病案管理相關規(guī)定

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病案管理相關規(guī)定范文第1篇

文章編號：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號：R 749.3文獻標識碼：B

根據衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，中華醫(yī)院管理學會病案管理專業(yè)委員會在廣泛征求臨床醫(yī)學、醫(yī)院管理、病案信息管理、醫(yī)學統(tǒng)計學以及計算機等各專家的基礎上，制定了《住院病歷書寫質量評估標準》（下稱《評估標準》）并向全國醫(yī)院推薦實行［1］。《評估標準》規(guī)定凡病案中出現(xiàn)《評估標準》規(guī)定的12項單項否決中的一項及其一項以上的項目缺陷者，該本病案不得評為甲級。為了解我院病案書寫質量情況，我們于2007年6月對我院的出院病案進行了單項否決質量缺陷專題調查。結果如下。

對象和方法

1.調查對象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。

2.調查方法

（1）抽樣方法：按隨機化原則進行抽樣調查。要求抽查份數占每科出院病人數的10%以上，且每個管床醫(yī)生每月抽查病案數為3份。被調查對象為6658份病案，書寫醫(yī)生151人，抽查份數為1198份，占被調查病案的18.0%，平均每位醫(yī)生抽查7.9份。

（2）調查方法：對每份病案按下列內容逐條審查，Ⅰ首頁醫(yī)療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫(yī)生查房記錄；Ⅴ缺手術記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；Ⅹ有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實習生書寫。發(fā)現(xiàn)有缺陷的病案者，記錄其缺陷內容，病案號，患者姓名，書寫（責任）醫(yī)生。并通知返修。

結果

1.單項否決缺陷出現(xiàn)情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個項目，總項目數為14376項，發(fā)現(xiàn)單項否決書寫缺陷的有6個項目(占50%)，出現(xiàn)頻次80項次，平均每本病案出現(xiàn)缺陷率6.7%。每本病案單項缺陷出現(xiàn)的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現(xiàn)項次最高者為特殊檢查同意書，出現(xiàn)率3.84%,其次為出院記錄，出現(xiàn)率2.00%,出現(xiàn)最低者為0。不同項目缺陷出現(xiàn)率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。

2.科別出現(xiàn)單項否決缺陷的情況 我院設有18個病區(qū)28個科室，出現(xiàn)病案書寫缺陷的科室為17個（占60.7%），出現(xiàn)缺陷率最高者為神經內科，每本病案出現(xiàn)缺陷率13.85%，每本病案單項缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現(xiàn)缺陷率12.50%，每本病案單項缺陷率為1.04%；出現(xiàn)缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。

3.單項否決缺陷與書寫醫(yī)生素質的關系 在抽查的1198份病案中，書寫醫(yī)生有151人，平均每人7.9份，出現(xiàn)書寫缺陷的醫(yī)生有47人（占31.13%），平均每個醫(yī)生出現(xiàn)缺陷的概率為52.98%，平均每個醫(yī)生每個項目出現(xiàn)缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級職稱醫(yī)生書寫病歷缺陷出現(xiàn)率較初級、中級職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現(xiàn)率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。

討論

根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》等的相關規(guī)定，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《病歷書寫基本規(guī)范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時衛(wèi)生部、國家醫(yī)藥管理局還制訂和頒發(fā)了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，要求各醫(yī)療機構自2002年9月1日起施行。至此，我國醫(yī)療機構的病案管理已經進入了法制管理時代。《規(guī)范》對書寫病案的主體、內容、格式和完成時間等都作了明確的規(guī)定。因此《規(guī)范》在很大程度上已經成為醫(yī)療機構書寫病歷不可缺少的藍本。我們病案質量管理工作者，在學習運用《規(guī)范》的時候，深深地體會到《規(guī)范》不僅僅是我們醫(yī)療機構書寫病歷的規(guī)范，更重要的是衡量醫(yī)療機構質量的一個不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫(yī)患權利和義務關系的一個重要指導性文件，是解決醫(yī)療糾紛的重要證據之一［3］。《規(guī)范》的出臺與實施，大大地促進了醫(yī)院管理者對病案管理的重視。《評估標準》將法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的12個項目為單項否決的病案質量缺陷。是病案質量管理中的重要內容。我院病案管理明確規(guī)定，凡在病案中出現(xiàn)12個單項否決中的一項或一項以上的病案質量缺陷者，必須返修并給當事醫(yī)生一定的處罰［4］。從本組調查資料的情況來看，在調查的1198份病案的14376個項目中，缺陷項數80項，總的缺陷率為0.56%,總缺陷率不高。從缺陷的項目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個項目是我院病案書寫質量的薄弱環(huán)節(jié)，在臨床醫(yī)生崗前培訓或專項強化訓練時，應當強調對上述兩大項的注意力度并在實際工作中重視此兩項的規(guī)范性書寫；兩項缺陷合計占總缺陷的87.5%，如果我們在書寫病案的過程中能夠控制此兩項缺陷的出現(xiàn)，我院的病案質量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經內科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫(yī)生的素質上看，本科生書寫的病案出現(xiàn)缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對質量薄弱的科室和薄弱的個別醫(yī)生進行強化監(jiān)督，提出一些行之有效的整改方案，對提高全院的病案質量至關重要。病案質量是醫(yī)療質量的重要表現(xiàn)形式，再高的醫(yī)療技術水平都必須經過嚴格認真的病案書寫才能體現(xiàn)出來。衛(wèi)生部國家醫(yī)藥管理局的《規(guī)范》就是病案質量的標準。學習、宣傳和監(jiān)督執(zhí)行病案質量標準是各級醫(yī)院管理人員，尤其是病案質控管理人員神圣的職責。只要我們能夠認真學習《規(guī)范》，在工作中按《規(guī)范》的規(guī)定逐項監(jiān)督，嚴格把關，定期或不定期進行病案質量專項調查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋。那么我們的病案質量一定能夠得到不斷的提高。

參考文獻

［1］彭兆麗，孟 浦，成于珈.北京醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范［M］.科學出版社，2003，42-48.

［2］李天資.病案出院記錄書寫質量調查分析［J］.右江醫(yī)學，2005，33（6）：675-676.

［3］李天資，陸 翔.當前的形勢與醫(yī)院病案管理的思考［J］.中國病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天資.實行病歷書寫基本規(guī)范疑難情況的思考［J］.中國病案，2006，7（8）：18-19.

病案管理相關規(guī)定范文第2篇

國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》和涉及病案復制、病案調閱的配套文件，都明確規(guī)定了患者有查閱、索取自身病案的權利。病案信息的利用已經不再局限于醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研和管理，而是走向社會，為個人、公安司法部門、醫(yī)保機構等提供證據。

一、病案的社會化利用

1. 病案是個人的健康檔案。不管是門診治療還是住院治療，病案記錄了患者診療的全過程，是對患者健康狀況的連續(xù)描述，因此，病案是個人的健康檔案。在患者需要轉診醫(yī)療時，病案提供了具體詳細的健康記錄，對患者后續(xù)的治療起著至關重要的作用。從上表可以看出，個人利用病案的數量呈逐年上升趨勢， 2006年病案利用數量是2002年的9.7倍。

2． 病案在醫(yī)療保險中的作用。病案在醫(yī)療保險中的作用主要體現(xiàn)在：①為參保者及核保者兌賠提供原始資料；②為險種的制定提供科學依據；③為制定和調整單病種醫(yī)療保險費用標準提供依據；④在醫(yī)險審核中起監(jiān)督作用；⑤在醫(yī)療質量中起監(jiān)控作用。隨著醫(yī)療保障制度在我國的深入發(fā)展, 參加醫(yī)療保險人數迅速上升,病案在醫(yī)療保險理賠中的作用日益突出。根據歷年《廣東統(tǒng)計年鑒》，全省參加基本醫(yī)療保險人數，2000年為350.34萬人，2005年為1235.3萬人，2006年為1421.08萬人，高居全國首位。從上表也可看出，醫(yī)保病人利用病案的數量呈逐年上升趨勢，2006年醫(yī)保病案利用數量是2002年的2.9倍。隨著全民保障具體要求的提出，病案在醫(yī)療保險中的作用將會日益突出。

3． 病案在醫(yī)療糾紛案件中的證據作用。由于長期以來醫(yī)患雙方信息的不對稱，以及一些媒體的不實報道，在涉及醫(yī)療糾紛的案件中，病案內容的真實性成了醫(yī)療糾紛中患者質疑的焦點。因此，當潛在或存在醫(yī)療糾紛時，在第一時間內復印、封存病案成了患者首選的手段。隨著醫(yī)療訴訟案件“舉證責任倒置”的實行，醫(yī)療機構負責對自己的醫(yī)療行為與受害人損害后果之間是否存在因果關系承擔舉證責任。醫(yī)療機構訴訟的有效證據即是醫(yī)療檔案和相關物品。一份完整的、沒有缺陷的病案，能夠為醫(yī)療機構作無聲的辯護。所以在醫(yī)療糾紛訴訟中，病案是解決醫(yī)療糾紛真實有效的憑證和判定責任的重要依據，它的地位和作用是極其重要、無法代替的。從表中也可看出，自2002年9月開始實行舉證責任倒置及《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，個人和司法部門復印病案用于醫(yī)療糾紛司法鑒定的明顯增加。可見，病案是醫(yī)患雙方賴以理論的依據，對兩者來說，都是至關重要的。

4． 病案在司法鑒定中的作用。由于病案是病人診治全過程中的原始記錄，因此，病案是公安、司法部門處理工傷鑒定、評殘、交通事故、人身傷害案件處理等重要的參考資料和依據，從表中的數據也可說明，用于司法鑒定的病案也呈逐年上升趨勢。

5． 病案的其他社會作用。如用于物價局藥品費用核查、醫(yī)療糾紛時醫(yī)院的舉證、醫(yī)藥行業(yè)的各類檢查等。

醫(yī)療檔案因其特殊的社會價值，廣泛應用于社會的各個方面，其社會功能和使用范疇日趨擴大。但是，病案在社會化利用過程中也存在一些問題及影響因素。

二、病案社會化利用存在問題

1． 病案管理人員素質不能滿足需要。國外病案管理專業(yè)能夠培養(yǎng)學士、碩士、博士，而我國主要是中等專業(yè)學校的畢業(yè)生,大專教育才剛剛開始。很多病案管理人員長期重復病案管理中某一個工作流程，對其他環(huán)節(jié)缺乏了解，也難得有進修、培訓等提高個人素質的機會，更談不上學習新的知識和管理理念。法制觀念也比較淡薄，缺乏主動學習相關法律的熱情。目前，病案管理已經向衛(wèi)生信息管理發(fā)展，具體表現(xiàn)是電子病案。我國病案管理人員的素質現(xiàn)狀，尚不能滿足衛(wèi)生信息管理的要求。

2. 過度利用、濫用、違法利用病案。由于病案具有法律效能，它在醫(yī)療糾紛、工傷鑒定、評殘、交通事故、人身傷害等案件中占有不可替代的重要地位，是司法部門判案的可靠憑證。同時,法制的逐步健全使公民的法律意識和維權意識不斷增強，出于自身利益的考慮，不少患者懂得主動采取行動來維護自己的合法權益。但隨著醫(yī)患關系的緊張，為了防止萬一出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，很多患者在住院期間或出院后馬上復印能復印的病案。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者采取獲取病案的方式往往是錯誤甚至過激的，過激的表現(xiàn)是搶奪和盜取病案。因此，當潛在或存在醫(yī)療糾紛時，在第一時間內復印、封存病案成了患者首選的手段，搶奪、盜取病案的事件也時有發(fā)生。病案從原來對外需求封閉發(fā)展到目前的過度利用、濫用、違法利用的狀況。

3.泄露患者隱私的可能性加大。國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定，患者有復印病案的權利，這是對患者知情權的充分尊重和保護。患者本人或其人、死亡患者近親屬或其人、執(zhí)法機關、衛(wèi)生行政機關、醫(yī)療保險、衛(wèi)生防疫部門等按規(guī)定辦理相應手續(xù)后可復印、查看病案。由于這些人員中大多數缺乏專業(yè)知識，對患者的隱私缺乏必要的保護意識，泄露患者隱私的可能性加大。隨著公民法律意識和維權意識增強，泄露患者隱私將成為今后新的醫(yī)患關系的又一個焦點。

三、病案社會化利用存在問題的對策及措施

1． 研究與病案相關的法律、法規(guī)、規(guī)章等相關規(guī)定，明確病案社會化利用活動中的法律關系和法律責任。

2． 研究并提出新的病案借閱管理條例，設計一套新的、合法的、完善的病案借閱管理制度。

3. 保護患者隱私權，病案借閱要設分級權限，要明確醫(yī)療機構的義務和責任，對相關人員進行法制教育。

4． 建立醫(yī)院內部的宣傳體系，使病人在建立病案時就能全面了解病案的價值并掌握科學的利用方法，為以后科學利用病案做好準備。

5． 延伸病案服務領域，做好病案宣傳、病案咨詢、用戶教育。向病案需求者宣傳病案與自身的關系，強化需求者保護病案的意識，引導病案需求者合理利用病案各部分內容，但不能過度利用病案。

6． 要在病案利用上提出“顧客滿意”的服務理念。?薈

參考文獻

1．鄭筠、陳俊輝、林裕群等，病案信息的利用要關注顧客滿意，《中華醫(yī)院管理雜志》2005（7）

2．依法規(guī)范病歷檔案管理，《科技檔案》2006（1）

3．胡遠琴，對檔案社會化服務的幾點看法，《檔案管理》2007（2）

4．王凱戎，電子病歷的法律地位及應用的可行性，《中華醫(yī)院管理雜志》2005（8）

病案管理相關規(guī)定范文第3篇

關鍵詞：病案管理 醫(yī)院管理 作用

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.511

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0445-02

病案是廣大醫(yī)務工作者智慧和辛勤勞動的成果，是一所醫(yī)院醫(yī)療活動實績的真實記錄，也是一所醫(yī)院醫(yī)療水平的集中體現(xiàn)[1]。病案是醫(yī)院建立并由病案管理部門按相關規(guī)定保存的一種專門檔案，它涉及到整個醫(yī)院的主要業(yè)務流程，是提高醫(yī)院競爭力的主要信息來源，記錄著醫(yī)院所有客戶資料及醫(yī)院對其所施的醫(yī)療行為，是非常重要的業(yè)務資料，也是醫(yī)院最為寶貴的無形資產加強醫(yī)院病案管理，充分發(fā)揮病案信息的價值，對加快醫(yī)院的建設和發(fā)展具有十分重要的意義。

1 病案的特點

病案作為一種專門檔案，具有以下一些自身的特點。一是病案的法定性。二是以個人為單位，一人一案，是病案一個顯著的特點。三是病案形成周期長，保存分散。四是病案數量大，增加速度快。五是病案的保密性。正是病案的這些特點，在醫(yī)院管理中具有無法替代的作用，成為醫(yī)院最為寶貴的無形資產。

2 病案的作用

2.1 病案是醫(yī)院管理層的決策依據。病案管理通過對病案中大量的資料和數據進行系統(tǒng)收集、分類加工和統(tǒng)計分析，進而提煉出有價值的信息。把從病案中提煉出的大量信息提供給醫(yī)院的決策者，有助于醫(yī)院管理層把握醫(yī)院運行中的問題和不足，檢查和指導全院的工作，為管理層制定切實有效的管理辦法和符合實際情況的發(fā)展目標，及時合理地調整醫(yī)院的發(fā)展速度和方向提供重要依據。

2.2 病案是化解醫(yī)院糾紛和依法維權的法律依據。隨著人們法律意識的增強，由醫(yī)療行為引起的侵權訴訟逐年呈上升趨勢，病案作為重要的醫(yī)療文書，成為解決醫(yī)療糾紛、進行醫(yī)療事故鑒定、判定醫(yī)務人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關系的重要依據。因此，醫(yī)院必須把提高病案質量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內容之一。

2.3 病案是醫(yī)院提高醫(yī)療質量和技術水平的重要資料。病案科學、完整、準確地反映了醫(yī)療、護理工作質量，不僅是醫(yī)療質量最集中的體現(xiàn)，還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據。也是衛(wèi)生統(tǒng)計資料來源的基礎。病案具有高度的可靠性、它是臨床實踐最直接的記錄，通過分析、總結，對提高醫(yī)療質量和技術水平，評價醫(yī)療業(yè)務能力、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到極其重要的作用。在等級醫(yī)院評審中，對專科技術水平的認定、新技術的開展、新項目的引進、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、死亡病例討論、手術病例討論等各項醫(yī)療規(guī)章制度的落實，以及各項醫(yī)療質量指標的衡量起著至關重要的作用。

2.4 為醫(yī)療保險支付提供憑證作用。隨著醫(yī)院保險制度的實施、發(fā)展和不斷完善，病案作為考核的主要內容，成為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據[2]。直接關系到醫(yī)院的經濟利益。首先它是醫(yī)保病人要求取得應有醫(yī)療保障法律效力的原始憑證。其次它是醫(yī)務人員對疾病診療的真實記錄，是醫(yī)院向醫(yī)保中心兌現(xiàn)醫(yī)療費用的原始依據。第三它是醫(yī)保中心監(jiān)督醫(yī)院是否按協(xié)議對患者進行診療的重要依據。也是醫(yī)保中心對醫(yī)保病人醫(yī)療費用全額支付和拒絕支付的重要依據。因此，清晰、完整、詳細記錄病案顯得優(yōu)為重要。

2.5 促進醫(yī)院教學科研服務。病案信息的收集及其利用和開發(fā)，可以更好地為醫(yī)院的教學科研服務。病案信息的完整性和準確性為醫(yī)務人員撰寫文章提供大量的科學數據。病案是極好科研教材，廣泛應用于科研論文、流行病學調查和新藥觀察，更有利于提高醫(yī)務人員處理典型疾病的能力，提高診療水平和醫(yī)療質量。病案是良好的醫(yī)學實例教材，有其獨特的作用，醫(yī)學生可以從中學習到疾病知識和治療經驗，是一般教課書無法替代的。

2.6 有利于病案信息統(tǒng)計分析。從病案中獲取的統(tǒng)計原始數據，充分發(fā)揮統(tǒng)計信息作用，成為病案管理的重點內容。通過匯總月、季、年重癥患者、單病種、臨床路徑、疾病普查、手術、費用情況等相關信息進行準確分析，根據主要統(tǒng)計報表及監(jiān)控指標等信息，推薦和提供有價值的病案信息，從而為醫(yī)院的醫(yī)療管理主管部門決策提供前瞻性的資料和依據。

2.7 病案是等級醫(yī)院評審的重要依據。病案是醫(yī)務人員在記錄疾病診療過程中形成的文件材料，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，綜合反映了醫(yī)院的醫(yī)療質量、技術水平及管理狀況，既是醫(yī)療、教學、科研的基礎資料，又是監(jiān)督和檢查醫(yī)療工作、進行科學管理和不斷改進的可靠依據。因此，在對醫(yī)院進行等級評審時往往需要查閱大量病案，通過它判斷醫(yī)院是否達到評審要求，具備等級資格。

3 加強病案管理

隨著知識經濟時代的來臨，不僅取決于資源、資本和硬件的投入，還依賴于知識信息的積累與利用，醫(yī)院的發(fā)展離不開病案信息的支持，也就給病案管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

3.1 建立和完善相關制度。醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會，各委員會制定和完善工作制度、獎懲規(guī)定，定期進行質量檢查，督促核心制度的落實，針對存在的問題進行討論并制定整改措施，質量考核辦不定期對各科室的環(huán)節(jié)質量進行檢查，提出整改意見，對病案質量的提高起到重要作用。

3.2 扎實做好病案管理的基礎工作。醫(yī)院病案管理涉及了病案的收集、整理、編碼、錄入、統(tǒng)計、歸檔，保管和利用等內容。各項工作嚴格按照相關制度執(zhí)行，確保病案資料的完整性和準確性。

3.3 提高病案管理工作的隊伍素質。在知識經濟時代，檔案的作用將更加突出，各行各業(yè)對信息的需求也將越來越迫切。所以加強醫(yī)院病案管理工作，需要一支政治思想好、專業(yè)基礎知識雄厚、能力強，高素質、高層次、有創(chuàng)新能力的醫(yī)院病案管理人才隊伍，為醫(yī)院今后的發(fā)展做出積極貢獻。

綜上所述，病案具有高度的可靠性和科學性，它為臨床、教學、科研、及社會各方面服務，是醫(yī)院的寶貴財富。病案信息作為醫(yī)院中的一個重要的支持系統(tǒng)，在醫(yī)院管理中發(fā)揮著其它系統(tǒng)所無法代替的作用。因此，我們病案管理工作者應轉變服務意識和服務理念，建立新的病案管理體系，發(fā)展病案管理事業(yè)，更好地為醫(yī)院管理及社會各方面服務。

參考文獻

病案管理相關規(guī)定范文第4篇

2007年，浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院順利通過了JCI標準（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital）［1］檢驗，成為國內首家通過國際（JCI）評審的公立醫(yī)院。JCI（國際醫(yī)院認證聯(lián)合委員會）是JACHO（衛(wèi)生組織認證委員會）下屬的JCR（聯(lián)合委員會資源部）的一個主要分支機構。JCI的宗旨是通過提供全球范圍的認證服務和咨詢服務來提高全世界醫(yī)療機構的服務質量，確保醫(yī)療安全。它的理念是最大限度地實現(xiàn)醫(yī)療服務“以病人為中心”，為病人提供周到、優(yōu)質的服務［2］。現(xiàn)將通過JCI評審的本院病案管理情況介紹如下。

1 醫(yī)院病案管理目標

按醫(yī)院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服務；安全地保存病歷并維護信息的保密性，確保病歷的完整性和準確性，并根據法律或臨床需要及時提供病歷；在科室內部創(chuàng)造開放交流、積極向上和安全的工作環(huán)境；和醫(yī)院其他部門的員工建立并維持良好的工作關系；持續(xù)改進部門內部的工作方法和工作體系；促進員工更新知識，實現(xiàn)自我提高；為醫(yī)院總目標的實現(xiàn)而努力工作。

2 服務范圍

保存、保護和提供病人的病歷；負責檢查醫(yī)生病歷完成情況；進行疾病分類并將病歷首頁錄入電腦，完成醫(yī)療綜合統(tǒng)計報表以支持科研、教學、財務工作和行政管理；向上級管理部門上交所要求的統(tǒng)計報表；按規(guī)定為病人復印病歷，為保險公司、公檢法和勞動保障部門提供需要的病歷。

3 服務流程

為醫(yī)療服務提供病歷；對住院病歷進行疾病分類并將首頁錄入電腦，建立索引；按相關規(guī)定提供病歷復印服務；提供綜合性和對比性的資料；為績效改進委員會提供資料；按醫(yī)院規(guī)章為院外機構（保險公司、公檢法等）提供需要的病歷；保存病歷并確保資料的安全；核對統(tǒng)計數字，提供月度、季度及年度統(tǒng)計報表；將門診和住院病人的資料歸入各自的病歷（本院保存病歷包括門診病歷和住院病歷）；維持病歷的完整性；輔助醫(yī)生完成病歷。

4 病歷的保密和安全保障

醫(yī)院嚴格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分類和保護，以及病歷的獲取和管理，在有權使用的計算機系統(tǒng)必須應用用戶代碼和密碼；員工手冊中包括信息保密的內容；所有的醫(yī)務工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保護病人隱私的現(xiàn)行的安全措施有：員工崗前培訓時強調對病人信息保密的重要性；在每臺計算機上設定用戶代碼和密碼，并且設定計算機屏幕保護時間以限制在屏幕上瀏覽病人的信息，保護計算機系統(tǒng)中的病人信息；員工離院時終止獲取保密的信息；不定期巡視，檢查對病人病歷信息保護的執(zhí)行情況，如有不足時對員工進行教育；在非常規(guī)工作時間只有經授權的人員才可以進入計算機中心和病案室。 5 與其他部門的交流和合作

病案室與醫(yī)院內的許多部門合作以確保實現(xiàn)醫(yī)院的宗旨和目標。如：為醫(yī)務部提供醫(yī)療統(tǒng)計數據如各科工作量、醫(yī)生病歷完成情況，以及所需的病歷資料；為醫(yī)務工作者和實習學生提供病人的信息資料、科教研所需的病歷；為績效改進委員會提供病人和醫(yī)生的一些特殊資料；為人事部提供所需的員工工作量資料；為財務部提供所需的統(tǒng)計報表；為門診辦公室提供門診工作量統(tǒng)計報表、政府醫(yī)保中心所需調閱的病歷；為護理部提供和護理單元的統(tǒng)計報表；為院辦提供所需的統(tǒng)計報表，為特定的參觀人員介紹病案管理等。

6 服務質量改進計劃

制定質量控制程序和標準，定期進行質控檢查；通過各種會議（委員會）了解相關部門的需求是否得到滿足；要求科室員工工作能力符合相應的要求；了解顧客滿意度等。

病案管理工作是醫(yī)院整個醫(yī)療體系中的一個重要部分。病人信息在為病人提供協(xié)調的、整體的醫(yī)療和護理過程中起著非常重要的作用。病歷是有關病人情況和治療進展的主要信息來源，因此，它是一個基本的交流工具。病案工作者承諾在不泄露病人信息秘密的前提下提供及時的、準確的、易于獲取的信息。病案管理的制度化和規(guī)范化，能有效地保證病歷的完整性，及時地為病人和醫(yī)生，以及其他部門和人員提供信息。JCI不同之處在于它強調的是預防，能夠有效控制在事件的發(fā)生之前或者事件還處于萌芽狀態(tài)之前，換言之，能夠有章可循，按章守法，一旦違章則能夠在最短、最充分有效的時段內予以彌補、杜絕，以便于醫(yī)院能夠快速應對，滿足需求［3］。

【參考文獻】

1 Joint commission International accreditation standards for hospital， 2nd edition. Department of Publications of Joint Commission Resources. IL， U.S.A. 2001.1.

病案管理相關規(guī)定范文第5篇

【關鍵字】住院病案；姓名；錯誤；原因；防范

住院病案不僅是病員住院期間診療過程的客觀反映，也是醫(yī)患雙方醫(yī)療證明文書的重要法律依據。病員如實提供和醫(yī)務人員正確書寫姓名，是醫(yī)患雙方義不容辭的責任[1]。。盡管如此，由于各種原因住院病人寫錯姓名的事件時有發(fā)生，這不僅增加醫(yī)院的工作量，而且也埋下了醫(yī)院卷入各種紛爭的隱患[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年1月～2012年12月1年間本院發(fā)生150例住院病案姓名錯誤，全年總計出院病人28087例，發(fā)生率為5.3‰。

1.2方法

以衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】190號衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及我院病歷書寫基本規(guī)范、《醫(yī)療事故處理條例》、及《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的相關規(guī)定為依據，對我院2012年發(fā)生的150例住院病案姓名錯誤的原因進行回顧性分析，并提出針對性防范措施。

2 原因分析

2.1戶口所在地

150例住院病案姓名錯誤中，外來人口132例、本地居民18例，外來人口居多是因為外來農民工文化程度偏低，法律意識比較淡薄，看病時不帶身份證，習慣用未經注冊的“小名”；本地居民寫錯姓名是因為病人突發(fā)急病，就診時未帶社保卡，家屬只知其稱呼，不知如何寫，造成筆誤。

2.2所患疾病

150例住院病案姓名錯誤中，意外傷害83例、疾病46例、生育21例，意外傷害是因為外傷來院看急診時，因傷勢較重他人代為掛號的居多，聽口音寫姓名而造成錯誤，因疾病就診錯寫姓名是因為看病時由于匆忙而未帶醫(yī)保卡，按平時習慣稱呼寫而造成錯誤，來院生孩子寫錯姓名者以外來人口居多，由于違反計劃生育想逃避處罰用了假名字。

2.3責任人

150例住院病案姓名錯誤中，家屬57例、他人44例、患者自己17例、患者單位同事15例、醫(yī)院方13例、醫(yī)保事務中心3例、急救中心1例、，家屬和他人寫錯因為只知其稱呼，由于漢字有音同字不同而造成誤寫，醫(yī)院和醫(yī)保事務中心寫錯是因為電腦打字誤選造成，單位同事和本人寫錯是私有企業(yè)雇主作主，或經過與病員本人及患方他人商量，為了騙取工傷商業(yè)保險金而故意冒用他人姓名。

a） 錯誤屬性

150例住院病案姓名錯誤中，諧音（口音相近）101例、字音均不同25例、盜用他人姓名9例、無名氏8例、名字中少寫一字6例、只寫名漏寫姓1例，諧音因使用方言或普通話發(fā)音不準誤寫，字音均不同因為患方法律意識淡漠隨意填寫造成、無名氏是因為患者突發(fā)急病或意外受傷后神志不清，在他人不知其名時填寫的，盜用他人姓名是患方為了騙保而故意冒用他人姓名。

3 防范對策

3.1實行首診負責制

醫(yī)院要求開寫住院證的接診醫(yī)師按照國家規(guī)定，實行首診負責制，在開寫住院證時一定要認真核實并得到家屬或陪送人員的確認。凡不負責任導致患者姓名有誤者，每寫錯一人次，扣開具住院證醫(yī)生相應的績效考核分。實習、進修醫(yī)生無權開具住院證。入院處辦理入院登記時必須憑有效身份證明實行實名登記，入院處工作人員必須在住院病案首頁上準確輸入患者的姓名、身份證號和聯(lián)系方式等信息。

3.2認真執(zhí)行患者身份識別制度

病人住院后，主管醫(yī)生有再次核實患者姓名、年齡、性別的義務。急診、危重、意識不清的病人，或家屬、陪送人員一時難以確定病人姓名的，住院后由主管醫(yī)生在條件允許時，再核對身份證或戶口簿等有效證件，對未填寫姓名或姓名寫錯的及時由主管醫(yī)生填寫或提出更正要求。

3.3做好錯誤姓名更正工作

一般情況下（近似字或音同字不同），應由病人或家屬出具書面申請說明更名原因（申請書必須有患者或家屬簽名及日期，醫(yī)生或護士不能代辦），開住院證的醫(yī)生、主管醫(yī)生、護士長確認后簽名，其他醫(yī)生或護士簽字無效；如果病人（只限現(xiàn)住院病人）姓名與入院姓名完全不一樣，須由病區(qū)護士長和主管醫(yī)師二人持病人身份證核對病人面容，確認后在病人身份證復印件同時簽名認可。由患者或其家屬持申請書、住院病案首頁、押金收據到醫(yī)務部登記備案，住院病歷更名手續(xù)由醫(yī)務部具體負責辦理，經審核屬實，由醫(yī)務部授權給入院處當班人員，進行住院病人姓名的電腦更正，醫(yī)務部在住院病案首頁更改注明更正日期并加蓋專用章，住院病案首頁、書面申請及相關證明由主管醫(yī)師負責歸入病案存檔備查，各類醫(yī)療文書中患者姓名自更改日期予以更正，更改日期前姓名不得隨意更改。凡辦理過更正姓名手續(xù)的患者，其主管醫(yī)師須在病程記錄中如實記錄，說明更正姓名的經過。住院患者姓名的更正一般要求必須在住院后3天內完成，超過本期限者醫(yī)院一般不予受理，嚴禁出院患者更改姓名。

3.4死亡患者更正姓名要求

使用他人姓名辦理住院的死亡患者，必須由死亡患者戶籍所在地派出所出具介紹信等法律證明材料，方能辦理更正姓名手續(xù)。

3.4做好告誡教育

根據具體情況，對患者或家屬提出告誡，告知因此可能引發(fā)的不良后果及患者和家屬應承擔的法律責任。若患者與醫(yī)保享有者串通“騙保”進行診療，則相關事宜上交醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心按《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》規(guī)定處理。

4 結論

加強法律法規(guī)宣傳，病人就診時盡量使用社保卡或出示身份證是預防住院病人姓名弄錯的良策。

參考文獻：

[1] 陳新淦，湯建平.住院病案中姓名錯誤的原因分析和處理對策[J].中國醫(yī)藥導報2007，4（6）：93.