社會醫療保險分類

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社會醫療保險分類范文第1篇

一、目前國際上的醫療保險制度及付費方式

（一）醫療保險制度

醫療保險制度指當人們患病或受到傷害以后，由國家或社會提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。世界各國因為其社會經濟制度、經濟發展水平、歷史文化傳統和社會醫療衛生狀況的不同，其醫療保險制度存在區別，這與我們查閱文獻的結果相一致，我們在查閱文獻的過程中發現，不同的國家其醫療保險制度相差較大，覆蓋范圍也存在差異。在國際上，暫時還沒有一套通行的醫療保險制度分類方法。因此，我們在這里只介紹國際上的醫療保險付費方式。

（二）醫療保險付費方式

醫療保險費用償付方式種類繁多，可以從以下幾個方面進行劃分。

1.按償付時間分類

(1)后付制(postpayment)是指在醫療服務發生之后，根據服務的數量和償付標準進行償付的方法。后付制目前使用最廣泛，其典型的代表就是按服務項目收費。(2)預付制(prospectivepayment)是指醫療服務發生之前，保險機構按照預先確定的標準，向醫療服務提供者償付醫療費用。總額預付制、按服務單元付費、按人頭付費以及國際比較先進的按疾病診斷組付費（DRGs）均屬于預付制。

2.按償付內容分類

付費方式可以分為以下兩類：一是對醫生進行償付，如按人頭付費制、工資制等；二是對醫療服務進行償付，這里醫療服務包括對門診醫療服務、住院醫療服務及藥品和護理服務等。

3.按償付對象分類

可把醫療保險付費方式分為直接償付和間接償付兩類。被保險人在產生醫療費用后，直接償付是指由保險機構直接向醫療服務提供方進行償付；而間接償付是指被保險人先向醫療服務供方支付費用，然后按相關規定向保險機構報銷。

4.按償付水平分類

將付費方式分為全額償付和部分償付。前者是指被保險人所產生的醫療費用全部由保險機構償付。后者則指被保險人按規定自付一定比例的醫療費用，剩余的部分由保險機構進行償付，包括起付線、按比例自付、封頂線等方式。5.按償付主體分類付費方式分為分離式和一體化方式。分離式是指保險機構和醫療服務提供方相互獨立，保險機構負責醫療保險費用的籌集與償付，醫療服務提供方則負責向被保險人提供醫療服務。一體化方式是指保險機構和醫療服務提供方的職責進行合并，如美國的健康維護組織(HMO)。目前國際上通行的付費方式主要有按服務項目付費、總額預付制、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費五種方式。

二、泰國的醫療保險制度及付費方式概述

泰國的醫療保險制度主要由三部分組成，公務員醫療福利計劃、社會醫療保險制度和30銖醫療保險計劃。目前，30銖醫療保險計劃覆蓋面最廣，而且在實施過程中，越來越顯示出它的優勢，從2001年4月到2005年9月，30銖醫療保險計劃覆蓋的人數由1390萬增至4730萬，占到全國人口的75%。

(一)泰國的醫療保險制度1.30銖醫療保險計劃內容和發展

2001年泰國由他信.席爾瓦領導的泰愛泰黨開始執政，實施了一系列惠民政策，其中便包括30銖醫療保險計劃。該計劃覆蓋泰國除公務員和企業職工之外的其他所有人員；參保人在自己所在轄區的醫院、診所及衛生中心看病時，每次只需一次性繳納30泰銖（約6元人民幣），即可享受門急診或住院醫療衛生服務，無需再支付除此之外的任何費用。2.30銖醫療保險計劃的參保登記需要事先注冊登記才能享受該計劃，本著公民自愿參加的原則，此醫療保險計劃的登記資格為擁有13位身份證號碼且沒有享受到公務員醫療福利計劃及社會醫療保險的泰國公民。

（二）泰國的醫療保險付費方式

如病人去定點醫療機構就診，除去其自費的30銖外，其余的醫藥費用由中央政府直接向醫療機構支付。政府資金主要來自于稅收，國家將用于衛生的財政撥款，扣除基礎設施建設、大型醫療設備購置、教學科研以及艾滋等疾病防治的專項經費后，全部用于此計劃。另外，近10%的新增衛生經費也投入到該計劃。政府在向醫療機構付費時，一般采用混合支付方式，主要是按人頭付費和按病種付費方式。門診和預防由國家財政按人頭付費的方式支付給醫院，住院則實行總額預算下的按疾病診斷組（DRGs）付費制度。

三、馬來西亞的醫療保險制度及付費方式概述

(一)馬來西亞的醫療保險制度馬來西亞的醫療保險制度分為公立醫療保險和私立醫療保險，其籌資有以下三種途徑：

1.衛生部直接編制預算

按照預算一次性支付公共醫療體系的開支，其中運營預算主要支付管理、公共衛生、醫療照護、支持服務等各項支出；發展預算主要用于培訓、設備采購及醫院的設立和擴展方面。

2.社會安全基金

月薪1000馬幣（隨國民平均收入水平調整）以下的雇員必須強制投保，保費則由雇主全額負擔。

3.私人保險公司

政府大力推動國民健康保險，被保險人可以在特約的醫院接受醫療服務，并直接由保險公司支付醫療費用。馬來西亞實施居民基本免費的醫療服務，但是近20余年來，隨著經濟領域私有化程度的加速和政府衛生預算的閑置，政府正推動私人醫療機構和私人保險公司發展。國家規定購買私立醫療保險的公民可以部分減免個人所得稅。馬來西亞的私立醫療保險主要有3家保險公司提供，截至2005年，其市場份額超過60%并持續逐年遞增，保險覆蓋范圍主要是住院、手術以及部分重大疾病等。

（二）馬來西亞的醫療保險付費方式

馬來西亞的公立醫療保險對衛生事業的財務實行政府統一管理，各級醫療衛生機構的費用根據國家預算安排支付。衛生部門的衛生管理人員和醫護人員均屬國家公務員，國家對公務員及其家屬實行公費醫療；衛生防疫、婦幼事業的支出均由國家負擔。私立醫療保險由保險公司支付被保險人的費用。2005年開始，馬來西亞在幾家公立醫院試點一項“病人完全付費計劃”（FPP計劃），在2008年1月1日起全面實施，但只適用于特定的疾病。FPP計劃是指病人在醫院內所有的費用都需自費支付，但可以自主選擇專家，不需排隊或縮短排隊時間，也可享受一些特需服務如頭等病房等。目前，馬來西亞在幾家公立醫院試點按疾病診斷組（DRGs）付費制度，但是仍在試用過程中，目前沒有試點的結果，我們期待其試點效果早日出爐，以便我國進行參考。

四、啟示

中國最初的醫療保險制度改革是上世紀80年代對于城鎮職工醫療保險制度的改革。1998年，國務院正式頒布《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，此項舉措標志著新的城鎮職工醫療保險制度在我國正式建立起來，并在全國58個城市首先進行。隨后，又先后對新型農村合作醫療制度與城鎮居民基本醫療保險制度進行改革。目前，我國的醫療保險付費方式屬于混合式，既存在按項目付費等后付制，也存在按人頭付費等預付制，大部分地區采用后付制的支付方式。總體而言，我國的付費方式所呈現的趨勢是由后付制向預付制轉化，并逐漸與國際領先水平接軌。通過分析泰國和馬來西亞的醫療保險制度，我們提出以下建議：

1.加強政府宏觀調控，逐步增加財政投入

相對于泰國的“30銖醫療保險計劃”及馬來西亞的免費醫療，我國對于醫療衛生事業的財政投入仍有很大的提升空間。

2.提高我國醫療保險制度的覆蓋率

隨著2001年醫保全覆蓋計劃的實施，泰國成為中低收入國家中第一批實現全民醫保的國家，目前泰國的醫療保險覆蓋了全國96%以上的人口；馬來西亞繼承英國的國家衛生服務制度，也致力于打造全民醫保。對于我國的三種醫保制度，結合近年來的農村改革，應該重點解決失地農民以及無業流動人口的醫療保險問題，因為這類人群生活在社會的底層，他們需要政府的支持幫助。

3.繼續對付費方式進行改革

社會醫療保險分類范文第2篇

第一條 為加強和規范廣西基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和《勞動和社會保障部 衛生部 國家中醫藥管理局關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）及《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）以及《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（桂人社發〔2017〕1號）的有關規定，結合實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于廣西區域內基本醫療保險定點醫療機構管理。

本辦法所稱的定點醫療機構，是指自愿為基本醫療保險參保人員提供醫療服務，并與各級社會保險經辦機構簽訂定點醫療機構服務協議的醫療機構。

第三條 確定定點醫療機構的原則：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。

第四條 取得《醫療機構執業許可證》的以下醫療機構，可以申請基本醫療保險定點醫療機構：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫醫院、民族醫醫院、專科醫院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫門診部；

（四）高等院校、各類學校衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）社區衛生服務機構、村衛生室；

（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊醫療機構；

（八）符合國家、自治區有關規定的其他醫療機構。

第五條 申請定點醫療機構服務協議應具備以下條件：

（一）取得《醫療機構執業許可證》（民營醫療機構須同時取得《營業執照》）并經營滿6個月以上；

（二）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區有關的法律、法規和政策，建立完善的醫療服務管理規章制度；

（三）建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度；

（四）無勞動用工、社會保險、衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等方面的不良記錄，并經食品藥品監督、衛生、物價和工商行政管理部門監督檢查合格；

（五）按照《醫療機構執業許可證》核準的服務范圍執業；

（六）醫療服務場所使用面積和人員配備符合衛生生部門的規定要求。從提交申請材料之日起，醫療服務場所的使用權限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；

（七）醫務人員必須具有符合規定的執業資格證；

（八）依法與本單位員工建立勞動關系、簽訂勞動合同、參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。

第六條 符合本辦法第五條規定條件并愿意承擔基本醫療保險定點醫療服務的醫療機構，應向所在地社會保險經辦機構提供以下材料：

（一）書面申請；

（二）《醫療機構執業許可證》原件及復印件；

（三）《營業執照》原件及復印件；

（四）《收費許可證》原件及復印件；

（五）法定代表人身份證原件及復印件；

（六）醫療機構等級證明材料；

（七）就醫管理和醫療質量控制管理等內部管理制度；

（八）營業期間的服務能力、服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、信息系統建設、價格收費、財務管理、業務收支、用藥目錄、醫療服務診療項目、各科室服務范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費用、住院人次人數、每百人門診住院人次、次均住院費用、平均住院天數、平均床日費用等方面的材料。營業時間超過1年以上的按年度提供；

（九）人員花名冊并附職稱證明和執業資格證書材料；

（十）依法繳納社會保險費的證明材料（可由社會保險經辦機構直接查詢）；

（十一）營業場所產權證明或租賃合同；

（十二）申請定點醫療機構服務協議的經辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；

（十三）軍隊（武警部隊）的醫療機構，提供《中國人民事業單位有償服務許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單位有償服務許可證》、《中國人民事業單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單位有償收費許可證》和法定代表人或負責人身份證復印件。

第七條 社會保險經辦機構應制定多方參與的評估規則和醫療機構申請協議管理的程序，對申請材料符合要求的醫療機構，可每半年組織評審1次，也可通過委托第三方評價的方式開展評估。

社會保險經辦機構組織有關管理人員3-7人，對申請定點的醫療機構進行核查，核查人員根據定點醫療機構準入評估表格內容，進行量化評分。醫療機構綜合評分R85分以上的，可以與其簽訂服務協議；綜合評分

第八條 社會保險經辦機構可根據參保人群的數量、分布、醫療服務需求及醫療機構量化評分結果，與具備定點醫療機構條件的醫療機構簽訂服務協議，并發放“廣西基本醫療保險定點醫療機構”標牌。

第九條 定點醫療機構變更名稱、變更注冊地址、改制、合并、分立、轉讓時或私營醫療機構變更法定代表人的，應當在取得新《醫療機構執業許可證》和《營業執照》之日起30日內持相關證明材料及變更申請到社會保險經辦機構審核備案，并辦理相關變更手續；未按規定辦理變更手續的，停止服務協議。

定點醫療機構變更等級或歇業的，應在其行業行政主管部門審核同意后30日內持新《醫療機構執業許可證》和《營業執照》等相關證明材料及定點醫療機構等級材料或歇業申請到社會保險經辦機構審核備案；未按規定辦理變更等級或歇業審核備案手續的，停止服務協議。

第十條 定點醫療機構應當遵守以下藥品目錄管理規定：

（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂年度服務協議時，定點醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會保險經辦機構提供本定點醫藥機構基本醫療保險用品目錄明細，并錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理，未經申報的藥品基本醫療保險不予支付。定點醫療機構年內有增減藥品或變更藥品規格的，應向社會保險經辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理。

（二）應當按照《藥品目錄》中規定的藥品名稱、劑型、適應證，合理用藥，對癥治療。

（三）二、三級定點醫療機構基本醫療保險藥品目錄內西藥備藥率應達到80%以上、中成備藥率應達到50%以上。藥占比達到衛生計生行政部門規定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內容。

（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應證和限二線用藥范圍的費用，基本醫療保險不予支付。

（五）定點醫療機構在治療中，應分清主輔用藥，輔助治療用藥的費用不得高于主要治療用藥的費用，并將其納入服務協議嚴格管理。

第十一條 定點醫療機構應當遵守以下基本醫療保險醫療服務項目管理規定：

（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂年度服務協議時，定點醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》（以下簡稱《醫療服務項目》）范圍，向社會保險經辦機構提供本定點醫療機構《醫療服務項目》明細，并錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理，未申報的醫療服務項目基本醫療保險不予支付。定點醫療機構年內有增減醫療服務項目的，應向社會保險經辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理。

（二）嚴格按照衛生計生行政部門規定的醫療診治技術規范進行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級定點醫療機構特殊檢查項目部位陽性率應分別達到R50%、R60%。

（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上（含200元）、800元以下的醫療服務項目，到定點醫療機構醫保辦（科）審批；單價800元以上（含800元）的醫療服務項目，先由定點醫療機構醫保辦（科）審核，再報社會保險經辦機構同意。

（四）定點醫療機構在治療中，應分清主輔診療項目，輔助治療項目的費用不得高于主要治療項目的費用，并將其納入服務協議嚴格管理。

第十二條 定點醫療機構還應當遵守以下規定：

（一）堅持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費”的原則，嚴格執行《藥品目錄》和《醫療服務項目》規定。

（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應證，對特殊檢查、特殊治療及轉院治療，按規定辦理手續。

（三）加強內部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監督。

（四）嚴格執行物價管理部門制定的收費標準規范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收費范圍，或以其他名義分解收費項目。

（五）嚴格掌握各種診療項目使用的適應證和禁忌證。參保人員1天內接受物理治療、中醫治療和民族醫治療的醫療服務項目，原則上不得超過4項。

（六）控制乙、丙類醫藥費（包括乙類藥品和乙、丙類醫療服務項目）在總費用中的使用比例，原則上三、二、一級定點醫療機構甲類醫藥費使用比例應分別達到60%、75%、85%以上。

（七）使用自費藥品、自費項目、高值醫用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目，經治醫生應當書面告知參保人員并經參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關費用。

第十三條 定點醫療機構有義務向就醫的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十四條 定點醫療機構應對參保人員的醫療費用單獨建賬，建立定點醫療機構信息管理系統與社會保險管理信息系統醫院端結算軟件的數據接口，實現參保人員醫療費用信息的實時傳送、實時審核。按要求向社會保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部診治資料、賬目清單等有關信息。

第十五條 定點醫療機構應建立健全基本醫療保險管理制度，配備醫療保險專（兼）職管理人員，配合社會保險經辦機構共同做好各項管理工作，定期接受社會保險經辦機構組織的醫療保險政策和相關業務培訓。

第十六條 人力資源和社會保障部門依法對定點醫療機構進行監督檢查，違反法律法規的，行政部門依法處理；違反服務協議約定的，由社會保險經辦機構按照協議處理。

第十七條 在一個自然年度內，定點醫療機構發生以下情形之一，停止醫療保險服務協議1-6個月進行整改：

（一）社會保險經辦機構隨機抽查定點醫療機構病歷樣本總費用中存在違規或不合理醫療費占比超過10%的；

（二）特殊檢查陽性率低于規定的；

（三）超出《醫療機構執業許可證》執業范圍提供醫療服務或醫師超范圍執業的；

（四）由非醫保醫師為參保人員開具處方、檢查單、醫囑并使用醫保基金結算的；

（五）無故未及時傳輸醫療保險相關信息，或傳輸的數據不真實、不準確或不完整的；

（六）存在分解住院、掛床住院的；

（七）拒絕、推諉病人住院的；

（八）醫療保險收費系統未能專機專用的；

（九）未經申請，擅自改變收費系統終端設備使用地點的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他違反基本醫療保險規定的行為，造成醫療保險基金損失的。

第十八條 定點醫療機構發生以下情形之一的，終止定點服務協議并向社會公布：

（一）有第十七條情形之一的，且年內停止醫療保險服務協議2次及以上的；

（二）虛報醫療費用以減免應由個人自付、自費的醫療費用或以提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院的；

（三）因醫療質量、醫療安全問題出現嚴重違規行為受到處罰的；

（四）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供社會保障卡刷卡服務的；

（五）冒名住院、偽造醫學文書、虛報醫療費用、轉嫁收費等手段騙取醫療保險基金的；

（六）利用醫保專用讀卡器、計算機及線路為非定點醫療機構提供網絡接入或代非定點醫療機構套用醫療保險基金進行醫療費用結算的；

（七）被衛生計生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫療機構執業許可證，或有效證件未通過年度校驗仍提供醫療服務的；

（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產、使用未經批準制劑的；

（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會保障部門依法進行監管稽查或拒絕提供相關資料的；

（十）違反基本醫療保險規定的其他行為，在社會上造成重大不良影響，造成醫療保險基金嚴重損失的；

（十一）連續2年年度考核不合格的。

第十九條 醫療機構自終止定點服務協議之日起，2年內不得申請定點醫療機構服務協議。

第二十條 社會保險經辦機構應對定點醫療機構進行年度考核，考核內容原則上包括日常考核、年度考核、滿意度測評。年度考核結果作為醫療費用結算、付費總額控制指標、質量保證金兌付和下年度簽約的依據。

社會醫療保險分類范文第3篇

關鍵詞：醫保檔案 民生檔案

中圖分類號：G270 文獻標識碼：A

文章編號：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫療保險走進了我們的生活。山海關區基本醫療保險制度改革起于1997年初，迄今已有15個年頭，經歷了職工醫保、特殊人群醫保、居民醫保三個階段的政策完善，服務對象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因為它記載著醫療保險基金的主要流向，是記錄參保職工就醫、購藥、結算的第一手資科，同時還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫保檔案工作體系,是保證醫保工作有效推進的客觀要求,對醫療保險事業的發展具有不可低估的重要作用。

一、立足實際，做好檔案管理基礎工作

（一）研究醫保特點，增強檔案意識

1、醫保檔案涉及單位和人員多

醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業人員、國有企業下崗職工等特殊人群。

2、醫保檔案內容復雜

醫療保險主要涉及“醫、保、患、藥”四個大的方面，“醫”是指定點醫療機構，主要包括資格認證資料、醫療保險服務協議，各種醫療費用清單和結算憑證，門診慢性病認定資料，轉診、轉院審批備案表等。“保”即醫療保險經辦機構，除了一般的綜合檔案外，業務方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細單、醫療保險關系接續與基金轉移等。“藥”指定點零售藥店，檔案主要包括資格認證資料、服務協議、藥費清單及結算憑證等。可看出醫保檔案涉及內容多且專業性強。

3、醫保檔案實用價值大

醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費，到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結果要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例，繳費基數及報銷范圍和標準等。所有這些都需根據每個人來完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付，檔案的準確完整與否，直接關系到參保職工的切身利益。

（二）加大宣傳力度，保證監督機制。

基本醫療保險制度，是一項重要的社會保障制度，也是政府為民辦的實事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫療保障，滿足就醫看病的基本需求。但有人在認識上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。同時還建立監督機制，要嚴把檔案審定關，對參保人員的審核，通過保障中心初審和醫保辦復審兩道關，對其參保資料進行逐一審查核實，保證真實，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。

（三）完善建檔制度， 規范檔案管理

結合醫保工作特點,加強醫保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環節的研究,制定操作性強的醫保檔案管理制度體系,切實做到收集齊全、分類科學、保管安全、利用方便。

醫保檔案是指醫保經辦機構在擴面、征繳、基金管理業務運行過程中形成的文字、數據、報表等資料的總和。其構成主要為醫保經辦部門收集保管的檔案為一級醫保檔案；由醫保定點醫療服務機構負責保管的醫保患者診療憑證為二級醫保檔案；由社區保存的居民參保相關資料為三級醫保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫保檔案。

醫保檔案的歸檔范圍,主要應包括以下幾個方面:1、文件標準類。文件和標準是醫療保險啟動運行的依據和綱領。主要是國家和省、市下發的有關醫療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮居民保險的政策文件,如市醫療保險管理部門和經辦部門研究制定的相關實施方案、細則及操作程序等等。這些資料,醫保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫保改革和發展提供歷史素材。2、基礎信息類。由于醫療保險業務的特殊性,醫保檔案的內容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構成。這樣,就決定了它的基礎信息容量大、項目多,既對繳費單位又對參保個人,這是醫保檔案的中心部分。

醫保檔案的整理規范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫保檔案資料目錄，內容包括序號、姓名、身份證號、醫保號、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內容不清楚，不完善的要進行調查，增補完善，同時，為便于管理和聯系，應增加參保人員住址變更；健康狀況、聯系方式等有關內容。

（四）建立網絡體系，實現資源共享

全民醫保檔案覆蓋全民，數量大，內容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當大的繁瑣復雜的工作量，這就要求我們建立醫保檔案的網絡體系，以檔案網絡建設為基礎，以檔案信息資源建設為核心，以開發利用檔案信息資源、促進公共服務為目的，建成醫保檔案數據庫，形成互動網絡，這樣既可節省時間、便捷工作、提高效率，又能實現信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發揮醫保檔案的服務功能，實現資源共享，為參保單位和個人的醫保活動提供參謀意見。

二、建立一支有專業水準的檔案管理隊伍

醫療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜，而且醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費、到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結算要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例、繳費基數以及報銷范圍和標準等，所有這些都需要根據每個人完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業知識、有文化素質、政治強、業務精、紀律嚴、作風好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關檔案工作的方針政策、法律、法規，還要結合醫保工作的實際，保證產生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫保檔案管理工作。

社會醫療保險分類范文第4篇

[關鍵詞]社會醫療保險；綜述；立法；模式；農村醫療保險

中圖分類號：F840.684 文獻標識號：A 文章編號：2306-1499（2013）07

1.引言

醫療保險制度改革是完善社會保障制度的一項重要工作，改革的成效直接關系到廣大人民群眾的切身利益和社會穩定。我國于20世紀50年代初建立的城鎮醫療保險制度，在保障國民的身體健康、促進經濟發展、維護社會穩定等方面起到了重要的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確立、人口老齡化的到來及國有企業改革的不斷深化，這一帶有計劃經濟體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩的制度已顯示出越來越多的缺陷，由此看來，目前醫療保險制度已成為制約我國改革順利進行的重要因素，醫療保險制度的改革迫在眉睫。為此，本文對我國現階段醫療保險的研究成果進行了歸納總結，旨在為進一步研究探討提供依據，最終為我國醫療保險制度改革獻計獻策。

從目前來看，我國學者在有關醫療保險制度改革的研究成果主要集中在以下幾個方面。

2.醫療保險立法的研究

醫療保險是社會保障體系的重要組成部分，也是五大社會保險中難度最大的一個險種。由于缺乏相應的法規和約束力，社會醫療保險體系已產生了種種弊端。醫療保險立法的相對滯后，必將影響我國醫療保險管理工作向縱深發展。目前，從我國醫療保險實踐積累的經驗來看，

醫療保險立法條件已基本成熟；從醫療保險發展所面臨的問題來看，醫療保險立法也已迫在眉睫。然而，這必須要立足基本國情，借鑒當前世界各國在醫療保險立法方面的經驗和教訓，并且在國務院[1998]44號《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）的基礎上，制定一部具有中國特色的醫療保險法。為此，提出如下建議： （1）醫療保險應在《決定》的基礎上，充實一些新的內容，如制定《中華人民共和國全民基本醫療保障法》、《醫療保障法》； （2）通過立法建立多層次的城鎮醫療保險體系； （3）通過立法規范和完善統賬結合的基本醫療保險基金模式；（4）通過立法建立健全基本醫療保險監管體制； （5）通過立法建立健全以籌資互助式合作醫療保險為基礎、商業醫療保險為補充的醫療保險體系。

醫療保險覆蓋面是指醫療保險制度的實施范圍，通俗地講就是享受醫療保險的主體范圍。在不同情況下不同形式的醫療保險制度各有其不同的覆蓋面。1998年11月，吳邦國副總理在全國城鎮職工醫療保險制度會議上指出，醫療保險改革應堅持“低水平，廣覆蓋”的原則。目前，我國醫療保險覆蓋率低，覆蓋面很不完全，還不能真正達到醫療保險的目的。絕大部分低收入的城鎮居民和農民還沒有被納入到醫療保險體系中，所以醫療保險還沒有真正實現分散風險的功能。研究人員就擴大醫療保險覆蓋面的必要性已達成了共識，但就擴大覆蓋面的方法有以下建議：

（1）設定標準，降低納入門檻； （2）建立和發展各種補充醫療保險； （3）完善現有基本醫療保險制度，擴大醫療保險覆蓋率；（4）適應不同人群多方面的醫療需求，逐步建立多種形式、不同層次的醫療保障體系； （5）確定合理的費用分擔機制。

3.醫療保險基金籌集和運營的研究

3.1醫療保險資金的籌集方式

基金是醫療保險的核心，也是確保醫療保險正常運行的前提條件。醫療保險基金能否及時、足額收繳，直接關系到醫療保險、醫療服務能否正常運行。醫療保險基金的籌集也是實際運營醫療保險的第一步。因此，籌資是醫療保險的關鍵。目前，基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的方式（即統賬結合）。統賬結合中的個人賬戶實行縱向基金部分積累方式，統籌賬戶實行現收現付方式，它既發揮社會統籌醫療基金的互濟作用，又發揮個人醫療賬戶的積累作用。

3.2醫療保險資金的投資運營

社會醫療保險基金的運營是針對結余的醫療保險基金而言的，它同基金的籌集同等重要。不同學者對醫療保險基金的投資運營存在不同看法：有的人認為醫療保險基金實行商業化運作，通過科學合理安排基金的投資運營，追求基金效益最大化，實現醫療保險基金的保值增值；有的人認為社會醫療保險基金的投資運營可采取委托如商業保險機構來管理和運作，必須按照公平、公開、民主原則，選擇資信高、效益優并經過社會保險監督委員會審查的投資運營機構；還有的人認為隨著醫療保險體系和金融市場的逐步完善，保險基金的運作手段可以逐步擴展，根據國際經驗，投資證券的收益率遠高于存入銀行，能夠較好地實現保值增值。

3.3農村醫療保險的研究

因病致貧、因病返貧是廣大農村特別是民族地區農村陷入困境的重要原因。建立農村醫療保險制度，行之有效的辦法是建立新型農村合作醫療制度。它是一種籌資水平低、覆蓋廣的農村醫療保險制度。因此，不論是從破解當前農村醫療保險方面存在的突出矛盾還是著眼于農村醫療保險的長遠發展，建立新型合作醫療制度具有重大的意義。新型農民合作醫療制度正在探索中不斷完善和發展。針對發展新型農村合作醫療制度，學者們提出以下幾點對策： （1）實行以新型農村合作醫療為主、其他醫療保障形式為補充的農村醫療保障體系； （2）建立多層次、多方籌資機制的農村衛生醫療服務體系； （3）發揮政府在新型農村合作醫療制度中的主導作用； （4）加強農村醫療保險的監管服務機制； （5）針對農村社會保障法律制度的缺位，加快農村醫療制度的法制建設； （6）培養、提高和穩定農村衛生醫療隊伍，提高農村的醫療水平。

社會醫療保險分類范文第5篇

【中圖分類號】 G 478.2 F 840.684 R 179 R161.5

【文章編號】 1000-9817(2009)04-0364-01

【關鍵詞】 費用，醫療；保險，健康；需求；學生

隨著社會主義市場經濟的發展和政府職能的轉變,我國正逐漸構建各項社會保險體系,其中面

向社會各階層成員的醫療保險制度也得到了充分重視,備受國民關注。高等院校大學生這一特殊群體是未來生產力的主力軍［1］，目前,高校學生醫療保險體系雖然對這一群體起著一定的保障作用,但也存在一些問題。若不予以足夠重視,高校大學生的醫療保險有可能被排除在整個社會醫療保險體系之外,成為不被關注的盲點,存在逐漸邊緣化的危險［2］。

1 對象與方法

采用整群隨機抽樣方法,依據所知專業班級及人數，抽取15個班級進行問卷調查，共發放450份調查問卷，回收423份，有效問卷377份，有效回收率為83.78%。其中男210人，女167人；城市181人，農村196人；377名學生全部參加學校代辦保險；家庭人均年收入20 000元9人；年生活費5 000元117人，>8 000元16人。在全校范圍內隨機發放50份問卷進行預調查，得到α=0.765，CVI=0.824。

采用SPSS 13.0進行數據錄入和處理。

2 結果

2.1 對醫療保險的認知狀況 調查中發現，對醫療保險非常了解的有11人(2.92%)，了解一些的有228人(60.48%)，不了解的有138人(36.60%)。在參加醫療保險的學生中，認為醫療保險作用非常大的有42人(11.14%)，認為有一些作用的有226人(59.95%)，認為無作用的約109人(28.91%)。

2.2 保險意愿 80%以上學生每年可承受的投保費用為20～80元(20～元的占28.91%，40～元的占45.36%，60～元的占10.61%)，可見大學生對高額保費接受程度不高，這與其自身無獨立的經濟能力、經濟主要來源于父母有關；77.19%的學生認為醫療保險合適的報銷比例在70%以上，說明大學生對醫療保障有較高程度的期望。

2.3 參保滿意度 有醫療保險的學生普遍對所參加的醫療保險的滿意度不高，認為醫療保險賠付率、理賠效率、服務態度為“一般”的學生分別占41.11%，39.79%，45.09%；對所參加醫療保險賠付率、理賠效率、服務態度的滿意度為“不知道”的學生分別占28.91%，29.97%，29.44%。

3 討論

青少年是患病危險人群之一，同時又是醫療保險不夠完善的群體。由于大學生群體以青年人為主，患病率較低，在對醫療保障方式上也沒有太多考慮。本調查對不了解醫療保險的原因分析顯示，有36%的學生根本不了解這個問題，甚至有的學生認為自己身體健康、沒有必要投保，提示學校有責任和義務進行積極引導［3］。

目前，城鎮職工已經實行了基本醫療保險制度，但對大學生來講還是空白。筆者認為，在實際推廣過程中，要考慮到大學生是一個高知識群體，在受教育數年后，就要進入社會；大學生的健康水平將直接影響到人才的體質，政府、學校有責任提供基本醫療服務，適當醫療保障是一項有遠見的投入，故而要制定大學生醫療保障辦法，將其納入國家社會保障計劃，依據醫療保障辦法成立管理機構，采用教育部門與衛生部門共管，以教育部門為主的管理體制；制定資金籌集、享有醫療服務項目等明晰可行、易于操作的條款；校醫療機構的改革應逐步實行社會化，才能充分滿足大學生醫療保險與衛生服務需求。

4 參考文獻

［1］ 楊輝.高校學生醫療保障體系探討.中國學校衛生,2007,28(2):188.

［2］ 胡月,冷明祥,王興東,等.對大學生醫療保障與衛生服務利用情況的調查與思考.南京醫科大學學報：社會科學版, 2006,6(2):141-145.