二級醫院病案管理制度
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二級醫院病案管理制度范文第1篇
【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0888―01
基層二級醫院是目前國家衛生改革支持重點，此類醫療機構數量多、專業全、發展潛力大，是基層三級醫療網的龍頭。承擔所屬地區的急救、醫療、教學、科研、預防、保健任務，醫療質量和服務水平直接決定當地群眾的健康水平，對創建小康社會發揮著至關重要的作用，地位十分重要。基層二級醫院應重點加強六個方面的質量控制：
1 建立切合本單位實際的質量考評體系
管理有很強的目的性，明確目標至關重要。首先應確定一定時期內醫院的整體目標，在整體目標的引導下，建立適用的醫療質量評價體系，評價結果與績效掛鉤，用經濟杠桿來調整醫院醫療質量運行。其次將考核目標分解到各職能、臨床、醫技科室。工作量通過門診量、出院人次、手術量等指標反映；工作質量則以出入院診斷符合率、三日確診率、手術前后診斷符合率、院內感染率和臨床與病理診斷符合率等指標來體現。根據管理薄弱環節，適當、適時調整各項目標值，有利于調動科室和職工的積極性，行政職能部門應就分管范圍每月（季）考核，并促使其持續改進。
2 嚴格執行醫療核心制度
嚴格遵守國家法律法規，行業規章制度。嚴格執行技術、資質準入制度，杜絕非衛技人員從事醫療工作，醫技、護理崗位必須具備相應執業（助理）醫師、執業護士資格并經合法注冊，杜絕無證上崗、超范圍行醫，對進修、實習人員加強帶教。當前，醫療機構執業可依的法規、制度并不缺少，但在如何落實上存在較多問題，部分醫療機構尚停留在應付檢查、做表面文章上。核心制度是醫療質量的保障，因此要制定嚴格的考核方案。如醫師交接班制度，既要強調值班在崗，更要重視病人交接時的環節質控，如手術前后的病人交接、出入ICU的病人交接等等。
3 重視危重、疑難病例救治協調管理工作
醫療糾紛往往發生于危重、疑難病例的救治過程和突然死亡之時，加強對危重、疑難病例的管理，是保證醫療安全的關鍵所在。由于二級醫院雖專業全但專科水平不高，醫院應提高會診率，加強各專科間協作，以提高整體救治能力。及時組織全院疑難、危重病例討論可以減少醫療缺陷，提高診斷準確率、搶救成功率，從而降低死亡率、病（傷）殘率。死亡病例均要認真組織討論，吸取診斷、治療教訓，以不斷提高診療技術和教學水平。
4 落實圍手術期醫療安全措施
加強圍手術期的管理是保障手術病人醫療安全的重要環節。嚴格執行手術分級管理制度。一是醫院應重點加強如下情形的手術管理：一、二類手術；高風險手術；外院醫師來院主持的手術。其次是明確各級醫師手術范圍，每例手術都應當有相應經驗的醫師主持。第三將手術質控重點放在術前，一、二類手術、特殊手術應進行全科術前討論，麻醉師參加。三、四類手術也應在醫療組內討論并書寫術前小結。術前小結對患者的診斷、手術適應癥、手術方案、手術的風險應充分評估。術前對手術部位的定位至關重要。第四，術后要密切觀察病情變化，高度注意呼吸道通暢，防止繼發性出血發生，確保患者安全度過圍手術期。第五，要抓住醫患溝通這個環節，手術醫生應與患者及家屬充分溝通，尤其對手術風險要征得家屬的充分理解。手術知情同意書、醫患溝通記錄均要有患者或人簽名。
5 加強病案質量控制
健全病案質量控制網絡，強調病案的三級管理，臨床醫師是病案質量的第一責任人，科主任和科室質控員是病案質量管理的基礎環節，醫務科對運行病歷定期進行抽查、發現問題及時反饋，指導臨床醫師及時糾正，對不合格的病歷全院通報批評，給予經濟處罰，并把病案檢查結果與科室、個人的績效掛鉤，充分調動醫生盡職盡責的自覺性和對病案書寫的重視。病案室對歸檔病歷進行終末質控，每月小結并通報全院。充分發揮病案管理委員會的作用，針對病歷質量存在的問題進行專題討論，制定整改措施，督促及時整改。醫院定期舉辦病歷展覽，對優秀病歷給予表彰獎勵。
6 突出醫院感染管理地位
二級醫院病案管理制度范文第2篇
關鍵詞：醫院評審；病案管理；規范化
為進一步推動醫療衛生建設，提升醫療水平，建立完善、健全的醫院評審體制是必經途徑[1]。病案管理是醫院評審的重要環節，只有達到病案管理的規范化、科學化，使醫療信息實現醫療機構內外的資源共享，才能更好的為社會服務。
1醫院評審對病案管理規范化的要求
醫院評審工作以評估與審查為主要方式，對提升醫療水平、避免醫療事故等方面具有重要意義。病案管理作為醫院評審的核心內容，應將病案質量與規范化緊密結合，并隨實踐工作不斷創新、改革，其應發揮的職能主要體現為做好病案信息的質量控制，于保證質量的基礎上，全面實行現有制度的改進，隨著時展，不斷創新、改革管理制度，以體現與時俱進的管理方向[2]。
病案管理的規范化是其管理的發展趨勢，亦是醫院評審良好開展的重要基礎。醫療水平是醫院管理各個環節的綜合表現，是醫療服務的主要成果，病案質量作為醫療水準的重要構成，能夠反映出醫療機構的整體管理水平。為提升其質量，應從提升病案管理的規范化著手，通過緊抓病案質量，達到提升整體醫療水平的目標。
2建立健全病案管理規范化體制
2.1重視病案資源管理病案質量的評估應結合內在質量與外在質量來綜合體現，其內在質量取決于臨床疾病治療的專業性、科學性，外在質量則通過對病案記錄的真實性、完整性來體現。病案記錄的規范化是病案外在質量的基本要求，醫護人員于病案記錄時應認真書寫，將患者的臨床癥狀、基本資料等診療情況進行完整、準確的記錄，為患者及醫療機構提供可靠的數據保障，為醫院評審的科學化提供有利的依據[2]。
2.2緊抓病案記錄質量質量管理是病案管理的核心體現，建立完善的病案質量監察體系是緊抓病案質量的有效途徑。首先，病案首頁的各項應準確、逐項填寫，若項目漏填，對數據的真實性、完整性無法保障。其次，疾病的準確分類，是規范病案管理的基本要求，疾病分類的準確程度與臨床診斷的記錄密切相關，可以保證臨床治療的高質量。綜上所述，建立有效的病案質量監測體系對病案管理的良好開展有促進作用。采用三級監控體系對提升病案質量具有良好的促進與監察功效，一級監控由醫護人員共同完成病案的記錄，并互相監督；第二級由質檢人員對記錄完成的病案行質量檢查，對檢查過程中發現的問題行及時的補充、更正；三級監控的主體由病案管理室、科室、護理室共同擔任，通過對病案行不定期抽檢，并采用相應的績效考核制度，促使工作人員認真完成病案書寫的同時，對病案質量起到整體的把握與監控作用[2]。
2.3嚴格執行病案管理信息化病案管理具有病案信息種類多、數量大、內容廣泛的特點，傳統的檔案管理模式的工作量巨大，致使工作效率較低，隨著現代化的不斷發展，結合信息化手段行病案管理已成為醫療發展的必然趨勢[3]。采用現代化手段，嚴格執行信息化病案收回、整理、保存、借閱、歸檔體制，并建立機構內外局域網，內容包括診斷病例、診療情況等資料，于病案完成后由檔案室工作人員通過整理、編輯上傳到網絡上。
2.4提升病案管理人員綜合素質病案的質量保證與病案管理人員的綜合素質密不可分，管理人員經過記錄、整理及編輯等過程才能完成一份完整、準確、科學的病案，從而滿足臨床需要。因此，良好的醫學專業知識、疾病分類能力、檔案管理知識是病案管理人員必須具備的素質與能力。病案管理人員必須隨著醫療技術的發展，不斷提升自身的知識水平與工作能力，跟隨時代的腳步，不斷更新先進的病案管理手段，以達到科學、先進、現代化病案管理的需要[4]。
3醫院評審對病案管理規范化的需求
我國醫療機構的病案管理工作較發達國家起步較晚，但隨著管理經驗的不斷豐富，已取得了較為顯著的成效，隨著病案管理工作不斷推進，病案質量的重要作用逐漸被顯露出來，因此，醫院評審對病案管理工作提出了更高的要求。
病案質量作為病案管理的核心環節，其向規范化、科學化的靠攏是醫院管理深化改革的重要途徑，醫院評審工作將會更加深入具體開展病案管理監察工作。病案管理標準化的缺乏，嚴重制約醫院評審工作的開展，因此，醫療機構應緊密結合不斷發展的技術水平，制定科學的決策，切實落實規范化的病案管理工作，從而實現醫療機構社會與經濟的雙重效益[5]。
4結論
隨著醫院評審工作科學化、現代化發展，病案管理已逐漸成為其重要組成部分，病案質量作為病案管理的核心，是醫療衛生、科研教學等方面的重要依據，對醫院的社會、經濟效益有一定的影響。通過加強病案資源管理、病案記錄質量、嚴格病案管理信息化體制、提升病案管理人員綜合素質等方式，對病案管理體制行創新與改進，能夠有效促進病案管理的科學化、規范化發展，對提升工作效率，增加病案資源利用率具有重要的意義，是醫療新形勢的必然要求。
參考文獻：
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二級醫院病案管理制度范文第3篇
關鍵詞:醫學科研人才；評價；管理；制度
科學技術是第一生產力，人才資源是第一資源[1]。醫學科研人才的評價不僅是科研管理中最為重要的環節之一,也是科研人才管理中的基礎工作。加強醫學科研人才隊伍建設，做好醫學科研人才的培養、選拔、評價和使用等工作，是打造研究型醫院的關鍵步驟[2]。然而，現階段我國對醫學科研人才的評價研究尚存在不足，例如評價體系簡單化或主觀化，評價指標片面，缺乏科學性。因此，醫院通過建立一套客觀、科學、動態、定量與定性相結合，符合我院科研管理需求的醫學科研人才綜合評價指標體系，進而構建醫院的科研人才評價管理制度，主要用于科研管理部門對醫學科研人才的初步遴選及限項類課題的推薦，將成為醫學科研管理中的一項重要的基礎工作，具有十分重大的意義，不僅有利于加強醫學科研管理的精細化、民主化、科學化建設，而且有利于醫院學科建設的長足發展。
1評價管理制度
1.1評價制度
現階段，科研人才評價管理存在諸多問題，存在評價行政色彩過濃、評價手段單一、評價分類不詳盡等問題。例如評價指標主觀、缺乏科學性，評價手段過于簡單；或者一味追求量化和標準化,片面強調量化評價指標體系的作用，以上情況均很難客觀科學地評價醫學科技人才的綜合素質。醫院主要通過對專業型人才和復合型人才進行分類評價，利用醫學科研人才評價管理系統，構建數據庫，實現評價的多樣性和客觀性。此評價管理系統通過專家訪談法(Delphi法)確立醫學科技人才評價指標體系，初步構建由基本素質、學歷職稱、學術造詣、科研業績、成果轉化5個一級指標、10個二級指標、19個三級指標組成的評價指標體系；通過層次分析法(AHP法)設定權重，例如對SCI論文數量、累計影響因子、課題層次、課題數量、技術發明、理論創新(論著數量)、成果轉化等因素賦予不同的權重系數，從而對醫學科技人才復雜的智力勞動成果及科學研究進行了客觀、科學的評價,人才的價值得以真實反映,從而為醫學科技人才管理提供較準確的依據。此評價管理系統遵循科學性、導向性、可行性以及定量與定性相結合的原則，注重研究型醫院對醫學科研人才評價工作的實際需求，能客觀地反映出醫學科研人才在學術業務及科研業績等方面的工作成效。
1.2激勵制度
注重強化激勵機制，旨在提高醫學科研管理部門對醫學科研管理的效率，給予醫學科研人員更多的利益回報和精神鼓勵。醫院對不同崗位的人才進行精細化管理，完善醫院匹配科研經費管理制度等，修訂《科技獎勵辦法》，對優秀科研人才進行立項資助及獎勵，實現管理的人性化和科學化。例如，處在不同階段的人才的需求和內在的特質各異，因此針對不同層次人員要給予不盡相同的培養措施[3]。因此，依據不同類型的創新人才的特點，設立不同基金，實現個性化管理。近年來，為貫徹落實《中華人民共和國促進科技成果轉化法》、“京科九條”、“京校十條"、"京醫十四條"，醫院聯合社會資本建立轉化基金；針對留學回國人員設立啟動基金；針對青年科研人才設立種子基金；針對有應用基礎研究經歷的科研人員設立培育基金；針對海聚人才、院外課題中標人員、獎勵及專利獲得人員、高水平論文作者等設立匹配基金等。
1.3約束制度
為推進學術風氣建設，提高全院人員學術道德水平，建立健全并嚴格實施《學術行為違規處理管理規定》和《學術道德準則》等規章制度，實現管理的公平性和嚴肅性。具體采取如下措施：(1)科研人員需在科技處備案：備案第一作者和通訊作者，如不備案發表文章不予認定。(2)加強科研管理者意識：加強科技處內人員意識，正確引導科研人員發表文章，加強對科研人員的監督。(3)加強宣傳：與科室負責人簽訂學術誠信承諾，在醫院網站上傳學術道德文件，舉辦學術道德相關的講座。
2初步成效
醫院科研人才評價系統已成功應用于醫管局青苗計劃、市委組織部優秀人才等的評價與選拔。醫院青苗計劃的遴選，通過科研人才評價系統推薦15項，立項6項。通過此系統排名前6名的項目與實際立項項目的符合率為83%。醫院市委組織部優秀人才的遴選，通過青年科技人才評價系統推薦35項，立項7項。通過此系統排名前7名的項目與實際立項項目的符合率為86%。人才作為醫學科研發展的戰略資源，是科研醫院可持續發展的源動力[4]。因此，經過多次科學論證，通過科研管理系統推薦的項目與實際立項項目的平均符合率約為85%，此系統可望在各市屬醫院的科研人才評價工作領域推廣應用。此外，從更深層次分析，隨著此制度在醫院的探索與推行，近年來醫院的科研實力得到提升。從中信所的SCI數據情況分析，醫院的SCI論著數量及排名呈現逐年上升趨勢，具體數量由2011年的72篇上升到2015年的190篇，排名由2011年的61名上升到2015年的62名，見表1。
3討論
醫學科研人才評價管理系統，通過文獻調研法建立了醫學科研人才評價指標體系架構的雛形，并在深入分析醫院科研管理部門的需求的基礎上，通過Delphi法確立醫學科研人才評價的指標體系；采用AHP法確定了各項評價指標的權重系數；以權重大小對醫學科研人才評價指標體系中的各因素、各指標進行均衡，從而在整體水平上優化指標，對三級指標進行量化并建立相關參數，例如：對復合型和專業型人才進行分類評價；提高了成果轉化的權重系數；調整了重點學科的權重；提高了高水平SCI論文的權重系數，因為科研論文是對自己科研成果的概括和總結。只有發表學術論文才能讓同行了解自己的科研成果，才能與同行之間交流，才能進一步提高自己的科研水平[5]；利用多層次模型模糊綜合評價數學模型建立醫學科研人才評價指標體系評價方法；通過對醫院現有的科研人才數據庫進行測試評價，對建立的數學模型進行科學性、可靠性分析，進一步檢驗評價系統的科學性、客觀性和可行性；最終制定一個可進行綜合評價的，高效、快捷、動態的醫學科研人才評價管理系統。科技人才管理制度的創新在于實現了科研人才的個性化評價，針對每位科研人員進行縱向評價，即科研人員自身的對比，將其現有的科研業績與既往和未來對比，同時，也實現了科研人員之間橫向的對比，將其科研業績與全科室(本專業)乃至全院人員(跨專業)對比，使其明確自己的優勢和劣勢，做到取長補短，從而更快的成長進步。其次，此制度可望通過分析全院科研人才的數據庫，實現科室、團隊之間的動態評價，從而為醫院的學科建設提供科學依據。再次，此制度可望實現可視化顯示，最終形成醫院科研星標，從而輔助科研管理部門對科研人才進行精細管理。最后，醫學科研人才評價管理系統的特點是數據實時更新，從而實現了科研人才評價的實時化和動態性。醫學科研人才評價指標體系及評價方法對醫學科技人才的評價,能很好的反映出科研人才的真實客觀情況，具有綜合性、客觀性和全面性等優點。此外，評價系統在實際應用中的結果表明，此系統性能穩定,操作簡便，能有效提高醫院醫學科研人才評價工作的效率。科研人才評價管理制度實現了科研人才的個性化評價、科室乃至團隊之間的動態評價；可望實現可視化顯示，形成醫院科研星標，對加強醫院醫學科研管理決策的精細化、民主化、科學化建設以及學科建設有著重要意義。經多次論證，此制度可望在各市屬醫院的科研人才評價工作領域推行，對科研人才進行科學動態管理，因才施用、各盡其能，針對不同醫院的特點，培養一批符合時展的自主創新型人才及團隊。
參考文獻
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二級醫院病案管理制度范文第4篇
市衛健行政綜合監管科：
關于印發《XX市醫療機構依法執業自查工作方案》的通知精神要求，落實醫療機構依法執業自我管理主體責任，規范醫療機構執業行為，對照通知要求的十二項自查內容，根據我實際，執業范圍情況進行了逐一日常自查自糾的工作，現將自查工作落實情況報告如下：
一、領導重視分工明確
接到通知后我院召開了專門會議，對通知要求工作進行了嚴密部署。會上成立了由院長為組長，醫務科、護理部負責人為副組長，各相關業務科室為成員的自查領導小組并按照通知自查工作方案要求的內容，進行了各自的職責分工，嚴格對照十二項自查內容進行了認真細致的自查自糾工作，做到了工作的落實，并取得了明顯工作效果。
二、自查基本情況
1.機構自查情況：我院性質為非營利性民營醫療機構，位于XXXXXXXXX號。法人：XXX，主要負責人：XXX。醫療機構等級為二級未定等綜合醫院。執業許可證有效期限至20XX年X月X日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格的管理從未進行過買賣、轉讓、租借。嚴格按照許可證批準的診療科目開展醫療活動，未聘用非衛生技術人員和違規開展超范圍的臨床診療活動。并按規定成立了相關的管理部門和領導小組，保障了醫療工作的順利進行。由于醫院環境設施條件有限，未設輸血科、未設精神衛生科室、無職業病診斷資質。
2. 人員自查情況：我院在崗醫護藥技人員均取得了相應資質證書，執業地點變更落實率達到98%，試用期間的相關人員待轉正后也正在辦理相關變更手續，我院從未對未取得執業醫師、護士執業及醫技資格人員給予處方權與處置權。未超注冊范圍開展執業活動和出具《醫學證明》。醫院所有醫護藥技人員均掛牌上崗并設立監督電話和意見箱對外公開。
3. 藥械自查情況：本月經自查我院建立了完整的藥械進銷存等質量管理體系和制度，從未使用過假劣過期失效及違禁藥品，醫院嚴格按照精麻藥品、抗菌藥品管理要求進行管理。精麻藥品無違規情況發生，抗菌藥品使用率符合基本要求，無違規用血情況發生。
4. 醫療技術臨床應用情況：經自查我院各臨床科室醫護藥技人員嚴格按照診斷疾病、治療指南、規范檢查、規范治療，按照操作規范處置病人。無未經備案開展限制或禁止臨床應用的醫療技術，進入臨床應用。
5. 醫療質量管理情況:按照衛生醫政管理的有關規定，醫院加強醫療、護理質量管理。成立了醫務科、護理部各科室等相關質量管理組織，定期檢查、考核各項核心制度和各級各類人員崗位責任制度執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量不斷提高醫療質量和服務水平。
6. 傳染病防治自查情況：我院建有傳染病管理小組并設有專人管理此項工作制度健全職責分工明確，做的定期檢查、考核，及時網上上報疫情。并批準建有艾滋病監測點，發現傳染病患者及時按管理流程要求轉上級定點醫院診治，同時按季節做好各類傳染病防治和監測工作。本月無違規收治傳染病情況發生。
7. 母嬰保健和計劃生育技術服務情況：我院未設產科、兒科只設有婦科和計劃生育技術服務。經自查我院母嬰技術許可證在有效期限內，均有資質執業醫師診治處置患者嚴格按照執業規范要求執業無超范圍執業行為發生。
8. 放射診療自查情況：我院經自查放射診療人員資質、防護監測、環評符合規定要求，職責制度健全，各項記錄完整。執業健康檢查規范。
9. 中醫藥自查情況：我院設有中醫科、中醫骨傷科、中醫婦科人員資質均符合執業行為。我院建立了完整的中藥進銷存等質量管理體系和制度。
10. 醫療文獻管理：我院建有病案室，醫務科、護理部建有完整的醫療文獻檢查考核制度，定期對病案醫療文獻的考評和統計。
三、存在的不足
一是民營醫院醫護、藥技人員流動性較大，人員不穩定醫療專業技術人員缺乏，高、中、初級技術人員結構不均衡到上級醫療機構進修學習不多，知識更新的周期長一定程度上影響了醫療服務水平，向更高層次提高。
二是醫院經費不足有些醫療設施設備得不到及時維護和更新一定程度上影響相關業務的深入開展，造成醫院規范化發展后勁不足。
三是醫院管理人員缺乏流動性大造成結構不健全，專職人員少在管理制度執行上有不足。
四、自糾措施
一是以此次自查工作為契機，在上級業務主管部門指導下，認真執行國家法律法規，規范醫院各項執業行為。
二是按照自查工作方案，定期核查執業許可范圍和醫護、藥技人員依法執業行為。
三是加強各級管理人員的培訓，對新進醫護、藥技人員堅強崗前依法執業培訓及時變更執業注冊地點，在考取執業資格并注冊后才準獨立上崗。
四是強化管理措施優化人員素質和結構不斷完善設施設備，不斷提高依法執業水平。
二級醫院病案管理制度范文第5篇
通過科學的質量管理，通過院方正確的工作體系,保證醫護品質與安全,杜絕醫療意外的出現,促使醫院醫療技術水平,管理水平,不斷進步。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：⑴病歷書寫制度及規范⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶三級醫師負責制及查房制度⑷術前討論及手術審批制度⑸醫囑制度⑹會診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑽傳染病登記及報告制度⑾業務學習制度⑿查對制度等。
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行"三基"、"三嚴"強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把"三基"、"三嚴"的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師"三基"能力和"三嚴"作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）、各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
