醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度

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醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文第1篇

關鍵詞：新形勢 醫(yī)院醫(yī)保 管理 創(chuàng)新

國家醫(yī)保政策的出臺，是適應社會發(fā)展的一項重要改革，為人民群眾的醫(yī)療風險提供了更多的社會保障，同時也為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)保改革的主要目的是解決無限的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫(yī)療需求。在此新形勢下，學習研究國家醫(yī)?，F(xiàn)行政策，充分評估醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理的促進作用，成為當前醫(yī)院行政管理重要工作之一。

一、國家醫(yī)保主要政策

醫(yī)改是改善民生、保障人民群眾生活質量的重要宏觀政策，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫(yī)保的要求也越來越高，同時，我國各地醫(yī)保經(jīng)辦機構面臨著日益嚴重的醫(yī)保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業(yè)自律組織，結合實際，出臺城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和規(guī)范醫(yī)保服務等相關政策法規(guī)，逐步加強了醫(yī)院醫(yī)保管理的法規(guī)頂層建設，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國家行政部門醫(yī)保改革進程

我國醫(yī)保改革始于1998年，提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫(yī)療需求。由用人單位和單位人員根據(jù)單位所屬地區(qū)要求參加基本醫(yī)療保險，但在政策方面，基本醫(yī)療保險資金仍然實施統(tǒng)一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫(yī)療保險基金實施?？顚Ｓ茫坏门灿?，并對基金的管理建立了嚴格的財務管理制度。2016年，國家進一步出臺政策，將醫(yī)療保險機制拓展至新農(nóng)合人群，加大醫(yī)保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫(yī)保政策的福利。

（二）中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理政策

中國醫(yī)院協(xié)會是由依法獲得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可的各級各類醫(yī)療機構（不含農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務室）自愿組成的全國性、行業(yè)性、非營利性的群眾性團體，是依法成立的社團法人。2015年，其在北京我國首部《醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》，進一步規(guī)范我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務工作，明確將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度。要求定點醫(yī)療機構要成立由院領導負責的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡；要求設立與醫(yī)療保險管理任務相適應的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領導主持的醫(yī)保工作會議。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質量和醫(yī)保費用相關情況，不斷提高醫(yī)保管理質量和管理水平。

二、加強醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理的必要性分析

隨著國家醫(yī)保改革的逐步推進與醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫(yī)院醫(yī)保工作的要求也越來越高，從而改變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作，實施創(chuàng)新管理，既可以不斷推進醫(yī)院醫(yī)療水平的提升，也可以不斷改善醫(yī)院與患者之間的關系，促進醫(yī)院、醫(yī)生、患者的和諧發(fā)展。

（一）醫(yī)保管理工作內容需持續(xù)創(chuàng)新

目前，市區(qū)級醫(yī)院基本設立了醫(yī)保管理部門，其職能定位于對接醫(yī)保局的服務科室。主要工作內容包括：審批一些醫(yī)院有權利批準的醫(yī)保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報表給醫(yī)保局，統(tǒng)計醫(yī)院費用上報醫(yī)保局，從醫(yī)保局領取醫(yī)保報銷金，協(xié)助醫(yī)保局處理醫(yī)保問題，醫(yī)保醫(yī)院工作檢查等。在工作內容方面，主要突出基礎性工作，缺少與醫(yī)生、醫(yī)療方面的互動與結合，缺少通過醫(yī)保管理工作，提出建設性意見，改進醫(yī)療水平，服務患者等創(chuàng)新型工作內容。

（二）醫(yī)保管理制度需持續(xù)改進

目前，我國的醫(yī)保管理制度中，以醫(yī)?？刭M為主，如為加強醫(yī)保費用控制，實施總額預付制度，各地相繼實行醫(yī)療保險付費總額控制，以達到合理控費目標。相應的，醫(yī)院也大多在醫(yī)保管理制度中，突出費用的控制制度。這在一定程度上，使得醫(yī)院忽視了醫(yī)保改革實施的本來目的，而將控制醫(yī)保開支作為工作的重點。因此，醫(yī)保管理需處理好醫(yī)療質量與費用控制的關系，建立醫(yī)療質量持續(xù)改進制度，綜合推進醫(yī)保管理及醫(yī)療質量的提升。

（三）醫(yī)保管理作用需持續(xù)加強

在前的制度框架體系下，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平，如醫(yī)保工作效率的提升，將極大改變患者的醫(yī)療感受，增強其對國家醫(yī)療改革的信心。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用越來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對醫(yī)保管理質量和管理水平提出了更高的要求，要求醫(yī)保管理發(fā)揮更大的作用，協(xié)調醫(yī)生和醫(yī)療的關系，全面提升國家醫(yī)改帶給患者的福利水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新措施

加強醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新，應突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)生等方方面面的融合創(chuàng)新，逐步建立創(chuàng)新機制，以機制激發(fā)醫(yī)保管理人員的創(chuàng)新積極性，同時，突出持續(xù)創(chuàng)新，根據(jù)國家政策以及人民群眾的實際需求，不斷加強醫(yī)院醫(yī)保管理，落實國家要求與百姓訴求。

（一）突出規(guī)范機制創(chuàng)新

要突出制度創(chuàng)新，加強醫(yī)保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報制度、宣傳培訓制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度，加強制度間協(xié)調，發(fā)揮制度協(xié)調推進作用。要加強規(guī)范化管理，引入臨床專家對醫(yī)療技術開展評估，進行藥物經(jīng)濟學的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫(yī)保資金在合理范圍內使用，同時要推進各種基礎工作規(guī)范化的修訂與落實。

（二）突出服務機制創(chuàng)新

要突出服務意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務，使患者做到心中有數(shù)，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫(yī)保管理工作提升。醫(yī)保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫(yī)療事業(yè)信心的重要工作，可以更多體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。改進創(chuàng)新醫(yī)保支付方式是醫(yī)保改革的方向，要得到醫(yī)務人員的認可，發(fā)揮醫(yī)務人員積極性，推行科學的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡化時代，通過信息平臺實現(xiàn)信息共享，從而增強服務水平。

（三）突出診療機制創(chuàng)新

要突出診療機制創(chuàng)新，以診療促管理，進一步推進分級診療。我國人口基數(shù)巨大，醫(yī)療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫(yī)療需求，是我國醫(yī)保制度改革中需要著力解決的關鍵問題，診療機制的創(chuàng)新是加強新形勢下醫(yī)保管理工作的主要措施。加強診療機制創(chuàng)新，實施分級診療，將醫(yī)療機構進行初步劃分，或是在統(tǒng)一醫(yī)療機構內進行內部結構劃分，使得民眾分層進行診療，促進資源呃有效配置。如明確基層醫(yī)療機構開展群眾健康教育等基礎工作，高端醫(yī)療機構開展危重病患的治療，讓每一級醫(yī)療機構有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進醫(yī)療資源的合理分配，實現(xiàn)資源的最大創(chuàng)效。

（四）突出考核機制創(chuàng)新

要突出考核與激勵機制建立與創(chuàng)新，在保證醫(yī)療質量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵?？己藱C制是管理創(chuàng)新的最終落腳點，是創(chuàng)新措施有效發(fā)揮作用的主要抓手。考核機制創(chuàng)新，可以引入全面預算管理，建立KPI考核指標體系，在數(shù)據(jù)積累的前提下，逐步建立與修正標準系數(shù)；可以建立醫(yī)務醫(yī)療人員之間的交流溝通，搭建醫(yī)生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學性與實效性，激發(fā)醫(yī)保管理工作與醫(yī)生、醫(yī)療工作的良性互動，實現(xiàn)共贏發(fā)展。

參考文獻：

醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文第2篇

關鍵詞：醫(yī)療保險；管理 ；對策；體系建設；醫(yī)院

隨著醫(yī)療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫(yī)院，醫(yī)保管理工作成為各個醫(yī)院共同面臨的難題。醫(yī)保管理就是對在院患者的病況及住院，手術等花銷進行記錄和管理，并根據(jù)國家政策規(guī)定的限額對患者進行費用報銷，回饋百姓。醫(yī)院作為醫(yī)療保險實施的關鍵，必須保證醫(yī)保管理工作的公平，規(guī)范，系統(tǒng)，真實地實施，建立完善的醫(yī)保管理體系。然而，目前，我國的很多醫(yī)院的醫(yī)保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫(yī)院及醫(yī)療機構共同努力，完善醫(yī)保管理制度，健全醫(yī)保管理體系，才能確保醫(yī)療保險政策落到實處。

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今，我國醫(yī)療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實施的不斷深入，醫(yī)療保險的內容也日益豐富起來，一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療，商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種，患者不同的醫(yī)保險種可以重復使用，這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術報銷問題，會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現(xiàn)疑問，使醫(yī)保管理工作很難進行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫(yī)院收費標準不規(guī)范等因素導致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底，醫(yī)保管理機構不健全醫(yī)保管理機構的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點，造成了醫(yī)保管理機構零散不系統(tǒng)，沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進行。此外，在患者進行救治期間，很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位，不能和醫(yī)生和患者進行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區(qū)，醫(yī)保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策，不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關政策執(zhí)行機構工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機制，造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機構對入院及收費標準監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機構的監(jiān)管不到位，導致患者出現(xiàn)醫(yī)療費用的虛報，多報等問題。①只掛名，不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫(yī)保證明和合同或者轉借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術的患者中，為了獲取更多的報銷限額，分批去上報醫(yī)療費用，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，導致國家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機構對于入院和費用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標準，沒有健全的醫(yī)保管理體系，導致亂收費，亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位，醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系，監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度，更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質量低下，政策實施不到位等問題，以及醫(yī)院內部的收費入院等標準的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機構，提高執(zhí)行能力當有一個執(zhí)行能力較強的醫(yī)保管理機構時，這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執(zhí)行能力時，就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以，建立完善機構，就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴格按照制度的要求保證工作效率，提高機構的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機構進行完善和管理，制定相關制度，制約醫(yī)務人員的不合理行為，確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進行發(fā)送，保證老百姓切實得到福利。

2.3加強醫(yī)務人員的相關培訓醫(yī)務人員作為醫(yī)療保險實施的重要部分，對于建立完善的醫(yī)保管理制度發(fā)揮巨大作用。因此，加強對醫(yī)務人員的培訓尤為重要。一方面，要重視醫(yī)務人員對醫(yī)保知識的理解和掌握。在為患者醫(yī)治的過程中，要求醫(yī)務人員要關注患者的參保險種及相關費用花銷，方便幫助患者講解醫(yī)保的相關政策和規(guī)定，避免一系列的誤解和不必要的醫(yī)患糾紛。另一方面要培養(yǎng)醫(yī)務人員的綜合素質。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術，亂住院等增加醫(yī)療開銷的行為。

2.4提高醫(yī)保管理的科學性加強醫(yī)保管理的科學性也是建立醫(yī)保管理體系的必要條件。醫(yī)院需要建立完整的機構和完善的制度。在此基礎上，重視管理方式的科學性，利用先進的管理系統(tǒng)對每位患者的醫(yī)保信息進行記錄和管理，必要的情況下對醫(yī)?；颊叩幕ㄤN，病況等進行實時監(jiān)控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學的檢查制度，實時對醫(yī)保工作的落實狀況進行檢測和監(jiān)管，形成一個科學的醫(yī)保管理體系。例如，為1例做手術的患者進行醫(yī)保限額報銷程序時，首先根據(jù)先進的監(jiān)管和記錄設備查找數(shù)據(jù)，其次，檢測患者醫(yī)保相關材料的真實性，并根據(jù)具體的規(guī)定對患者費用進行報銷，之后做好記錄和對患者進行講解。經(jīng)過這一系列的科學程序，醫(yī)保管理工作的質量和效率就會達到要求，有利于完善的醫(yī)保管理體系的建 立。

2.5 加強醫(yī)保的宣傳醫(yī)保管理工作進行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫(yī)保的性質，作用等問題不清楚，盲目的進行參保，所以在醫(yī)保報銷額度上就會出現(xiàn)疑問。因此為了醫(yī)保管理工作的順利進行，以及醫(yī)保管理體系的建立，就要加強醫(yī)療保險的宣傳工作，普及醫(yī)保政策的相關知識，讓老百姓了解醫(yī)保的作用及規(guī)定，為醫(yī)保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫(yī)保管理體系對于醫(yī)療保險政策的切實落實來說，發(fā)揮著巨大作用。在醫(yī)保管理體系的建設中，就需要在醫(yī)院不斷加強，運用科學的方法進行醫(yī)院的醫(yī)保管理，切實保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫(yī)務工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫(yī)保管理機構得到完善。只有把醫(yī)療保障管理體系建設起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫(yī)院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。

參考文獻：

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醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文第3篇

關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險費用結算辦法是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有效控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機構在部分定點醫(yī)院實行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫(yī)療定點機構實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫(yī)?；鸬氖褂贸蔀獒t(yī)保管理的重點。現(xiàn)就門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理分析報告如下。

門診費用的構成

門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構成。

門診醫(yī)保總額預付的特點、結算和風險分擔方法

門診醫(yī)?？傤~預付特點及結算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機構和定點醫(yī)院雙方相對處于低風險管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫(yī)院實行門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費總額預付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機構服務量標準及醫(yī)院服務能力等確定各醫(yī)療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫(yī)療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機構門診醫(yī)療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據(jù)年終考核情況對醫(yī)院進行等級評定和撥付考核預留金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調動了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬牧魇?。

風險分擔方法：①對醫(yī)院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數(shù)的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規(guī)定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社保基金應支付超出額70%，醫(yī)院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社?；鹨Ц冻鲱~30%，醫(yī)院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社?；饘Τ^20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實行門診醫(yī)療費用預付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)?；颊叩碾p重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標不能超出，而面對醫(yī)?；颊?，醫(yī)療服務數(shù)量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務數(shù)量和質量的增長，勢必會導致醫(yī)療費用增加。作為醫(yī)院就會控制次均費用和服務數(shù)量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復雜的外部壓力。

醫(yī)院內部壓力：醫(yī)院醫(yī)?？偭肯拗埔院螅錁I(yè)務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業(yè)務的應用，在某種程度上限制了學科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫(yī)保制度，實行科室績效管理：首先醫(yī)院要加強醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項目告知制度，并根據(jù)相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫(yī)?；鸬暮侠響?。

加強醫(yī)護人員醫(yī)保知識培訓：要利用局域網(wǎng)或門診大廳開設醫(yī)保政策宣傳，實時播放最新醫(yī)保動態(tài)，供醫(yī)務人員和患者了解學習。并將醫(yī)保相關政策知識裝訂成冊發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時要對醫(yī)生進行醫(yī)保政策培訓，讓醫(yī)生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫(yī)務人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務，還要減輕患者的經(jīng)濟負擔，降低醫(yī)保基金的使用。

嚴格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費用：醫(yī)生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構成，因此應從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規(guī)科室及個人給予扣罰，使醫(yī)保相關違規(guī)問題得到及時糾正。

統(tǒng)計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫(yī)療保險管理的重要內容，為進一步控制醫(yī)保醫(yī)療費用，醫(yī)保科對每月上傳的醫(yī)療費用及上傳人次要及時監(jiān)測，根據(jù)次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數(shù)及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫(yī)生要進行實時監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統(tǒng)計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。

加強與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學科技術優(yōu)勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫(yī)院費用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫(yī)院應把醫(yī)療服務過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫(yī)療保險健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫(yī)療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫(yī)療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫(yī)院應積極探索醫(yī)療保險管理方法，不斷提高醫(yī)療保險管理效率，以達到適應醫(yī)療保險政策的要求。

參考文獻

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醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文第4篇

【關鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應對措施

隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機構的管理和服務水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷蚀_宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機構醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進行調查，進一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調查對象

采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進行調查，資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談，此次調查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調查采用自制的調查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內容。

1．3統(tǒng)計學方法

根據(jù)調查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結果

本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調查及訪談，結合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務素質嚴重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內通知，到相關科室實地發(fā)放紙質文件的形式進行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠，業(yè)務人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險工作的政策性很強，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質醫(yī)療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機構舉辦的醫(yī)療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)維護到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫(yī)保限制性藥品的限制內容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機構醫(yī)療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費用中手術使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進行醫(yī)保質控時發(fā)現(xiàn)，手術科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務人員真正的診療技術含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務工作者因技術含量產(chǎn)生的業(yè)務價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務人員績效薪酬分配機制，調整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團醫(yī)保（兵團直屬、兵團各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標

2015年部分社會保險經(jīng)辦機構制定了關于對醫(yī)療機構控制次均住院費用的指標，如果醫(yī)療機構次均住院費用連續(xù)超標，社保經(jīng)辦機構將會暫停醫(yī)療機構的醫(yī)療保險結算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機構醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機構對高新技術的發(fā)展應用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫(yī)療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫(yī)療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質不夠

各醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機構的標準，質控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結和通知內容缺乏專業(yè)內涵。另外，醫(yī)療保險結算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結算，或者應該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領導應重視對醫(yī)保政策的解讀和學習

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態(tài)度，甚至不能認真學習并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強對院領導和醫(yī)院中層干部的培訓，提高領導層面對醫(yī)療保險工作的認知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學習醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務。

3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度

制作醫(yī)保應知應會宣傳手冊放在醫(yī)療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進行相關醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用

醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機構為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫(yī)保基金的使用更加合理化，這也是對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫(yī)師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力

醫(yī)療機構的醫(yī)療保險工作人員應努力提高自己的專業(yè)知識，結合臨床實際為醫(yī)務人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務，尤其是在醫(yī)?？茖W管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險

改革以來，醫(yī)療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務質量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫(yī)院應將每年的住院醫(yī)保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫(yī)保預警，由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標，應及時通過醫(yī)保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調整收入分配結構，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟運行帶來正效應。當前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機構，要不斷適應醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內部管理制度，優(yōu)化結構［9］。加強自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；穑瑸閲胰嫱七M醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應有的努力。

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醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文第5篇

    由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務,專職人員需要不斷學習,提升自身素質,提高管理水平和業(yè)務能力,才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展,就應在醫(yī)療質量上下工夫,堅持因病施治的原則,做到“四個合理”,即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參保患者對醫(yī)療服務的滿意度來看,這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用,只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升,進而提升醫(yī)院的整體形象,金杯銀杯不如患者的口碑,參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T,參保患者復診率和就診率會進一步上升,最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。

    我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求,注重精細化管理,不斷提高醫(yī)療質量,加強醫(yī)療安全,以誠信和優(yōu)質的醫(yī)療服務來吸引參保人群,這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入,醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設備,不斷擴大醫(yī)院病種的數(shù)量,使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。制度管理近年來,我院相繼出臺了相關醫(yī)保管理的一系列制度,為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎;這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言,比如醫(yī)保管理質量考核體系,物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度,單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務知識和管理素質的不斷提高,管理隊伍的不斷壯大,才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。動態(tài)監(jiān)管每年年初,新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構會簽訂醫(yī)保服務協(xié)議,根據(jù)協(xié)議內容中對我院醫(yī)保有關指標的要求,醫(yī)保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標,使定量化的內容信息化,通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核,對違規(guī)者按照醫(yī)保質量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟處罰,以控制住院費用的增長,確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥ｉT診、住院就醫(yī)管理為進一步讓全院醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策,更好地服務于廣大參保人員。每年,我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫(yī)保政策培訓和工作指導,同時通過院內OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策,由于領導高度重視,大家通力協(xié)作,各科室形成合力,得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作,由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位;嚴格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方,2012年1~5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張,合格率達到97%。對不合格處方與責任醫(yī)生及時面對面溝通,指出問題所在,并按我院千分質量管理體系規(guī)定給予處罰。做好住院醫(yī)保患者的身份識別工作,堅決杜絕掛床住院,冒名頂替住院的不良行為,臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前,必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進行辦理住院手續(xù),防止部分人員套用醫(yī)?；稹Ｔ诎凑兆≡壕歪t(yī)流程辦理入院的開始,收費人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生,醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度,檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進行重點檢查,按照醫(yī)保管理考核體系的標準嚴格稽核,發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責任醫(yī)生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始,率先在全新疆定點醫(yī)療機構中開展了臨床路徑管理工作,其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理,當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展,有效減低了患者的住院費用,此項工作得到了衛(wèi)生部的認可,當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。

    加強物價管理我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導各科室的合理收費情況,堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為,嚴格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標準》規(guī)范物價收費工作,用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務,同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱,方便參保人員監(jiān)督檢查,讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設,投入大量的物力、財力,配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫(yī)服務工作,讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡醫(yī)院,建立了遠程會診專家?guī)?由各學科高級職稱的專家參與遠程會診,并與14個地(州、市)的縣、地級醫(yī)療機構簽訂了遠程會診協(xié)議,涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%,使廣大異地醫(yī)保患者在當?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質的醫(yī)療資源,有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。