前言:想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎?我們特意為您整理了5篇護(hù)士個人小結(jié)范文,相信會為您的寫作帶來幫助,發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。
一、在思想政治方面,積極擁護(hù)醫(yī)院的各項方針和規(guī)章制度,以病人為中心,嚴(yán)格按一名優(yōu)秀合格護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)要求自己,視病人如親人,堅持以質(zhì)量為核心,病人的滿意度為標(biāo)準(zhǔn),牢固樹立團(tuán)隊精神。
二、積極學(xué)習(xí)各項新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。作為一名手術(shù)室護(hù)士,在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程,遵守醫(yī)院科室的規(guī)章制度,時刻注意保持無菌觀念,對待工作認(rèn)真負(fù)責(zé),一絲不茍,加班加點,樹立高度的集體責(zé)任感和榮譽(yù)感,團(tuán)結(jié)同志,凡事以工作為重。為患者提供全方位優(yōu)質(zhì)服務(wù),與手術(shù)醫(yī)生積極密切配合,團(tuán)結(jié)協(xié)作,打造和諧的工作氛圍,保證手術(shù)順利完成。
三、積極參加科室組織的危重病人搶救工作,配合各科室做好搶救工作,工作中團(tuán)結(jié)同事,積極進(jìn)取,嚴(yán)格查對,嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致,杜絕差錯事故的發(fā)生,在保質(zhì)保量完成手術(shù)過程的同時,還要不斷提高自己的操作水平,積極參加各項新業(yè)務(wù)的開展。參加工作一年來,我在科室同志們指導(dǎo)下刻苦學(xué)習(xí)積極進(jìn)取,掌握了各科手術(shù)配合步驟如:普外、骨科、胸科、婦產(chǎn)科及腦外科等等,加深了自己的無菌觀念和操作要求。
進(jìn)入手術(shù)室的第一天,老師便對手 術(shù)室的環(huán)境與器械向我們做了詳細(xì)的介紹,讓我認(rèn)識到了解環(huán)境和認(rèn)識器械的重要意義——這并不是簡單的參觀了解,更重要的是讓我們能夠在最短的時間內(nèi)熟悉并掌握它,在環(huán)境中能夠迅速的找到所需的物品!同時也使我們認(rèn)識到時間就是生命,我們必須爭分奪秒!
第一次上臺做洗手護(hù)士,緊張的心理揮之不去,可在帶教老師的耐心指導(dǎo)與鼓勵下,我很快調(diào)整好了自己的心態(tài),從開臺開始,到無菌衣與無菌手套的穿戴,到器械的傳遞,再到上刀片與穿針線等等,工作過程中我更加懂得了“百看不如一練”的含義!巡回護(hù)士的工作體驗,讓我認(rèn)識到這項工作的重要性,看似簡單,其實不然,必須有扎實的理論基礎(chǔ)與豐富的臨床經(jīng)驗才能更好的完成工作。同時與洗手護(hù)士一樣,承擔(dān)著重大的責(zé)任與壓力。
在手術(shù)室的實習(xí)中,強(qiáng)化了我的無菌觀念,增加了無菌原則意識。讓我對洗手護(hù)士和巡回護(hù)士的工作任務(wù)有了更深刻的認(rèn)識與了解,使我更加懂得工作之間互相配合的重要性。手術(shù)室的工作讓我體會到生命的可貴與脆弱,讓我更加意識到護(hù)理工作的重要性。
新的一年即將來到,回顧過去的一年我感慨萬千,展望2011年我信心百倍,在新一年的工作中我將克服2011年度自身的一切不足,取長補(bǔ)短,戒驕戒躁,不斷完善自己,提高自己業(yè)務(wù)水平,爭取在新的一年在各方面都更上一層樓,取得輝煌業(yè)績。
短短4周的手術(shù)室實習(xí)生活已接近尾聲,回顧這段時間的實習(xí)生活,我感受很深。
手術(shù)室是我來本院實習(xí)的第一個科室,在這個科室里,有兩個老師帶過我,她們都很耐心,教會了我很多。
在手術(shù)室實習(xí)期間,通過各位老師的幫助指導(dǎo)及自己的實踐,我熟練掌握了手術(shù)室各項規(guī)章制度,嚴(yán)格遵守手術(shù)室要求的無菌操作原則,熟記各項常用手術(shù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)。通過自己的親手實踐,我學(xué)到了很多教科書上沒有的實際手術(shù)配合經(jīng)驗。
從術(shù)前對病人的訪問開始,到手術(shù)當(dāng)天的核對及對病人的心理護(hù)理,再到手術(shù)中做好各項手術(shù)準(zhǔn)備工作,器械傳遞配合,以及手術(shù)結(jié)束前的各項清點工作,甚至于麻醉病人清醒前的陪護(hù)觀察,以及手術(shù)器械的清理和保養(yǎng)工作,每一個環(huán)節(jié)都是不可忽視的部分。對我來說,每個部分都是一種考驗和一份不可多得的寶貴經(jīng)驗。
通過在手術(shù)室這段時間的實習(xí),醫(yī)學(xué)教。育網(wǎng)我特別感謝各位老師前輩的悉心指教,我會牢記她們以身作則的優(yōu)良作風(fēng),謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。并將不斷鞭策自己,不斷提醒自己,努力改善自己的不足之處,保持自己的優(yōu)點,爭取在今后的工作中,取得更大的進(jìn)步。護(hù)士手術(shù)室實習(xí)自我小結(jié):
一、語言交流技巧方面:
應(yīng)仔細(xì)推敲,1與用戶對話時。講話要嚴(yán)謹(jǐn),要講究藝術(shù)。多用“請”使語氣更緩和;向用戶致歉時盡量用“對不起”不必“負(fù)疚”這樣顯得更真誠;遇到用戶打來電話向我問候說“您好”時,盡量不要再說回應(yīng)“您好”可以用“請問您需要什么協(xié)助”來代替;如需請用戶講話時,可以用“您請講”而不要用“您說”不要跟用戶說簡稱,講話要完整規(guī)范,不要呈現(xiàn)“漏保、招商、農(nóng)業(yè)、工商”等詞,或出現(xiàn)一些病句及倒裝句。語速要適宜,遇有老人或聽力不太好的用戶,應(yīng)適當(dāng)提高音量并放慢語速。
應(yīng)先向用戶致歉,2用戶電卡出現(xiàn)問題需要修卡時。介紹網(wǎng)點時,可以特意聲明“您稍等,幫您找一個最近的網(wǎng)點”并向用戶解釋清造成此現(xiàn)象的原因,提醒用戶以后插卡輸電盡量時間長一些,以防止發(fā)生此類情況,使用戶感到對待工作是負(fù)責(zé)任的從而能體諒并配合我工作,減少不必要的爭端;接到用戶因故障停電來電話詢問時,要先向用戶致歉,并表明“保證您用電是責(zé)任,出現(xiàn)故障我肯定會馬上處理,盡快恢復(fù)供電,減少停電給您帶來的方便”因各家銀行24小時購電網(wǎng)點使用的不全是一卡通’其名稱各不相同,答復(fù)用戶時不應(yīng)一概而論,可以說‘銀行交易卡’
注意聽用戶講的每一句話,3接聽電話時要認(rèn)真。全面分析用戶反映的問題,找出關(guān)鍵,分清造成事件發(fā)生的責(zé)任部門,盡快使用戶的問題得到解決;該講清的一定要向用戶講清楚,不要以命令的口吻要求用戶去做什么,也不要隨便許諾或答復(fù)用戶一些不確定性問題和要求,講話不能過于羅嗦,防止使用戶發(fā)生厭煩情緒,要換位思考,設(shè)身處地的為用戶著想;與用戶對話時,要占據(jù)主動位置,不要光憑經(jīng)驗,講話過于隨意,并要注意答復(fù)用戶時要留有余地,給自己留后路。
二、業(yè)務(wù)及問題處置方面:
咨詢有關(guān)臨時轉(zhuǎn)正式用電問題:可以這樣解釋:因小區(qū)整體工程未完,1新建小區(qū)。開發(fā)商又不能等所有工程竣工后再出售商品房,所以只能完工一棟出售一棟,期間不具備轉(zhuǎn)成正式供電條件,所以暫時用施工用電向居民供電。工程竣工,并不是指整棟樓的完工,而是指該小區(qū)工程的整體竣工,包括:煤氣、上下水、電、小區(qū)的附屬設(shè)施等,其竣工演講上蓋有相關(guān)單位的竣工意見及公章,只有蓋齊了才是真正的竣工,才干到電力公司料理相關(guān)手續(xù)。
其它情況原則上不予辦理,2關(guān)于卡表退費問題:可以這樣解釋:如屬整體拆遷或電卡與樓道燈電卡弄混的情況一般都可以料理退費。但用戶如有特殊原因可直接與相應(yīng)屬地網(wǎng)點聯(lián)系詢問。
可以解釋:因校表部門是周一至周五行政時間上班,3關(guān)于石景山校表問題:如遇到石景山區(qū)用戶想校驗電表的話。如用戶上午報修一般當(dāng)天就能安排處理,可以向用戶解釋清楚,以免造成用戶誤會。其它城區(qū)此類工作一般不能當(dāng)天布置,如用戶報修幾天后未處置要求催辦時,可以請用戶直接與各公司卡表校驗部門聯(lián)系約時。
一定要給用戶核實電量,4當(dāng)用戶反映電表表內(nèi)開關(guān)合不上時。不管新表舊表,因電表零度會自動掉閘,不輸入電量的話開關(guān)也是合不上的但這種情況屬于正常現(xiàn)象,請用戶購電即可。如經(jīng)核實不屬上述情況就須請用戶斷開室內(nèi)所有電器及漏電開關(guān)試試。因為家用電器及線路很有可能導(dǎo)致線路短路,從而使表內(nèi)開關(guān)掉閘或合不上,只有將有問題的線路斷開后合表內(nèi)開關(guān),才干準(zhǔn)確判斷表內(nèi)開關(guān)是否出現(xiàn)故障。但要記住盡量不要讓用戶試插插座,因線路短路可能會造成打火,會有一定危險。
做個提醒,5關(guān)于詢問計劃檢修停電范圍的問題:可以這樣解釋:因為電力公司的線路是錯綜復(fù)雜的具體是否包括用戶所在區(qū)域無法立即幫您確定。向社會公告相關(guān)信息只是給附近居民作為參考。具體可以向房產(chǎn)單位確定一下,因為您既然住在這個小區(qū),作為物業(yè)或產(chǎn)權(quán)單位就有責(zé)任和義務(wù)保證您的煤、電、水、氣等公用設(shè)施的使用。
且您在現(xiàn)場有人證、物證,6如接到用戶來電話反映我公司人員在搶修現(xiàn)場由于某原因與用戶發(fā)生爭執(zhí)并有打傷用戶行為時:可以這樣解釋:既然已經(jīng)出現(xiàn)打傷人的情況。這種事件就不在服務(wù)范圍以內(nèi)了建議您可以采取法律手段,找公安機(jī)關(guān)或撥打110等來現(xiàn)場查清事實,如確屬我公司人員責(zé)任并造成輕傷及以上后果的話,工作人員就要負(fù)刑事責(zé)任了且我公司也會對其直接責(zé)任單位和個人進(jìn)行考核。
請我公司配合停電的盡量讓電工自行處置。因電工都應(yīng)持有電工本,7如接到單位電工來電話反映處置內(nèi)部故障。并由勞動局專業(yè)考試合格后才能取本,凡持證者都應(yīng)具有低壓帶電作業(yè)技能,如確屬電工能力之外的工作,再酬情安排。
應(yīng)先老實地向用戶表示謝意“歡迎您對我工作提出珍貴意見和建議,8關(guān)于投訴問題:如接到用戶投訴電話。這樣有利于我工作的完善和提高”對用戶投訴內(nèi)容應(yīng)仔細(xì)傾聽,找出用戶想解決的問題關(guān)鍵,盡量與用戶溝通,幫用戶解決問題。但也不能對用戶一味的盲目遵從。如我公司服務(wù)或人員確實存在問題理所應(yīng)當(dāng)要記錄,但如根本沒有過失,就算用戶投訴也不能受理。例:用戶補(bǔ)卡需帶房產(chǎn)證明,但有些用戶不理解想投訴,可以向其解釋:帶房產(chǎn)證明也是為了防止將來發(fā)生不必要的糾份,為用戶著想,此類投訴就沒必要受理。對于欠費停電用戶要求投訴的盡量向其解釋清楚相關(guān)法規(guī)政策,并應(yīng)將欠費交清避免停電,如用戶對我公司其他工作滿意意的話,可在解決用電問題后再來電話反映,從而減少投訴單的生成。
此閘是為了方便處置用戶內(nèi)部故障的產(chǎn)權(quán)一般屬于電力公司和房產(chǎn)單位共有,9現(xiàn)發(fā)現(xiàn)東城區(qū)一些居民表前都裝設(shè)刀閘。兩方均有權(quán)處理。
一個是復(fù)位按扭:當(dāng)線路短路或漏電,10用戶室內(nèi)漏電維護(hù)器旁有兩個按扭。開關(guān)掉閘時,按一下此按扭開關(guān)即可合上;另一個是試驗按扭(有t字型標(biāo)志)如果電表出線有電,按一下此按扭,開關(guān)就會掉閘,如無動作證明電表出線可能沒電。一般情況下,用戶應(yīng)每個月做一次掉閘試驗以確定漏電維護(hù)器是否正常。
三、工作單處理及其它方面:
值班員在記錄地址時要詳細(xì)準(zhǔn)確,1因現(xiàn)在發(fā)派工作單已經(jīng)開始考核。內(nèi)容應(yīng)簡明扼要,像一些“望查看”電工已查”請先聯(lián)系”強(qiáng)烈要求”等話沒必要填寫,確有重要事情再注明。一般的報修單盡量以統(tǒng)一的格式填寫,可以節(jié)省我填寫時的思考時間,也便于值長管理。不要出現(xiàn)錯別字及病句,盡量在填寫完成后再掛斷電話。
多利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)專業(yè)知識,2值班員應(yīng)保持較高的工作積極性。平時虛心求教,組員間互相配合,團(tuán)結(jié)協(xié)作。對于平時呈現(xiàn)的問題或重要信息,應(yīng)及時記錄總結(jié),從而提高業(yè)務(wù)水平。工作中要控制自己的情緒,保證每天的工作質(zhì)量。遵守工作紀(jì)律,不做與工作無關(guān)的事情。端正服務(wù)態(tài)度,將我服務(wù)由主動轉(zhuǎn)為主動,提高服務(wù)意識,站在用戶的立場去看問題。
如用戶有疑議的不要輕易聽信用戶,3對于已有結(jié)果的工作單。可以幫其聯(lián)系基層,解具體情況后再向用戶解釋,與用戶談話中不要隨便表態(tài),分析誰對誰錯等。
二、由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,入院記錄是指患者入院后。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。
24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成。
三、入院記錄的要求及內(nèi)容。
一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。
二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。并結(jié)合中醫(yī)問診,記錄目前情況內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
五)個人史。婚育史、月經(jīng)史,家族史。
1.個人史:記錄出生地及長期居留地。生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史:初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史。
3.家族史:有無與患者類似疾病,父母、兄弟、姐妹健康狀況。有無家族遺傳傾向的疾病。
六)中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。
七)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)腹部(肝、脾等)直腸,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。
八)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。
九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。
十)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況。應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
十一)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),第二十條再次或多次入院記錄。然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
四、患者入院不足24小時出院的可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。
五、患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)死亡原因、死亡診斷。
六、對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄是指繼入院記錄之后。
一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷診療計劃等。
1.病例特點:包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征.
2.?dāng)M診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷:提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù),根據(jù)病例特點。鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。
3.診療計劃:提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。
二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標(biāo)明記錄時間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。
三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際。交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時。由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長。由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
八)搶救記錄是指患者病情危重。未能及時書寫病歷的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況。術(shù)后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。
十)會診記錄(含會診意見)指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時。分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大。對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前。由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。
十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方。共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄,輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。
十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。
十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后。由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。
二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。
二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
七、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,手術(shù)同意書是指手術(shù)前。并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。
八、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式。
九、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,輸血治療知情同意書是指輸血前。并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
十、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前。并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
十一、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,病危(重)通知書是指因患者病情危、重時。并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。
十二、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。
每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚。并注明下達(dá)時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。
一、基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員存在的問題
偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員短缺。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間配置比例嚴(yán)重失調(diào)。“不均”是我國公共衛(wèi)生制度長期存在的弊端,在原本已經(jīng)很少的衛(wèi)生投資情況下,重城市、輕農(nóng)村,進(jìn)一步導(dǎo)致基層和貧困地區(qū)的公共衛(wèi)生資源投入嚴(yán)重不足,醫(yī)療條件差,醫(yī)務(wù)人員待遇低。造成醫(yī)務(wù)人員短缺,高素質(zhì)、高質(zhì)量的醫(yī)務(wù)人員尤其匱乏。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計:2005年全國市、縣每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員分別是4.99和2.15;醫(yī)生人員分別是2.14和0.96;護(hù)士人員分別是1.66和0.51,也就是說,市、縣每千人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)分別為8.79和3.62,然而,每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)為1.16,每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人員數(shù)僅為1.05。
醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平較低。大多數(shù)基層醫(yī)院普遍存在人員結(jié)構(gòu)偏老、人員素質(zhì)偏下、業(yè)務(wù)水平滯后的現(xiàn)象。很少有進(jìn)一步進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會,難有機(jī)會吸收到新技術(shù)、新知識。少數(shù)縣級醫(yī)院擁有世界衛(wèi)生組織等贈送的援助設(shè)備,但由于沒有進(jìn)行質(zhì)量控制,高級設(shè)備常常給出與病情極不一致的天文數(shù)據(jù),不但沒起作用,反而浪費人力、物力,甚至誤導(dǎo)臨床判斷。另外,衛(wèi)生資料的不均,基層診療設(shè)備的落后,造成醫(yī)生只能看小病小問題,自從有“舉證責(zé)任倒置”之后,很多醫(yī)生連看這些小病都縮手縮腳的了,害怕出什么問題。有的地方,看內(nèi)科外科骨科婦科全是一個人,造成什么都會點,可是哪一科都不精。這些都嚴(yán)重影響了醫(yī)療質(zhì)量的健康發(fā)展,同時病源的流失,使得醫(yī)生在專業(yè)技術(shù)能力上得不到鍛煉,醫(yī)療技術(shù)能力也得不到提高。
對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)考核不合理。例如,在偏遠(yuǎn)藏族地區(qū),不少藏族人民只懂藏語,不懂漢語,而醫(yī)療隊伍以漢人居多,交流存在問題,給醫(yī)療活動帶來嚴(yán)重障礙。而有關(guān)部門在進(jìn)行職稱晉升考試中,對語言的要求采用全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)——英語。沒有根據(jù)具體情況,因地施宜。對偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員,真正需要或有能力閱讀英文資料的,究竟有多少?
二、對偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)措施建議
針對以上情況,對基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員存在的問題,應(yīng)采取相應(yīng)的措施。有些問題,諸如醫(yī)務(wù)人員短缺、城鄉(xiāng)配置比例失調(diào)、對偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)考核不合理等,需要等待目前正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革來解決。本文就如何提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平方面,提出詳盡方案。總體說來,可以從兩方面進(jìn)行,一方面派遣醫(yī)療小組或醫(yī)生到基層巡回醫(yī)療及教學(xué);另一方面派送基層醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。
(一)加大對基層偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育力度
即派遣醫(yī)療小組或醫(yī)生到基層巡回醫(yī)療及教學(xué),時間上分為長期及短期兩種。長期者指派遣1個或數(shù)個醫(yī)務(wù)人員在某偏遠(yuǎn)醫(yī)院實施醫(yī)療及教學(xué)活動數(shù)月或達(dá)1年。建議此類下鄉(xiāng)活動按照醫(yī)院等級采用逐級或最多越一級的原則進(jìn)行,即縣級醫(yī)院到區(qū)級及區(qū)間以下醫(yī)院,地、市級醫(yī)院到縣級醫(yī)院,部級醫(yī)院到地、市級醫(yī)院,因其具備技術(shù)差異性而又有技術(shù)的可接受性和可實施性,避免了資源的浪費。此類人員應(yīng)采用臨床教學(xué)為主,學(xué)術(shù)講座為輔的教學(xué)形式,該臨床教學(xué)過程體現(xiàn)在一對一帶領(lǐng)基層醫(yī)生坐門診和病房查房,在一對一帶領(lǐng)基層醫(yī)生坐門診的過程中,可以了解該基層醫(yī)生的水平及行醫(yī)習(xí)慣,采取有針對性的講解和指導(dǎo),達(dá)到醫(yī)療和教學(xué)雙管齊下的目的。而病房查房則可以按照教學(xué)醫(yī)院帶組查房的形式進(jìn)行,每天至少1次的查房,在查房中進(jìn)行知識的灌輸,培養(yǎng)和提高基層醫(yī)生的臨床思維能力。學(xué)術(shù)講座則不定期進(jìn)行1次,內(nèi)容以針對該地區(qū)普遍存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行。短期巡回醫(yī)療者指一個醫(yī)療小組在某地或某醫(yī)院進(jìn)行為期數(shù)天的醫(yī)療、教學(xué)活動,可以越級進(jìn)行,但形式上建議以學(xué)術(shù)講座為主,輔以指導(dǎo)查房,學(xué)術(shù)講座的內(nèi)容應(yīng)以常見病、多發(fā)病的診治原則和最新指南為主。指導(dǎo)查房有針對性地選擇疑難、危重病人來進(jìn)行。短期巡回醫(yī)療者如是針對某一特殊項目進(jìn)行,如免費白內(nèi)障手術(shù),則在完成該項目的過程中,應(yīng)針對該病的診斷、治療原則和手術(shù)的適應(yīng)癥與選擇等進(jìn)行培訓(xùn),以避免項目結(jié)束后,基層醫(yī)務(wù)人員在認(rèn)識上沒有任何提高。
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