社會醫療保險法
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社會醫療保險法范文第1篇
社會醫療保險制度與諸多因素有關，如文化、歷史、政治等，制度本身的變遷，也與國企改革有一定的關系。經過數十年的發展，我國醫療保險制度從最初的社會保險發展到企業保險，隨后又歷經了一系列變遷，形成與市場經濟體制相符合的新社會醫療保險制度。但是在人口老齡化與醫療費用激增等問題的影響下，社會醫療保險制度還需要進一步完善，這是目前非常重要的工作。
一、社會醫療保險制度的變遷過程
第一階段：1952年至1981年。我國在1951年正式頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，其中包括醫療、工傷、養老與生育待遇等內容。1957年我國全面實施《勞動保險條例》，在這一前提下企業職工人數顯著增加，并且擴大了社會保險制度的覆蓋范圍[1]。第二階段，1981年至1998年。到了八十年代，社會中的一些企業與單位逐漸開始控制醫療費用改革，從1985年開始地方政府部門發揮帶頭作用開展醫療制度改革。以費用控制為基礎，利用社會統籌提高制度應用效率。1998年國務院頒發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始全面實施針對城鎮職工群體的醫療保險制度改革，使醫療制度更加完善。第三階段，2003年至現在。從2003年開始我國大部分城市都已經實施了醫療保險制度，參保人數急劇增加，截止到2018年我國參保人數超過13億，參保覆蓋范圍達到95%。
二、社會醫療保險制度優化建議
（一）健全分級診療制度。在全面實施醫療保險制度的前提下，基層醫院首診制度得到重視，其作用在于節約醫療資源與節約醫療成本。為了進一步擴大醫療保險覆蓋面，我國擬在2020年達到構建完善基層首診機制，并且在此基礎上提出以雙向轉診、急慢分診、上下聯動為核心的分級診療模式。要想獲得更加理想的實施效果，需要加強群眾對于基層醫務人員的信任度，優化薪資待遇制度，將更多優質資源在基層中予以應用，做好基層醫療設施的建設工作，從而有效提高工作人員的業務水平。（二）通過醫藥分離制度節省成本。通過分析總結發現，一直以來我國醫療體系中，群眾最為關注的便是藥價與藥費支出。住院患者人均藥費在總費用中占比超過40%，檢查費占比只有10%左右，可見藥費支出是群眾的壓力來源之一[2]。實現全民醫保目標，難免會面臨一定的道德風險，建議進一步實施醫藥分離。因為醫院同時負責開具處方、銷售藥品，這就可能會形成“以藥養醫”的現象，是患者醫療壓力的主要來源，并且浪費政府部門的財政補貼。為了規避供方誘致需求，建議發揮醫藥分離制度優勢，降低患者就醫方面的壓力，期間也可以利用商業保險規避疾病風險，優化社會醫療保險制度。（三）給予財政資源支持。推進全民免費醫療的過程中，會引發醫療資源浪費、收支失衡等問題，由于我國在實現全民免費醫療這一方面與世界平均水平還存在一些差距，醫療資源補給方面需要進一步優化，所以直接加重了群眾就診經濟壓力。為了解決這一問題，給予足夠的財政支持非常必要，通過財政支持加強衛生設施、醫療資源建設，提高城鄉現有醫療資源配置均衡性。另外，建議在原有基礎上拓展醫保目錄，以免出現基金過度支出的現象。因為疾病與就診人群發病特征存在差異，所以在確定醫保目錄時，要以保險精算、臨床醫學實際情況為依據，保證醫保目錄內容的完善性。
三、社會醫療保險制度發展趨勢
社會醫療保險法范文第2篇
關于城鄉居民醫療保險法律制度統一的方式選擇問題也是近年來學術界爭議的熱點問題。總體來說面對我國現有的新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險三大板塊構成的基本覆蓋城鄉的醫療保險制度，如何進行整合統一學術界主要分為三類典型的觀點。第一種類觀點是當前鑒于我國的國情，三種醫療保險制度在一定時期內還是應當繼續保持下去，暫時這三項制度還不適宜于統一為全國范圍的城鄉居民醫療保險制度，但同時三項制度之間可以建立三項制度之間的銜接規范體系以彌補三項制度在運行當中弊病。第二類的觀點主要傾向于把城鎮居民醫療保險制度和新農村合作醫療保險制度先統一為城鄉居民基本醫療保險制度，同時與城鎮職工基本醫療保險制度之前也建立必要的銜接制度。這類觀點的提出是考慮到當前經濟社會條件下，城鎮職工基本醫療保險在籌資、基金管理、服務和待遇方面與另外兩項制度還是有很大的區別的，現階段將三項醫療保險制度進行全面的“大統一”是不合時宜的，也不現實；而新農合與城鎮居民醫療保險兩項制度本身在內容設計、運作實際等方面具有相似性，實現兩者之間的統一也具有必要的社會經濟基礎，因此為了適應城鎮化進程的要求，統籌城鄉發展的需要，在基礎醫療保障方面體現全民的公平的價值定義有必要將城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療相統一。還有一類觀點認為，城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險制度的統一應該緩步進行，而不能操之過急。因為現階段中國在城鄉之間，不同地域之間的經濟社會發展不平衡，城鄉居民在醫療保險意識觀念、需求、消費等方面存在著很大的差異性。城鄉醫療保險法律制度的盲目統一極易造成城鄉居民因為醫療資源利用水平的高低而造成的矛盾，繼而出現城鄉的不公平。因此在兩項制度統一的問題上應當充分考慮相關因素，而不宜盲目的統一。筆者認為單獨因為城鄉經濟社會條件大的差異性作為保障城鄉居民醫療健康的兩套基本醫療保險制度之依據是不合理的。事實上在更多具體的醫療保險地域內，城鄉居民之間的社會經濟基礎，收入差距并不是非常的懸殊，隨著城鎮化進程的不斷推進越來越多的農村居民與城鎮居民融合在了一起，有了相近的社會經濟環境、就業機構或者更多條件的接近。這些經濟社會條件的相近也為兩項制度統一奠定了基礎。筆者認為更合理的劃分還是應當從居民的“職業性”，即是否是屬于正式的職業者或者說就業人員。因為城鎮職工基本醫療保險保障的是正式的就業者，而另外兩項制度則是保障的是非正式的就業者。保障就業者和非就業者的醫療健康的制度方面在籌資方式、服務待遇、基金管理等很多方面存在著很大的差異性，他們之間的統一是不切合現階段的經濟社會發展實際的。而比較現實的做法則可以考慮在全國范圍內的非職業居民的醫療保險法律制度的統一，即將制度設計相近的新農合和城鎮居民醫療保險法律制度相統一，建立城鄉居民基本醫療保險制度。
二、城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一的可行性
（一）城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一的社會經濟基礎相似
盡管從客觀層面來說，城鄉居民在收入、消費水平和城鄉地區的發展還是存在著明顯的差距，但是如果我們一個具體的基本醫療保險統籌區域作為樣本，實際上該區域的城鄉居民所依靠的社會經濟基礎是相近的，城鄉居民之間的收入差距也逐漸的接近或者說不明顯。隨著我國30多年來經濟改革的加快發展，我國城鄉“常規的”或“標準化”的“正式就業者”，在數量上已被“非正式”或“非標準化”機構、臨時性、隨意性、非全日制、移民工人和勞務承包、勞務派遣的勞動者所超越。同一統籌區域內城鄉居民基本醫療保險所依據的經濟社會條件的相似性，是城鄉居民基本醫療保險法律制度統一的社會經濟基礎。
（二）城鄉居民基本醫療保險統一的具體操作的可行性
新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在具體的制度設計和運作模式都比較相似，兩項制度在籌資方式，籌資水平，醫療保險待遇等等主要方面都很接近，并且隨著城鎮化進程的推進，城鄉居民收入差距在逐步接近，兩類群體身份界限正在消失，對于城鄉居民采用兩套不同的醫療保險模式，一來沒有什么現實的積極意義，二來城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一有助于減少醫療資源的浪費和管理上的混亂局面。城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一，是統籌城鄉發展，提高醫療整體服務水平，公正公平實現社會和諧發展的要求。具體說來：
1．新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度都屬于我國醫療社會保險的基本范疇。保障的群體之間在各自的權利、義務、法律責任是一致的。
2．其次新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險保障的都是沒有正式職業的人群，即非職工性質的群體，而在一個特定的統籌區域內，這兩類人群的收入，就業情況其實大抵相近并沒有大的差別，政府在在保障居民醫療健康方面理應從社會公平的角度出發給以相同的待遇。
3．兩項制度在內容方面是基本相同的，盡管新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度在名稱上是不同的，但實際考察中兩項制度在參保方式、籌資手段、基金的管理、基金運營、醫療服務待遇等方面是相似的。
三、城鄉居民基本醫療保險法律制度統一的總體框架
（一）城鄉居民基本醫療保險法律制度統一的總體目標
統一的城鄉居民醫療保險制度應是惠及全體城鄉居民，極具社會價值的制度，體現在公平公正的在籌資、管理、支付、服務等領域實現統一，使他們不因為戶籍、收入情況、所在地域的限制而有差別的享受最基本的醫療保障。這項制度是在統籌城鄉發展的政策背景之下，通過政府、社會、個人的互助共濟以分散社會的風險。統一城鄉居民醫療保險法律制度的總體目標是將新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩項相似的制度統一，通過制度與政策在深度權衡的基礎之上優化改進，形成更加高效合理的城鄉統一的醫療保險法律制度，實現一定的統籌區域內的城鄉居民在醫療保障水平、醫療服務水平，籌資標準和受益水平上的基本一致，使和諧的概念在基本醫療保障方面得到深刻的詮釋。
（二）城鄉居民基本醫療保險法律制度統一路徑思考
1．對現在的醫療保險保障的人群進行更合理的劃分。依據居民的身份劃分醫療保險服務人群存在著一定的局限性并且也不符合當前城鄉統籌發展、公平公正實現和諧發展的目標。筆者的觀點在于現階段一方面可以將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一成城鄉居民基本醫療保險法律制度，另一方面按照是否是正式從業的劃分標準將城鄉職工、農民工、公有或者非公有的單位的職工納入到城鎮職工基本醫療保險的體系中去，最終形成以城鄉居民醫療保險法律制度和城鄉職工基本醫療保險法律制度的新“二元”醫療保險制度結構，這種以居民是否從業為標準劃分醫療保險對象的意義在于統一城鄉非職工基本醫療保險法律制度之后不僅能夠擴大醫療保險的覆蓋范圍，而且使得城鄉居民能夠在繳費、支付、就醫等方面享受到公平的待遇。同時也彌補了原有碎片化、分割化運行傳統醫療保險制度的缺陷避免了醫療保險制度分設，管理體制分散所帶來的醫療資源的不合理配置。
2．建立規范城鄉居民基本醫療保險制度的法律規范。居民的醫療健康是國家保障居民生存和發展權的最基本的內容，目前我國并沒有一部以規范醫療公平，維護醫療保險領域制度的統一法律，目前實施中的《中華人民共和國社會保險法》針對醫療保險這塊也沒有更加細致的規定，在城鄉居民基本醫療保險方面更只是在第二十二條規定省、自治區、直轄市人民政府根據實際情況，可以將城鎮居民社會養老保險和新型農村社會養老保險合并實施的指導性條文。缺少權威的法律可能導致在統一城鄉居民醫療保險具體工作中的隨意性，沒有法律強制力的規范，會給統一城鄉居民醫療保險法律制度工作起到阻礙作用。因此，可以在吸收國外相對成熟的城鄉醫療保險法的基礎上結合中國具體的國情建立城鄉統一的《城鄉居民基本醫療保險條例》，加強法律體系建設，以法律的形式明確規定城鄉居民基本醫療保險的管理。
3．建立統一的城鄉居民醫療保險制度的配套服務體系。前文已經提到城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療除了在名稱上的差別以外，事實上在具體的制度設計、籌資方式、醫療待遇等方面存在著相似之處，或者說并沒有大的差別。因此在政策方面可以講城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療在一定的統籌區域內統一起來，形成基金籌資、基金管理、醫療保險服務方面的統一的城鄉居民醫療保險配套服務體系。
（1）整合經辦機構，可以由勞動和社會保障部門來統一管理現有的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。
社會醫療保險法范文第3篇
關鍵詞：社會保險法；醫療保險；醫保違規；醫保監管
中圖分類號：D9
文獻標識碼：A
doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.062
我國建立醫保制度時間不長，相關法律法規相對滯后。很長時間以來，醫保監管主要依靠政策、目錄和服務協議實施。在醫保啟動初期，這種方式還是發揮了較好的作用，取得了一定成效。但是，隨著參保人員和醫療機構對政策、辦法和協議的熟悉，道德風險日益增加，規避甚至違反醫保政策、辦法和協議的醫療服務行為屢查不絕。2010年10月28日，《中華人民共和國社會保險法》頒布，2011年7月1日起實施，開啟了醫療保險的法制進程。《社會保險法》第八十七條、八十八條對醫保違規問題的監管進行了規定，雖然取得了一定成效，但醫保違規問題仍較為嚴重。
1 醫療保險中存在的違規問題
1.1 醫療機構方面
1.1.1 參保者未知情況下的過度醫療
定點醫療機構為了增加經營收入，在患者不知情的情況下小病大治、誘導消費，進行過度醫療服務。我國過度醫療現象主要體現為：定點醫療機構將門診用藥治療調整為住院治療，本應住在普通病房的參保人員調至單人間甚至是重癥監護病房，使用超出患者病情需要的高新儀器進行檢查，采取費用昂貴的治療方案等。這些既造成了的醫療資源的浪費，還帶來了不合理的醫保費用支出。
1.1.2 參保者已知情況下的過度醫療
存在重復住院、掛床住院、分解門診處方和分解住院等情況。其中，存在參保者重復就診或者開藥的情況，例如，同一天內在多個門診就診，或者在同一所醫院分別由多名醫生開藥，或者是短期內超過正常劑量的重復使用同一類藥品；存在醫生分解門診處方的現象；存在醫生在患者出院時允許其超過正常數量攜帶藥品，甚至出院時所攜帶藥與實際病情不符合的現象。
1.1.3 提供虛假的證明材料
部分參保患者通過各種手段疏通與醫生、醫院的關系，使一些本來不應該由醫保支付的內容，經由醫生偽造醫療文書和票據，納入了醫保的范圍，成功的套取了醫保基金。
1.2 藥品經營單位方面
1.2.1 串換藥品
部分藥品經營單位把本來不并不是醫保目錄中的藥品換為目錄中的藥品，把處方藥品改為非處方藥品，使參保人員可以使用醫保卡購買以上藥品；還有的藥品經營單位和規模較小的診所合作，借助診所將非處方藥改成處方藥；此外，也有回收藥品的現象，在藥品經營單位的幫助下，參保人員將由醫保卡購買的藥品賣出，轉換為現金。以上這些行為，嚴重阻礙了醫療保險制度的執行。
1.2.2 以物充藥
部分藥品經營單位允許醫保卡持有人使用醫保卡購買生活用品、保健品、化妝品等非醫療保險目錄范圍內的物品。甚至，藥品經營單位的銷售人員會積極主動地向醫保卡持有者推薦與醫療用品完全無關的產品。這造成了醫保基金的大量流失。
1.3 參保人員方面
1.3.1 冒名頂替
部分醫療機構存在子女使用父親母親的姓名、女性人員使用男性參保人的姓名、老年人使用年紀較輕的參保人的姓名刷醫保卡進行檢查、治療等冒名頂替的情況。大部分藥品經營單位對醫保卡持卡人身份并不進行確認。冒名頂替現象較為嚴重。
1.3.2 隱瞞或篡改病因
部分參保單位、參保人員隱瞞真正病因，比如交通事故、自傷等，達到將非醫保支付的病因情況按醫保進行醫療支付的目的，騙取醫保基金。
2 對《社會保險法》中相關法條的解讀
2.1 法條
《社會保險法》第八十七條規定，社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保障基金支出的，由社會保障行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他責任人員有職業資格的，依法吊銷其職業資格。
第八十八條規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
2.2 對象
第八十七條針對的對象是社會保險經辦機構、醫療機構和藥品經營單位，第八十八條針對的是參保人員。
2.3 內容
兩條法律涉及的均為騙保行為，界定騙保行為是通過欺騙、偽造各類材料或者使用其他方式騙取社會保險基金支出或者待遇的行為。結合第一部分對于醫療保險中的違規問題的分析，筆者認為：醫療機構方面提供虛假證明滿足偽造證明材料這一途徑，是騙保行為；藥品經營單位方面串換藥品、以物充藥是通過某些方式騙取醫保基金購買非醫保規定的物品的行為，無論是從其從其目的還是途徑的角度看，都是大眾普遍認知中的騙保行為；參保人員方面，冒名頂替、隱瞞或篡改病因等都是騙保行為。
其中，較有爭議的是過度醫療這一問題。湖南省醫療工傷生育保險研究會執行會長丁春庭在《中國社會保障》2015年第一期發表文章《醫保監管首先要完善法律體系》中提到，“這里只對騙保作出了界定和處罰規定。實際上大量存在的過度醫療服務行為，是醫療監管的空白，其造成的損失遠超出欺詐造成的損失，對此，社會保險法未作出任何界定和處罰規定。”即過度醫療并不屬于騙保，不屬于該法條規定的范圍。但在筆者看來，患者未知情況下的過度醫療是醫療機構以謀取經濟利益為目的的行為，在本文討論范圍內，即參保者未知的過度醫療是醫療機構以謀取社會保險基金支出的行為，是第八十七條提到的騙保行為；在參保者已知情況下的過度醫療，是醫療機構為了謀取社會保障基金，參保者為了騙取超出規定的社會保險待遇的行為，是第八十七條和八十八條提到的騙保行為。
其實，過度醫療的法律規則研究不僅僅是《社會保險法》研究的內容，2009年12月26日頒布的《侵權責任法》首次將過度檢查納入其中，許多人期待在《醫事法》中可以對過度醫療提供統一的權威標準。這與過度醫療本身界定難以明確，涉及醫患關系、防御性醫療等諸多內容的特性有關。
2.4 懲處
對醫療機構和藥品經營單位的處罰主要是經濟處罰和取消定點資格、吊銷執照兩個方面；對參保個人的處罰則是經濟處罰，震懾力較小。
3 問題與建議
3.1 法律制度不完備
在《社會保險法》中對醫保違規行為的規定較為概念化，并不具體，給執法過程會帶來許多不便。在部分地區的醫保監管管理辦法中，涉及的條目則稍顯詳細。例如，2011年5月1日，上海市正式頒布實施《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，是全國第一個以政府規章形式頒布的關于醫保監管的制度性文件。文件第十六條定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療保險規定的法律責任第五點規定：通過向參保人員重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取的費用，進行基本醫療保險費用結算的需進行處罰；在吉林省人社廳和財政廳共同的《吉林省社會保險基金監督舉辦及獎勵辦法》中明確規定：“將醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補用品等費用串換為醫療保險范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的”。但并非所有的地區都出臺了相關文件，且已出臺的文件部分仍存在涵蓋內容不全面、缺少定量標準等問題。
另外，《醫事法》和《侵權責任法》的出臺、完善對醫保中的違規行為的監管同樣有著重要的作用。
3.2 懲處震懾力不大
《社會保險法》中對醫保違規行為的處罰多為經濟處罰，尤其是對于參保個人。在很多的醫保違規行為中，參保人員亦是主導者之一。對參保人員經濟處罰的震懾遠遠不及其在醫保違規行為中獲利的誘惑，是導致醫保違規行為源源不斷的原因之一。
3.3 執行力度不高
無論是《社會保險法》還是各地區關于醫療保險監管的相關規定，都存在執行力不高的問題。在大多數地區，無論是醫療機構、藥品經營單位還是參保個人，在進行醫保違規行槭保并未受到監管，逐漸感受到醫保違規行為的“收益”，并習以為常。
3.4 知曉度不深
社會保險涉及醫保經辦機構、醫療機構、藥品經營單位和參保人員等多個方面，違規行為往往由多方面共同造成。機構管理人員、從業者和參保人員對醫保違規行為面臨的處罰、給社會帶來危害的知曉度不廣、不深，是醫保違規行為監管的重要問題。
3.5 建議
3.5.1 建立完善的法律體系
一是完善《社會保險法》關于醫保違規行為的監管，尤其是較難界定的行為，如過度醫療等；二是督促各地區相應文件，以具體化醫保違規行為的規定；三是完善醫療相關的法律體系。
3.5.2 加強執行力度
一是明確監管職責，因為醫療保險監管涉及經辦機構、醫療機構、藥品經營單位和參保人員等多方面，需要明確各個方面對應的監管職責。二是組建監管隊伍，醫保監管涉及醫療、物價等多項內容，需要人社與衛生、藥監、物價、公安等多部門的聯合執法，組建監管隊伍十分必須。三是創新監管模式，可以逐步實現事前、事中、事后的全方位監管。
3.5.3 加大宣傳力度
《社會保險法》的實施不僅僅依賴于執法部門，更是需要醫療機構、藥品經營單位和參保人員的自覺遵守。醫保違法行為不僅僅會受到懲處，更會導致國家醫保基金的大量流失。應從醫保違法行為的懲處和帶來的危害兩個方面進行《社會保險法》的宣傳。使《社會保險法》的宣傳進醫院、進社區，在社會營造良好的氛圍。
3.5.4 建立醫保監管體系
醫保監管不能僅僅依靠法律法規，更需要一個政府、醫療機構和社會聯動的醫保監管體系。例如，在醫保監管中的專業化評估可以交予第三方機構。廣東湛江醫保第三方評審服務中心在9月14日正式掛牌運行，中心由企業創建，政府全權委托，中心獨立為參保人進行服務，并進行醫保基金審核評價等工作。這為醫保監管體系的建立提供了新的內容。
參考文獻
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社會醫療保險法范文第4篇
1.生育保險的含義
所謂生育保險，是指國家通過立法規定，在勞動者因生育子女而導致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予物質幫助的一項社會保險制度。生育保險關系到廣大女職工的切身利益，對社會勞動力的生產與再生產具有十分重要的保護作用。我國生育保險工作的實踐證明，在市場經濟條件下，實行生育費用社會統籌和社會化管理服務，對于均衡企業負擔、改善婦女就業環境、切實保障女職工生育期間的基本權益，發揮了重要作用。同時，生育保險對國家計劃生育、優生優育等工作也產生了積極影響。
2.生育保險的特征
當前，我國生育保險具有以下特點：
（1）生育保險的享受對象主要是參保職工以及參保職工的未就業配偶。《社會保險法》第54條規定，用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇；所需資金從生育保險基金中支付。（2）生育保險的享受對象必須是合法婚姻者，即必須符合法定結婚年齡、按婚姻法規定辦理了合法手續，并符合國家計劃生育政策。即對于不符合法律規定的計劃外生育或非婚生育，均不得享受生育保險待遇。（3）生育保險的合法享受對象，無論其妊娠結果如何，均可以按照規定得到補償。也就是說對于依法可以享受生育保險的女職工而言，無論其胎兒存活與否，產婦均可享受有關待遇，并包括流產、引產以及胎兒和產婦發生意外等情況，均能享受生育保險待遇。（4）生育期間的醫療服務主要以保健、咨詢、檢查為主，與醫療保險提供的醫療服務以治療為主有所不同。生育期間的醫療服務側重于指導孕婦處理好工作與休養、保健與鍛煉的關系，使她們能夠順利地度過生育期。產前檢查以及分娩時的接生和助產，則是通過醫療手段幫助產婦順利生產。分娩屬于自然現象，正常情況下不需要特殊治療。（5）產假有固定要求。產假根據生育期安排，分產前假期和產后假期。產前假期不能提前或推遲使用。產假必須在生育期間享受，不能積攢或挪用到其他時間享用。我國規定的正常產假為90天，其中產前假期為15天，產后假期為75天。（6）生育保險待遇有一定的福利色彩。生育期間的經濟補償高于養老、醫療等保險。生育保險提供的生育津貼，一般為生育女職工的原工資水平，也高于其他保險項目。（7）職工個人不繳納生育保險費，而是由參保單位按照其工資總額的一定比例繳納，
二、生育保險與醫療保險的聯系和區別
生育保險和醫療保險主要相同之處是，兩者都是對暫時喪失勞動能力的職工提供保障，同時對享受者提供必要的醫療服務。生育保險的享受者在享受期內，如果出現特殊情況，可能同時享受兩種待遇，即醫療保險待遇和生育保險待遇。
生育保險和醫療保險的主要區別是：
（1）生育保險待遇的享受對象為參保職工以及參保職工的未就業配偶，而醫療保險待遇享受的對象是全體職工。（2）生育保險的享受時間是育齡女職工，還取決于婦女的年齡、結婚時間、生育順序等。在我國實行計劃生育國策，因此，女職工一生基本只享受一次生育保險待遇，極少享受兩次以上。醫療保險沒有年齡的限制，無論哪一個年齡段都可能發生，在享受次數上也沒有限制。（3）生育保險享受者的醫療服務，基本上以生育保健和孕期檢測為主。正常的分娩無須進行治療，只要求定期對產婦進行身體檢查，以及對產婦和胎兒的監護，以保證正常分娩。而醫療保險享受者主要目的是進行治療，以及必要的檢查、藥物、理療和手術等方面的醫療手段的實現，以達到患者痊愈，早日走向工作崗位的目的。（4）生育假期的享受期限，國家有明確規定。如正常產產假為90天，并且嚴格規定產前假為15天。醫療保險對享受者的假期沒有時間限制，一般以病愈為期限。（5）生育保險的待遇保障標準一般高于醫療保險待遇。我國醫療保險實行統籌基金和個人賬戶相結合的原則，職工個人要繳納保險費，建立個人賬戶；而生育保險職工個人不繳納保險費。
三、我國生育保險制度的適用范圍
《社會保險法》順應當前我國生育制度改革的大趨勢，擴大了生育保險的適用范圍。《社會保險法》第53條規定：“職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。”其中，“職工”不僅包括企業職工，也包括機關、社會團體和事業單位中的勞動合同制職工。2012年國務院《女職工勞動保護特別規定》第2條規定：“中華人民共和國境內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、個體經濟組織以及其他社會組織等用人單位及其女職工，適用本規定。”依此規定，我國境內所有女職工均依法享有生育產假、生育津貼及與生育相關的保護特別待遇；我國境內用人單位，不論組織形式或者所有制類型，均應依法保障女職工的生育產假、生育津貼及與生育相關的保護特別待遇。
四、生育保險待遇的內容、標準和給付
《社會保險法》第54條規定：“用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險
待遇；職工未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。”
1.生育醫療費用
《社會保險法》第55條規定：“生育醫療費用包括下列各項：（一）生育的醫療費用；（二）計劃生育的醫療費用；（三）法律、法規規定的其他項目費用。”實踐中，生育保險醫療費用項目主要包括檢查、接生、手術、住院、藥品、計劃生育手術費用等。
2.生育津貼
《社會保險法》第56條規定：“職工有下列情形之一的，可以按照國家規定享受生育津貼：
（1）女職工生育享受產假；（2）享受計劃生育手術休假；（3）法律、法規規定的其他情形。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發。”
五、生育保險基金的等集和管理
社會醫療保險法范文第5篇
社會保險待遇競合是指一項事實同時符合若干項社會保險待遇請求權的構成要件。研究社會保險待遇競合，主要是解決復數的社會保險待遇請求權之間的關系及各自的效力問題。社會保險待遇競合可分為四種類型：對于社會保險待遇請求權的規范排除競合，應使依其目的須優先適用的請求權規范排除其他規范；對于社會保險待遇請求權選擇競合，應賦予被保險人選擇權；對于社會保險待遇請求權聚合，應允許被保險人同時行使各項請求權；對于社會保險待遇請求權規范競合，應賦予被保險人或受益人對有多重法律依據的單一請求權選擇法律依據的權利。
[關鍵詞]
社會保險待遇競合；規范排除競合；選擇競合；請求權聚合；請求權規范競合
為了充分保障公民的基本生活，我國《社會保險法》確立的養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險制度的覆蓋范圍大多重合或交叉，被保險人須參加多種社會保險，這與其他國家的情況類似。當一個社會保險待遇給付事由發生時，時常出現被保險人同時符合若干項社會保險待遇給付條件的情形，此即為社會保險待遇競合。“權利競合并非法律設計上的漏洞，而是法律上權利體系化導致的一種不可避免的現象。”本文所言之社會保險待遇競合，也可稱為社會保險待遇請求權競合，是指一項事實同時符合若干項社會保險待遇請求權的構成要件。“請求權競合所導致的結果，是法律適用的不確定性與不合理性。”譺訛出現社會保險待遇競合時，被保險人或其他受益人的復數社會保險待遇請求權之間的關系及各自的效力如何，應擇一行使、同時行使抑或先后行使，社會保險待遇應如何給付？對這些問題的處理無法一概而論，需要針對具體情形分別判斷。請求權是民法發展出的概念，對于請求權競合問題，亦以民法學的研究最為深入。社會保險待遇請求權在性質上雖非民事權利，但與民法上的請求權有諸多近似之處，研究社會保險待遇請求權的競合問題，應首先從民法學中汲取營養，并應結合社會法的特質，方能形成合理的解決方案。德國法學家拉倫茨將請求權競合區分為規范排除的競合、選擇競合、請求權聚合、請求權規范競合四種情形。這種區分對于社會保險待遇請求權競合同樣有效，本文主要采用這種區分方法，用以分析不同情形下的社會保險待遇競合的解決方案。
一、社會保險待遇請求權的規范排除競合
所謂規范排除的競合，是指同一事實符合不同請求權的構成要件，但其中一種請求權規范排除另一種請求權規范，以致只適用第一種規范。此種情形也被稱為法條競合，是首先在刑法學上確立的學說，后被引入民法學。在此，請求權僅以滿足一次為合理，真正有效的請求權只有一個。優先適用的請求權通常可按上位法優于下位法、特別法優于一般法、后法優于前法等原則判定，也有時須根據規范的目的進行判斷。在社會保險法中，發生社會保險待遇請求權規范排除競合的情形較為常見，其發生根據更多是由于不同的請求權規范設置的目的各異，因而應使依其目的須優先適用的請求權規范排除其他規范。比如，醫療保險、工傷保險、生育保險待遇均包含醫療費用給付，養老保險、失業保險待遇均以貨幣待遇為主，都存在規范排除現象。以工傷保險與醫療保險為例，二者同具保障醫療費用功能，當發生職業傷病時，如被保險人可受領兩種保險待遇，則超出被保險人的需要，有違社會適當性原則，造成社會保險基金的浪費，故在此應使被保險人僅得行使一項社會保險待遇請求權。工傷保險制度脫胎于私法并與勞動法關聯密切，其所貫徹的無過失補償、雇主繳費、預防、補償與康復相結合的原則在社會保險法體系色鮮明，故工傷保險與醫療保險分別設立，分別應對職業傷病風險和非職業傷病風險。若將醫療保險法與工傷保險法的關系解釋為一般法與特別法的關系，顯然不妥。合理的解釋是，工傷保險具有不同于醫療保險的特定目的，應當對遭受職業傷病的被保險人優先適用工傷保險待遇，而排除適用醫療保險待遇。“于此乃取決于各該規范的意義、目的及其背后的價值判斷。基于某些特殊的理由，法律可能想將特定事件作一致而終局的規定。假使因為部分這類事件也符合其他規范的構成要件，因而將其他規范也適用于此，則前述作特別規定的目標，于此部分就不能達成了。因此，應排除其他規范的適用。”
《工傷保險條例》確立工傷保險的目的是，“保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償，促進工傷預防和職業康復，分散用人單位的工傷風險”，正是這類特定的目的使其獲得了在應對職業傷病風險時優先于醫療保險適用的地位。我國《社會保險法》第30條的規定，應當從工傷保險基金中支付的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍，也正是基于此目的考量。著名的《貝弗里奇報告》也曾對英國原有的工傷賠償制度的利弊進行權衡后指出：“要求區別對待工傷事故和職業病與其他傷殘，至少要區別對待發生死亡或長期傷殘情況的理由，遠比要求兩者完全統一的理由充分。”自1946年《國民（工傷）保險法》推行貝弗里奇的方案后，時至今日，英國仍然保持著“工傷保險對那些遭受工傷者給予特殊而優先的待遇。”“該優先地位不僅仍然存在于英國，還存在于其他許多國家。”
我國《社會保險法》第40條規定：“工傷職工符合領取基本養老金條件的，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。”傷殘津貼與基本養老保險待遇不可兼得，對被保險人符合該兩種社會保險待遇請求權時，采取規范排除競合的模式，其原因主要在于二者的保障目的。傷殘津貼與基本養老保險待遇的目的有相同的一面，更有不同。相同的目的表現在，二者均為保障被保險人不能獲取工資收入所給付的社會保險待遇，一項給付即可實現目的，故不應重復給付；不同目的表現在，傷殘津貼的目的在于保障勞動關系存續期間勞動者的基本生活，基本養老保險待遇的目的在于保障勞動關系終止后退休人員的基本生活。有權領取傷殘津貼的被保險人是一至四級傷殘職工，已完全喪失勞動能力，退出工作崗位，但與用人單位仍然保留勞動關系；而符合領取基本養老金條件的被保險人的勞動關系則已經終止，其基本生活保障由養老保險基金承擔更為妥當。故工傷職工符合領取基本養老金條件的，養老保險待遇依其目的應優先適用，使被保險人在勞動關系的不同效力期間的社會保險待遇實現合理的銜接。《社會保險法》第51條規定，失業人員在領取失業保險金期間享受基本養老保險待遇的，停止領取失業保險金，并同時停止享受其他失業保險待遇，亦體現了社會保險待遇請求權規范排除競合。
二、社會保險待遇請求權選擇競合
選擇競合，也稱為替代競合、擇一競合，是指法律規定權利人享有兩個或多個請求權，權利人可以有選擇地行使，各個請求權的法律后果不可同時有效，權利人實際上只能使一種請求權得以實現。訛讀“倘已行使其一時，即不得再主張其他的請求權。”訛讁社會保險待遇請求權選擇競合通常發生于被保險人的復數請求權內容不同，而其結果又相互排斥的情形。《社會保險法》第16條第2款規定：“參加基本養老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費不足十五年的，可以繳費至滿十五年，按月領取基本養老金；也可以轉入新型農村社會養老保險或者城鎮居民社會養老保險，按照國務院規定享受相應的養老保險待遇。”《社會保險法》第27條規定：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。”這兩個條文均賦予被保險人兩種權利，可以選擇行使，但最終只能行使一種權利，是典型的社會保險待遇請求權選擇競合。被保險人的選擇是有相對人的單方法律行為，只需其一方的意思表示即可成立，自該意思表示到達保險人時生效，被保險人、受益人、保險人均應受其約束。被保險人行使選擇權后，不得再變更其選擇。
三、社會保險待遇請求權聚合
請求權聚合，又稱累積的規范競合，是指以下情形：“同一事實，或者基本上屬于同一事實的情況可以根據不同的法律規定而產生不同的請求權，這些請求權是針對不同的給付的，而且都有效。……上述各種請求權，權利人可以同時享有；它們相互并無妨礙。”“當兩個以上的法條規定同一法律事實時，其法律效力并不必然是不能并存的。”輥輯訛社會保險待遇請求權聚合通常發生于被保險人的請求權內容不同，相互并不排斥的情形。如我國《社會保險法》第16條關于被保險人達到法定退休年齡時累計繳費滿十五年可按月領取基本養老金的規定，同第27條關于退休后不再繳納基本醫療保險費而按照國家規定享受基本醫療保險待遇的規定，二者的給付內容不同，相互并不排斥，被保險人的基本養老金待遇請求權與基本醫療保險待遇請求權依其性質可以并存，此即為社會保險待遇請求權的聚合。在此情形下，“沒有一個規范是窮盡性的規定，當二規范的構成要件重合，而且法效果彼此并不排斥時，則二者可以并行適用。……其法效果彼此并不排斥，毋寧相互補充。”輰訛輥在社會保險待遇請求權聚合的場合，被保險人的各項請求權可以同時或先后、就其全部或個別而主張。社會保險待遇請求權的聚合在社會保險法中甚為常見，其原因在于，社會保險制度為更好地滿足被保險人的多種生活需要，所設計的待遇形式具有多樣性，被保險人常能夠同時符合多種待遇的享受條件。如我國《社會保險法》第38條規定的工傷保險待遇共九項，相互之間大多并不排斥，依其所生之請求權大多能夠并存，最易發生請求權聚合，符合相應條件者可獲得多重社會保險待遇。
四、社會保險待遇請求權規范競合
關于請求權規范競合，是指“存在著多個、但相互獨立的請求權，它們在內容上完全相同或者相互重疊。……所有請求權是針對同一給付的，而對這個給付只能要求一次。如果其中一個請求權得到了履行，由于它和其他請求權在內容上是重疊的，則其他請求權即隨之消滅。”輱訛輥拉倫茨認為，如果同樣的一個請求權可以根據不同的規范成立，這主要是由于存在多種法律上的請求權基礎，“是一個單一的、建立在多種基礎上的請求權，把它稱為多數請求權基礎，或請求權規范競合。”在民法實務中最常見的此類問題是基于契約責任的請求權與基于侵權責任的請求權的競合。在理論上，對此類競合的說明存在著請求權競合說與請求權規范競合說的爭議。輳訛輥而社會保險法對于各種類型社會保險待遇請求權的區分在立法之初即有預見，并較為重視，實務中亦常發生，故于社會保險立法及實務上均已形成相應的成例，又因請求權競合說與請求權規范競合說均不否認權利人的選擇權，且社會保險待遇請求權不可轉讓，故采請求權競合說或請求權規范競合說所可能產生的效果差異，在社會保險法中不易發生，不論采用哪種學說，最終的結果往往都是一致的，此類理論爭議在對社會保險待遇競合的處理上并無影響，故在此僅以請求權規范競合說為依據進行說明。在社會保險待遇請求權規范競合時，被保險人擁有建立在多種基礎上的針對同一給付的請求權，應以賦予被保險人選擇權為當，但不應雙重請求。“法律之適用，非純為概念邏輯之推演，實系價值評判及當事人間利益之衡量。”
