補充醫療保險管理辦法
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補充醫療保險管理辦法范文第1篇
據統計，法國年人均光顧醫療機構14.8次，每年有1300余萬人次住院治療，約占全國人口的22%。1995年，法國人均醫療支出12000法郎，年人均向社會保險機構報銷醫藥費20次。法國用于醫療方面的總支出為7820億法郎，其中69%由社會保險報銷，約5400億法郎。
醫療保險制度構成和承載方式
法國醫療保險是其12種社會保險之一。它主要分為三種主要保險制度。第一種是基本保障制度，由醫療保險組織起草。據2009年底的統計，基本保障制度所惠及的人數已經接近5700萬人，相當于法國總人口的89%。基本保障制度主要對抗五類風險，即疾病、生育、傷殘、死亡、工傷或者其他職業病。它是改善人口健康狀況的一種有力管理手段，能在加強健康保障系統工作效率的同時，調整健康及醫療的支出改革。
第二種是農村特保制度，由法國農業社會互助組織管理中心起草，輻射所有農業及礦業勞動者。
第三種是個體醫療保障制度，覆蓋藝術家、商人及其他自由職業者。
此外，還存在針對特殊行業、特別工種的醫療保障制度，如法國國家鐵路公司的醫療保險制度。如此一來，法國醫療保險制度基本覆蓋了全民。
法國醫療保險的運作機制同其他類型的保險一樣，建立在如何應對疾病治療引發的經濟及財務風險之上，還同時承擔著社會財富包括政府支出的分配任務。
醫療保險可以有兩種不同的承載形式。
其一，醫療保險涉及經濟支援保險。社會個體由于面臨風險而得到保險，比如事故或者疾病；以及個體需要照料關懷而得到保險，包括醫療藥品的支出成本、醫療護理、健康體檢等。這兩項將根據法國醫療保險費率表進行補償。
其二，醫療保險組織構建了一張關懷網絡。醫療保險協會聯系相關的藥品供應商及醫生，通過訂購一系列的醫療服務，對網絡內的會員進行健康關懷，或者將所購買的藥品賣給需要的人群。在這種組織形式下，最極端的形式就是被保險者沒有自己選擇醫生的權利，但是他們享受免費的診療或者獲得全額補償。
公共醫療保險體系制度可以由國家承擔，也可以由相關的私人機構承擔。醫療保險的組織形態完全自由。醫療保險的受益人在參與公共保險的同時，可通過保險公司或者互助組織選擇購買私立保險。
保險的基本原則和內容
法國醫療保險制度包含兩種補助形式，一是與疾病相關醫療開支的部分及全部補償，即非現金補償；二是因停止工作造成階段性工資損失而進行的現金補償。值得一提的是，法國疾病醫療保險還包括殘疾撫恤金。
法國政府20世紀七八十年代制定了醫院收費、自由醫師酬金、醫保藥品范圍和價格標準。醫院收費、自由醫師酬金由疾病基金會與代表醫師的勞動工會間簽約確定；由醫療保險支付的醫療服務、藥品范圍及其價格，由中央政府衛生健康經濟委員會與藥廠和行業協會協商后統一確定，并不定期調整；醫保范圍外的藥品遵循市場自由定價，由個人自付。
法國的醫生可分為兩類。第一類醫生是普通全科醫生和一般專科醫生。第二類醫生是有名望的專科醫生。他們可自由選擇工作地點，擁有提供醫療服務數量的自由權利，其報酬來源于對患者的服務次數和按服務項目的收費。
因為醫療資源非常豐富，法國的一些地方甚至出現自由執業醫生和醫院過剩的現象，這也給患者提供了更多選擇機會。
在法國，患者可以自由選擇醫生。不過88.7%的參保患者在生病后還是會首選第一類醫生。
不得不提的是，法國的藥品消費位居歐洲之最。在90%以上的就診中，醫生都會開藥，年人均消費50盒以上的藥品。參保人一般個人自付30%的醫療費用，有的藥品要自付65%，其余費用由醫療保險地方管理處與自由執業醫生或醫院按月結算。
一般醫療補償金將在患者使用健康保險卡就醫后的五日內，通過銀行轉賬，將資金劃轉至被保險人及權利所有人的賬戶內。但針對住院治療的患者或者與醫療保險支付中心簽訂協議的醫生、藥劑師，可以采取第三方發放醫療補助。被保險人只能針對沒有得到社會保障補償部分的醫療支出進行申請補償。該部分費用將由第三方直接劃轉至醫生或者藥店賬戶。
除了醫療補助，在職人員在病假期間可以領取原工資50%的生活津貼，產假、工傷獲全額補貼。經濟困難人員還可以適當提高補貼比例。
三大管理體系
法國醫療保險體制采取“政府決策，民間運作，垂直管理”的模式。醫療保險決策由中央政府提交議會批準，法令通過后頒布實施。中央和地方醫療保險機構作為政府的受托人，按照與政府簽訂的協議具體實施政策規定，經辦社會保險業務。
法國的醫療保險管理體制主要分為基金征收體系、醫療保險管理體系和醫療保險支付體系。
法國基本社會保險是混合籌資體系。疾病醫療保險在垂直管理模式下，實行基金“收支兩條線”。基金由國家社會保險基金征收中央管理處，及下屬的地區社會保險金征收辦公室統一征收。社會保險費征收又稱社會保險金的分攤。個人基于工資收入水平分攤一般社會保險金，雇主依法每三個月主動繳納一次社會保險費。逾期未繳納的人員，地方社會保險金征收辦公室先電話提醒，兩周后仍未繳的發書面警告，對拒不繳納的有權直接用其賬戶或財產強制抵費。
醫療保險管理體系是由國家醫療保險管理結算中心及下屬的醫療保險地方管理處組成。它是法國醫療保險管理的領導和核心部門，在醫療保險中起著重要作用。
顧問醫生是法國醫療保險地方管理處中一個特殊的角色。其直接隸屬于中央管理機構，在地方社會保險機構中獨立行使控制管理和調控職能。其控制管理包括對失業、殘障、工傷等的保險金賠付、過度醫療服務等濫用行為的控制，及對醫療服務契約雙方的執行情況進行分析。其調控職責主要體現在通過加強與醫療機構的交流來控制和規范醫療行為，清算衛生事業管理經費；協調醫藥公司與醫保的關系。
顧問醫生還有權檢查患者的實際健康狀況，縮短和取消休假；對發放殘疾補助金的患者進行殘疾程度的鑒定；檢查醫療機構進行醫療服務的真實性和必要性，拒絕支付虛假病情的治療費用等。
醫療保險支付體系由國家和地方醫療（養老）保險結算中心組成，主要是直接支付經審核合格的醫療保險費用。
法國個人醫療費用的77%由基本醫療保險支付，其余的12.5%由補充醫療保險支付，1.5%由國家救濟補助，9%由家庭及個人承擔。
振興計劃抵御危機
社會醫療保險經費的籌措完全受社會保險資金管理辦法的制約，當然該項法案對社會保險資金的籌措也起到了保障作用。每年，議會根據社會保險資金管理辦法所確定的預算支出進行投票，進而確定每年醫療保險支付的主要目標。
近年來，法國社會保險的預算赤字已經出現急劇惡化的趨勢，赤字從2008年的440億歐元發展到2010年的1160億歐元。2009年，金融危機的影響及社保基金繳納總量的下降，對整個預算赤字的影響更是雪上加霜。在此背景下，法國健康衛生部與預算部已達成較為一致的協議，即控制醫療衛生的財政支出，并于2015年實現醫療保險賬戶的收支平衡。
醫療保險戒備委員會是由議會負責的致力于醫療保險事業支出改革的機構。其主要職責是解決如何在遵循議會衛生預算的前提下，改變政府及社會保險賬戶與預算不協調的問題。
法國各屆政府采取的措施，無一例外都是在確保衛生健康藍圖不變的背景下，探索如何在短期內重建預算平衡。所有這些醫療衛生制度的計劃與改革的目標都存在局限性，無非一是針對醫療衛生的費用支出，二是增加有關此類項目的資金籌措力度。
針對增加醫療衛生資金籌措的方案，有如下四個方面：通過擴大社會繳費基數及重塑資金籌措體系，包括完善醫療津貼、家庭補助津貼及工作補貼，增設社會基礎交費項目等；在失業率不斷提高的背景之下，協調處理自主繳費比例；將養老金賬戶中更多的收入結存至社會保險賬戶，以便用于將來的養老支出；改善政府資金籌措方式，設立社會保險資金籌措管理辦法。
對于醫療保險組織而言，如何做好風險抵御對策才是他們的工作核心。為此，法國醫療保險在2004年經過一次變革，并將其抵御危機的規劃與行動進行了新闡釋：發展醫療衛生預防工作；醫療衛生系統內建立信息共享平臺，尤其是加強醫療保險受益者和醫生之間的溝通；控制醫療資源減少，或限制不必要的支出；建立醫療服務尤其是提供保健服務的相關組織；正確引導及控制醫療服務體系。
公共補充性醫療保障
基礎疾病保險制度不能報銷的部分是患者醫療費的自理部分，額度隨補助金類型、保健產品的不同而不同。法國建立了補充性社會保障，以此抵御健康風險。如果缺失補充性社會保障，將直接導致其受保人放棄保健。
居民放棄保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放棄保健的意愿就越大，家庭受補充性制度保護的程度就越小。求助于保健體系的程度取決于投保者收入剩余的負擔程度，即他們需要直接從收入中繳付的金額，而不是由第三人繳付的金額。
1999年7月27日，法國通過的普遍醫療保障法案是一個補充性疾病保險制度。它面向所有月收入低于606歐元的人，取代了省級免費醫療救濟。受保者在支付費用后，便可以免費享受一攬子保健措施。
普遍醫療保障包括醫療費自理部分、醫院包干費、假牙和眼科基本價格的有限超出部分。根據憲法對最低收入人群保健的保護原則，這些享受普遍醫療保障的人不能享受醫療費豁免。
普遍醫療保障的建立，使受保人放棄保健的可能性明顯降低。
為了獲得這一體系中的補充性補助金，受益者可以自由向四個機構求助，分別是基礎性疾病風險組織、互助機構、互濟機構和保險公司。
截至2006年底，普遍醫療保障基金的受益者共有490萬人。在這個補充性醫療制度服務途徑的選擇上，88%的人選擇疾病保險互助會，12%的人選擇互助機構或者保險公司。
普遍醫療保障基金按包干的形式報銷健康支出，其資金主要來自補充性疾病保障組織營業收入的分攤金、國家疾病保險基金的捐贈、國家財政補貼和酒類飲料分攤金的調撥，以及部分煙草消費稅。2007年，法國普遍醫療保險保障基金的預算為17億歐元。
補充醫療保險管理辦法范文第2篇
企業補充醫療保險是指企業根據自身效益和實力自主舉辦的一種補充性醫療保險形式。主要通過社會醫療保險機構、商業醫療保險機構、大型企業集團自主經辦等形式進行保障。1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定(國發【1998】44號)》，之后相繼出臺了《關于企業補充醫療保險有關問題的通知（財社【2002】18號）》、《財政部國家稅務總局關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知（財稅【2009】27號）》，目前，對企業補充醫療保險政策的主要依據是上述三大文件。海南省1995年頒布《海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例》，2001年頒布《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》。《條例》分總則、基本醫療保險費征繳、基本醫療保險基金管理、基本醫療保險待遇、基本醫療保險的管理和監督、法律責任、附則7章60條。2001年7月1日并施行《海南省社會補充醫療保險辦法》，主要明確了社會補充醫療保險覆蓋范圍、費用征收金額、征收方式、所享受的待遇、管理辦法及其它特殊行業交費標準、執行時間等。2007年7月，海南省政府《海南省人民政府關于調整省本級社會補充醫療保險費征收標準的通知（瓊府〔2007〕51號）》。
二、海南省國有企業補充醫療保險實施現狀及問題分析
（一）海南企業補充醫療保險實施現狀
海南省目前主要采取的是政府強制性基本醫療保險，其它社會補充醫療保險作為輔助醫療保險制度。各公司在實施時有自己不同的詮釋和操作方式：投保自愿、選擇自由、形式多樣；基金籌集來源為單位、個人或共同投保；服務項目和承保范圍可以是基本醫療，也可以是特殊醫療，個別病種等；投保對象是未參加基本醫療保險的或已參加職工基本醫療保險的人；經營目的和管理形式為商業保險形式、職工福利保障形式、與關聯單位采取相互合作、儲蓄積累等；費用報銷給付補償方式可以一次性支付，也可以其它形式給付。
（二）海南D公司企業補充醫療保險
的實施情況1．公司基本情況海南D公司是一家國有電網資產公司。公司業務涉及全海南島各個市縣，總部位于海口市，目前全公司員工約為12000人，資產總額約人民幣150億元。自2009年12月公司通過《海南D公司企業補充醫療保險實施辦法（試行）》后，2010年1月1日開始為已在公司社保部參加海南省城鎮職工基本醫療保險的職工和退休人員建立了企業補充醫療保險，并將有償解除勞動合同人員也納入享受企業補充醫療保險待遇范圍。2．基金籌集使用方式海南D公司在參照國家關于企業補充醫療保險基金管理相關規定以及我國電力行業對補充醫療保險基金籌集做法后，規定補充醫療保險基金于每月由公司財務部門在參保人員的工資總額中按2%提取。3．醫療費用補助標準對年度內超過基本醫療保險統籌的于最高限額內的個人支付部分補助標準為退休人員補助90%，在職人員補助80%；對年度內超過大額醫療救助保險最高支付限額以上部分，由企業補充醫療保險按照80%給予補助。對于部分重大或特殊疾病，其門診及住院在起付線以內的個人自付部分按90%給予補助。參保人員一次住院使用的一次性醫用材料在基本醫療保險支付限額以上個人負擔部分，由企業補充醫療保險按70%給予補助4．管理監督與制度運行現狀分析（1）管理監督方面：D公司成立了由公司社保部帶頭、其它各部門負責人及職工代表組成的補充醫療保險管理委員會。委員會主要職責是制定企業補充醫療保險各政策及實施管理辦法、審核監督各制度執行及保險資金使用情況、協調各部門對保險運行及各特殊重大事項的研究決定工作等。（2）制度運行情況：海南D公司從2010年起開始建立企業補充醫療保險，所有參保人員費用從工資總額的2%進行扣繳。截止2012年12月31日，公司企業補充醫療保險基金共收繳了5218.34萬元，其中補助支出2348.25萬元，結余2870.09萬元。海南D公司2010年至2012年基金收支情況表見表1：從表1可以看出：企業補充醫療保險費用支出不高，資金余額高，2010年度（此為保險實施第一年）的結余比例達62.5%，這說明公司的保障待遇水平可能不高；其它兩年結余比例在50%左右，這說明D公司的補充醫療保險適合大多數基金保險管理條例，在企業內部實行有效。海南D公司2012年醫療補助費用情況如表2：如上表2可以看出海南D公司參保人員的補充醫療保險待遇保障水平不足，個人承擔費用仍然很高，平均支付費率為30%以上，也就是說個人最終負擔醫療費用的壓力仍然很大。
（三）海南國有企業補充醫療保險制度的問題分析
以海南D公司實施現狀分析，海南國有企業補充醫療保險制度在實施中主要存在以下幾個方面的問題。1．國家或地方對國有企業補充醫療保險的相關法律、法規和政策尚不健全，實施參保人員對象、范圍不合理。2．目前的經濟發展狀況與企業職工收入水平不協調，嚴重影響了補充醫療保險的發展與普及，全國各地國有企業對補充醫療保險費用征繳辦法、交費標準規定均不統一，完全由企業自己制訂，因此各企業操作各不相同。3．企業社會補充醫療保險實施限制條件太多，補助標準范圍有限。隨著物價、醫療費用的不斷上漲，公司承保范圍小，醫保標準低，員工就醫仍然困難。4．由于相關衛生醫療、醫藥體制不太配套，企業在實施補充醫療保險時增加了風險和難度；另外，各省、市縣地區的制度不統一，出現異動就醫難、補助爭議等情況。5．政府權力機構在實施發展過程中所扮演的角色不夠清晰，國有企業內部管理機制不夠完善，企業對基金費用的合理使用性缺乏有效的管理監督。
（四）完善海南省國有企業補充醫療保險制度的對策建議
1．完善海南省國有企業補充醫療保險制度的建議（1）必須符合國家法律法規政策。嚴格遵守國家、地方政府法律法規及其政策規定。制度所配套的資金需集中的使用和管理，不能隨意進行調整。（2）必須切合企業實際情況。企業在實施過程中可以結合自身經營情況確定比例，以不超過工資總額5%為上限。（3）堅持員工福利的基本原則。國有企業在制定補充醫療保險制度時，應當考慮全局，公平與效率有效地結合。（4）保證資金使用效益最大化。要科學利用好基金，就應反復測算，還要進行充分論證，才能使基金盡可能發揮作用，提高資金使用效益。
2．完善海南省國有企業實施補充醫療保險制度的主要措施（1）規范保險人員實施范圍。企業在具體執行時，應當嚴格規定人員適用范圍，避免出現人情關系，影響公司員工的心態及情緒穩定。（2）確定保險基金籌集。按照上一個年度工資總額的適當比例或當年執行的社會保險繳費基數來計算和提取。（3）調整保障范圍標準水平。完善及擴大疾病醫療保險范圍；相關補助標準與參數需結合自身和同行水平等因素，經過調研、論證及測算之后確定。（4）提高特殊人員補助標準。在完善補充醫療保險制度時，重點應考慮一些特殊群體，如家庭困難的、有特殊貢獻的退離休老干部、老工人等，需要加大力度核實討論，盡可能加大對其補助力度。（5）加強管理監督、健全相關制度。制定相關配套的管理制度與人員責任約束機制，對經辦的相關人員進行培訓、監督及審核。
三、結論
補充醫療保險管理辦法范文第3篇
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
補充醫療保險管理辦法范文第4篇
關鍵詞：醫療保險；人力資源管理；問題；對策
從廣義上來講，人力資源是對社會上擁有智力及體力能力的一類人群的總稱，它涉及到了質量和數量兩個層面。從狹義角度來說，它是指一個機構組織所擁有的提供服務和制造產品的人力。醫療保險屬于我國社會保障五大險種之一，是指通過法律或合同的形式，由參加醫療保險的企事業單位、機關團體或個人在事先確定的比例下，繳納規定數量的醫療保險費匯集而成的、為被保險人提供基本醫療保障的一項社會保障制度。醫療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不以營利為目的。在目前的社會發展過程中，醫療保險已經成為一個可以整合和重組社會人力資源的重要部分。因此，我國的社會保障在不斷規范的同時，也暴露出來一些問題。這些問題導致醫保行業的人力資源出現了極大的不確定性，增加了人力資源管理過程的風險。目前醫保管理機構的首要任務就是要解決醫保行業出現的有關問題，促進我國醫療保險的人力資源管理以更好的態勢向前發展。
一、 醫療保險及人力資源管理的相關理論
人力資源又被稱為勞動力資源，它能夠為社會經濟的發展提供源源不斷的動力，是指全部人口中具有勞動能力的人。在經濟學中，把生產活動中能創造物質財富的諸類要素都稱作為資源，包括了人力資源、信息資源、財力資源、物力資源等。在這些資源中，人力資源顯得格外豐富寶貴，稱之為第一資源。人力資源有智力與體力兩個最基本的要素，從現實應用狀態來剖析，可以將其分為智力、體質、技能、知識這四個內容。根據資料統計，有80%的部門只關注人力資源的技能和體質，而不注重另外兩個方面。一般而言，人力資源可以分為質量與數量兩個方面的內容。在社會的經濟發展中，勞動力的數量與質量有著無法取代的推動促進作用，隨著科學技術與生產力發展的不斷提高，人力資源在社會的經濟發展中的功能體現顯得愈來愈重要。我國的社會保障是國家通過相應的立法強制實行的一種保障性的措施，而醫療保險是針對公民的健康和大病制定的一項社會保障，其基本目標是當勞動者這一人力資源受到傷害或者生病時，能夠獲得社會或國家給予的一定經濟補償和醫療服務的一項社會保障制度。因此，在我國人力資源管理的研究中，城鎮職工基本醫療保險作為勞動者的一項社會保障，甚至可以說是用人單位給予員工的一項福利，它的全面覆蓋能夠極大提高勞動者的工作積極性，從而促進我國人力資源事業的健康發展。隨著我國法律的不斷完善，醫療保險的覆蓋面更加的廣泛，種類也更加的多元化，促進了我國社會的公平分配和社會進步。[1]
二、醫療保險從業人員人力資源管理問題及對策
醫療保險管理機關作為一個國家機構，其工作人員的錄用必須嚴格遵守國家考錄制度，這就要求廣大醫保工作者都必須愛祖國，愛人民，遵守社會主義道德觀的同時，必須接受過良好的教育；醫療保險管理機關還是一個服務機構，這就要求廣大醫保從業人員有良好的道德操守，有為人民服務的信念，能夠吃苦耐勞、任勞任怨；此外，醫療保險管理機關有巨額的醫保基金及龐大的醫保網絡，因此醫療保險管理機關不僅需要健全的互聯網以及財務方面的規章制度，還需要一定數量的計算機及財務方面知法、懂法、守法的專業技術人才。這樣的人員結構，使得醫療保險管理機關的人力資源管理工作更顯重要與刻不容緩。現階段以來，醫療保險參保人群越來越多，覆蓋面越來越廣，呈現出 “高參保，廣覆蓋”的局面的同時也暴露出來一些管理上的問題：如廈門市的參保人員騙保案，莆田市醫保管理機關工作人員索取病人藥品回扣費案、三明市醫保管理機構工作人員與參保人員內外勾結，偽造票據騙取醫保基金案等，造成了惡劣的社會影響，也給醫保基金的管理敲響了警鐘。因此，我們的政府在吸取經驗教訓的同時，也要重視醫保管理機構的人力資源管理。要加大對醫保管理機構的財政、人員投入，保證醫保經辦機構有相應的財力、人力、物力；要解決當下醫保工作人員工作負擔過繁過重、一人兼多職的問題；要根據當地經濟水平，切實提高醫保工作人員的工資收入，提高醫保工作人員的生活質量；關心員工、為員工解決生活中的實際困難，做到愛崗敬業；建立、健全晉升和獎勵機制，調動工作人員的工作積極性。這些舉措如果能夠切實改善員工工作、生活條件，就能在一定程度上杜絕經濟犯罪滋生的土壤，穩定醫保工作人員隊伍，減少人力資源管理中人員流失的極大的不確定性，降低人力資源管理過程人力成本重復投入與流失的風險。
三、醫療保險參保人員的人力資源管理問題及對策
最近十多年的發展過程中，我國醫療保險體制已經從公費醫療轉化為基本醫療保險。從目前的發展過程中可以看到，醫療保險的覆蓋面更加的廣泛，險種也更加多元化；從服務層面來看，參保人群是醫療保險這項保障制度順利實施的人力資源，我們必須發現并解決參保人群人力資源管理中存在的問題，盡量減少參保人員流失。調查發現，目前醫療保險雖然已經實現廣覆蓋，但也存在一些問題：
（一）在我國一些偏遠的農村，存在一定數量的“漏保”人群，而且很大一部分人群是老年人；
（二）醫療保險的享受待遇即報銷比例，因政策或是繳納的保費不同，城鄉有很大的差距；
（三）存在已參加城鎮職工基本醫療保險人員由于各種原因暫時中斷繳納保費，從而在欠費期間失去享受醫保待遇的現象。
以上“漏保”、“斷保”問題侵蝕全民醫保成果，造成這部分人群隨時面臨疾病的風險而不能獲得基本醫療保障，既增加社會不穩定因素，又影響整個醫保制度的公平和可持續發展。以上第一個問題屬新型農村合作醫療，第二個問題因險種及政策差異暫不討論。
我們討論第三個問題。關于城鎮職工基本醫療保險的“斷保”問題，原因主要有以下幾個方面：
1.部分參保人員風險意識淡薄，存在“精打細算”的心理。根據對江蘇、四川、廣東、福建等省市的調查，23%的城鎮個體工商戶、靈活就業人員、農民工對基本醫療保險認識不足，風險意識淡薄。在參保一段時間后，由于參保人員當前身體好，存在只交錢沒享受“吃虧、浪費錢”的心理，于是退保，這部分人員在斷保人數中約占36%。
2.相對來說，城鎮職工基本醫療保險費率偏高，導致部分低收入人員繳不起保費，從而斷保。以福建省寧德市為例，靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，2015全年的保費為3006元，另加60元的商業補充保險費，基本需一次清，的確是一筆不小的負擔。
3.跨統籌地區流動就業人員的醫保關系不能及時接續，造成斷保。以福建省為例，由于福建省醫保有全省轉移接續軟件系統，福建省內的醫保轉移接續比較及時，可是如果是跨省的醫保轉移接續，因各種原因有少部分參保人員幾年的時間沒有接續上的例子是存在的。
以上三點，可以看出目前醫療保險管理機構的管理觀念還是比較滯后。這可能與醫療保險管理機構財政、人員投入不足、服務方式單一、手段落后、服務觀念陳舊等有關。根據多年在基層從事醫保管理工作的感受，我認為醫保管理機構首先必須從制度實效和參保患者受益實例的角度進行引導宣傳，不僅讓廣大參保人員對醫保政策耳熟能詳，還要有到“因病返貧”的風險防范意識，才能做到“應保，盡保”。其次，改革醫保繳費方式，積極考慮實行彈性的繳費，實施多檔繳費管理辦法。簡單來說就是“多交多報銷，少交少享受；享受待遇與參保年限掛鉤”等原則；再次，建設全國統一的醫保網絡系統，實現參保數據共享原則，解決跨統籌地區醫保關系轉移接續，降低跨統籌區轉移接續花費的時間成本和空間成本。以上幾點看法雖然不能從根本上杜絕“斷保”問題，卻可以極大方便參保人群，讓各種層面的參保人群可以根據自己的經濟實力及身體狀況選擇適合自己的繳費方式，這樣既可以降低參保人員的經濟負擔，又減少了參保人群的資源流失，真正體現“以人為本”的管理理念。[2]
四、改善醫療保險人力資源管理的策略
根據以上幾點問題分析，可以相應的提出解決策略。首先，需要提升醫保管理機構對人力資源管理的認知，想要改善目前的狀況就需要在源頭上改善。而觀念是最先需要改善的一個方面。這就需要部門領導開展有關的培訓，提升所有員工的素質和意識。同時，要做好宣傳工作，讓公民認識到參加醫療保險、及時繳納醫療保險保費的重要性，這樣雙方才能建立起合作的意識，保證工作效率和工作實效性。其次，要建立健全醫療保障機制。在參保人員受到人身傷害或疾病等情況時，能夠得到來自社會提供的基本醫療服務或是物質條件的幫助等社會保障。公眾居民的醫療費用可以由個人、單位以及國家共同承擔，從而減輕企業和個人的資金負擔，避免不必要的浪費。這就需要我國有關部門積極建立有關的政策，完善立法，保證醫療保險的執法力度，出臺相應的鼓勵政策，如“參保時間長，享受待遇高；繳納保費多，報銷比例高”等，促進參保人員按時繳納醫療保險費，使其建立醫療保險可以將疾病風險防范在可控范圍，防止“因病返貧”的風險意識，從而在社會上形成良好的醫療保險參保的風尚。最后，需要發揮人力資源的最大作用。人力資源管理是進行一切工作的前提，如果不能進行人力資源的合理配置，社會秩序就會發生混亂。進行合理的人力資源配置，就可以保證社會良好的競爭水平，使單位保持積極創新的勢頭，才能在單位內部形成一定的凝聚力。[3]
五、結語
人力資源管理在基本醫療保險領域發揮重要的作用，需要管理機構高度重視人力資源的合理規劃和分配，促進醫療保險的規范與實施，保證社會公平和分配。（作者單位：寧德市醫療保險管理中心）
參考文獻：
[1] 賀秋碩. 區域人力資源開發與管理評價體系研究[D].中國地質大學，2004.
補充醫療保險管理辦法范文第5篇
一、現行醫療保障制度構架
我國的醫療制度改革已經取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度模式。與此同時，針對基本醫療保險的制度缺陷，逐步發展了各種形式的補充醫療保險和商業醫療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫療救助制度。盡管目前中國的醫療保險制度還沒有覆蓋農村居民，但一些農村地區仍然保留或新建立了農村合作醫療制度。以上各類醫療保障制度共同構成了中國的醫療保障體系。
（一）城鎮職工基本醫療保險制度
國務院于1998年頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經過5年多的實踐，截至到2003年6月底，全國基本醫療保險覆蓋人數已達1.0094億。全國大部分地區（98%）都啟動了醫療保險制度。改革已經取得了階段性的成果，其標志是：基本醫療保險制度的政策體系基本形成；統一的醫療保障管理系統基本建立；醫療保險制度運行基本平穩；醫療保險的保障機制基本得到發揮。醫療保險制度的改革已經產生了積極的社會影響。首先，它對促進國企改革和社會穩定發揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業職工和退休人員。二是促進了參保人員的就醫方式和醫療消費觀的轉變，參保人員比過去有了更多的就醫選擇權。三是推進了醫療服務和藥品服務市場的競爭和健康發展。基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務；四是抑制了醫療費用不合理的增長勢頭。據統計，1990——1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.
（二）各種類型的補充醫療保險
基本醫療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。
在實踐中，除了國家公務員補充醫療保險外，各地還摸索出多種形式的企業補充醫療保險模式。如社會保險管理機構以社會保險的方式運作的補充醫療保險；由商業保險公司舉辦的補充醫療保險；由工會組織經辦的職工互助保險等。
（三）醫療救助制度
城鎮職工基本醫療保險制度有兩個基本特點，一是以員工正式就業的工作單位（企事業單位或國家機關）作為參保單元；二是繳納保險費與享受待遇相聯系。它將沒有在正規部門就業的人口和沒有能力繳費的單位的職工排除在現行制度之外，其中有相當部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財政局、勞動和社會保障局、衛生局聯合出臺了《北京市特困人員醫療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實施。主要內容是對弱勢群體的醫療費用予以減免。
綜上所述，經過5年的改革和建設，目前我國的醫療保障制度已經基本上實現了體制轉軌和機制轉換。在體制上，完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌；同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合，費用分擔，醫療服務競爭（定點醫院），費用控制（結算方式）以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體，以各種形式的補充醫療保險（公務員補充醫療保險、大額醫療互助、商業醫療保險和職工互助保險）為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。醫療衛生體制的改革也取得了一定的進展，對基本醫療保險制度的發展起到了促進作用。
二、醫療保險制度評估
盡管我國的醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看，社會醫療保險制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫療保險制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫療保險制度發展的思路。目前我國醫療保障制度的主要問題是：
（一）社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破一億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于城鎮就業人口（2001年）的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。
從結構上看，基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業和一些機關事業單位的職工，還包括部分集體企業的職工。大量的其他類型企業的職工，非正式就業（靈活就業）人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，較早退休的“體制內”人員等），以及農民還沒有被制度所覆蓋。
總體來說，我國現行的醫療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數的社會成員還沒有制度上的醫療保障。據衛生部的統計資料，2000年我國衛生總費用已經達到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫療保險制度的還是少數人。
（二）多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
（三）醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構（主要是醫院）的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。
在計劃經濟體制下，醫院的性質是非盈利的和福利性的，其經費基本上來源于財政或企業（單位）撥款，醫院的其他日常性成本則通過醫療服務的收費來補償，因此，醫院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收人為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。基本醫療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫療技術的提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫藥衛生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫療保險制度的地區，都不同程度地出現了醫療統籌基金人不敷出的局面，這對于醫療保險制度的可持續發展是十分不利的。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。
醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障。這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
（四）政府對醫療資源投入不足
改革以來，政府投人到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
目前我國基本醫療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區有所不同）。由于沒有醫療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們的醫療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫療保險“隱形債務”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經退休老人的醫療費用，必將使醫療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區醫保基金年年超支的一個重要原因。
同時，人口老齡化對醫療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫療保險基金來源的在業勞動人口所占的比例卻在減少。其結果是“醫保基金短缺，每個在職職工所要承擔的醫療保險責任越來越大。”醫保基金籌集的有限性和醫療需求的相對無限性，是醫療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫療衛生事業投入相對不足的背景下更加突出。
政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響。醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
三、完善醫療保障體系的構想
我國未來社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經濟發展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度。基于這樣一種指導思想，我國醫療保障制度建設和發展的價值導向應該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫療保障。而實現公平性的關鍵措施就是完善醫療保障體系的建設，通過多層次的醫療保障網絡的設置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫療需求。
（一）建立多層次的醫療保障體系
當今世界，健康已經成為公民的基本權利。因此，在醫療保障領域，使所有社會成員都能公平地享受醫療保障已成為各國政府義不容辭的責任。盡管由于社會經濟發展戰略和生產力發展水平的制約，目前我國的醫療保障還不可能是全民統一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫療保障制度，還是可以實現的。
職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求。基本醫療保險制度已經平穩運行了5年多，覆蓋面在逐步擴大。對于城鎮職工基本醫療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業由于經營困難，繳不起保費，致使這些企業難以被基本醫療保險制度所覆蓋。完善基本醫療保險制度的緊要對策就是做到“應保盡保”，讓制度外的職工也能進入制度的范圍。針對困難企業目前參保難的狀況，應對現行政策做出某些調整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業納入到社會保險體系中來。基本醫療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實得到按照政策規定的基本醫療待遇。
應加快補充醫療保險制度的建設，妥善解決職工基本醫療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發生大額醫療費用時，可以通過補充醫療保險途徑得到補償。補充醫療保險可以有多種形式，但利用市場的優勢（商業保險）來經營是比較明智的選擇。
針對靈活就業這種新的就業形式，政府應該建立特殊的醫療保障制度。對靈活就業者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務等方面都要有不同的安排。
發展醫療救助制度，解決弱勢群體的后顧之憂。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權利；不致因貧困而放棄這一基本需求。
盡快建立與完善我國農村的醫療保障制度，形成農村新型的合作醫療體系。據調查，“全國農村因病致貧、因病返貧的農戶占農村貧困戶的比例已經達到35%左右，每年大約有1305萬農村人口面臨因生病而傾家蕩產的危險”。隨著我國經濟實力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經開始關注農村的醫療保障制度建設。2003年1月16日國務院頒布的《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》中指出，新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
我國的醫療保障體系應該是，由城鎮職工基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、靈活就業人員特殊醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農村人口的新型合作醫療制度所構成。在這個醫療保障網絡中，每一個社會成員都可以享受到基本的醫療服務和保障。
（二）未來發展目標
我國醫療保障體系近期發展目標是：到2010年逐步建立起多層次的醫療保障體系，特別在全國農村建立起新型的農村合作醫療制度。根據我國目前的經濟和社會發展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫療保障體系必然是針對不同人群的各種醫療保障制度的組合。盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是我國短時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。
從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫療保障制度的最終發展目標。如前所述，“健康是公民的基本權利”已經成為各國政府和社會的共識，對健康權利的尊重和維護是社會進步和文明的體現。每一個公民，無論其職業、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫療服務和保障的需求是同樣的。當我國的整體經濟實力提高，物質基礎更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認識更加深入的時候，我國就有條件建立起統一的全民醫療保障制度。
四、政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善的目標，提出如下建議：
（一）加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方（醫院）的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。
對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人的服務上面。
對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元。關鍵的問題是政府應切實覆行職責。同時，對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
（二）醫保、醫療、醫藥“三改聯動”，創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。
首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。第三，調整好醫療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
（三）發展杜區衛生事業，理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。
為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級（一、二級）醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
（四）加快社會醫療保障的立法步伐，為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準人資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來甌對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
（五）扶持商業醫療保險的發展，真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。
二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內（工資總額的4%）予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
