社會醫(yī)療保險管理

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社會醫(yī)療保險管理范文第1篇

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的權(quán)責分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負責醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負責根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標準，負責監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標準入標準，規(guī)范招標工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔風險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風險的管控

風險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)協(xié)商建立風險的比例分攤機制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標準較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標建立

社會醫(yī)療保險管理范文第2篇

一、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理概述

1.商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的理論依據(jù)

商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的出現(xiàn)是有一定的理論依據(jù)的，首先是商業(yè)保險和社會保險之間的互動理論，該理論認為商業(yè)保險和社會保險之間是有互動性的，這兩者之間不僅會互相影響，而且也可以相互促進和補充，這兩者之間是共同發(fā)展、共同進步的，這是一個社會完善的標志，同時也是一個國家發(fā)達的象征。其次是政府職能轉(zhuǎn)變和購買服務(wù)理論，這是經(jīng)濟學(xué)中兩個重要的理論，這些理論認為政府的公共管理職能轉(zhuǎn)變能夠有效促進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理，而且購買服務(wù)會提升社會保險在市場中的地位，促進社會醫(yī)療保險的普及和推廣，總之商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理是在一定的理論基礎(chǔ)上提出的，并不是無根據(jù)的。

2.政府和市場的資源配置方式比較

在社會主義市場經(jīng)濟體制下，如何高效開展資源配置是市場經(jīng)濟發(fā)展的根本。在社會主義市場經(jīng)濟體制下，政府的職能被弱化，而市場的職能能被加強，市場具有自動的調(diào)節(jié)功能，對市場上存在的資源根據(jù)供求相平衡的機制進行分配，當市場失靈時需要政府發(fā)揮其手動的調(diào)節(jié)作用，對于商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險市場來說政府和市場的資源配置方式還是有一定的差別的。政府主要是通過制定一些公共政策和制度，約束市場上各種資源的來源和去向，以達到控制和調(diào)節(jié)市場的目的，但是市場卻不同，市場主要是通過根據(jù)市場上的供求關(guān)系，控制產(chǎn)品價格來達到資源配置的目的，總的來說這兩者各有優(yōu)缺點，因此不論是商業(yè)保險還是社會保險都應(yīng)該根據(jù)實際的市場需求，確定合理的資源配置方式。

二、更加合理、高效的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理模式

1.設(shè)計更加科學(xué)合理的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的機制

商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的機制是決定商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的有效性的關(guān)鍵，一方面需要商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險之間融合，比如可以以保險合同約定的形式參與大病醫(yī)療補充保險的約定，這樣不僅可以完善社會醫(yī)療保險中的缺憾，而且促進了商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險之間的融合；另一方面就是商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險也需要進行一定的職責明確，也即兩者的職責劃分需要明確，商業(yè)保險公司的最終目的是盈利，而社會醫(yī)療保險是為社會提供足夠多的方便和服務(wù)，只有在這一點上達到共識，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理才能夠更加高效地開展。只有在這一點上達到共識，才能設(shè)計出更加科學(xué)合理的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的有效機制。

2.有效促進商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的配套政策研究

商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的配套政策的研究和制定是為了促進商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險更好地融合。個人認為，可以通過以下方法促進商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的配套政策制定：首先應(yīng)該以一定的措施激勵商業(yè)保險參與社會保險管理，提升其參與其中的積極性，比如可以通過政府部門降低商業(yè)保險公司的稅收標準等措施達到此目的。其次是政府和醫(yī)療結(jié)構(gòu)還可以通過改進醫(yī)療費用的支付方式來更好地促進商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理，因為治療費用在很大程度上影響了商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的進程。最后是有必要優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的供給機構(gòu)，醫(yī)療體系和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)構(gòu)的完善是為患者提供更好服務(wù)的前提，同時也是促進商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的有效措施?？偟膩碚f，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的配套政策的研究是我們國家發(fā)展的要求，同時也是商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險融合的關(guān)鍵。

3.構(gòu)建完善的績效評估體系

構(gòu)建完善的績效評估體系是為了更好地促進商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險之間的融合，而且也是為了提升商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的管理效率，完善的績效評估體系的構(gòu)建需要科學(xué)合理的評估原則，一般包括客觀性、公平性、科學(xué)性和合理性，這四個基本原則，績效評估體系是為了幫助監(jiān)督和管理商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的過程，但是關(guān)于這個體系的構(gòu)建目前我們國家還沒有非常完善的政策和制度，這是未來我們國家商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理績效評估體系構(gòu)建的重點和關(guān)鍵。

社會醫(yī)療保險管理范文第3篇

論文摘要:管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險形式，可以看成是醫(yī)療保險公司運用期權(quán)思想管理風險的一種風險管理模式。深入剖析了我國醫(yī)療保險現(xiàn)存的問題，在公平與效率兼顧的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風險管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫(yī)療保險模式的構(gòu)想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫(yī)療組織者，通過買入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)這個買方期權(quán)，對沖其對投保人承擔的賣出買方期權(quán)的風險，建立社會保障部門、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和投保人三方三位一體的風險管理模式。

醫(yī)療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險的關(guān)注程度遠大于對其他社會保障體系的關(guān)注。如何有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應(yīng)用卻缺乏相關(guān)理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風險管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險模式的構(gòu)想。

一、 美國管理式醫(yī)療及其風險管理模式

管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險形式，社會醫(yī)療保險和大部分商業(yè)保險也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(PPO)和服務(wù)點計劃(POS)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險機構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);保險機構(gòu)以收取的保費向醫(yī)療服務(wù)提供者支付相對固定的醫(yī)療費(定額付費);醫(yī)療服務(wù)供給者收取預(yù)定費用向參保人提供一套包括從預(yù)防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務(wù);投保人在保險公司指定的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受服務(wù)時享受優(yōu)惠。

管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫(yī)療保險各方所認可和接受，成為世界醫(yī)療保險的發(fā)展方向。保險公司與醫(yī)療服務(wù)者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產(chǎn)生的風險，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫(yī)療服務(wù)。為規(guī)避保險公司的風險，保險公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網(wǎng)絡(luò)的運行，就等于保險人支付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維持費而購買了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)得到醫(yī)治。保險公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)這個買方期權(quán)，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權(quán)的風險，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業(yè)保險公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運作模式實質(zhì)上是一種非常高明的期權(quán)運作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險公司運用期權(quán)思想管理風險的一種風險管理模式。

管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費用的增長而著稱。醫(yī)療服務(wù)市場是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務(wù)者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實質(zhì)是通過與醫(yī)療服務(wù)者簽約，積極主動干預(yù)醫(yī)療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫(yī)療服務(wù)提供者定額付費。當醫(yī)生按服務(wù)項目收費時，醫(yī)生傾向于提供更多的服務(wù);當醫(yī)生收到的是一項固定費用時，醫(yī)生就會傾向于減少服務(wù)，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(HMO)比傳統(tǒng)按項目付費的醫(yī)療保險至少要節(jié)約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫(yī)療服務(wù)賬單，達到降低管理成本的功效。

按“人頭付費”，改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預(yù)付標準來控制醫(yī)療費用的總支出，并以此強迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔經(jīng)濟風險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費”在為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金的同時，也將這部分醫(yī)療保險經(jīng)費的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動他們精打細算、合理使用醫(yī)療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費”原則，充分調(diào)動了醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險方實現(xiàn)費用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏效果。

二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

目前，國家11個相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫(yī)療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫(yī)院只能通過變相增加檢查費和藥費來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務(wù)提供者對確定患者所患疾病有絕對權(quán)威，對實施具體治療方案有絕對的決定權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下，成為當前制約醫(yī)療保險發(fā)展的“瓶頸”。

我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險主要存在以下問題。

社會醫(yī)療保險管理范文第4篇

福建省機關(guān)事業(yè)社會保險局

中國電信股份有限公司福建分公司

福州大學(xué)

福建聯(lián)合石油化工有限公司

永安市勞動就業(yè)中心

閩南理工學(xué)院

福建省高級技工學(xué)校

集美區(qū)人力資源和社會保障局

晉江市人力資源和社會保障局

集美大學(xué)誠毅學(xué)院

漳州市社保管理中心

晉江市社保管理中心

古田縣人力資源和社會保障局

閩北高級技校

龍海市勞動和社會保障局

思明區(qū)社保管理中心

建甌市勞動就業(yè)中心

晉江市汽車運輸有限公司

上杭縣勞動和社會保障局

將樂縣勞動和社會保障局

華安縣醫(yī)療保險管理中心

福建郵電學(xué)校

晉江市勞動就業(yè)中心

晉江市醫(yī)療保險管理中心

浦城縣勞動和社會保障局

莆田市社保中心

漳浦縣醫(yī)療保險管理中心

古田縣自來水公司

漳州市勞務(wù)派遣服務(wù)有限公司

福州市第二技工學(xué)校

莆田市社保直屬中心

三明市第三技工學(xué)校

福州市第一技工學(xué)校

建甌市醫(yī)療保險管理中心

泉州市勞動就業(yè)中心

福安市醫(yī)療保險管理中心

龍巖市龍輝職業(yè)技校

廈門市勞務(wù)派遣有限公司

福建省殘疾人勞動就業(yè)服務(wù)中心

平潭縣機關(guān)事業(yè)單位社會保險管理中心

福鼎市勞動和社會保障局

尤溪縣勞動就業(yè)中心

仙游縣機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心

連江縣勞動和社會保障局

周寧縣農(nóng)村社會保險管理中心

福州市醫(yī)療保險管理中心

閩侯縣農(nóng)村社會保險管理中心

寧化縣農(nóng)村社會保險管理中心

城廂區(qū)機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心

洛江區(qū)人力資源和社會保障局

福鼎市機關(guān)事業(yè)單位社會保險管理中心

壽寧縣農(nóng)村社會保險管理中心

古田縣醫(yī)療保險管理中心

晉江職業(yè)中專學(xué)校

平和職業(yè)技術(shù)學(xué)校

詔安縣農(nóng)村社會養(yǎng)老保險管理中心

福清市醫(yī)療保險管理中心

秀嶼區(qū)機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心

漳州市就業(yè)和培訓(xùn)管理中心

薌城區(qū)社保管理中心

屏南縣機關(guān)事業(yè)單位社會保險管理中心

福鼎市醫(yī)療保險管理中心

寧德市社保管理中心

福鼎市勞動就業(yè)管理中心

云霄縣勞動就業(yè)管理中心

古田縣社保管理中心

東山縣勞動就業(yè)管理中心

漳平市勞動就業(yè)管理中心

柘榮縣勞動和社會保障局

德化縣勞動和社會保障局

思明區(qū)人力資源和社會保障局

福清市勞動和社會保障局

長汀縣勞動和社會保障局

新羅區(qū)勞動和社會保障局

周寧縣勞動和社會保障局

尤溪縣人力資源和社會保障局

連城縣勞動和社會保障局

大田縣勞動和社會保障局

清流縣勞動和社會保障局

永安市勞動和社會保障局

順昌縣人力資源和社會保障局

福安市農(nóng)村社會保險管理中心

福鼎市農(nóng)村社會保險管理中心

詔安縣勞動和社會保障局

南平技師學(xué)院

東山縣勞動和社會保障局

清流縣農(nóng)村社會保險管理中心

大田縣勞動就業(yè)中心

莆田市機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心

石獅市社保管理中心

龍文區(qū)人力資源和社會保障局

福建僑興輕工學(xué)校

龍海市機關(guān)事業(yè)單位社會保險管理中心

沙縣勞動就業(yè)中心

薌城區(qū)勞動就業(yè)管理中心

云霄縣農(nóng)村社會保險管理中心

永定縣社保管理中心

城廂區(qū)醫(yī)療保險管理中心

永泰縣勞動就業(yè)管理中心

武夷山市勞動就業(yè)中心

石獅市醫(yī)療保險管理中心

蕉城區(qū)勞動和社會保障局

閩侯縣社保管理中心

海滄區(qū)社保管理中心

浦城縣勞動就業(yè)與農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移服務(wù)中心

沙縣機關(guān)事業(yè)單位社會保險管理中心

安溪茶業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)校

清流縣醫(yī)療保險管理中心

福安市社保管理中心

平和縣醫(yī)療保險管理中心

建陽市勞動和社會保障局

安溪華僑職業(yè)中專學(xué)校

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社會醫(yī)療保險管理范文第5篇

關(guān)鍵詞：科學(xué)管理　強化監(jiān)管　醫(yī)保基金　安全運行

醫(yī)療保險制度改革以來，以個人賬戶和社會統(tǒng)籌為核心，輔之大病醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、低保職工醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助的新型醫(yī)療保險機制逐步取代了長期以來的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。但是，隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，尤其是對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保的管理問題顯得尤為突出。本文通過以下方面論述了醫(yī)療基金的科學(xué)管理和監(jiān)管措施并提出了自己的見解。

一、建章立制，強化協(xié)議管理，從根本上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

從醫(yī)療保險運作以來的情況分析，降低醫(yī)療費用仍有很大空間，所以，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的協(xié)議管理就顯得尤為重要。要注重事先監(jiān)督、量化指標、科學(xué)指標體系、強化協(xié)議考核，通過協(xié)議規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)行為，做到“四個結(jié)合”，即一要將宏觀指標和微觀指標有機結(jié)合，強化協(xié)議可操作性；二要將診療規(guī)范指標和合理用藥管理指標有機結(jié)合，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；三要將控制費用指標和減輕個人負擔指標有機結(jié)合，切實維護參保人員的切身利益；四要將事先控制和事后違規(guī)處罰有機結(jié)合，強化協(xié)議考核力度，重點抓住目錄內(nèi)藥品備藥率、藥品費用占比、大型設(shè)備檢查陽性率、人次均費用增長率、住院率等主要指標進行考核，注重平時考核和年度考核有機結(jié)合，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)行為。

在管理上要努力實現(xiàn)聯(lián)合監(jiān)管機制，一是充分發(fā)揮醫(yī)療保險管理部門管理的主體作用，強化考核；二是建立一支業(yè)余社會監(jiān)督員隊伍，加強日常監(jiān)管；三是聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、財政等部門進行聯(lián)合監(jiān)管；四是加大對參保職工的宣傳，充分調(diào)動社會各方面力量進行監(jiān)督，形成全社會關(guān)心醫(yī)療保險，支持醫(yī)療保險的良好氛圍。

二、加強隊伍建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人才

醫(yī)療保險是一項全新的工作，要在實踐中總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)療保險管理人員的整體素質(zhì)。為此，必須抓緊醫(yī)療保險人才隊伍的培養(yǎng)，造就一支作風頑強、技術(shù)過硬的醫(yī)療保險管理人才隊伍，同時，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)管理人才。要逐步改變從醫(yī)院臨床一線提拔技術(shù)人才、在實際工作中積累管理經(jīng)驗的傳統(tǒng)方法，調(diào)整醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)設(shè)置，強化醫(yī)療保險管理人才培訓(xùn)的系統(tǒng)性和專業(yè)性，造就一支高素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療保險管理人才隊伍，這對促進醫(yī)療保險事業(yè)的長遠發(fā)展至關(guān)重要。同時，也要加強對醫(yī)療保險政策研究，針對醫(yī)療保險出現(xiàn)的新問題、新情況研究制訂切實可行的解決措施。

三、充分利用現(xiàn)代化管理手段，完善醫(yī)療保險計算機信息系統(tǒng)建設(shè)

要充分利用信息技術(shù)，優(yōu)化管理模型，強化管理手段，同時又要避免僵化管理，努力實現(xiàn)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)準確性、規(guī)范性、穩(wěn)定性、安全性、連續(xù)性的質(zhì)量要求。首先要完善醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的信息系統(tǒng)建設(shè)，要建立比較完整的參保職工醫(yī)療處理系統(tǒng)，讓參保人員的醫(yī)療費用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用藥、檢驗、檢查的漏洞；其次要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理部門同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的實時聯(lián)機，保證信息的及時、安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運行，使轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當前醫(yī)療保險費用審查的要求；再次是要完善醫(yī)療保險管理統(tǒng)計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫(yī)療保險基本情況和基本數(shù)據(jù)；第四是要建立參保人員健康檔案，有針對性地提供醫(yī)療保險服務(wù)和管理。在信息系統(tǒng)建設(shè)上，要強調(diào)系統(tǒng)設(shè)計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼，同時要注意系統(tǒng)軟件的可操作性和界面的人性化。

四、科學(xué)結(jié)算方式，確保醫(yī)療保險基金安全運行

科學(xué)合理地結(jié)算醫(yī)療費用，是醫(yī)療保險基金正常使用和運行的重要因素。我們應(yīng)堅持“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療、保障定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店合理利益的原則，探尋不同的結(jié)算方式，取長補短，優(yōu)勢互補，保證醫(yī)療保險管理部門支付的醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供的服務(wù)相對等，即物有所值。通過實行全年總額控制、每月定額結(jié)算、年終考核決算、結(jié)合單病種結(jié)算、均值管理等復(fù)合型的結(jié)算方式，及時調(diào)整結(jié)算中存在的問題，保證結(jié)算管理的規(guī)范化和標準化，確保基金的平穩(wěn)運行和安全以及醫(yī)療保險患者應(yīng)享受的醫(yī)療待遇。在結(jié)算中，對于大額醫(yī)療費用要建立專家評審機制，定期評審大額醫(yī)療費用并在一定范圍內(nèi)通報，同時定期公布相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店有關(guān)費用情況，強化社會監(jiān)督。

五、加強溝通，注重與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店間的配合

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店是醫(yī)療保險基金安全運行的重要環(huán)節(jié)，注重與它們的配合有利于更好地做好醫(yī)療保險基金的管理。一方面在政策制訂前要注意征求定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及有關(guān)方面的意見，確保政策準確到位；另一方面在政策執(zhí)行中要經(jīng)常深入定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，及時了解政策執(zhí)行情況，強化考核，確保政策執(zhí)行到位。通過溝通和交流，充分發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在醫(yī)療保險管理中的主觀能動性，實現(xiàn)醫(yī)療保險的共同管理。

六、堅持“三改并單”，強化和完善醫(yī)療服務(wù)的管理

要堅持醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革的協(xié)調(diào)配合，圍繞三項改革的總目標，加快改革步伐，實現(xiàn)三項改革的整體統(tǒng)籌推進。首先是在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的選擇上，要根據(jù)參保人員的人數(shù)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的比例。其次要進一步建立規(guī)范有效的制約機制，強化、細化定點醫(yī)療機構(gòu)的管理協(xié)議和管理措施，嚴格藥品費用的合理占比。再次是醫(yī)療保險管理機構(gòu)在加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的基本費用監(jiān)管時，要提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范管理，立足于既方便參保職工就醫(yī)，有利于促進定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的發(fā)展，又有利于基金安全運行。