醫療保障

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醫療保障范文第1篇

本文通過總結分析英、德、日、美等國的做法和經驗，提出我國的新醫改應與政府改革與社會創新緊密聯系起來；應與保障與改善民生目標相一致，并整體納入社會全領域改革的大框架；要引入利益制衡機制。

[關鍵詞]國外 醫療保障 社會導向醫療制度 管理式醫療商業健康保險制

[中圖分類號]F840.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1004-6623（2013）02-0098-03

一、國外幾種典型的醫療保障制度

（一）英國的全民健康服務（HNS制）

“二戰”后，英國政府通過了全民健康服務法案（the National Health Service Act 1946，簡稱NHS），并于1948年7月正式啟動。該法案的基本原則是：為所需者提供免費醫療；經費來自國家稅收撥款，而非個人醫療保險；每一個人都有權享受服務，包括短期逗留或來訪者。

NHS提供的醫療服務實行基礎醫療和醫院醫療兩級服務制。基礎醫療是主體，負責居民非急診類看病。為了保證HNS的有效運行，英國政府還建立了一支分布于各個社區醫療機構的高素質醫護隊伍，建立了先進的后臺服務支持系統。英國政府先后發表醫改白皮書，對醫療衛生體制進行改革，包括拓寬醫療保險資金來源，鼓勵私人資本和醫療機構進人大眾醫療服務領域；注重將利用外資和國外先進醫療技術及護理技術結合起來；高度重視社區初級醫保團和初級醫保信托的建設、通過用合同管理取代事實上的身份管理，使全科醫生成為英國基層醫療保健體系的中堅力量等。

（二）德國的社會導向醫療制度

德國是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。早在1883年德國政府就頒布了《疾病保險法》，此后德國的醫療衛生制度不斷完善。2007年，德國政府宣布實施《法定疾病保險——強化競爭法》，新一輪醫改啟動。主要包括建立覆蓋全民的醫療保障體系；改善醫療服務，注重用藥經濟性；適當合并現有法定醫療保險機構，成立一個國家性質的法定醫療保險機構聯合會，實行自我管理；改革融資方式，創建衛生基金。此后，德國政府又于2009年設立健康基金，規定醫療保險機構只能從該基金中領取每個醫療參保人統一數額醫療保險費。

（三）日本的國民醫療保險制

日本的醫療保險分為兩類：一是由國家、政府或者政府許可的醫療保險者提供的公共醫療保險；二是民間保險公司或私人診所提供的保險和醫療。職工醫療保險資金主要來源于職員和雇主繳費以及政府補貼；以非工資收入者為對象的國民健康保險，沒有固定的保險費率；加入者的保險費一般以戶為單位，根據其家庭收入和人口確定，由地方政府征收。不同的保險種類，國家補貼比例不完全相同，如職工健康保險，國家負擔比例為13%，而國民健康保險則達50%。保險費的支付方式也有兩種：一種是現物支付，二是償還式支付。

（四）新加坡的醫療保障制

在新加坡的醫療衛生體制改革中，最重要的舉措就是實行全國統一的醫療保健制度，主要采用三種醫療保險項目：一是實行保健儲蓄計劃。規定儲蓄比例為薪金6%～8%，主要用于住院醫療費用和重病醫療費用。另設特別基金，存入比例為薪金4%，主要用于養老金和特殊情況下的使用。二是實行健保雙全制度。主要解決一些重病和慢性病患者的就醫問題，籌資方式和標準是從會員保健儲蓄賬戶中按照不同年齡段提取少量費用，統籌管理，調劑使用。三是實行保健儲蓄基金。該基金由政府撥款或捐助款項，利用基金的利息撥付給公立醫院，專門用于解決少部分有可能得不到很好醫療服務的貧困家庭。此外，從1995年開始，新加坡政府還按照國有民營的模式對公立醫院進行公司化改造。

（五）美國的管理式醫療商業健康保險制

美國政府只保證老人、兒童、低收入者等弱勢人群的衛生保健，大部分人的衛生保健都是通過市場提供。由保險方、投保方和醫療服務供給方簽訂合同，明確各自的權利和義務。資金籌集由私營機構負責，繳費由個人承擔，醫療服務主要由私營機構提供，醫療費用由保險機構和醫療機構結算，政府通過制訂法律，規范監督保險合同各方履約。美國的這種醫療保險體系被稱為“管理式醫療商業健康保險”，其管理式醫療機構主要包括健康維護者組織（HMO）、優先醫療服務組織（PPO）、專有提供者組織（EPO）、記點服務計劃（POS）。

奧巴馬上臺后，提出“讓人人都能享有醫療保險”的醫改法案，并于2010年3月21日經議會討論通過，該法案的核心是，成立公營保險公司，與私營保險公司競爭，從而壓低參保價格，制止私營保險公司“有病不能人”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤的作風。

二、國外典型醫保制度的實施效果

不同的醫保模式，實施效果和改革取向也不盡相同。英國NHS模式體現了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，反映了財政支出過快增長的巨大壓力以及由國家統一支付的運營弊端，表明政府的高度介入和強力控制，難以做到公平與效率兼顧，只有將政府授權及其有限責任與市場競爭機制有效結合，才能充分滿足醫療服務資源優化與均衡配置和效率實現，但建立的全科醫生“看門人”制度，有利于化解供需矛盾，協調醫患關系。

德國及日本模式，強調權利與義務對等和公平與效率兼顧原則，籌資方式以雇員和雇主共同承擔社保繳費，采取醫療保險機構或基金會“第三方支付”的組織形式，較好滿足了醫療保障的全社會覆蓋，其中德國確立了“護理保險跟從醫療保險原則”，并實施法定醫療保險和護理保險制度安排，能夠較好適應人口老齡化的發展趨勢。

新加坡模式的適應性較強，是通過組建醫院集團進行管理運營，以獲得較高的運行效率，重要的是采行以個人強制儲蓄為主的籌資方式，能夠較好應對人口老齡化帶來的醫療費用危機，其個人儲蓄帳戶支付方式也具有較強的費用遏制激勵，從而很大程度上控制了醫療需求方的費用增長，提供了一種解決醫療費用過快增長的有效途徑或長效機制。

美國模式的運行效率相對較高，主要依托管理型醫療組織的體系支撐，能夠有效激活競爭機制和激勵機制，但這種高度市場化、商業化的體制反映了醫療保健可及性、健康需求滿足的公平性，卻導致了醫療保險的覆蓋面明顯不足，政府對醫療衛生的干預較弱，健康績效水平相對較差，尤其是醫療成本和費用負擔持續上升且難以遏制。

三、對我國新醫改的幾點建議

2009年啟動的新一輪醫療衛生體制改革，取得了不少成績，也存在諸多問題。應從發達國家醫療保障制度改革的啟迪中，探索該領域進一步改革的政策思路。

第一，新醫改應與政府改革和社會管理創新緊密聯系起來，進一步明確政府的主體責任和主導者角色。包括在醫療資源分配和健康保障方面承擔的政府籌資、購買、規劃和監管責任，公共財政在醫療衛生領域體現的有限政府責任，以及在公共健康體系建構和維護中政府負有的道德責任。政府不僅應在覆蓋全體居民基本衛生服務體系中發揮主導作用，還要在基于公共衛生財政分配公平方面建立以需求為導向的轉移支付機制。

第二，新醫改應整體納入社會全領域改革的大框架。以社會健康福利的分配制度改革為切入點，確立城鄉一體化醫療保障普惠制和公共醫療衛生普及制。總結并適時推廣來自新醫改的成功經驗和創新模式，為進一步深化醫療衛生及醫藥改革提供關鍵支持，也為構建全民社會保障新體系提供制度創新樣本或參照模式。

第三，新醫改的主體構建需要引入利益制衡機制，實現公益優先原則的利益分享。新醫改不僅是一個由國家戰略安排和區域實踐推動的改革探索歷程，也是一項國家介入、政府主導和政策協調，以及社會力量廣泛參與的持續改革行動。因此，新醫改既要引入某種利益制衡機制，又要在公益優先原則下實現多方參與者的利益分享，滿足公共健康利益的社會化訴求和制度保障。

醫療保障范文第2篇

［關鍵詞］城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。

1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

醫療保障范文第3篇

一、醫療機構的服務態度有待改善

農村的新農合基金工作人員數量較少，工作人員工作量極大，報銷時間過長。由于農村人員知識水平有限，很多人對保障制度不了解，可能加重工作人員的工作量，導致部分工作人員服務態度差。而工作人員的服務態度將會影響群眾對于基本醫療保障制度的參與率以及滿意度。另外，醫療機構的服務態度也會對參保人員對于是否參保這一決定產生直接影響。

二、可解決的相關措施

(一)強化城鄉一體化觀念

政府應堅持統籌城鄉一體化發展的觀念，打破戶籍限制，平等對待城市和農村居民，建立統一的城鄉管理體制和經辦操作流程，實現城鄉醫療均等化和同質化。政府應根據當地農村醫療保障制度的具體實施情況以及存在的問題和需要增加并調整適合農村消費的醫療保險形式。例如增加商業醫療保障、醫療衛生服務、衛生監督和防疫保健功能，這樣既滿足了醫療保障的社會福利性要求，又能夠從保健、診治、防疫等多方面、多層次切實提高農村居民的醫療衛生服務質量，縮小城鄉醫療水平的差距，盡最大可能提高醫療保障服務的綜合效益。

(二)逐步提高基本醫療保障水平

要實行以保障大病治療為中心，逐步向門診、小病進一步推進的策略。一是逐步提高門診費用的支付比例，擴大其報銷范圍，將常見病、多發病等普通門診加入基本醫療保險支付范圍，擴大受益面;二是積極引導和鼓勵參保人員到社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、鄉鎮門診等就醫，提高基層醫療衛生服務機構的服務質量和效率，探索建立雙向轉診制度，逐步提高在社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、鄉鎮門診等基層醫療衛生服務機構就醫的報銷比例;三是逐步提高城鄉居民醫保金額最高支付限額以及報銷比例，在現階段要重點提高農村居民的報銷比例及范圍，實現醫療保障制度城鄉一體化發展，切實減輕參保居民大病重病負擔。

(三)提高工作人員的綜合素質及服務水平

由于工作內容復雜、工作量大等因素，醫療保障部門部分工作人員服務態度有待改善，相關部門應加強監管，做好工作人員綜合素質的培訓，使之樹立“全心全意為人民服務”的觀念。隨著社會保險政策的不斷完善，新的社會保險政策不斷出臺，使部分社會保險工作人員的政策水平、業務知識水平有所滯后，要加強對工作人員的業務和政策培訓，提高經辦能力，滿足業務工作全面推進的需要。

(四)簡化報銷程序，實現醫保關系轉移銜接簡便

由于基本醫療保險涉及面廣，人員分類細，參保形式多，待遇保障差異大，業務流程繁雜，所需材料復雜，特別是農村地區，大部分人員知識水平有限，無法順利完成報銷。所以精簡社會保障體系中的報銷程序，特別是進一步簡化新農合報銷程序勢在必行。

(五)加大醫療保障制度知識的宣傳力度

加大宣傳和普及醫療保障制度改革的相關知識和政策，使這項惠及全民的制度深入人心，讓醫保真正落實到位，讓人民群眾人人都感受到醫保帶來的便利。在宣傳過程中，應充分利用電視媒體、自媒體等線上資源和社區、報紙、公告欄等線下資源，合理配置醫療衛生資源，節約醫療成本，充分發揮醫療資源的最大效用。由于各種原因，我國當前的新型農村合作醫療制度實行的是“自愿”參保的原則，但從醫療保障的福利特性和保險分攤機制來看，應該推行“強制”參保的農村合作醫療制度。

(六)建立健全監管體系

醫療保障范文第4篇

【關鍵詞】基本醫療保險 社會醫療保險 “看病難”問題 結合

一、引言

職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，分別覆蓋了城鎮就業人口（包括就業以后失業，并領取失業保險金的）、城鎮非就業人口、農村人口，三項基本醫療保險制度構成了中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系的主體部分和主體層。

二、基本醫療保險

（一）基本醫療保險的概念。

醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種。

醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。

（二）基本醫療保險存在問題。

1.管理部門不統一，制度間差異大

目前，我國城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療、醫療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉分割、群體分割、管理與經辦分割依然存在，導致基本醫保制度的“碎片化”，這既損害了醫保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。

2.醫保基金資金使用效率有待提高

醫療保險領域的道德風險導致了醫療費用的不合理增長。基本醫療保險制度中的道德風險來源于醫患雙方。

3.現行醫保政策助長“看病難”現象

目前醫保政策雖然規定個人定點醫院中必須有一家基層醫療機構，但并沒有賦予基層醫療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫院在醫療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫院尤其是大醫院就診。在治療階段，由于住院治療的醫保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

三、商業醫療保險

（一）商業醫療保險的概念。

商業醫療保險是指由保險公司經營的，盈利性的醫療保障。商業醫療保險是僅針對投保人的醫藥費用進行補償的一種健康險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。由于是盈利性質的，其往往保費高于基本醫療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫療保險的有力補充。

（二）商業醫療保險的可供選擇。

在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業保險是社會基本醫療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業醫療保險提供保障。

四、推進我國商業保險業參與醫保體系建設的政策思考

商業保險參與醫保體系建設能夠提高醫療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫療衛生體制改革的大方向。

（一）加強我國醫療保障體系的頂層設計。

主要是厘清基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫療保障體系的運行效率。

（二）出臺保險參與醫保項目的管理辦法。

對經營主體、經營模式、費率和管理費、經營期限等進行明確規定，引導保險公司根據自身實際和能力，理性參與醫療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現商業保險參與醫療保障項目能夠持續經營。

（三）形成與政府部門更緊密的合作機制。

保險公司與社保、衛生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩定、可持續的政策導向，引導商業保險公司作為第三方對醫療行為進行監控；衛生管理部門則要擴大商業保險監督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監管制度。

（四）建立保險醫療信息系統的共享平臺。

創新利用信息技術優勢，探索建立醫療信息共享平臺。根據難易程度，遵循先內后外的建設原則，首先在保險行業內建立醫療賠付信息共享系統，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數據，為醫療保險費率定價提供基礎；在此基礎上，與衛生、社保等部門的醫療系統進行對接，實施數據共享，加強對醫療行為實時監控，提高理賠效率和服務質量。

（五）研究支持健康保險發展的稅收政策。

從大局出發，研究出臺針對企業、個人投保醫療健康保險的稅收優惠政策。各地根據自身特點，對企業投保補充醫療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫療保險體系。

五、結論

我們應該結合商業保險和社會保障的特點，制定一個優良的解決方法。

醫療報銷：

基本醫療保險首先要減去門檻費用，各醫保定點醫院的標準根據醫院級別有所不同，一般為500-900元不等。（總費用-門檻費-自藥費）*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。

商業醫療保險的賠付算法一般為：（總費用-社保已報-自費藥）*90%，這樣二者結合報銷下來就基本解決了全部醫療住院費用，所以在享受政府基本醫療保障的同時，再買一份合適的商業醫療保險，就可以合理的改變看病難的現象。

社會基本醫療保險和商業醫療保險分別好比汽車的剎車和安全氣囊，前者保障了我們基本的醫療需求，而后者在出現“事故”的時候給我們最有效的保護。

參考文獻：

醫療保障范文第5篇

【關鍵詞】醫保費用；制約機制；醫療保障

實施城鎮職工基本醫療保險制度改革，如何合理地控制醫療費用的過快增長，提高全體參保人員的基本醫療保障水平，一直是困擾當前醫保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認為就應當從機制本身入手，充分運用現有行政的、經濟的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個制約機制。

一、建立健全對醫保定點醫療機構的制約機制

對于醫療費用的過激增長，患者這個消費主體應承擔重要責任。但就另一方面來說，醫療消費屬于一種特殊的消費形式，患者在接受醫療服務的整個過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫療費用的主動權自始至終掌握在醫療機構手中。而且從實行多年的醫療改革實踐來看，情況也正是如此。在當前醫療保險改革已由過去的醫療保險本身制度建設逐步拓展為醫療、衛生體制改革的前提之下，醫療機構能否密切配合醫療體制改革，已成為決定醫療保險最終運行質量的關鍵要素。為此，政府必須對基本醫療核心制度徹底改革，最終為醫療保險改革提供一個規范有序的運行空間。對定點醫療機構的制約機制建設，重點表現在以下幾方面：

1、對醫療機構實行嚴格的定點制度。醫療保險改革經辦機構要派出專門人員，采取定期與不定期相結合的方式，對提供醫療保險服務的醫院和藥店不得讓其進行醫療保險服務業務，對如發生有嚴重違規行為的已經取得資格認定的醫院與藥店，也要堅決取消其定點資格。

2、實行定點醫療機構的服務項目準入制度。醫療保險改革經辦機構要直接控制定點醫療機構的服務范圍與水平，對未列入基本醫療目錄

的服務項目與藥品，醫保基金不予支付。另外，對少數醫療服務人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務項目為合理服務項目的行為要堅決予以打擊。以有效地遏制醫療服務的過度供給。

3、實行基本醫療服務及藥品的統一定價制度。我們要防止醫療服務的過度市場化，就必須要讓醫療服務價格由政府物價部門統一確定，而不能根據供需由市場自然形成。當前市場上的種種引導醫院重檢查、重設備，“吃檢查、吃藥品”的價格制度，實質上是醫療服務機構提供過度服務的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫療價格體系，努力加快價格結構調整步伐，逐步將體現醫務人員技術服務水平的項目價格提高，把大型設備檢查的價值降低。

4、實行住院費用定額結算制度。對大多數普通的住院患者實行費用定額結算制度，是控制住院費用的最為直接且有效的途徑。具體執行時，通常以上年度實際發生的平均住院天數以及日均費用為基數，綜合考慮該地區或單位醫保基金的收支平衡與醫院對設備、技術的更新應用等情況，來確定住院定額標準。并以此作為醫保機構與定點醫院結算住院費用的主要依據。

5、實行對醫療行為的考核評議制度。對定點醫院的門診、住院、檢查、用藥、收費、管理等情況在年終進行綜合考核評議，并將考核評議結果與下年度的費用結算掛鉤，同時按得分高低，實行年終一次獎懲制度，從而達到督促醫療機構規范醫療行為，提高服務質量的目的。

二、要建立健全對參保對象的制約機制

“利益”原則告訴我們，一種個人不承擔或只承擔極小部分經濟責任的醫療制度，是無法在市場經濟條件下正常運轉下去的。因此，在現行制度中，應該把強化個人繳費意識作為一個重要問題來對待，并以此為基礎，建立一個強有力的個人制約機制，最終促使參保對象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統籌基金。而個人制約機制的建立，應當著重通過以下三個方面來完成：

1、建立個人賬戶包干制度。其核心內容為：個人賬戶資金屬個人所有，可以自主使用，節余歸己，超支自付，并實行滾存結轉，可以依法繼承。同時還允許個人賬戶上的上年積累資金可以用來抵消住院治療時個人的自負費用。當個人賬戶實行包干后，不僅可以初步控制門診醫療總費用，而且還有利于從個人角度建立起對規范醫療行為的有效監督機制。

2、建立費用自負制度。在個人賬戶實行包干以后，個人所要承擔的經濟責任主要就體現在住院醫療費用當中。此時個人責任制約機制便表現為：通過個人負擔一定比例所造成的經濟后果讓醫療消費者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統籌基金。而具體的費用自負主要體現在以下兩個環節上：①在統籌基金起付住院費用之前，個人要完全承擔一定數額的費用（其多少由當地的經濟或單位經濟效益與醫療水平狀況而定，這筆金額俗稱住院門檻）。②在統籌基金支付住院費用時，個人也要承擔一定比例的醫療費用（這個比例數是按住院總費且劃級確定，通常是5%-20%，且總費用愈高，比例愈低）。這種新的費用自負制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養、無病保養”等不正常現象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現醫療保險的統籌互濟作用。

3、健全對違規行為的嚴格處罰制度。雖然規定了門檻費用和個人也要承擔一定比例的住院費用，但總還會有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機方式，把本應在門診治療的疾病轉為住院治療，或把非參保對象的住院費用轉嫁給統籌基金支付。對此，醫療保險行政管理部門應當制定出嚴格的專項處罰制度，并不斷加大稽查力度，對一經查實的違規行為要進行嚴肅處理，最大可能地減少保險基金的額外流失。

三、要建立健全對參保單位的制約機制

醫療保險改革后，雖然參保單位在管理職工醫療保障方面，職能有所弱化，但醫療保險改革的最終成敗與其也是休戚相關的。因此，各參保單位仍要采取積極的態度，支持各項醫療保險改革政策的落實工作。

1、在繳費方面，必須要報全、報實所有本單位職工的繳費基數。繳費基數足與不足，不但關系到醫療保險基金收支平衡大局。且關系到劃入職工個人賬戶資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對于參保單位來說，應按國家規定的職工工資總額統計口徑落實繳費基數，并做到按時足額繳納醫療保險基金。對久拖不繳的單位，醫療保險改革部門應適時采取停止就醫的制約措施，并在其他部門配合之下采取一些相應的行政手段加以懲處。

2、單位必須要核實全體參保對象的年齡結構。由于在醫療保險改革中，職工的年齡結構既是單位繳費的依據，同時也是職工享受醫療保險待遇的依據。因此單位應當實事求是地認真填報。

3、單位應當參與承擔少數參保對象的大額醫療費用。參保單位在對本單位職工進行器官、組織移植等發生大額醫療費用以及享受統籌基金總額超過規定以上的費用必須要與醫保機構共同負擔。

四、要建立健全醫療保險機構的內部制約機制

醫療保險機構的自身制約機制建設，不僅直接關系到醫療保險的各項改革政策能否得到快速、正確的貫徹執行，而且還關系到黨和政府為人民服務的窗口形象。因此，在構建機構人員自身制約機制的過程當中，要將克服機關不良作風、提高工作技能、增強服務大局意識作為突破口。具體要做到“四個堅持”，即：①堅持公平公開、一視同仁；②堅持醫保基金專款專用、力保收支平衡；③堅持以完善內部規章制度為重點，做到按章辦事、違者必究；④堅持高效服務，做到患者利益至上。內部工作人員要以良好的職業道德和自身形象去影響和引導參保對象以及醫療機構自覺執行醫療保險改革規定，切實化解來自供需（醫患）雙方的道德風險，確保參保職工醫療保障。

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