藥店醫(yī)保基金監(jiān)管

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藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文第1篇

應(yīng)立法規(guī)范醫(yī)保卡使用

全國政協(xié)委員、中國科學(xué)院院士 葛均波

隨著醫(yī)療保險參保人群的擴大，醫(yī)保卡的持有人群也在大幅增加。按照國家有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保卡只能用來購買基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品，但在一些地方的醫(yī)保定點藥店，只要個人賬戶內(nèi)有余額，就能刷醫(yī)保卡購買許多日用品，如洗發(fā)水、毛巾、牙膏牙刷、保健品、化妝品等，醫(yī)保卡儼然變身為“購物卡”。

醫(yī)保卡上的資金可以逐年累積下去，是可以按照銀行利息增加的，即使不用于買藥看病，也相當(dāng)于把錢存在了銀行。另外，醫(yī)保卡上的資金還可繼承，即使現(xiàn)在醫(yī)保卡里的錢不多，但錢總是在累積，累積久了，保障程度也增大。有些市民拿“救命錢”來購買牙刷、牙膏、衛(wèi)生紙等生活用品，付出的代價肯定是高的，自己的利益受損，其實是得不償失的。

每個人都有看病、住院的需要，所以，我在今年的“兩會”上，一直在呼吁市民應(yīng)該增加醫(yī)保意識，不要盲目使用醫(yī)保卡上的資金。將眼光放長遠(yuǎn)，節(jié)約醫(yī)保個人賬戶資金，以便在最需要的時候有更大的保障。老百姓應(yīng)該關(guān)注醫(yī)保政策，自覺提高覺悟，也能夠從一個方面來杜絕違規(guī)的刷卡行為。

目前醫(yī)保卡資金套現(xiàn)交易大致有兩種方式。一種是藥店向空刷卡的顧客支付現(xiàn)金時，按藥品價打折付給現(xiàn)金，到了醫(yī)保賬戶結(jié)賬時，便可按藥品全價收取貨款，藥店從中賺取差額。另一種是某些個體診所或醫(yī)藥公司需要進購藥品，為壓縮購藥成本，通過中間人找到想要套現(xiàn)的市民。由套現(xiàn)的市民刷卡簽名，按照刷卡金額從藥店購買藥品，中間人只需支付實際價格六折到七折的現(xiàn)金給持卡人后，就能拿到所購藥品，個體診所或醫(yī)藥公司就可以從中獲利了。

事實證明，濫刷醫(yī)保卡會造成極大的社會危害。造成國家醫(yī)保資金的大量流失，增加國家醫(yī)療保障成本，嚴(yán)重背離了醫(yī)保卡設(shè)置的初衷。國家補貼的這部分健康基金是專門用來治病的，如果愿意怎么花就怎么花，這樣到了真正需要看病用錢的時候卡上卻無錢可用，這就讓醫(yī)保卡里的補貼失去了意義。由于藥店刷卡銷售非藥品是違規(guī)操作，不可能向消費者出具正規(guī)發(fā)票和收據(jù)，而一些商品的進貨渠道也無人監(jiān)管，產(chǎn)品質(zhì)量就無法保障，消費者一旦購買了問題產(chǎn)品，維權(quán)都很困難。

我認(rèn)為，持醫(yī)保卡買雜貨或者套現(xiàn)都是違規(guī)行為，既不符合相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，也不符合國家有關(guān)規(guī)定。但盡管相關(guān)部門已采取措施來規(guī)范這種行為，包括與藥房建立了協(xié)議，規(guī)定醫(yī)保卡不能濫用；醫(yī)保部門定期對藥房進行檢查，如果發(fā)現(xiàn)藥房允許消費者濫用醫(yī)保卡的情況，將視不同程度對藥房進行警告、暫停或者撤銷醫(yī)保定點資格等。然而，這些規(guī)定多半僅僅停留在紙上。由于客觀上存在獲利空間，且缺乏相關(guān)的法律規(guī)定，目前對于醫(yī)保卡套現(xiàn)行為，監(jiān)管的難度和成本均較大。另一方面，很多藥店為應(yīng)對當(dāng)前激烈的市場競爭，把允許顧客用醫(yī)保資金購買日用品，作為一種吸引顧客、增加銷售收入的營銷手段。藥店和顧客間達(dá)成默契，用醫(yī)保卡資金所購買的日用品不開具列有明細(xì)的醫(yī)保結(jié)算單。

所以，我建議國家相關(guān)部門盡早為醫(yī)療保險資金的管理和使用立法，出臺更詳細(xì)、更具操作性的法規(guī)來制止這一行為，嚴(yán)懲浪費醫(yī)保資金的個人和單位，使醫(yī)保資金的使用走上規(guī)范合理的道路，保護公眾利益。對此，建議首先要對藥店加強監(jiān)管。其次，要加重違法行為的成本。通過增加、凸顯醫(yī)保卡的醫(yī)療保障功能，提升公眾忠誠度，讓老百姓珍惜醫(yī)保卡賬戶資金。“當(dāng)然，醫(yī)保卡的錢也不是管得越死越好，關(guān)鍵在于要用法規(guī)引導(dǎo)持卡人將錢真正用在防病、治病上。如在正規(guī)醫(yī)院體檢，在心理咨詢門診、康復(fù)門診就診，也能納入醫(yī)保支付范圍等等。

應(yīng)盡快建立和規(guī)范一體化的

醫(yī)療保障體系

全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長 楊金生

我國基本醫(yī)療保障體系建設(shè)中存在許多問題，其中較為突出的是醫(yī)療保障體系行政管理分散，運行成本高。我國基本醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣、在制度設(shè)計與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源和社會保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理，商業(yè)健康保險由保監(jiān)會管理，另外還有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療等等，這種制度格局客觀上存在多頭管理、政出多門、政策不一、重復(fù)投入等現(xiàn)實問題，造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費，公共服務(wù)效率偏低。

據(jù)了解，我國基本醫(yī)療保險保障水平總體不高。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間基本醫(yī)療保障水平不均衡，城鎮(zhèn)醫(yī)保待遇明顯高于農(nóng)村。總體看，公務(wù)員醫(yī)保水平最高，城鎮(zhèn)職工相對較高，城鎮(zhèn)居民居中，農(nóng)民最低，不同人群的醫(yī)療保障水平也存在較大差異，在10～20倍之間。這種格局大大降低了基本醫(yī)療保障制度的社會公平性，而且目前參保者中大多數(shù)是新農(nóng)合，以住院醫(yī)療費用保障為主，客觀上把人分為三六九等。

我認(rèn)為，我國基本醫(yī)療保險還存在成本控制不力，難持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)象。目前基本醫(yī)療保險單兵推進，無限提高保障水平，包括擴大醫(yī)療范圍和提高報銷比例上限，如北京市擴大難治疾病范圍、提高社區(qū)醫(yī)院門診報銷比例到90%，城鎮(zhèn)職工報銷上限提高到30萬元等。片面擴大基本醫(yī)保的作用和政府責(zé)任，有悖基本醫(yī)療保險“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的原則。西方福利國家醫(yī)療保障巨額費用缺口的教訓(xùn)也充分說明，這一條路將來行不通。

要解決以上問題，唯有強化政府在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)中主導(dǎo)地位，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的公益性，提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)效率和水平，加快推進基本醫(yī)療保障體系建設(shè)。實現(xiàn)基本醫(yī)療保障中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療新農(nóng)合三個保障制度的一體化，提高參保水平，保障醫(yī)保制度的公平性。因為實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一，可以打破制度分割、促進基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化和社會公平正義。比如，“陜北模式”將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保合并，破除了城鄉(xiāng)居民的身份界限，打破了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的二元分割體制，建立了城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)保制度。在不增加財政投入和行政資源、不增加群眾負(fù)擔(dān)的情況下提高了統(tǒng)籌層次和保障水平，通過建立一體化的管理平臺為參保群眾提供一站式服務(wù)，使城鄉(xiāng)居民享受到了相同的醫(yī)療公共服務(wù)，實現(xiàn)了“政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，而居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣、基本醫(yī)保基金管理更安全”的參保群眾、政府和醫(yī)院共贏局面。

城鎮(zhèn)職工隨著工作單位的變化或者轉(zhuǎn)移到其他省市工作，其社保和醫(yī)保自然跟隨轉(zhuǎn)移，其繳納由工資中按比例扣除。而現(xiàn)行合作醫(yī)療，中央財政采取后續(xù)財政補貼辦法，越多農(nóng)民繳費，才能得到更多的政府財政補貼。在調(diào)研中我發(fā)現(xiàn)，目前各地的籌資工作采用各級“一年一宣傳，一年一發(fā)動”的方式，以鄉(xiāng)村干部走村串戶上門收費的形式為主。據(jù)個別統(tǒng)計，從農(nóng)民手中每收取20元合作醫(yī)療基金,至少要耗費成本4元以上。籌資難且籌集成本高，是目前新農(nóng)合在向農(nóng)民收取自付部分時的最大問題。另外，外出務(wù)工人員的流動性也增加了籌資難度，有的外出務(wù)工人員常年在外，在外如果有病，根本不可能回農(nóng)村醫(yī)療，在外醫(yī)療群眾報銷難。所以不能異地報銷和轉(zhuǎn)移接續(xù)成為影響醫(yī)保健康發(fā)展的最大障礙。

因此我建議，國家應(yīng)盡快建立和完善社保部門、醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生主管部門之間的診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)共享機制，在基本醫(yī)療保障體系一體化的框架下，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險異地報銷和轉(zhuǎn)移接續(xù)，以此調(diào)動群眾參保積極性，解決異地難報銷問題，減輕患者負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保基金監(jiān)管體系需要改革

全國政協(xié)委員、成都中醫(yī)藥大學(xué)教授 張慶文

我們都知道，2011年全國基本醫(yī)療保障制度覆蓋面已達(dá)95%以上；2012年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助標(biāo)準(zhǔn)還將提高到人均240元/年。隨著醫(yī)保的全覆蓋和國家對民生持續(xù)加大的投入，2010年時基本醫(yī)療保險基金的總規(guī)模就已經(jīng)超過1.7萬億元,與1998年相比增長了130倍。今年的基金規(guī)模將更加巨大。面對如此增加的巨額醫(yī)保基金，我認(rèn)為，我們必須建立科學(xué)有效的監(jiān)管機制，以確保基金使用的合理性和安全性。

藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文第2篇

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8%;

1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當(dāng)一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解;

1.1.3近幾年以來,關(guān)于醫(yī)保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)保卡購買日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。

1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當(dāng)高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?

1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)保卡在定點醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫(yī)保卡個人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費;醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細(xì)項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)保卡”的數(shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生;

1.2.4醫(yī)保卡個人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò)費、材料費等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)保卡上牟利了,出現(xiàn)主動配合醫(yī)保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫(yī)保卡換現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。

1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)保卡的管理,防范醫(yī)保卡個人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)保卡設(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)保卡方便,干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風(fēng)險。

2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處:

(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;

(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則;

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率;定點醫(yī)院取消醫(yī)保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率。這樣可以緩解一下當(dāng)前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。

藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文第3篇

《定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店規(guī)范管理服務(wù)考核辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理辦法》等11個方面36項規(guī)章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現(xiàn)了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫(yī)療管理體系，遏制醫(yī)療保險費用不合理增長。強化與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和“兩定單位”責(zé)、權(quán)、利，不斷細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和管理要求，在服務(wù)協(xié)議中制定了10項管理指標(biāo)，作為處理雙方關(guān)系、考核“兩定單位”服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù);制定合理控制醫(yī)療費用目標(biāo)，實行總量控制、定額管理、單病種結(jié)算、項目付費、大病審批等綜合性的結(jié)算管理辦法;在協(xié)議中對醫(yī)療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標(biāo)根據(jù)基金增長，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)歷年、上年費用具體情況測算確定給付標(biāo)準(zhǔn)，簽訂協(xié)議時增加總量控制內(nèi)容，通過對醫(yī)療費用的量化管理，增強了定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的意識。從2008年到2009年我市連續(xù)兩次提高醫(yī)療保險待遇，統(tǒng)籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結(jié)余。四是建立分析預(yù)警制度管理，提高自我調(diào)控能力。在不斷完善協(xié)議管理的同時，實行醫(yī)療費用和監(jiān)督管理定期分析制度，每月初對各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu)，將分析預(yù)警報告書面告知，并責(zé)成定點醫(yī)療機構(gòu)拿出行之有效的控制費用的具體措施;對每月監(jiān)管資料進行分析對帶有普遍性和個性問題，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時采取措施、完善監(jiān)管程序，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行溝通解決。

建立監(jiān)督機制，確保基金安全

醫(yī)療保險監(jiān)督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫(yī)療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫(yī)保消費數(shù)量的增加，我市在醫(yī)療保險監(jiān)督上進行探索和實踐，建立了“三監(jiān)督”工作機制。一是對住院患者實行全程監(jiān)督。實行了定點醫(yī)療機構(gòu)專管員管理制度，對每個定點醫(yī)療機構(gòu)派駐專管員，隨時了解掌握參保患者住院和出院情況，改變了過去“事后”監(jiān)督為“事中”和“事前”監(jiān)管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監(jiān)管。對外傷住院、重復(fù)住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫(yī)保負(fù)擔(dān)的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監(jiān)管辦法，對重復(fù)住院采取三級審批制度，先由定點醫(yī)療機構(gòu)在24小時內(nèi)提交重復(fù)住院審批單，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管科室負(fù)責(zé)核實，分管領(lǐng)導(dǎo)審批。特殊疾病門診治療我們采取統(tǒng)一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監(jiān)管制度。二是對參保患者結(jié)算費用全程監(jiān)督。醫(yī)療保險啟動初期我們就將醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)納入了全市“金保工程”建設(shè)，實現(xiàn)了全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店網(wǎng)絡(luò)管理和網(wǎng)上結(jié)算，設(shè)立了網(wǎng)上查詢服務(wù)項目，利用網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，對參保患者結(jié)算過程進行全程核查，月末結(jié)算實行三級審核、審批的結(jié)算方法，提高了患者就醫(yī)結(jié)算的準(zhǔn)確度和透明度。三是對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督部門，對違規(guī)行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監(jiān)管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴(yán)肅查處以藥換物、用醫(yī)保卡購買保健品等不合規(guī)行為。通過建立“三監(jiān)督”機制，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)管力度，使我市醫(yī)療保險違規(guī)案件和人次逐年減少，由2009年違規(guī)涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;違規(guī)金額也由2009年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫(yī)療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。

藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文第4篇

【摘要】本文通過分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶在實際運行過程中存在的問題,提出自己針對問題的解決對策與建議,期待城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶更加完善。

【關(guān)鍵詞】個人帳戶 醫(yī)保卡 單位繳費 定點醫(yī)院

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-8209(2010)08-00-01

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革,主要是針對上世紀(jì)90年代醫(yī)療費用過快增長,醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重的客觀現(xiàn)實而開展的。在充分考慮當(dāng)時仍占城鎮(zhèn)從業(yè)人員主體的國有企業(yè)職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險制度模式,并在醫(yī)療保險制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數(shù)量逐年增長,個人帳戶規(guī)模急劇擴大,定點醫(yī)院和定點藥店迅速增加,醫(yī)保卡功能失靈,個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現(xiàn)。筆者從建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的目的、管理現(xiàn)狀及出現(xiàn)的問題上進行分析,提出取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策建議和大家進行探討。

 

1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8 %;

 

1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當(dāng)一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解;

 

1.1.3 近幾年以來,關(guān)于醫(yī)保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)保卡購買日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。

 

1.2 現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理模式在醫(yī)療保險實踐中也暴露出不少問題

1.2.1 個人帳戶的結(jié)余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著人們理財觀念的轉(zhuǎn)變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個人帳戶里的錢當(dāng)年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價上漲因素,個人帳戶里的錢而會變得不值錢;

 

1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當(dāng)高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?

 

1.2.3 社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)保卡在定點醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫(yī)保卡個人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費;醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細(xì)項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)保卡”的數(shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生;

 

1.2.4 醫(yī)保卡個人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò)費、材料費等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)保卡上牟利了,出現(xiàn)主動配合醫(yī)保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫(yī)保卡換現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。

 

1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)保卡的管理,防范醫(yī)保卡個人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)保卡設(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)保卡方便,干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風(fēng)險。

 

2 針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處:

 

(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;

 

(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則;

 

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);

 

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率;定點醫(yī)院取消醫(yī)保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率。這樣可以緩解一下當(dāng)前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。

 

(5)取消醫(yī)保卡個人帳戶設(shè)置,從根本上消除了醫(yī)保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風(fēng)險。消除職工門診就醫(yī)和藥店購藥刷醫(yī)保卡程序,不僅方便了普通職工就醫(yī),同時更方便了異地就醫(yī)消費,解決了醫(yī)保卡不能在異地進行刷卡的問題。

 

藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文第5篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財政對策；醫(yī)療保障

??　一、我國醫(yī)保改革的難點

（一）醫(yī)保的費用難以控制。據(jù)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出的增長倍數(shù)遠(yuǎn)高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務(wù)院相關(guān)文件出臺后，對醫(yī)保費用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負(fù)。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。

（1）勞保、公費醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫(yī)療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負(fù)擔(dān)。同時，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時間和就醫(yī)次數(shù)；

（2）在全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院的開藥和檢查現(xiàn)象普遍混亂，導(dǎo)致了醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，也造成了醫(yī)保基金的過度使用及嚴(yán)重超支。由于醫(yī)保基金存在這種現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)保費用不能及時給付，這種拖欠現(xiàn)象使兩家機構(gòu)關(guān)系惡化，醫(yī)院的開藥、檢查亂象也日趨嚴(yán)重，使得醫(yī)保費繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費，但醫(yī)療保障沒有相應(yīng)享受到，醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量都有所下降；

（3）按相關(guān)文件要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作早已啟動，應(yīng)已是完成狀態(tài)。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個人負(fù)擔(dān)過重，有許多困難職工不堪重負(fù)；二是對控制醫(yī)院亂開藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費用的流失信心不足。

二、醫(yī)保改革難點成因分析

（一）醫(yī)保費用控制難。

（1）醫(yī)院對患者看病花錢的結(jié)算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財政和病人的錢。實行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用支出成正比的。這就導(dǎo)致醫(yī)生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。

（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。無論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當(dāng)病人正在用社會統(tǒng)籌金或是費用全免時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難。

（1）醫(yī)保費用存在浪費嚴(yán)重與超支的現(xiàn)象，實際用在醫(yī)保患者本人身上的有效費用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)保基金收支失衡現(xiàn)象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。

（2）現(xiàn)行醫(yī)保運作機制存在嚴(yán)重缺陷。許多醫(yī)保定點醫(yī)院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數(shù)，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對之放任及縱容。現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制約束力不夠。

三、醫(yī)保改革的財政對策

（一）加強醫(yī)保基金預(yù)算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商。總額控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。

嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。

（三）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

（四）完善和加強醫(yī)療保險服務(wù)管理。

一是根據(jù)醫(yī)療保險管理制度的相關(guān)要求，做到嚴(yán)格明確醫(yī)療機構(gòu)與藥店的定點資格條件，做到嚴(yán)控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競爭的原則，消除壟斷現(xiàn)象，將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；

二是完善醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費用控制指標(biāo)。對績效指標(biāo)和目標(biāo)進行嚴(yán)格考核，考核結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，并明確違約責(zé)任；

三是強化基本醫(yī)療保險服務(wù)項目及費用支出管理。在定點協(xié)議中，要明確與細(xì)化各項具體目標(biāo)與指標(biāo)，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設(shè)備檢查等進行嚴(yán)格的控制，并嚴(yán)格對住院醫(yī)療進行有效指標(biāo)控制；

四是建立醫(yī)療保險督查制度。

建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對定點醫(yī)保機構(gòu)和藥店進行動態(tài)監(jiān)測，實行一日一督查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務(wù)項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監(jiān)督。若出現(xiàn)任何違規(guī)現(xiàn)象，違規(guī)機構(gòu)要根據(jù)定點協(xié)議及時承擔(dān)違約責(zé)任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時取消定點資格；

五是強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的履約考核和年檢制度，強化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。

對醫(yī)療機構(gòu)進行誠信等級的評定，接受全社會的監(jiān)督。對那些收費過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照以下目錄標(biāo)準(zhǔn)辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。改變巡查方式和變換檢點，增強稽查的不可預(yù)見性。對城鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機構(gòu)除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性和主動性，促進定點醫(yī)療機構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。

（五）實施加強審計監(jiān)管方法。

每年審計局都會審計醫(yī)保基金，但是很多時候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數(shù)目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統(tǒng)計抽樣原理去審計報銷的發(fā)票。審計人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫(yī)保基金的監(jiān)督，減少醫(yī)保基金的流失。

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