。

2、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越高。

目前的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)大概有：（一）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本及復(fù)印件；通過(guò)GSP認(rèn)證的證明材料； （三）藥師注冊(cè)證或資格證及其與零售藥店的勞動(dòng)關(guān)系證明原件及復(fù)印件；（四）相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和藥品經(jīng)營(yíng)品種清單；（五）零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員、藥店職工及各類專業(yè)技術(shù)人員名單；（六）市勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，24小時(shí)提供服務(wù)的能力，經(jīng)營(yíng)品種不得少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的90％。藥品抽驗(yàn)連續(xù)2年合格率達(dá)100％，無(wú)違法違規(guī)行為，定點(diǎn)期內(nèi)不得發(fā)生假藥案件；能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員必須經(jīng)地{市)以上藥品經(jīng)營(yíng)管理部門培訓(xùn)合格，并取得有關(guān)部門發(fā)放的藥品經(jīng)營(yíng)職業(yè)資格證和健康證；能嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度。

2009年《廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實(shí)施， 針對(duì)不同類型的藥店，其銷售營(yíng)業(yè)額有不同的要求：經(jīng)營(yíng)中藥的零售藥店日均2000元以上，經(jīng)營(yíng)綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)在大型商場(chǎng)內(nèi)直營(yíng)的零售藥店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出臺(tái)的《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規(guī)定 “同一條街只能設(shè)一家醫(yī)保定點(diǎn)藥店”。杭州市勞動(dòng)保障部門則早就規(guī)定，現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店1000米范圍內(nèi)不新增定點(diǎn)。

投資其他軟硬件：電腦一臺(tái)、刷卡機(jī)一臺(tái)、打印機(jī)一臺(tái)、專用軟件一套，大約需要9000多元；

每月向電信局繳納一定金額的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行費(fèi)。各地繳納的標(biāo)準(zhǔn)不一。各地還對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)店進(jìn)行分級(jí)考核、公開(kāi)招標(biāo)等限制措施。

3、管理制度上的限制

藥店的主管部門是食品藥品監(jiān)督管理局，醫(yī)保中心作為社保局下屬的事業(yè)單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應(yīng)該是合同關(guān)系。 既然是合同關(guān)系，協(xié)議的內(nèi)容就應(yīng)該由雙方協(xié)商制定。但現(xiàn)實(shí)卻是，藥店的聲音很小，即使是行業(yè)協(xié)會(huì)，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會(huì)長(zhǎng)期得不到資格或被死死盯住進(jìn)行監(jiān)管。也有地方告民政部門，但作用甚微。

4、非藥品的禁銷的限制

醫(yī)保定點(diǎn)藥店由于很少能拿到醫(yī)院外流的處方，筆者曾經(jīng)多次演講中說(shuō)過(guò)，醫(yī)藥分開(kāi)的標(biāo)志不是醫(yī)院設(shè)不設(shè)藥房，而是處方能否外流，目前醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，醫(yī)院就千方百計(jì)不讓處方外流，藥店于是想起對(duì)策，這就是各種套取醫(yī)保資金的行為：主要有：不按處方規(guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價(jià)格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金；用參保人員的個(gè)人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為?！∮谑呛颖笔趧?dòng)和社會(huì)保障部門近日發(fā)出通知，從2006年1月16日起，醫(yī)保定點(diǎn)藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計(jì)有些地方時(shí)自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對(duì)此則很是憤怒，我符合GSP標(biāo)準(zhǔn)和《藥品管理法》，營(yíng)業(yè)執(zhí)照上有一些非藥品的經(jīng)營(yíng)資格，你憑什么要我下柜?。康鐣?huì)勞動(dòng)保證部門就是堅(jiān)決這樣做，各地藥店為了保住定點(diǎn)資格還是乖乖就范。

以后這樣的限制一定會(huì)越來(lái)越嚴(yán)格，執(zhí)法力度也同樣是越來(lái)越強(qiáng)。

三、醫(yī)保定點(diǎn)店的未來(lái)趨勢(shì)

1、非基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售慢慢擴(kuò)大

醫(yī)保目錄產(chǎn)品大于基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品數(shù)量。加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，淡化基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，這樣就可以區(qū)別于基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

2、提高服務(wù)水平和能力，以服務(wù)促進(jìn)非報(bào)銷刷卡品種銷售

可以預(yù)見(jiàn)，由于社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府舉辦，政府買單，機(jī)制的問(wèn)題，使得他們的服務(wù)意愿和服務(wù)態(tài)度，以及服務(wù)數(shù)量上都不會(huì)有積極性，能夠少干點(diǎn)他們不會(huì)選擇多干。這就是國(guó)有體制的通病，機(jī)上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的匱乏，他們的服務(wù)水平肯定好不到能力去，這就給醫(yī)保定點(diǎn)店留下機(jī)會(huì)，醫(yī)保定點(diǎn)藥店，可以通過(guò)積極主動(dòng)、熱情周到、系統(tǒng)推進(jìn)的高水平的藥學(xué)征服患者，說(shuō)法他們除了可以刷卡的產(chǎn)品外，自費(fèi)多花錢購(gòu)買一些高檔高端升級(jí)換代藥品產(chǎn)品。帶動(dòng)整個(gè)非醫(yī)保品種的銷售。

門診醫(yī)保刷卡管理制度范文第2篇

摘要：目前，有些醫(yī)院由于管理人員不重視，崗位設(shè)置不合理，收費(fèi)操作不規(guī)范，票據(jù)管理制度不健全，給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)造成一定損失。加強(qiáng)收費(fèi)內(nèi)控管理理念，塑造良好的控制環(huán)境；明確崗位設(shè)置、規(guī)范收費(fèi)基礎(chǔ)工作；嚴(yán)格收費(fèi)稽核責(zé)任制；加強(qiáng)退費(fèi)內(nèi)控管理、建立退費(fèi)內(nèi)控制度；加強(qiáng)票據(jù)管理，明確監(jiān)督檢查；提高工作人員的整體素質(zhì)有助加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)內(nèi)部控制。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)院; 收費(fèi); 內(nèi)部控制

一、目前醫(yī)院收費(fèi)內(nèi)部控制存在的主要問(wèn)題

1.管理人員對(duì)收費(fèi)內(nèi)部控制意識(shí)淡薄，影響了收費(fèi)內(nèi)部控制環(huán)境

目前有些醫(yī)院在制定醫(yī)院收費(fèi)制度時(shí)，未結(jié)合自身實(shí)際情況，建立一套完善收費(fèi)內(nèi)部控制制度；有些醫(yī)院雖有制度，但執(zhí)行不嚴(yán)；有些醫(yī)院管理人員對(duì)收費(fèi)部門本身不會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益，在思想上輕視收費(fèi)內(nèi)部控制。導(dǎo)致在收費(fèi)管理過(guò)程中，不以制度管人，責(zé)任到人，全院上下在收費(fèi)內(nèi)控管理方面執(zhí)行寬松政策，使醫(yī)療收入的完整性在管理制度上得不到有效保障，其根源是某些領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)控管理的重要性認(rèn)識(shí)不足或不重視所致。

2.崗位設(shè)置不科學(xué)，權(quán)責(zé)分配不合理

中小型醫(yī)院在開(kāi)展內(nèi)部控制建設(shè)時(shí)，考慮到投入成本過(guò)高，卻忽視了收費(fèi)業(yè)務(wù)是醫(yī)院重要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，在崗位設(shè)置中，常見(jiàn)的問(wèn)題有：收費(fèi)內(nèi)部審核缺乏獨(dú)立性,往往是一人多崗多職，不相容職務(wù)未予分離，更有甚者連崗位職責(zé)都未確定，收費(fèi)業(yè)務(wù)一人可以“一條龍”操作到底。投入成本是降低了，但有可能給醫(yī)院收入造成更大損失，這使醫(yī)院收入在源頭上就存在舞弊的空間，同時(shí)也制約了收費(fèi)內(nèi)部控制的發(fā)展。

3.未建立嚴(yán)格退費(fèi)審批制度

病區(qū)可自行執(zhí)行退費(fèi)；收費(fèi)員辦理退費(fèi)時(shí)手續(xù)不完備、收費(fèi)負(fù)責(zé)人審核未把好第二道復(fù)核關(guān)；未結(jié)賬戶長(zhǎng)期未清理；減免手續(xù)不齊全；減免項(xiàng)目金額沖減該患者醫(yī)藥賬戶等現(xiàn)象，造成不能真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院收入，使醫(yī)院收入存在安全隱患。

4.票據(jù)管理制度不規(guī)范

有些醫(yī)院因人員條件限制，對(duì)崗位分離沒(méi)有足夠重視，表現(xiàn)在醫(yī)院票據(jù)管理員扮演票據(jù)管理（購(gòu)領(lǐng)、保管、發(fā)放、收回）和票據(jù)審核工作的兩個(gè)角色；在票據(jù)使用方面，管理員發(fā)放票據(jù)時(shí)，未借助信息系統(tǒng)對(duì)區(qū)段實(shí)行監(jiān)控，導(dǎo)致使用票號(hào)與電腦記錄不一致，有些收費(fèi)員責(zé)任心不強(qiáng)，票據(jù)隨意存放、隨意作廢等現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生。

二、醫(yī)院收費(fèi)內(nèi)控管理的對(duì)策

1.加強(qiáng)收費(fèi)內(nèi)控管理理念，塑造良好的控制環(huán)境只有醫(yī)院各個(gè)層次人員, 上到院長(zhǎng), 下到各職能部門,科室員工,統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，做到該收應(yīng)收、應(yīng)收不漏，廣泛參與，共同實(shí)施的工作體系，才能保證收費(fèi)內(nèi)控管理制度的建立健全和有效實(shí)施。

2.明確崗位設(shè)置、規(guī)范收費(fèi)基礎(chǔ)工作

每個(gè)醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況制定適宜的收費(fèi)流程和具體的收費(fèi)操作規(guī)范，使相關(guān)的每個(gè)崗位、每個(gè)環(huán)節(jié)都有明確責(zé)任，各項(xiàng)工作都能做到有規(guī)可依，有章可循。

3.嚴(yán)格收費(fèi)稽核責(zé)任制

加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)內(nèi)控的稽核應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院收費(fèi)內(nèi)控管理的主要力量。從縱向角度可設(shè)置往來(lái)賬稽核崗、收費(fèi)審核崗、票據(jù)管理崗、票據(jù)審核崗、收費(fèi)負(fù)責(zé)人。從橫向角度設(shè)置收費(fèi)總審核崗。在執(zhí)行收入中⑴往來(lái)賬稽核崗：①負(fù)責(zé)各類醫(yī)保、特約單位結(jié)賬情況，確保醫(yī)院門診、住院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用與各醫(yī)保中心發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用相等，月末對(duì)各醫(yī)保、特約單位的來(lái)款余額與財(cái)務(wù)賬核對(duì)；②負(fù)責(zé)對(duì)收費(fèi)日?qǐng)?bào)的銀聯(lián)刷卡金額和銀行進(jìn)賬單金額核對(duì)，月末與財(cái)務(wù)賬核對(duì)余額。⑵收費(fèi)審核崗：①每日復(fù)核收費(fèi)員當(dāng)天預(yù)繳金收退票據(jù)的起止號(hào)碼是否銜接，有無(wú)跳號(hào)、漏號(hào)等現(xiàn)象，預(yù)交金收退票據(jù)與預(yù)交金明細(xì)表、收入日?qǐng)?bào)表相互核對(duì)。②月末將醫(yī)院信息系統(tǒng)記錄余額與財(cái)務(wù)余額核對(duì)。⑶票據(jù)審核崗：①收款票據(jù)存根聯(lián)與醫(yī)院系統(tǒng)記錄逐一核對(duì),票據(jù)起止號(hào)，作廢、沖銷手續(xù)是否齊全；②對(duì)出納使用的各類票據(jù)存根與財(cái)務(wù)記賬憑證核對(duì)；③核對(duì)票據(jù)管理員的購(gòu)、領(lǐng)、存登記表與庫(kù)存票據(jù)；④保管已使用票據(jù)，并按規(guī)定做好票據(jù)核銷工作。⑷票據(jù)管理崗：票據(jù)管理員在購(gòu)置票據(jù)時(shí)，應(yīng)同除票據(jù)審核員以外的財(cái)務(wù)人員前往購(gòu)買、庫(kù)存保管、發(fā)放登記工作記錄。⑸收費(fèi)負(fù)責(zé)人崗：每日下班前，負(fù)責(zé)收費(fèi)員結(jié)賬工作，監(jiān)督收費(fèi)員按日?qǐng)?bào)反映的應(yīng)繳現(xiàn)金全額上繳銀行，并將當(dāng)日日?qǐng)?bào)匯總應(yīng)繳金額與上門收款的銀行工作人員核對(duì)。⑹收費(fèi)總審核：①負(fù)責(zé)醫(yī)院收取的各種款項(xiàng)及時(shí)入賬和各項(xiàng)收入的完整性，各收費(fèi)稽核崗的各類賬表與月末總收入相符。②負(fù)責(zé)門診、住院日?qǐng)?bào)的復(fù)核并簽名后上報(bào)財(cái)務(wù)科，從源頭起實(shí)行收入復(fù)核制。③不定期抽查各稽核崗的執(zhí)行情況,內(nèi)部各稽核崗間的組織協(xié)調(diào)和日常事務(wù)工作，發(fā)現(xiàn)可能存在的問(wèn)題，及時(shí)查明原因并加以改進(jìn)。

4.加強(qiáng)退費(fèi)內(nèi)控管理、建立退費(fèi)內(nèi)控制度

增收是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的主要環(huán)節(jié)，但退費(fèi)環(huán)節(jié)也不可小視。⑴病區(qū)日常退費(fèi)，必須由病區(qū)提供退費(fèi)申請(qǐng)憑據(jù)、扣費(fèi)憑證、退費(fèi)單、由護(hù)士長(zhǎng)、科主任或授權(quán)人審批，涉及到相關(guān)醫(yī)技科室的檢查單，還應(yīng)由該醫(yī)技科室科主任確認(rèn)未查，方可到收費(fèi)處由收費(fèi)員執(zhí)行退費(fèi)手續(xù)，下班后收費(fèi)審核員根據(jù)收費(fèi)員上交的退費(fèi)單與退費(fèi)報(bào)表進(jìn)行核實(shí)，起到雙重監(jiān)督，防止任意退費(fèi)發(fā)生。⑵未結(jié)賬戶欠費(fèi)，對(duì)于醫(yī)院病人欠逃醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，由專人負(fù)責(zé)查詢上月出院未結(jié)欠費(fèi)賬戶，并通知該病區(qū)配合收回欠費(fèi)，對(duì)于出院欠費(fèi)超過(guò)三個(gè)月，根據(jù)醫(yī)院退費(fèi)制度規(guī)定，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，進(jìn)行掛賬處理，該欠款金額與科室業(yè)務(wù)收入掛鉤。⑶減免醫(yī)藥費(fèi)，因特殊原因需要減免，對(duì)發(fā)生減免事項(xiàng)，須由經(jīng)辦科室負(fù)責(zé)人，按規(guī)范填報(bào)減免審批單，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究審批后，交收費(fèi)處作為抵減現(xiàn)金交款金額，上報(bào)財(cái)務(wù)科作相應(yīng)賬務(wù)處理。

5.加強(qiáng)票據(jù)管理，明確監(jiān)督檢查

加強(qiáng)對(duì)票據(jù)管理重視，做到專人票據(jù)管理，在票據(jù)的購(gòu)領(lǐng)、保管、發(fā)放和回收審核與銷號(hào)工作不能由同一人負(fù)責(zé)。

6.提高工作人員的整體素質(zhì)

首先，醫(yī)院招聘人員時(shí)，應(yīng)要求應(yīng)聘者具備相關(guān)從業(yè)資格證書和相關(guān)專業(yè)的學(xué)歷；醫(yī)院在選拔時(shí)應(yīng)將專業(yè)勝任能力作為重要標(biāo)準(zhǔn)，特別是審核人員應(yīng)具有敏銳的洞查力和分析判斷力；其次，醫(yī)院在日常工作中應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)員工培訓(xùn)和繼續(xù)教育，不斷提升員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)；再者要定期考評(píng)，按勞分配，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，以有效激勵(lì)會(huì)計(jì)人員的工作熱情，提高工作效率。

綜上所述，為確保醫(yī)院資金的安全和完整，加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)內(nèi)部控制管理，思想上要重視收費(fèi)內(nèi)部控制，崗位上要分清收費(fèi)權(quán)限，制度上要杜絕收費(fèi)漏洞，應(yīng)從各方面進(jìn)行嚴(yán)格控制和監(jiān)督，只有完善的內(nèi)部控制，才能為醫(yī)院資金安全提供扎實(shí)的保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝永華.論加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)初探[J].管理觀察,2008,16,32.

門診醫(yī)保刷卡管理制度范文第3篇

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立健全多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，根據(jù)省和市的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 我市城區(qū)范圍內(nèi)(含經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理適用本辦法。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合、以保障住院和大病門診醫(yī)療為主的制度。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨(dú)籌資，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。

第五條 市勞動(dòng)保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)擬定政策、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。

市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、給付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

市財(cái)政、教育、衛(wèi)生、公安、民政、審計(jì)、監(jiān)察、街道辦等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作，共同推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。

第二章 實(shí)施范圍和保障對(duì)象

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和保障對(duì)象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的下列人員：

（一）具有城區(qū)戶籍、無(wú)從業(yè)工作單位、無(wú)承包經(jīng)營(yíng)土地的全體城鎮(zhèn)居民。

（二）城區(qū)各類學(xué)校（含幼兒園，下同）就讀的在校學(xué)生。

（三）城區(qū)范圍內(nèi)的失地農(nóng)民。

不具有城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并享受相應(yīng)的政府補(bǔ)貼。

第七條 具有勞動(dòng)能力的參保對(duì)象實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自轉(zhuǎn)保之日起，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法統(tǒng)一籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)為成年居民每人每年260元、在校學(xué)生和不在校的未成年人每人每年80元。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助辦法如下：

（一）超過(guò)法定勞動(dòng)年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助160元。

（二）在法定勞動(dòng)年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，個(gè)人繳納160元，財(cái)政補(bǔ)助100元。

（三）在校學(xué)生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統(tǒng)稱在校學(xué)生和未成年人），個(gè)人繳納20元、財(cái)政補(bǔ)助60元。

（四）城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員(按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn))家庭，成年居民個(gè)人繳納60元、財(cái)政補(bǔ)助200元，在校學(xué)生和未成年人由財(cái)政全額補(bǔ)助。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年12月16日至次年的12月15日（在校學(xué)生為每年9月1日至次年的8月31日），每個(gè)結(jié)算年度開(kāi)始前一個(gè)月為居民參保集中登記、繳費(fèi)時(shí)間（在校學(xué)生為每年9月）。

年動(dòng)時(shí)，在校學(xué)生登記、繳費(fèi)時(shí)間為9月1日至9月30日，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登記、繳費(fèi)時(shí)間為11月1日至11月30日，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自12月16日起享受。

第十條 符合參保條件的對(duì)象應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)辦理集中登記、繳費(fèi)手續(xù)。其中，成年居民和不在校的未成年人，到戶籍所在社區(qū)居民委員會(huì)統(tǒng)一辦理；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理。

辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應(yīng)證件，其中，低保、特困家庭應(yīng)提供《市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《市特困職工證》，重殘人員提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》或傷殘等級(jí)1-6級(jí)的《市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論知書》。

第十一條 負(fù)責(zé)參保登記工作的居民委員會(huì)和學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將參保人員信息數(shù)據(jù)報(bào)送市醫(yī)保中心。

市醫(yī)保中心過(guò)居民委員會(huì)和學(xué)校，向每個(gè)參保對(duì)象發(fā)放《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和醫(yī)保IC卡。

第十二條 參保對(duì)象應(yīng)在每個(gè)結(jié)算年度規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)，到指定地點(diǎn)一次性繳納由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

成年居民和不在校的未成年人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到所在地居民委員會(huì)或指定的銀行繳納；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一代收；如涉及險(xiǎn)種變更的，到市醫(yī)保中心辦理。

第十三條 各居民委員會(huì)、學(xué)校和銀行代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)向參保對(duì)象出具由財(cái)政部門監(jiān)制的專用票據(jù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全額解繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十四條 符合參保條件的對(duì)象應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)參保，不間斷繳費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保或參保以后中斷繳費(fèi)的，在辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)并補(bǔ)繳相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付

第十五條 參保對(duì)象患病時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證歷和醫(yī)保IC卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療及服務(wù)項(xiàng)目等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中未成年人的藥品目錄及診療項(xiàng)目需要特別規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。

參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法支付；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以及不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十六條 參保對(duì)象可列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院和大病門診兩部分。

第十七條 對(duì)參保對(duì)象的住院醫(yī)療費(fèi)用，確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按比例支付。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)設(shè)置：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減30%，最低不少于200元；長(zhǎng)期連續(xù)住院的，每90天作一次住院結(jié)算。起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人自付。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算年度累加計(jì)算：起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付45%；10001至30000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%；30001至40000元（最高限額）部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%。

在校學(xué)生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

第十八條 參保對(duì)象的大病門診專項(xiàng)治療費(fèi)用，按照規(guī)定的病種、限額和比例支付?；加幸?guī)定病種的參保對(duì)象，應(yīng)當(dāng)事先到市醫(yī)保中心辦理申報(bào)確認(rèn)手續(xù)。

（一）大病門診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。

（二）重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異門診治療費(fèi)用，年累計(jì)費(fèi)用30000元限額以內(nèi)，惡性腫瘤放、化療費(fèi)用年度限額在4000元以內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

第十九條 參保對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，過(guò)醫(yī)保IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十條 參保對(duì)象因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后到市醫(yī)保中心審核報(bào)支。其中，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)15%，其余部分按規(guī)定比例報(bào)支。

第二十一條 參保對(duì)象長(zhǎng)居外地需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)。所發(fā)生的住院或大病門診醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定到市醫(yī)保中心審核報(bào)支。

第二十二條 在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)支。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定由市勞動(dòng)保障部門審查確認(rèn)，并向社會(huì)公布。市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在保證參保對(duì)象基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保對(duì)象的就醫(yī)憑證，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名診治或掛名住院等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)，使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，須事先書面告知并征得患者或其親屬同意；主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

第二十五條 市醫(yī)保中心對(duì)參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查和審核，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

門診醫(yī)保刷卡管理制度范文第4篇

一、不忘初心，堅(jiān)定方向

22年前，傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業(yè)與財(cái)政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫(yī)療費(fèi)用積壓嚴(yán)重、報(bào)銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費(fèi)全家享用等現(xiàn)象泛濫成災(zāi)，醫(yī)療消費(fèi)沒(méi)有節(jié)制，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮(zhèn)江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟(jì)，按照國(guó)家八部委《醫(yī)保改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的“建立符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”目標(biāo)，率先在全國(guó)舉起醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)大旗，開(kāi)啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫(yī)保改革的初心：

1．?；?。堅(jiān)持保障基本醫(yī)療，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平合理確定籌資水平和保障水平，統(tǒng)籌兼顧財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人等方面經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，平衡醫(yī)患雙方利益，努力用相對(duì)有限的基金，相對(duì)有效地保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。

2．社會(huì)化。按照社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求，徹底破除原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)、勞保醫(yī)療“單位化”管理運(yùn)行模式，建立全社會(huì)統(tǒng)一的“社會(huì)化”醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制，減輕企事業(yè)負(fù)擔(dān)，服務(wù)企業(yè)改革、結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級(jí)，促進(jìn)和保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)和諧穩(wěn)定。

3．重共濟(jì)。依據(jù)“大數(shù)法則、統(tǒng)籌共濟(jì)”原則，堅(jiān)持“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”的基本制度，融合個(gè)人賬戶儲(chǔ)蓄積累制與社會(huì)統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付制的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。在鼓勵(lì)和引導(dǎo)人們?cè)谀贻p、少病時(shí)為年老、多病時(shí)積累資金的同時(shí)，最大程度發(fā)揮社會(huì)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的互助共濟(jì)功能。

4．促公平。堅(jiān)持促進(jìn)社會(huì)公平正義，發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)“二次分配”的調(diào)節(jié)作用，突出重大疾病、慢性病的互濟(jì)與保障，努力減輕低收入人員的繳費(fèi)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費(fèi)。強(qiáng)化醫(yī)保“第三方”控制，堅(jiān)持引導(dǎo)合理治療、合理用藥、遏制醫(yī)療浪費(fèi)。不斷完善醫(yī)保支付方式，強(qiáng)化醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管，助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，努力把醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的“高溫”降下來(lái)。

——醫(yī)保改革的成效：

（一）社會(huì)醫(yī)療保障體系覆蓋全民。率先在全國(guó)建立以“兩基本一救助多補(bǔ)充”為框架的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的全覆蓋。全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保由1995年的45.51萬(wàn)人發(fā)展到88.51萬(wàn)人，參保率達(dá)99%以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保59.98萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)無(wú)縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫(yī)療保障”，成為醫(yī)保改革取得的最重要成果。

（二）費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制提高了運(yùn)行效率。形成合理的醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制。一是籌資分擔(dān)，單位與個(gè)人按一定比例繳費(fèi)，既體現(xiàn)用人單位的社會(huì)責(zé)任，也體現(xiàn)個(gè)人對(duì)等的保險(xiǎn)義務(wù)；二是醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，個(gè)人與醫(yī)?；鸢匆欢ū壤謸?dān)醫(yī)療費(fèi)用，既有利于增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用意識(shí)，遏制過(guò)度醫(yī)療需求，也有利于提高基金運(yùn)行效率。醫(yī)保制度實(shí)施以來(lái)，全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫(yī)保基金25.93億元，全市醫(yī)?；鹗杖肽昃鲩L(zhǎng)率10.19%，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；參保人員制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用人均自付率12%，低于省內(nèi)平均水平，參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)較為適中。

（三）統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制保障了基本醫(yī)療。完善社會(huì)統(tǒng)籌制度，建立醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相互銜接機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫(yī)療可及性穩(wěn)步提高。截至2015年底，全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶滾存積累27.4億元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余6.28億元，其中提取醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金5981萬(wàn)元，風(fēng)險(xiǎn)金備付水平達(dá)12個(gè)月；近十年來(lái)，財(cái)政用于對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫(yī)療保障水平。

（四）醫(yī)保制約機(jī)制節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。積極推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方”支付與監(jiān)管能力建設(shè)，著力改善監(jiān)管制度與環(huán)境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫(yī)療浪費(fèi)，爭(zhēng)取將有限的醫(yī)保基金更合理、更節(jié)約地用于群眾基本醫(yī)療保障。據(jù)測(cè)算，我市醫(yī)保改革22年來(lái)，財(cái)政用于衛(wèi)生發(fā)展的基金年均增長(zhǎng)10%，醫(yī)保改革前后財(cái)政和企業(yè)用于職工醫(yī)療費(fèi)用的支出降幅年均23.8%。相對(duì)1995年以前，醫(yī)保制度的實(shí)施極大減輕了企業(yè)和財(cái)政的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（五）“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制促進(jìn)了醫(yī)改深化。發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的基礎(chǔ)性推動(dòng)作用，逐級(jí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)保政策傾斜，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施，積極將社會(huì)保障卡搭載居民健康卡功能，使醫(yī)療保障與全民保健有機(jī)結(jié)合。醫(yī)保改革較好地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展：醫(yī)療服務(wù)資源不斷擴(kuò)大，近三年來(lái)全市投入10多億元用于市一人醫(yī)等機(jī)構(gòu)建設(shè)；醫(yī)療效率不斷提升，公立醫(yī)院平均醫(yī)療成本費(fèi)用率同比下降近2.3個(gè)百分點(diǎn)，百元醫(yī)療收入耗材同比下降2個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展，核增鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制458個(gè)，公開(kāi)招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師58名，2015年二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共下轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)病人946人；人才隊(duì)伍不斷壯大，2015年以來(lái)市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引進(jìn)博士7名、碩士236名，6個(gè)項(xiàng)目入選省六大人才高峰選拔培養(yǎng)計(jì)劃，獲得資助20萬(wàn)元；醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步提高，市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資水平人均增長(zhǎng)20%左右，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入位于各行業(yè)第三位，為事業(yè)單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫(yī)保走過(guò)的22個(gè)春秋，深切感到：必須始終堅(jiān)持醫(yī)保的基本原則、基本屬性和根本目標(biāo)，不斷沿著正確的改革方向前進(jìn)，醫(yī)保才能科學(xué)發(fā)展；必須堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，立足“改革永遠(yuǎn)在路上”，“走穩(wěn)步、不停步”與時(shí)俱進(jìn)不斷調(diào)整完善，積小進(jìn)為大進(jìn)，醫(yī)保才能健康發(fā)展；必須始終堅(jiān)持共濟(jì)共擔(dān)原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財(cái)政、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的利益與負(fù)擔(dān)，醫(yī)保才能均衡發(fā)展；必須始終堅(jiān)持強(qiáng)化“第三方”控制，正確協(xié)調(diào)處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系，不斷推進(jìn)支付方式改革、完善監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)保才能平穩(wěn)發(fā)展；必須始終堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，發(fā)揮醫(yī)保在推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保才能高效發(fā)展。

雖然醫(yī)保制度改革取得了一定成效，但隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會(huì)轉(zhuǎn)型發(fā)展、供給側(cè)改革深化、人口老齡化進(jìn)程加快、城鎮(zhèn)化建設(shè)等新形勢(shì)新環(huán)境新變化，以及歷史形成的體制機(jī)制等因素影響，醫(yī)療保險(xiǎn)正面臨許多深層次的復(fù)雜問(wèn)題。

（一）醫(yī)保供養(yǎng)比下降，統(tǒng)籌基金支出比例上升。市區(qū)職工醫(yī)保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數(shù)比全省平均水平多7.13人。2015年市區(qū)職工醫(yī)保劃入個(gè)人賬戶的基金占60.49%，劃入統(tǒng)籌基金占39.51%；而個(gè)人賬戶基金支出占47.76%，統(tǒng)籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統(tǒng)賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費(fèi)用控制不力，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區(qū)參保人員醫(yī)療總費(fèi)用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長(zhǎng)率19.26%；與醫(yī)保基金相比，醫(yī)療費(fèi)用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個(gè)百分點(diǎn)，高于統(tǒng)籌基金支出平均增幅5.43個(gè)百分點(diǎn)，給基金支付帶來(lái)巨大壓力。

（三）不合理費(fèi)用增多，群眾額外醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。不合理醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁問(wèn)題突出：一是門診費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院。2015年市區(qū)參保人員門診費(fèi)用10.41億元，占51%，住院費(fèi)用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費(fèi)用比從58∶42下降到51∶49，存在醫(yī)生誘導(dǎo)住院、患者小病大養(yǎng)問(wèn)題。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁自費(fèi)。近年來(lái)，參保人員醫(yī)保制度外的自費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重，2015年參保人員醫(yī)療自費(fèi)率達(dá)20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫(yī)生開(kāi)自費(fèi)”。

（四）監(jiān)管體制不暢，違規(guī)行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈泛濫態(tài)勢(shì)。醫(yī)保“亮劍”行動(dòng)調(diào)查信息顯示，2015年市區(qū)發(fā)生的0－10元門診單次異常醫(yī)療費(fèi)用99.3萬(wàn)人次、15.07萬(wàn)人，涉及28個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；市區(qū)門急診人次700.81萬(wàn)人次，住院人次9.08萬(wàn)人次，分別比七年前增長(zhǎng)19倍和6倍多，不合理醫(yī)療服務(wù)量虛高，造成醫(yī)?；鹆魇?。某參保人員三年內(nèi)共發(fā)生門診費(fèi)用72萬(wàn)多元，其中95%為藥費(fèi)，平均每年24萬(wàn)元，存在騙取醫(yī)?；鸬倪`法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個(gè)統(tǒng)籌”推進(jìn)困難。一是市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)難。鎮(zhèn)江醫(yī)保試點(diǎn)起步早，市與各轄市（丹徒區(qū)）政策、體制、機(jī)制存在差異，醫(yī)保管理體制上下不能對(duì)口銜接。全市醫(yī)療保險(xiǎn)有5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)、14個(gè)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，職能交叉重疊，資源不集約、協(xié)調(diào)難度大、效率不夠高，給推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌帶來(lái)相當(dāng)大的困難和阻力。二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進(jìn)難。全市醫(yī)保存在城鄉(xiāng)分割，目前市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)整合，揚(yáng)中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也已整合納入社會(huì)保障體系一體運(yùn)行，丹陽(yáng)和句容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還未完全整合到位。城鄉(xiāng)割裂以及各地政策和管理運(yùn)行差異，致使醫(yī)保統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體運(yùn)行遲遲未能實(shí)施。

上述問(wèn)題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。老齡化率攀升，退休人員養(yǎng)老金持續(xù)增長(zhǎng)、個(gè)人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監(jiān)管難度。醫(yī)保管理運(yùn)行體制歷史上幾經(jīng)變化，醫(yī)保行政部門管收不管支，醫(yī)、保雙方博弈環(huán)境復(fù)雜，“第三方”支付控制乏力，監(jiān)管介入不暢，造成不合理費(fèi)用增長(zhǎng)缺乏有效遏制、違規(guī)行為過(guò)多、“兩個(gè)統(tǒng)籌”困難。目前，各轄市醫(yī)保管理體制已基本理順，市直醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然分散。三是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革仍需深化，資源配置有待優(yōu)化。公立醫(yī)院公益性回歸不夠，醫(yī)療收費(fèi)改革尚未促使醫(yī)療費(fèi)用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費(fèi)用大幅增長(zhǎng)。醫(yī)保費(fèi)用呈現(xiàn)“兩頭大”：一方面，一些大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)張，為獲取最大利潤(rùn)，在醫(yī)療服務(wù)成本與利潤(rùn)邊際效應(yīng)的影響下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然每年用完、用足、用超醫(yī)保預(yù)算，“超總控”醫(yī)療費(fèi)用居高不下；另一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務(wù)存在短板，群眾信任度不高，分級(jí)診療制度尚未形成合理分流，醫(yī)療服務(wù)資源大醫(yī)院“吃不飽”、小醫(yī)院“吃不了”。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務(wù)量，造成基金流失，醫(yī)保“守門員”嚴(yán)重缺位，影響了醫(yī)保運(yùn)行效率，增加了醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)。

三、堅(jiān)守初心，破浪前行

面對(duì)新情況、新問(wèn)題，必須堅(jiān)守醫(yī)保制度的基本原則和目標(biāo)，審時(shí)度勢(shì)、與時(shí)俱進(jìn)、深化改革。

（一）新形勢(shì)

1．建設(shè)“健康中國(guó)”，賦予醫(yī)保新的使命。在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話，強(qiáng)調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開(kāi)全民健康。廣大群眾健康需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)需要從保障全民醫(yī)療向保障全民健康發(fā)展，將保障的關(guān)口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，醫(yī)保肩負(fù)新重任。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革（新醫(yī)改）的不斷深化，迫切需要更深入推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，進(jìn)一步厘清醫(yī)保與醫(yī)改的關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性助推作用，不斷優(yōu)化醫(yī)保運(yùn)行方式，提高醫(yī)?；鹦屎捅Ｕ夏芰Γ玫卮龠M(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，推動(dòng)公共醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、水平與效率提升，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的價(jià)格提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的新常態(tài)對(duì)醫(yī)保發(fā)展提出新要求。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革同經(jīng)濟(jì)社會(huì)各領(lǐng)域改革一樣，已進(jìn)入深水區(qū)。復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)對(duì)醫(yī)保參保、籌資和運(yùn)行帶來(lái)深刻影響；城市化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，迫切需要建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系；區(qū)域同城化、城市圈建設(shè)，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢(shì)明顯，對(duì)擴(kuò)大醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，推進(jìn)異地醫(yī)保政策銜接和就醫(yī)結(jié)算提出更高要求；“銀潮”來(lái)襲，未來(lái)十年人口老齡化率將進(jìn)一步提高，社會(huì)未富先老，給醫(yī)保基金帶來(lái)巨大支付壓力；等等。

（二）新目標(biāo)

今后一段時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展的目標(biāo)和方向是，由“全民醫(yī)保”逐步向“全民健保”發(fā)展。具體表現(xiàn)為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費(fèi)比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的保障逐步向健康費(fèi)用的保障延伸，即由“保病災(zāi)”向“保健康”轉(zhuǎn)變；管理運(yùn)行方式將由事后介入向事前管理轉(zhuǎn)變，管理重點(diǎn)從對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制向個(gè)人健康管理前移；第三方購(gòu)買的重點(diǎn)將由購(gòu)買參保人群的醫(yī)藥消費(fèi)向購(gòu)買醫(yī)藥和健康消費(fèi)擴(kuò)大，醫(yī)保集團(tuán)購(gòu)買的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫(yī)療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療與健康保障制度體系。加大保健防病機(jī)制建設(shè)，形成社會(huì)醫(yī)療健康保障制度為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為補(bǔ)充的保障體系。在籌資方面，建立以個(gè)人、單位繳費(fèi)為主，政府財(cái)政資金為引導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)保健理財(cái)籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個(gè)人賬戶資金的疾病預(yù)防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過(guò)政策引導(dǎo)，推進(jìn)家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生制度建設(shè)，將社會(huì)保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機(jī)融合與共享，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民全過(guò)程的健康管理和醫(yī)療管理。

2.優(yōu)化個(gè)人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與使用辦法》，明確個(gè)人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規(guī)范個(gè)人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、繼承、存儲(chǔ)、結(jié)算等規(guī)程，強(qiáng)化個(gè)人賬戶積累功能，鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員在年輕健康時(shí)為年老多病時(shí)積累醫(yī)療和健康基金。實(shí)施個(gè)人賬戶分級(jí)分類管理與使用機(jī)制，明確二級(jí)賬戶和個(gè)人繳費(fèi)部分賬戶的屬性，強(qiáng)化個(gè)人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預(yù)防與保健功能，拓展二級(jí)個(gè)人賬戶在個(gè)人保健、疾病預(yù)防、健康管理、家庭共濟(jì)等方面的使用空間。

3.完善醫(yī)保管理運(yùn)行體制機(jī)制。健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行方式和管理機(jī)制，統(tǒng)籌平衡用人單位、參保人員、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸬雀鞣矫娴睦婧徒?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是突出“第三方”控制原則，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)代法人治理機(jī)制改革，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收、支、管和確?；鹌椒€(wěn)、安全、健康運(yùn)行的責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)保行政管理與監(jiān)督，優(yōu)化“第三方”支付和管理控制機(jī)制。二是突出統(tǒng)籌共濟(jì)原則，不斷優(yōu)化各項(xiàng)政策的指標(biāo)、系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和界限，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，優(yōu)化完善醫(yī)保運(yùn)行方式方法。三是突出維護(hù)公平原則，強(qiáng)化醫(yī)保制度的醫(yī)療可及性，提升醫(yī)保對(duì)低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費(fèi)用分擔(dān)原則，合理確定醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例，均衡個(gè)人和基金負(fù)擔(dān)，形成小病低費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)多分擔(dān)、大病高費(fèi)用基金多分擔(dān)的合理保障機(jī)制，努力將個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)控制在合理的、可承受的范圍內(nèi)，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)統(tǒng)籌基金的收支平衡、略有結(jié)余。

4．推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新。探索“集團(tuán)分級(jí)預(yù)算＋點(diǎn)值法”為主體的醫(yī)保復(fù)合式支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)質(zhì)推進(jìn)分級(jí)診療。完善醫(yī)保協(xié)議、談判與監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)議管理制度，優(yōu)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，建立集團(tuán)購(gòu)買談判為主的醫(yī)保談判機(jī)制，形成科學(xué)合理的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。建立智能化、常態(tài)化、社會(huì)化醫(yī)藥健康行為監(jiān)管機(jī)制，加大違規(guī)行為的查處。有效控制參保人員醫(yī)保制度外醫(yī)療負(fù)擔(dān)，努力將參保人員醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)率控制在一個(gè)較低的水平。

5.大力推進(jìn)“兩個(gè)統(tǒng)籌”。全力推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一全市醫(yī)保政策、基金運(yùn)行、經(jīng)辦方式、管理機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌管理。全面推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順醫(yī)保管理運(yùn)行體制，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保政策、管理、運(yùn)行體系。推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，擴(kuò)大城市和區(qū)域結(jié)算范圍。

門診醫(yī)保刷卡管理制度范文第5篇

一、__區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在完善中成熟

1、基本情況。__區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)于20__年4月啟動(dòng)?，F(xiàn)有927戶國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位54896人參保。其中，國(guó)家機(jī)關(guān)6253人，事業(yè)單位15716人，企業(yè)31915人，靈活就業(yè)1012人。20__年共籌資7022萬(wàn)元，截止20__年11月底，門診就診__510人次，住院就診4774人次，共支出醫(yī)療費(fèi)4286萬(wàn)元。據(jù)了解，20__年1月1日起，我區(qū)將納入__市主城9區(qū)市級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

2、完善成熟。針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運(yùn)行初期問(wèn)題多、參保人員意見(jiàn)大狀況，區(qū)政府采取了若干切實(shí)可行措施予以完善。一是增加醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。將20__年只有定點(diǎn)醫(yī)院40家擴(kuò)展到46家（其中市級(jí)醫(yī)院15家）、8家社區(qū)服務(wù)站、35家藥店，且刷卡購(gòu)藥、看病，方便了參保人員。二是調(diào)低個(gè)人自付比例。目前，我區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員報(bào)銷住院費(fèi)達(dá)80-90%，門診費(fèi)1000多元；企業(yè)人員報(bào)銷住院費(fèi)70-80%，均比主城區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌多報(bào)銷15-20%左右。三是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。采取細(xì)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、改變醫(yī)療結(jié)算辦法、網(wǎng)上時(shí)時(shí)監(jiān)控、公示醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生情況、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人培訓(xùn)、不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況檢查、嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)行為等措施，創(chuàng)造出了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理較為規(guī)范、醫(yī)?；疬\(yùn)行安全的局面。四是完善參保政策。20__年11月，區(qū)政府發(fā)出了《關(guān)于原區(qū)屬國(guó)有改制企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》（__府發(fā)[20__]109號(hào)），解決了1200多名原區(qū)屬國(guó)有改制企業(yè)退休人員的醫(yī)保問(wèn)題，在社會(huì)上產(chǎn)生了良好反響。

3、待解問(wèn)題。20__年我區(qū)職工醫(yī)保將納入市級(jí)統(tǒng)籌，需要向市級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)反映解決以下問(wèn)題。一是企業(yè)職工報(bào)銷比例較低，個(gè)人負(fù)擔(dān)偏高問(wèn)題。二是要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、尤其是定點(diǎn)藥店的監(jiān)管。三是要理順勞動(dòng)部門內(nèi)部醫(yī)保辦、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、工傷與生育保險(xiǎn)中心關(guān)系。

（二）“新農(nóng)合”：創(chuàng)特色三方滿意

1、運(yùn)行狀況。__區(qū)作為_(kāi)_首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)區(qū)縣，自20__年11月啟動(dòng)以來(lái)，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實(shí)工作，20__年，參合農(nóng)民達(dá)到41.4萬(wàn)人，占全區(qū)50.1萬(wàn)農(nóng)業(yè)人口的82.6%。20__年參合44萬(wàn)人，參合率達(dá)到了87%。20__年籌集“新農(nóng)合”基金1983.8萬(wàn)元，至11月底，參合農(nóng)民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農(nóng)合”基金1536萬(wàn)元。幾年來(lái)，“新農(nóng)合”在農(nóng)民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得信譽(yù)三方滿意的效果。國(guó)家衛(wèi)生部已把__納入“未來(lái)衛(wèi)生體系聯(lián)合研究”國(guó)際課題項(xiàng)目單位，并在亞洲地區(qū)推廣__經(jīng)驗(yàn)。

2、主要特點(diǎn)。一是強(qiáng)化管理，農(nóng)民放心。通過(guò)建立健全“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會(huì)、年度審計(jì)、“四公開(kāi)”和“一公示”等制度，管好用好了農(nóng)民的保命錢，農(nóng)民參合放心。通過(guò)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和監(jiān)管，改善農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境和條件，規(guī)范行為，農(nóng)民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原有7家擴(kuò)大到所有市級(jí)公立醫(yī)院，每個(gè)鎮(zhèn)街、村均設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；建立“新農(nóng)合”計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)行轉(zhuǎn)院網(wǎng)絡(luò)審批制度；推行參合農(nóng)民醫(yī)藥報(bào)銷鎮(zhèn)街“全程制”，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院設(shè)置專門報(bào)銷窗口，有效地解決了參合農(nóng)民就醫(yī)難、報(bào)銷難問(wèn)題。三是政策優(yōu)化，惠及農(nóng)民。農(nóng)民外出務(wù)工符合規(guī)定的住院費(fèi)予以報(bào)銷，8個(gè)慢性病在統(tǒng)籌資金中報(bào)銷，對(duì)住院分娩定額補(bǔ)貼，區(qū)內(nèi)住院費(fèi)起付線由500元降為100元，住院報(bào)銷比例提高5-25個(gè)百分點(diǎn)，擴(kuò)大用藥目錄，門診實(shí)行零門檻，參合農(nóng)民到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就診購(gòu)藥的費(fèi)用均可在家庭帳戶中報(bào)銷，推行單病種醫(yī)療費(fèi)最高限價(jià)制，實(shí)行大病二次補(bǔ)助制度。通過(guò)政策優(yōu)化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農(nóng)民實(shí)惠最大化。四是鏈接救助，擴(kuò)大保障。通過(guò)制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一等措施，“新農(nóng)合”與民政部門的農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫鏈接。這是__“新農(nóng)合”的最大亮點(diǎn)，“__模式”已經(jīng)叫響全國(guó)推向全國(guó)。通過(guò)民政渠道按個(gè)人繳費(fèi)的10元標(biāo)準(zhǔn)給予農(nóng)村低保戶、五保戶和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象全額資助；給上述對(duì)象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫(yī)療救助金；對(duì)上述對(duì)象實(shí)行住院支付零門檻，費(fèi)用在1000元以內(nèi)，按“新農(nóng)合”規(guī)定報(bào)銷后，自付部分由民政部門全額救助；費(fèi)用在1000元以上部分在“新農(nóng)合”按規(guī)定報(bào)銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內(nèi)。20__年1-10月全區(qū)已救助__4人、146.6萬(wàn)元，切實(shí)解決了農(nóng)村困難群體病有所醫(yī)問(wèn)題。

3、尚待完善。__區(qū)“新農(nóng)合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問(wèn)題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務(wù)水平低，邊遠(yuǎn)山區(qū)參保農(nóng)民仍然存在小病拖成大病重病現(xiàn)象，“窮人出錢、富人看病”問(wèn)題應(yīng)該引起重視。三是鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”專職人員和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)尚未配套，20__年區(qū)政府取消鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”工作經(jīng)費(fèi)后，對(duì)“新農(nóng)合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農(nóng)合”計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)需要完善。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：翹首以待條件具備

1、市民構(gòu)成。20__年底，__區(qū)除北部新區(qū)外有本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民309593人，其中城鎮(zhèn)職工54896人已參加醫(yī)療保險(xiǎn)，未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對(duì)象30638人，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象1560人。

2、急盼參保。開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)以來(lái)，城

鎮(zhèn)居民對(duì)農(nóng)民分享到的改革發(fā)展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員轉(zhuǎn)非后失去“新農(nóng)合”醫(yī)療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)缺失，民政部門醫(yī)療救助因缺少必要的平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)而難以到位，城鎮(zhèn)困難群眾就診看病難問(wèn)題難以有效解決。三是普通城鎮(zhèn)居民無(wú)醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為此，不少城鎮(zhèn)居民強(qiáng)烈要求加入“新農(nóng)合”。3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫(yī)”要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已成為當(dāng)前的民生大事。二是__市人民政府已作出開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)部署，20__年將在主城區(qū)全面推開(kāi)。三是我區(qū)財(cái)力可以承受。按照市政府現(xiàn)有試點(diǎn)方案測(cè)算，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，真正在我區(qū)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，區(qū)級(jí)財(cái)政每年僅需新增資金300萬(wàn)元左右。四是已有“新農(nóng)合”的管理網(wǎng)絡(luò)、信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)作的成功經(jīng)驗(yàn)，啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，可以事半功倍。

二、啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)注意的問(wèn)題

（一）要堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌思路

面對(duì)全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的“兩張皮”現(xiàn)狀，建立城市非職工居民醫(yī)保和農(nóng)民醫(yī)保制度，必須堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙粋€(gè)平臺(tái)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，相同標(biāo)準(zhǔn)，均衡服務(wù)”的工作思路，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一套班子運(yùn)作，一個(gè)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)轉(zhuǎn)，一個(gè)政策導(dǎo)向，一套機(jī)構(gòu)服務(wù)的工作格局。城市居民醫(yī)保不應(yīng)該自成體系，更不適宜套用城市職工醫(yī)保模式和政策。

（二）應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砟Ｊ?/p>

城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，市級(jí)以上分屬勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門管理。20__年__5個(gè)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)中，形成了永川和南川的由勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門各管城鄉(xiāng)模式、九龍坡由衛(wèi)生部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)模式、南岸區(qū)和江北區(qū)設(shè)立正處級(jí)獨(dú)立機(jī)構(gòu)管理模式。永川保持了與上級(jí)部門對(duì)口的特點(diǎn)，但因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由兩套機(jī)構(gòu)管理，形成重復(fù)建設(shè)的兩套網(wǎng)絡(luò)及城鄉(xiāng)政策落差、以及分散的兩個(gè)醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀，付出了雙倍的運(yùn)行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風(fēng)險(xiǎn)增大等代價(jià)。九龍坡是在衛(wèi)生部門對(duì)“新農(nóng)合”啟動(dòng)基礎(chǔ)上形成的城鄉(xiāng)統(tǒng)管模式，管理機(jī)構(gòu)、信息網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一，運(yùn)行成本低、基金風(fēng)險(xiǎn)小、惠民便民充分，主要問(wèn)題是與市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不對(duì)口。南岸因農(nóng)民少市民多，“新農(nóng)合”一直未啟動(dòng)，為了避開(kāi)勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門爭(zhēng)管此項(xiàng)工作的羈絆，設(shè)立了正處級(jí)機(jī)構(gòu)專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優(yōu)點(diǎn)，但增設(shè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)改革要求相悖，與市級(jí)勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門均不對(duì)口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無(wú)助感覺(jué)。

（三）制度設(shè)計(jì)應(yīng)科學(xué)

對(duì)于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，__市人民政府已經(jīng)設(shè)計(jì)出一整套制度。據(jù)試點(diǎn)區(qū)反映，這一制度必須與區(qū)情結(jié)合進(jìn)行調(diào)整與完善。如應(yīng)將“新農(nóng)合”一整套成功政策制度和管理移植過(guò)來(lái)、籌資50元和160元兩檔標(biāo)準(zhǔn)要適用城鄉(xiāng)、要把民政部門醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)縫鏈接、不應(yīng)將大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交給營(yíng)利性的商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作、應(yīng)以家庭為單位參保、設(shè)立家庭帳戶、門診費(fèi)用不宜過(guò)多統(tǒng)籌、實(shí)行藥品集中詢價(jià)采購(gòu)等等，都應(yīng)求真務(wù)實(shí)，不能盲目執(zhí)行上級(jí)有關(guān)規(guī)定。

（四）高度重視網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

從__市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)看，都對(duì)管理體系、信息網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)極為重視。試點(diǎn)區(qū)“合管中心”屬財(cái)政全額撥款事業(yè)單位，編制和人員充足。鎮(zhèn)街設(shè)有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和具體辦事機(jī)構(gòu)，區(qū)級(jí)財(cái)政對(duì)鎮(zhèn)街工作機(jī)構(gòu)安排有專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)一步到位。南岸區(qū)近幾年持續(xù)加大對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的資金投入，決定在20__年對(duì)區(qū)內(nèi)公益性醫(yī)院實(shí)行財(cái)政全額撥款，切實(shí)加強(qiáng)服務(wù)體系的能力建設(shè)，為參保群眾就地就醫(yī)創(chuàng)造了良好條件。

（五）要保證醫(yī)保基金運(yùn)行安全

醫(yī)保基金安全主要取決于醫(yī)?；鸨P子大小、政策是否科學(xué)和監(jiān)管的實(shí)效。永川區(qū)目前城市居民參保僅2.2萬(wàn)人，人少資金少，風(fēng)險(xiǎn)度極高。九龍坡區(qū)將籌資50元標(biāo)準(zhǔn)的門診報(bào)銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區(qū)財(cái)政不兜底，醫(yī)保基金存在崩盤的危險(xiǎn)。在財(cái)政投入不足、公益性醫(yī)院尚未變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)之前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性難以避免，只有切實(shí)有效地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，才能堵住醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出的“黑洞”，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

三、啟動(dòng)我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（一）高度重視，納入日程

啟動(dòng)__區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)是我區(qū)當(dāng)前的民生大事，是區(qū)委區(qū)政府執(zhí)政為民要辦的實(shí)事，建議納入20__年區(qū)委區(qū)政府實(shí)施的十大民心工程。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立__區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，盡快向市人民政府提出我區(qū)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的申請(qǐng)。

（二）確定模式、方便運(yùn)行

據(jù)考察，__市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)的三種管理模式各有利弊。鑒于__區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在區(qū)衛(wèi)生部門強(qiáng)力運(yùn)作下，已有完整的管理、服務(wù)和信息網(wǎng)絡(luò)，已經(jīng)成功地摸索和總結(jié)出了農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)。由于城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基本相同，為了保證我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的順利啟動(dòng)和健康運(yùn)行，建議隸屬于區(qū)人民政府的__區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心暫時(shí)設(shè)在區(qū)衛(wèi)生部門，作為財(cái)政全額撥款的副處級(jí)事業(yè)單位，配備相應(yīng)編制和人員，負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。

（三）遵循原則，優(yōu)化方案

__區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，是在政府組織引導(dǎo)下具有本區(qū)戶籍的非城鎮(zhèn)職工的城鄉(xiāng)居民自愿參加，由個(gè)人、集體、社會(huì)和政府共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。啟動(dòng)我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動(dòng)、?；?、可持續(xù)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡服務(wù)、自愿參保、控制風(fēng)險(xiǎn)等原則，移植我區(qū)“新農(nóng)合”成功經(jīng)驗(yàn)，無(wú)縫鏈接民政醫(yī)療救助，精心制定__區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法和相關(guān)管理制度，為創(chuàng)造__特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（四）完善網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化保障

要及時(shí)完善覆蓋城鄉(xiāng)的管理、信息、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在健全區(qū)級(jí)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的同時(shí)，各鎮(zhèn)街應(yīng)成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，其辦公室設(shè)在社會(huì)事務(wù)辦公室（科），由社會(huì)保障服務(wù)所承辦本區(qū)域的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)具體事務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)相應(yīng)設(shè)立“合管辦”。依托“新農(nóng)合”醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無(wú)縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉(xiāng)、信息精準(zhǔn)、運(yùn)行快捷的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。按照公益性醫(yī)院的建設(shè)目標(biāo)和財(cái)政全額撥款的要求，努力改善區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。要確保區(qū)級(jí)和鎮(zhèn)街城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)及編制人員