病案管理法

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病案管理法范文第1篇

[關鍵詞] 醫院；病案管理；現狀；發展趨勢

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）05（b）-0165-02

醫院病案管理是醫院工作的重要內容，也是醫院信息管理的基礎。病案管理是反映醫院醫療質量的組成部分，目前隨著科技的發展，病案管理越來受到醫院的重視，病案管理的水平也是反映一個醫院醫療質量水平的重要部分，同時也體現了醫務工作者的業務水平，目前我國醫院病案管理的發展速度較其他醫療技術的發展緩慢，加速和優化病案管理才能為醫院快速的發展提供服務。本文中筆者就醫院病案管理的現狀與發展趨勢進行了探討，現總結分析如下：

1 病案管理的概述

1.1 病案管理的定義

病案管理狹義的概念是指對病案物理性質的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序[1]。廣義的概念是指衛生信息管理，不僅包括對病案物理性質的機械性管理，而且還包括對病案記錄的內容進行深加工，提煉出信息，對病案資料質量進行監控，向使用人員提供信息服務。

1.2 病案管理的內容

病案是醫院教學、科研以及治療的重要數據來源，其向醫務工作者提供了關于患者準確可靠的疾病信息，為教學和科研提供了重要的臨床依據[2]。病案管理的內容主要包括：患者姓名索引管理、病案首頁管理、病案的追蹤、病案的借閱、病案質量控制和患者隨診管理。其中包含了患者的基本信息，患者病情的具體信息和治療具體信息。

2 病案管理的制度

2.1 病案的日常管理

病案的日常管理主要包括收集、整理并編號醫院日常的病歷資料，應于患者出院后3 d內將患者病例資料全部回收至病案管理室，并進行登記、編號，由病案管理員認真核對病案的錄入，并按照本院的規定制定相應的表格。

2.2 病案的保管與供應

病案入檔后要對病案進行統一編號管理，對臨床、科研及教學的借閱要做好相應的記錄，保證病案的供應和回收。做好病案書寫質量的檢查，不斷提高醫院病案的管理質量，按照醫院病案管理條例嚴格執行病案的借閱和保管工作。

3 病案管理的現狀

目前我國病案的管理發展較為緩慢，大多數醫院的病案管理主要以對病案進行編號上架管理為主，而在基層醫院甚至存在著分類后捆綁保存的情況[3]。進行病案查閱室時費時、費力，有時為了尋找一份病歷而花費相當長的時間，且其儲存的要求較高，對存貯室的濕度和環境均有要求，一旦發生火災或者鼠蟲啃咬病案將遭到嚴重損毀。隨著科技的發展，目前很多醫院實行了病案的計算機管理，但是目前計算機管理系統還不完善，相應的計算機病案管理法律體系也未完善，病案的真實性無法完全確定，且一旦計算機出現故障，可造成數據和資料的嚴重損毀，如何形成一種完善的計算機病案管理體系尚在探索中。目前許多醫院的病案管理工作忽略了病案質量的管理，對病案的利用也相對于局限。

4 病案管理面臨的挑戰

以往業界內忽略了醫院病案管理的重要性，且對病案的利用較差，隨著我國醫療體制的改革和社會的發展，醫務人員和患者對病案的關注度越來越高，我國醫療保險、社會保險市場近年來飛速發展，病案是享受醫療保險的重要證明，病案的利用效率大大提高，典型病案被廣泛應用到科研、教學和社會中，因而對病案的管理工作提出了更高的要求。

隨著我國經濟和科研的發展，我國的醫療衛生服務行業也得到了飛速的發展，醫學模式也由原來簡單的生物模式向生物-社會心理多元化模式轉變[4]，人們的觀念隨之也發生了巨大的變化，患者對自身健康狀態和自我保護意識大大增強，這就要求病案管理服務也要發生相應的變化，從以往單一的為本院醫護人員提供信息轉變為作為社會資源共享。

目前我國醫院病案的管理已經從簡單的信息管理逐步走向現代化管理，醫院管理的信息必須保證其有效性和正確性，病案作為一個患者的最基礎、最完全的疾病、治療信息，起著非常重要的作用，從一份病案中可以體現全面的信息，為同種疾病的治療提供了參考，為教學、科研和醫療衛生事業的發展提供了重要的信息基礎。傳統的病案管理忽略了病案治療的管理，使得病案的利用價值大大降低，由于傳統的儲存方法導致大量病案遭到損壞，許多有用的信息得不到充分的利用。為了適應目前醫院的飛速發展，病案管理的信息化得到越來越多人的重視。

5 病案管理的發展趨勢

5.1 完善病案管理的教育

目前提高病案管理的治療已經得到廣大醫學工作者的廣泛認同，提高病案管理水平的重點是培養相關病案管理的人才，目前我國醫學教育中尚無病案管理這學科，病案管理是一門綜合性的學科[5]，其對所學人員的醫學、計算機科學、統計學、信息學以及管理學等多門學科知識的要求較高，這些學科與病案管理工作有著密切的關系，應該針對病案管理的要求制定相關的課程，納入到醫學生的課程中，培養一支科學態度嚴謹、學術水平高、工作態度好的優秀的病案管理人才隊伍，減小我國與西方發達國家病案管理水平的差距，適應并促進我國醫療衛生事業的發展。目前我國病案管理的人才尚處于缺乏階段，病案管理人員的水平與素質不高，僅僅依靠醫院自行培訓來提高自身的水平。

5.2 未來病案管理為醫院、教學和科研提供服務

病案管理與臨床、教學和科研有著廣泛的聯系[6]，一份好的病案可為臨床、科研和教學提供有力的信息基礎，也是臨床經驗的體現。近年隨著醫院的發展，許多醫院提倡醫院的分級管理，加大醫院各個環節的管理力度和質量，促進醫院的發展。病案質量的管理是促進醫院發展的基礎措施之一，病案數據庫中的內容非常豐富，病案可為醫院、臨床等提供大量的重要信息，可直接體現一個醫院的管理水平，以及各科室的醫務人員的水平和醫院的發展[7]。

隨著我國醫療衛生事業的發展，以及醫療衛生機構的不斷改革，醫療費用的增長成為全社會關注的焦點，保證醫院的經濟發展和醫療費用的過度增長是目前亟待解決的問題，病案信息可體現醫院的經濟收入，通過對醫院病案的系統分析，找到合理的解決辦法，以促進醫院的發展；同時可以通過病案的質量了解一個科室人員的水平和醫院的總體水平，為醫院的人力資源規劃提供參考，并促進醫務人員的工作質量的提高。

5.3 病案管理的計算機化管理

隨著科技的發展，近年來計算機技術被應用到病案的管理中，病案首頁是整個病案的概括具有統計和檢索價值[8]，在醫院統計工作與科研工作中起很大的作用，通過計算機系統進行病案管理方便、快捷，在許多大醫院中被廣泛應用，電子病案還可以節省儲存空間，還可以通過多媒體、網絡技術進行查閱。

總之，隨著科技的發展和患者及其家屬對病案的重視，病案的應用范圍也將越來越大，加強醫院病案的管理顯得尤為重要。

[參考文獻]

[1] 曹榮桂. 醫院管理學[M]. 北京：人民衛生出版社，2003：31-32.

[2] 楊丹芬. 病案管理與醫院管理的關系[J]. 中華實用醫藥雜志，2004：4（24）：130-131.

[3] 張勇. 基層醫院病案管理存在的問題分析與改進措施[J]. 中國病案，2008，9（10）：3-4.

[4] 朱愛霞. 淺析病案管理現代化[J]. 南京醫科大學學報（社會科學版），2002，7（2）：153-154.

[5] 彭新蘭，楊普霞，楊哲. 醫院病案管理工作的發展趨勢[J]. 河南醫藥信息，2002，10（4）：60.

[6] 何梅. 病案管理的發展趨勢[J]. 中國病案，2010，5（11）：5-6.

[7] 孫永明，閔彤. 論病案管理與醫療業務的關系[J]. 甘肅科技，2003，19（10）：154.

病案管理法范文第2篇

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案，又稱病歷、病案、病史、脈籍等，是醫務人員在醫療活動中形成的具有保存價值和利用價值的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。由于目前絕大部分醫院只保存患者住院病歷檔案，所以我們在這里講的病歷檔案是指住院病歷檔案。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性———原始性、真實性和準確性。又有自己的專業特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大。病歷檔案是醫務人員記錄疾病診療過程形成的文件材料，是病人在當次發病中的疾病診斷、病情經過、治療、護理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化、診療及護理經過，真實全面反映疾病診治的全過程，是評價醫療、護理質量的依據，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、厘清法律責任等。

二、病歷檔案保管與利用現狀

1.從醫院保管的病歷檔案情況來看，有不少病歷檔案是有保存價值的，很多醫務人員查閱參考了大量的病歷檔案后，從中總結經驗和教訓，撰寫了旨在提高醫療質量和護理質量的指導性文章。也有不少醫療科研工作者以有關病歷資料為可行性依據，拓展新的科研課題，并取得可喜的成果，為醫療技術的開發和患者健康作出了不可估量的貢獻。有些病案是解決醫療糾紛、醫療事故的有力法律依據，在處理療糾紛等方面發揮了重要的不可替代的作用。

2.醫院在病歷檔案的管理方面也存在不少問題，主要表現在：1.病歷管理機構監督、檢查作用被削弱，病案管理人員的責、權、利不具體，專業人員匱乏或老齡化。2.病案歸檔管理和應用不規范，設備陳舊等。3.醫院病歷檔案數量龐大、質量不高。不論是常見病例，還是特殊病例，無論是否有保存價值，都是有案必檔，統統保管起來，形成了龐雜的檔案。4.隨著病案利用面的不斷拓寬，借閱病案的人員越來越多，成份越來越復雜。不規范的借閱行為也隨之增多，如借閱不還、遲還、違章借閱、隨意涂改等。5.病歷檔案在形成中本身也存在著一些問題，如病案書寫不準確、不規范、字跡潦草，病程記錄簡單不全或不規范等。6.醫院仍然存在著病歷檔案重保管、輕利用的現象，更多時間是被動地提供借閱等服務，而且提供利用方式單一，極少主動提供多功能、全方位的利用。

三、依法規范病案管理

病歷檔案的規范化管理，就是在現有法律、法規的前提下，制定病案管理規章制度和技術規范，將以往傳統的、不規范的病案管理納入法制化、規范化管理軌道，建立有效的病案管理質量監督、檢查體系和約束機制，保證病歷檔案內容真實有效，保證病案資料得以妥善保存和充分利用。

1.依法建制，規范管理機制。目前醫療機構的病案管理工作主要由病案室來承擔，缺乏標準、統一的管理機制和操作規程，在一定程度上制約了病案管理專業的發展，影響了病案管理質量。依法建制，就是將病案管理納入法制化管理，規范病案管理組織機構建設，完善規章制度。

首先，完善病案管理機構（病案室）。衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中明確規定，醫院病案室的主要職責是：負責病案管理規章制度的制定及監督執行：負責全部病案資料的統一管理；研究本專業技術的提高、改進和發展；開展新業務、新技術；檢查病案質量等。病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由被動的服務轉向主動的服務，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、計劃、研究、調節、評價、決策、管理以及預防等到多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案管理機構（病案室）在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。

其次，完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。一是要統一紙質病歷的規格，統一病歷書寫格式、內容要求和標準，規定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎質量考核范疇。二是要落實三級醫師負責制，指定質控人員或科主任，利用“電子病歷網絡系統”，對病歷的撰寫時限、書寫規則、簽名等制度的落實以及各個環節的質量，進行跟蹤檢查和監督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質量控制機構組織人員，對出院病歷進行終末質量審核。審核內容主要包括：病歷的完整性；病歷書寫的規范化；各項規章制度的落實情況；病歷記錄內容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結果，兌現有關病歷質量考核制度。

第三、完善病案管理規章制度。根據衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》，進一步完善病案管理制度、病案資料查詢借閱制度、病案資料復印、復制制度，規范病案管理工作流程，增強病案管理人員責任意識和法律意識。病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復印或復制他人病案資料，對違反規定并造成后果者，將追究其法律責任。第四、加強硬件建設，完善基礎設施。加大對硬件的投入力度，改善工作條件。配置他人性能較為先進的設備，不但能提高病歷檔案的保管質量，而且有利于調動工作人員的積極性，提高工作效率。

2.依法嚴格把關，提高病歷撰寫質量。病案是證明力極強的正式醫療文書。病案作為證據，必須具備以下三個特性：一是真實性，二是客觀性，三是合法性。只有符合上述三個特性的病案，才可以成為法律認定事實的直接證據———原始證據，才具有法律效力。因此，平時一定要教育醫務人員按《病歷書寫規范》要求，認真翔實記錄治療過程。同時要注意以下兩點：

第一，接診醫生須是具有執業醫師資格的醫師，除了與疾病本身有關的正常詢問、體檢和輔助檢查以外，凡涉及到病人隱私或病人不愿公開的情況，須經當事人或其委托人同意，由專人按規定程序進行詢問和檢查，保護患者隱私權，維護患者的合法權益。

第二，記錄內容必須客觀、真實。病歷是醫師對病人病情的分析、判斷以及采取醫療措施全過程的記錄，除病人身份、就診時病人患病的客觀情況外，多數是針對病人醫治過程的記錄，不僅反映了病人病情的變化過程，更多的反映了醫療技術和管理水平。記錄人的身份、行為，直接影響到記錄內容的真實性和法律效力。醫務人員必須從法律角度規范書寫病歷的行為，實事求是、客觀真實的書寫病歷，依法書寫病歷。這樣既可以維護醫患雙方的合法權益，又能提高病歷質量。

3.依法管理病案，發揮病案信息的作用。衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》，對病歷的存儲形式、保存期限，對病案資料的應用都有明確的法律界定，為規范病案管理提供了法律依據。

第一，按期回收、歸檔，防止病歷丟失。按照衛生部《病歷質量檢查標準》有關規定，出院病歷72小時歸檔。病案管理人員及時到病房回收病歷，減少病歷在病房滯留時間和病歷傳送環節，防止病歷丟失。同時，對病歷檔案開展鑒定工作，區分其價值，分清玉石，去粗存精，優化庫藏，提高病案的庫存質量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有價值的病案就會埋沒在保管價值低或沒有保管價值的病案之中，給檢索和利用帶來困難，直接影響病案作用的發揮。

第二，嚴格執行保管、保密制度，規范病案借閱行為。這是開發利用病案信息資源的主要前提條件，是提高病案管理的內在要求。病歷在經過整理、登記、編號、分類歸檔后，按照《規定》第5條、第6條規定“醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經有關部門同意后查閱。閱后應當即歸還。不得泄露患者隱私”。病案管理人員不得借工作之便，未經許可，私自調閱或為他人借出患者病案資料，違反規定者，依法嚴懲。

第三，依法為患者、保險機構、公安司法機關提供病案資料。按照《規定》，醫療機構應當受理患者本人或其人，死亡患者近親屬或其人，保險機構、公安、司法機關，復印或復制病歷申請。受理申請時，要嚴格執行有關規定，經審驗確認后，予以復印或復制。復印或復制病歷資料經申請人核對無誤后，加蓋證明印記。發生醫療事故爭議時，應當在患者或其人在場的情況下，封存患者病歷，并執行《規定》第19條之規定。

病案管理法范文第3篇

【關鍵詞】結核病防治；檔案；管理及應用

結核病是嚴重危害人民群眾健康的慢性呼吸道傳染病，被列為我國法定報告的重大傳染病。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，年發病人數占全球發病人數的14.3%，位居全球第2位[2]。結核病防治檔案是在落實國家結核病控制DOTS(對非住院肺結核患者實行全面監督化學治療，從而可保證患者規律用藥，提高治愈率)策略和執行《結核病防治規劃》過程中形成的原始資料，檔案管理工作是結核病控制項目工作質量和管理水平的重要依據，隨著結核病控制工作的不斷深入，其資料規范管理愈來愈受到重視。因此，如何管理好結核病防治檔案，更好地為防癆工作服務，提高信息資源的利用率，為進行中（終）期評估和制定中、短期結核病防治規劃提供可靠的依據。

1結核病防治檔案的現狀

資料管理體系不夠規范，規范管理已成為我們對一個單位整體工作水平客觀評定的主要內容之一。因此，在全市結核病防治工作不斷得到規范的今天，對我們工作中產生的資料提出統一的規范性要求，建立結核病控制工作檔案管理制度十分必要。

2科學管理

2.1規范管理，明確責任。各縣（市）參照文書、科技檔案管理的做法，建立結核病控制工作檔案管理制度、檔案查借閱制度，做到“兩個統一，一個指定”。“兩個個統一”即統一檔案盒（由市結核病防治所免費提供）；統一檔案材料類別；“一個指定”即每個項目單位指定一名工作責任感、事業心較強、認真仔細的專業人員負責檔案管理。

2.2分類歸檔，保存完整。參照上級有關要求，暫定11個類別：①帶有經費預算的工作計劃；②各年度工作計劃、工作總結；③對下級業務部門的年度考核標準、考核總結；④上級有關部門下發的有關文件；⑤本機構對下級部門下發的有關文件；⑥本機構的規章制度，各個結核病防治崗位的工作職責；⑦項目啟動以來的三本、病歷；⑧統計報表；⑨宣傳、培訓材料；⑩督導報告；?績效考核材料。

2.3內容詳實，科學管理。結核病防治工作檔案材料，是我們工作的原始記錄，要求真實可信，縣級結防機構是一個縣結核病的預防、治療、登記、報告、科研和技術指導中心,擔負著全縣結核病控制的重任。它既是落實國家結核病控制DOTS策略的最基層單位,又是縣、鄉、村三級防癆網的組織者和控制決策的制定者。隨著中國結核病控制項目的實施,全國DOTS的覆蓋率在2005年已經達到了100%。對結核病人免費檢查、免費治療政策的逐步落實,使大量的結核病人涌入到縣級結防機構,隨之也帶來了一個不容忽視的問題鄉級結防管理人員又因兼職工作忙，結核病的發現、督導、管理、宣傳等資料有待加強。結核病防治檔案資料由結防機構統一管理，每年集中整理一次，形成卷宗，裝訂成冊。結核病防治檔案管理，作為結防整體工作的一個重要組成部分，已納入全市結核病防治工作規范化、制度化軌道，為抓好落實，這項工作將列入全市結防工作督導考核的常規項目。

3結核病防治檔案的發展

3.1積極爭取領導支持，增強發展的后勁：在生存中求發展，在發展中求更好的生存。加強結核病防治檔案管理制度的建立和發展，也是落實國家結核病控制DOTS策略和執行《結核病防治規劃》工作中痕跡化的管理，可以儲存大量文獻信息，實現資源共享，準確制定各時期《結核病防治規劃》。

3.2轉變服務態度，提高服務質量：管理人員應主動走出科室，多方面搜集信息資源，加工成有價值、有針對性的情報信息，提供給相應的科研人員和醫務人員，保證科研工作和醫療水平提高。

3.3提高館員的自身素質：隨著檔案的電子化、網絡化資源的不斷發展，檔案管理人員必須不斷提高業務素質，才能及時有效地組織開展工作。因此，管理人員必須從知識結構、工作技能、服務手段等多方面提高自身素質。以自學、參觀、接受各科業務培訓，不斷提高自身業務水平，以適應新形勢下的需要，更好地完成檔案的工作任務。

4小結

疾病控制工作是一項全國范圍的普及性工作，其檔案內容的龐大性可想而知，實踐證明，疾控中心檔案管理建設的規范化是推動疾病預防控制工作有利進行的重要依托[3]。作者認為在結核病防治檔案管理中，要揚長避短，克服自身存在的不利條件，努力挖掘潛力，改變觀念，開拓視野，積極采取一系列有效措施，加強制度建設和自身建設，爭取領導重視和支持，使結核病防治檔案管理更完善、規范、科學，體現結核病防治檔案的特色，才能在生存中求發展，在發展中更好地生存。

參考文獻

[1] 林強,莫申巨. 淺析我省結核病防治的檔案管理和運用[J]福建醫藥雜志，2002,24(4)：116-117.

病案管理法范文第4篇

關鍵詞:病案管理 挑戰 趨勢

1992年5月,“中華病案管理學會”加入了“國際病案管理聯合會”,說明我國的病案管理工作已得到世界衛生組織的承認和重視。隨著我國經濟的高速發展,衛生體制改革不斷深入,給病案管理帶來巨大的壓力、機遇和挑戰。

1 病案管理面臨的挑戰

1.1 醫療改革和醫療保險市場的發展對醫院的病案管理提出了更高的要求

由于歷史的原因,過去人們對病案的利用存在著偏差,強調為醫務人員服務而忽略對病人本身及社會的效益,就病案管理本身而言,也存在“重管輕用”的傾向。我國的醫療改革,特別是《醫療事故處理條例》的頒布實施,無疑推進了我國醫療事業的進步,提高了病案信息使用的社會效益。我國醫療保險市場迅速發展,投保人員住院期間的醫療記錄文件,是投保人健康狀況的有力證明,也是保險機構對投保人是否承保、理賠的主要依據。病案已不僅為院內服務,而是越來越廣泛地被社會重視、利用。病案的使用社會化已是大勢所趨,這也對病案管理提出了更高的服務要求。

1.2 醫學模式的轉變要求病案管理改善服務職能

隨著醫學事業的發展,醫學模式從單一的生物模式向生物-社會心理多元化模式轉變,人們對健康觀念也發生了質的改變,自我保護意識增強,患者有權知道自己的健康狀態,有權詳細了解相關的病案內容。為此病案管理服務職能也應有相應的改變,從單純的病情記錄變成包括生理和心理健康的綜合記錄,從單一的為院內管理提供信息資源,轉變為更多地作為全社會共享的健康信息資源。

1.3 醫院的現代化管理進程要求病案管理適應社會信息化的發展

今天的醫院管理已經從過去的經驗管理逐步過渡到科學的現代化管理,醫院管理層的決策必須依賴于大量的信息數據以保證其決策的正確性和有效性。而病案作為醫院最基礎原始的數據信息,其重要性顯得越來越突出。重視信息、利用信息是一個領導者管理水平的體現。例如:病種費用的分析可以了解哪些病種是醫院技術力量較強、治愈率較高,可以多投入科研費用到治療這些病種的相關科室,哪些病種消耗成本較大,找出原因加以改進。不懂得利用病案信息的醫院管理者將不是一個合格的管理者。傳統的病案管理方式簡單機械,局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管,忽視了病案質量的優劣,以及病案利用率的高低,病案的價值沒有得到充分的體現。同時,儲存空間不夠以及病案存放環境差,使得很多有價值的病案資料流失,病案的信息價值得不到充分的挖掘。因此,為適應醫院發展,病案管理應順應社會信息化的進程。

2 病案管理未來發展趨勢

2.1 未來病案信息管理為醫、教、研、特別是醫院管理提供服務

病案管理學是一門與醫院臨床、教學、科研有著廣泛聯系的一門綜合學科,能為臨床、教學、科研提供大量的原始資料數據,又是醫學歷史經驗和總體水平的體現。在醫療、教學、科研方面有著不可代替的特殊作用。作為醫院管理者,今后將更多依賴于病案信息進行醫院管理,醫院診療、護理、技術等醫療指標的信息80%來源于病案;近幾年來全國普遍推行的醫院分級管理,通過抓基礎質量、環節醫療質量和進行回顧性的病歷終末質量檢查,對病案內在質量制定了嚴格的管理制度,同時用病案內在質量衡量醫院的管理已成為常規性的工作,這是確保醫院管理的有效措施。病案還蘊含著豐富的組織協調、人力資源、經濟效益等醫院管理的重要信息,是醫院管理中最集中、最重要的信息源,直接反映出醫院管理的水平。病案數據庫是醫院發展最主要的數據源,病案資料信息既可以準確統計分析各科在一定時間全院就診人次的情況,也可以統計分析各科室就診情況;病案資料還能準確地統計分析出各類疾病的發生和治療的轉歸情況、醫院總體經濟效益和各科室的收費以及各單病種的收費情況等等。隨著社會主義市場經濟的日趨成熟,醫療衛生機構的改革在不斷的嘗試中,醫院成本在逐年遞增,醫療費用的增長成為全社會關注的焦點,控制醫療費用的過度增長和獲得合理利潤已成為醫院管理層亟待解決的新課題。病案信息資料為醫院合理提高醫療收入和控制醫療費用過度增長提供科學依據。病案信息管理在醫院行政管理中最為關鍵的作用,是為醫院管理提供全院人力資源動態分析研究的依據。通過對病案數據的分析研究,可以了解醫院醫療的總體水平,可以了解各科室的醫療水平,甚至可以了解各科對疾病的治療水平,因而為醫院的現有人力資源素質、結構的評估和未來人力資源規劃提供依據。通過病案數據的分析研究,可以了解各科室以及醫務人員的工作情況以及基本的工作量,為醫院管理評估各科室和各醫務人員的工作績效提供依據。

2.2 完善病案管理教育,納入醫學院校正規教育

提高病案管理水平的關鍵是培養病案管理人才,這已形成國際病案管理的共識。病案管理學是一門綜合性的邊緣學科,它涉及到醫學、統計學、計算機科學、管理學、信息學及社會科學等學科,因此對從事病案管理工作的各級人員的素質要求是很高的。西方國家一方面重視病案管理的高等教育(高校畢業生從事病案管理工作前必須進行上崗培訓,取得合格證),另一方面更加重視在職人員的繼續教育,形成了一支具有嚴謹的科學態度、較高的學術水平、嚴肅認真的工作作風及能適應時展需要的病案管理隊伍。我國在這方面與先進國家的差距較大,目前還沒有病案管理的高等教育,病案管理人員的素質與水平普遍不高。可喜的是這種情況正在改觀,病案管理大專教育正在籌劃之中,各類在職培訓如雨后春筍般涌現。

2.3 病案的計算機化

社會的發展和進步從來就是和科學技術的發展息息相關的,病案管理學的發展同樣也滿足這一規律。高技術特別是計算機技術在病案管理上的應用主要體現在如下幾個方面。

(1)病案首頁的計算機管理

病案首頁是病人基本情況和診療過程的概括和總結,是病案的精華部分,具有非常大的檢索和統計價值。病案首頁的計算機管理是病案管理應用計算機技術最早的項目,在我國也有十多年的歷史,是我國計算機在醫院管理應用中最成功的項目之一,為醫學科研及醫院統計工作的開展起了巨大的作用。目前病案管理軟件仍在不斷改進之中,以適應時展的需要。

(2)病案全過程的計算機管理

病案管理的全過程包括:病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質控檢查、歸檔上架、借閱供應、隨訪、統計分析等,除個別環節只能用手工外,其余均可借助于計算機。病案全過程的計算機管理系統的開發運用是當今病案管理研究的重要課題并取得了重大進展。

(3)計算機化病案示蹤系統

門診病案的管理已經提到當今病案管理最重要的位置上來,在高水平的大型綜合性醫院和專科醫院尤其如此,如北醫大附院、中日友好醫院已有較長時間的門診病案管理經驗。隨著醫療技術的不斷發展,人們醫療需求的不斷增加,病案數量成倍增加,傳統的手工管理模式已經滿足不了病案供應的要求。因此,計算機化病案示蹤系統便應運而生。此系統應用了先進的條型碼技術,在國外得到了廣泛的應用。我國如北醫大附院已開始使用這種技術。

(4)病案存儲

病案的重要價值之一是它的時間效應,歷史越久的病案也許使用的價值越高。因此,病案的存儲和使用是當今病案管理的兩大主題。傳統的紙張病案存儲既占地方使用又不方便,不少大醫院均為病案的存儲空間發愁。隨著計算機技術特別是光盤技術多媒體技術的發展,整份病案的計算機存儲正成為一種潮流。其具體操作方式是:將整份病案用掃描儀通過計算機系統壓縮存儲在光盤上,使用時再從光盤塔中通過計算機系統還原于計算機屏幕上以滿足各類檢索查詢要求。電子病案存儲有如下優點:節省費用、節省存儲空間;光盤保存時間長,數據資料不會丟失;使用方便靈活,通過網絡、使用多媒體技術,醫生可直接在病房終端查閱病案。不足的是法律目前還沒有規定光盤資料具有法律效力,因此病案原件尚須保存。另一種存儲方式是縮微技術的應用,即通過影像技術,把需要保存的病案拍攝上較小的膠片上,以便保存。其優勢是根據我國的《檔案法》,縮微片及其復印件與原件具有同等的法律效力。

(5)計算機化病案

計算機化病案與電子病案存儲并非完全一樣的概念。前者指的是將原始病案通過掃描進入計算機,而后者是取消傳統紙張病案建立完整的計算機病案(即無紙化病案),它是病案管理的最高發展階段。隨著計算機技術的不斷發展,可以預料未來的世紀將實現這一目標。要實現這一目標,還有一段艱難的路程,還有許多問題要解決,如:標準化問題,醫生和護士操作計算機的能力,病人的合作,法律問題等等。

2.4 開發利用病案信息資源是病案管理的最終目的

隨著社會的發展進步,人們生活水平的日益提高,人們對只自身的價值越來越關注。病人對自身的病案越來越重視,病案的利用范圍也不斷擴大,使用對象不再單純的是醫院的醫護人員,而是擴大到醫療保險、商業保險、公檢法等各個部門。由于病案在法律程序中起到的舉足輕重的作用,同時也是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據,病案已被各行各業更多的人們關注和利用,它所擁有的巨大價值使其自身的發展趨勢和前景將是無限美好的,所以說開發利用病案信息資源是病案管理的最終目的。

參考文獻

[1] 王茜.醫院病案管理的發展趨勢,《湘潭師范學院學報(自然科學版)》,2007(3):171-172.

病案管理法范文第5篇

1 老年癡呆癥發病狀況

1.1 老年癡呆癥的診斷標準。參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版(CCMD3，2001)。①：記憶力障礙，一種或幾種其他認知功能缺陷;②認知功能缺陷;③認知功能缺陷呈進行性惡化;④無神智障礙。

1.2 老年癡呆癥的發病率和危險因素研究。在發達國家65歲以上人群中。老年癡呆癥發病率可達1.9％[2]，癡呆癥在農村社區發病率為2.2％,城區為1.07％[3]。老年癡呆癥發病的危險因素包括教育，低經濟地位、低社會階層以及家族癡呆癥史、家族精神病史、缺乏業余愛好、重大負性生活事件和社會活動的數量即興趣愛好的減少有關。目前，該疾病與吸煙、飲酒、環境因素和基因的關系研究還不明確。

2 老年癡呆癥的安全管理

①協助使用銳利物品，如剪刀、指甲鉗、剃須刀等；②防止跌倒、墜床，如廁、活動要有人陪伴；③將非食用品放于不易發現處。口服藥應協助患者服下；④輕度癡呆患者應適當控制外出，外出時隨身攜帶標有疾病及聯系方法的卡片，以便幫助尋找。中、重度癡呆者，告之專人陪護的重要性，一般不允許患者外出；⑤防燙傷、防窒息。

3 討論

《中國老齡事業發展“十二五”規劃》指出，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬。隨著中國快速的人口老齡化進程，老年癡呆已成為中國不可忽視的公共衛生和社會問題，加強對老年癡呆的干預顯得尤為重要。老年癡呆的日常表現：①記憶力減退；②難以完成熟悉的工作；③語言障礙；④計算力減退；⑤時間和地點定向障礙；⑥空間定向力障礙；⑦判斷力受摜，抽象思維困難；⑧情緒或行為改變；⑨人格改變；⑩興趣喪失。

由于老年癡呆病人這些生活功能障礙或喪失等，易發生藥物誤用、漏用、濫用及毒副作用不能及時發現和處理現象。為確保臨床用藥安全，要充分利用書面、黑板報、工休座談會、家屬來訪等機會，反復進行藥物知識及安全用藥等的宣教。要掌握老人的心理狀態，調節老人的思想情緒，癡呆是精神方面常見的器質性疾病，病人非常容易產生自卑心理和抑郁情緒、以及產生恐懼等不良的心理反映，還會出現拒絕接受別人的要求，采取自我防衛，交流時較困難，以及自私等狀態，所以與患者交流時護理人員可通過與患者感情交流取得信任，減輕患者的心理負擔,盡量讓患者保持輕松的情緒狀態。

老年性癡呆病目前尚無根治的辦法，而影響老年性癡呆住院患者的安全因素多種多樣，我們必需采取各種防護措施為患者創造一個安全的就醫環境以保障患者生命安全。

參考文獻

[1] World Health Organization.The world health report 2002：Reduc-ing risks，promoting health life：2002[R].World Health Organiza-tion，2003

[2] Copdand JR，McCracken CF.Dewey ME，et al.Undiferentiateddementi~Alzheimer’s disease and vascular dementia：age- andgender-related incidence in Liverpool-THE MRC-ALPHAStudy[J].Br J Psychiatry，1999，175：433-438

[3] 湯哲，孟琛，陳彪.北京地區老年癡呆流行病學研究[J].中華流行病學雜志，2003，24：734-736