國內(nèi)醫(yī)保制度建設(shè)的現(xiàn)況及成因

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我國基本醫(yī)療保險制度供給的特點，構(gòu)成了區(qū)域分割、城鄉(xiāng)分割、群體分割的局面。三種基本醫(yī)療保險制度均存在嚴重的“俱樂部壁壘”。

首先，以縣市行政區(qū)域為統(tǒng)籌單位的基本醫(yī)療保險的制度安排，使不同城市、地區(qū)間的基本醫(yī)療保險制度互不兼容。由于財稅“分灶吃飯”體制和城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟發(fā)展結(jié)構(gòu)，使這種以行政區(qū)域、城鄉(xiāng)劃分的基本醫(yī)療保險制度的俱樂部化程度，隨著區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、職業(yè)間經(jīng)濟發(fā)展水平和收入分配水平的嚴重差別而愈演愈烈。當(dāng)人們跨城區(qū)、跨城鄉(xiāng)、跨行業(yè)時轉(zhuǎn)續(xù)基本醫(yī)療保險手續(xù)就存在著種種障礙。例如，廣東東莞市政府推行了“全覆蓋、保基本、管理一體化”模式的社會醫(yī)療保險。東莞居民人人均有機會通過參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，平等地獲得基本醫(yī)療保險。江蘇昆山市以“2+1”模式，打破城鄉(xiāng)界限，讓昆山市所有參保者在患大病時人人均享大病補充醫(yī)療保險。即職工與居民，在參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩個層次上享有基本醫(yī)療保險的同時，可以在同一層次上平等獲得大病補充醫(yī)療保險。陜西神木縣則以全體公民為對象，推行“全民免費住院基本醫(yī)療保險”模式，實現(xiàn)人人均等獲得免費住院基本醫(yī)療保險。東莞市以全覆蓋讓基本醫(yī)療保險制度普惠每一位居民，昆山市讓每一位居民均等享受大病醫(yī)療保險，神木縣則保證了每位參保者可以享受免費住院的優(yōu)惠。然而，這些具有城市特色的基本醫(yī)療保險制度盡管令人向往，但是只適用于本“社區(qū)”的“俱樂部成員”，即非該城市的居民是無法享受的，如在神木患病住院的外地人是享受不到免費待遇的。在我國每個城市、地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險政策與實施方案有著很大的區(qū)別，彼此不兼容，并且各城市、地區(qū)基本醫(yī)療保險制度實施模式不具備可模仿性。

其次，以職業(yè)、行業(yè)及戶籍劃分不同群體參加不同基本醫(yī)療保險，構(gòu)成了身份為特征的“俱樂部壁壘”：城市的職工與居民，分別參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；農(nóng)民參加新農(nóng)合。各類基本醫(yī)療保險制度因目標設(shè)計、實施方案、參保對象、籌資渠道、補償標準，經(jīng)辦機構(gòu)之間存在諸多不同，構(gòu)成了各類基本醫(yī)療保險制度之間的“制度硬界”。以Y市為例，僅以各類基本醫(yī)療保險的待遇（補償）比較就存在顯著不同（見表1），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院補償比例明顯高于農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民，而且產(chǎn)生大病費用時另有大額補充醫(yī)療保險基金給予報銷。因此，當(dāng)參保者因職業(yè)身份轉(zhuǎn)變、跨區(qū)域流動時，無法接續(xù)醫(yī)保手續(xù)。由于三種基本醫(yī)療保險類別不同，不同人群的醫(yī)療保障待遇造成的衛(wèi)生不公平結(jié)果是顯著的。如表1所示，農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險水平低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。由于城鎮(zhèn)居民與農(nóng)民這兩個群體依然無法得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障，衛(wèi)生服務(wù)利用率較低。據(jù)第四次全國衛(wèi)生普查統(tǒng)計資料顯示，城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院比例遠高于城鎮(zhèn)職工與公費醫(yī)療參保者（見表2）。其中，在有病不去就診的人群中有70.3%的人是因為經(jīng)濟困難。［1］41以不同群體設(shè)計的基本醫(yī)療療保險制度，縱向分割了我國實現(xiàn)“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化”的頂層設(shè)計，形成了2020年人人享有健康保障目標的最大障礙。同時，以各基本醫(yī)療保險險種不同經(jīng)辦機構(gòu)管理，形成制度間信息孤島，缺乏銜接。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部門經(jīng)管；新農(nóng)合由衛(wèi)生部門經(jīng)管；公費醫(yī)療由財政部門經(jīng)管。各部門多頭分管、各自為政地封閉運行，加重了我國基本醫(yī)療保險制度的“俱樂部壁壘”程度。這種壁壘所帶來的損害也是明顯的：一是封閉運行導(dǎo)致保險信息不能共享且交流困難，各地都出現(xiàn)了缺漏、重復(fù)參保的現(xiàn)象。

特別是農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生、被征地農(nóng)民等人群的重復(fù)參保問題非常突出。據(jù)統(tǒng)計，因多種原因我國重復(fù)參保人數(shù)眾多，明顯增加了各級財政的不合理負擔(dān)。如某市2009年新農(nóng)合人均籌資標準120元，其中農(nóng)民個人繳費30元，各級財政補貼90元，當(dāng)年參合人數(shù)77.64萬人，其中同時參加城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工的“雙保”人員2.94萬人，按財政人均補貼90元計算，當(dāng)年財政多負擔(dān)264.6萬元。［2］二是各類基本醫(yī)療保險制度分割并行導(dǎo)致多頭參保，多頭報銷，看病能賺錢形成因選擇產(chǎn)生的道德風(fēng)險增加，也給財政增加了沉重負擔(dān)。2010年，我國審計署在組織全國性新農(nóng)合專項審計調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：個別地區(qū)逾萬人同時參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，其中不少人進行重復(fù)報銷，報銷金額甚至超過看病總費用。某市通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合雙保聯(lián)查，發(fā)現(xiàn)有15187人重復(fù)參保，有6名參保人員以每份350~1500元的價格向藥販購買外省大型醫(yī)院的虛假住院發(fā)票137份，合計金額207萬元，騙取城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合雙保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“兩保一救”基金（城鎮(zhèn)醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金）122萬元。［3］

俱樂部壁壘：問題、成因和功能

我國基本醫(yī)療保險各險種之間存在制度壁壘。制度的內(nèi)部對象均等享受同一待遇，即俱樂部成員在制度范圍內(nèi)獲得的好處是一樣的。這種制度壁壘保護了俱樂部成員的利益。然而，人群向往較優(yōu)基本醫(yī)療保險這種公共物品偏好，而選擇流動的“用腳投票”舉動會導(dǎo)致“盆地效應(yīng)”。

（一）基本醫(yī)療保險的俱樂部壁壘與盆地效應(yīng)按照受益空間，公共物品可以劃分為全國性公共物品和地方性公共物品兩大類。我國基本醫(yī)療保險制度供給都是以市縣為單位行政區(qū)域管轄劃分的。這種由市縣提供的地方性公共物品具有典型的俱樂部物品特點。每一位居民按照職業(yè)與非職業(yè)享受戶口所在地市縣政府實施的各類別基本醫(yī)療保險。各市縣的基本醫(yī)療保險之間的“硬界”構(gòu)成的俱樂部壁壘，理論上限制了人口流動。實際上各城市間的各類別基本醫(yī)療保險并不是鐵板一塊，隨著戶籍制度改革，實現(xiàn)流動人口常住戶籍制度以來，每年有大批人口涌入城市，除了發(fā)家致富的動因外，還取決于流動人口對流入地城市公共物品供給的選擇偏好程度（如較高質(zhì)量的義務(wù)教育、城市兒童大病醫(yī)療保險等）。尤其是，城市為了改變“用工荒”，突破戶籍限制，采取同工同酬同待遇（社保）的政策優(yōu)惠，大大降低了流動人口遷徙的成本。正如蒂布特指出的，在一系列假設(shè)條件下，由于各轄區(qū)政府提供的公共產(chǎn)品和稅負組合不盡相同，因此，各地居民可以根據(jù)各地方政府提供的公共產(chǎn)品和稅負的組合來自由選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。居民們可以從不能滿足其偏好的地區(qū)遷出，而遷入可以滿足其偏好的地區(qū)居住。即居民通過遷移的方式來顯示對社區(qū)的滿意程度。如果一個社區(qū)公共產(chǎn)品符合其偏好，則該居民便定居下來；否則，則遷移到其他社區(qū)。目前因充裕優(yōu)質(zhì)的公共物品供給已構(gòu)成人口流動的“盆地效應(yīng)”，我國一些一線城市遷徙定居的人口急劇上升。人們以“用腳投票”理論以最優(yōu)理論為背景，充分體現(xiàn)了經(jīng)濟人假設(shè)，回答了人們?yōu)楹尉奂谝粋€地方生活或生產(chǎn)的遷徙方式。蒂布特的“以足投票”假說提出了地區(qū)之間公共產(chǎn)品供給的公平性問題，是社會保障轉(zhuǎn)移支付制度的又一個重要的理論支點。即是我國基本醫(yī)療保險制度需要建立大一統(tǒng)基本模式的理由。在全國基本醫(yī)療保險水平存在明顯差異的條件下，可能導(dǎo)致一些人因為所得到的地方公共產(chǎn)品的效用，能夠補償因居住在該地區(qū)而支付的稅收所造成的效用損失，那么，理性的居民就會選擇該地作為居住地。人口流動始終是在利益衡量中而遷徙。猶同滲透壓原理，在一個中間用半透膜阻隔的容器里，稀溶液中的溶劑將自然地穿過半透膜，向濃溶液側(cè)流動，濃溶液側(cè)的液面會比稀溶液的液面高出一定高度，形成一個壓力差，達到滲透平衡狀態(tài)。如果把公共產(chǎn)品的供給看作是一個公共選擇的過程，當(dāng)人口遷徙成本低于獲得公共產(chǎn)品成本時，人們在自然條件許可的情況下，會選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。神木縣全民免費住院基本醫(yī)療保險、昆山市全民大病補充醫(yī)療保險、桑植縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院免費住院的新農(nóng)合制度、蘇州兒童大病醫(yī)療保險、徐州愛心醫(yī)療救助等等具有顯著俱樂部產(chǎn)品特征的醫(yī)療保障制度，都是人們向往獲得的。如蘇州兒童大病醫(yī)療保險可以為患重病的兒童支付高達30萬元的醫(yī)療費用，這項醫(yī)療保險制度尤其是在挽救白血病兒童方面成效顯著。然而，保險對象是限于具有常住人口戶籍的兒童，并不適用于前往蘇州就醫(yī)的其他白血病兒童。①身份、戶籍等條件限制了人們的偏好，當(dāng)遷徒的好處大于這些突破壁壘的成本時，人們會根據(jù)支付能力在付出一定成本后涌向他們偏好的“社區(qū)”，并以此獲得優(yōu)質(zhì)的俱樂部產(chǎn)品。蒂布特模型解釋這一現(xiàn)象時指出：如果許多窮人涌入到一個初始社會保障轉(zhuǎn)移支付的經(jīng)濟水平相對較高的地方（如農(nóng)村人口向城市集聚等），就會增加該地的人口數(shù)量，造成公共產(chǎn)品（公共服務(wù)）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應(yīng)”。具有典型意義的案例是，某些城市規(guī)定在本市工作的外地人，戶口入籍時需要提供研究生以上的學(xué)歷證明；也有一些城市甚至規(guī)定只有一些緊缺的特殊專業(yè)人才才能戶口入籍。再如某市規(guī)定在轄區(qū)購買90平方米以上住房的人，可以將戶口遷進該市成為常住居民。為此，就有為了入圍“社區(qū)”的考研熱潮、購大面積住房活動，等等。無論是流動人口成分構(gòu)成如何，都會使人口流入地城市面臨城市公共資源配置的壓力，造成公共產(chǎn)品（公共服務(wù)）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應(yīng)”。

（二）“無界”城市與“有界”制度的俱樂部困惑每個省、市間并沒有明顯的物理學(xué)意義上的可以限制人們跨越的硬“界”，人們可以因各種事由通過快捷的交通往返于各地，并可能因某些偏好停留而長期或短期在某一個城市居住下來。但是，這些跨越者融入這個城市時會遇到各種問題，其中最為重要的是遇到了有界的各類制度障礙，包括基本醫(yī)療保險制度。由此會造成地方政府的地區(qū)性的收入再分配政策失效。因為，當(dāng)某個地方政府實行一項公共資源再分配的社會保障計劃時，為使本地區(qū)所有居民均等獲得公共服務(wù)時，而對“富人課以重稅、對窮人給予更多的補助，就會造成富人的向外遷移（為了逃避稅收）和窮人的大量涌入（為了得到轉(zhuǎn)移支付），如此循環(huán)反復(fù)，就會出現(xiàn)‘窮人追逐富人的現(xiàn)象’”。人口涌入集聚會增加人口流入地的人口數(shù)量，造成公共產(chǎn)品（公共服務(wù)）資源緊缺與投入增加。這些都會引起流入地居民福利水平的降低或福利成本的增加，使該地區(qū)的財政狀況趨于緊張，政府給予財政支持提供充足福利的愿望和能力將會減弱，最終不得不放棄該項政策。

（三）差異性社會與俱樂部產(chǎn)品生存空間事實上，只要各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展存在差異性，俱樂部產(chǎn)品供給模式就會有存在的空間。在我國，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的基本建立，人們的經(jīng)濟成分、就業(yè)方式、收入水平、生活方式、組織方式和價值觀念都在多種化、多樣化、差異化，社會結(jié)構(gòu)正在重新分化。人們在根本利益、長遠利益上趨于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不斷分化，人群分為不同階層，生產(chǎn)資料占有不同而形成差異性社會。［4］由多因素形成、發(fā)展和演變的差異性社會，對我國構(gòu)建醫(yī)療保障體系帶來的影響是深刻的。不同地區(qū)的醫(yī)療保障資源結(jié)構(gòu)、不同階層群體獲得醫(yī)療保障資源的能力存在著顯著差異性。不同參保群體因參保政策各異而待遇水平差距較大，跨身份、跨地區(qū)、跨行業(yè)難以互通，嚴重限制了社會流動，固化了社會分層和社會差異，造成各種社會矛盾甚至沖突。差異性社會是導(dǎo)致我國基本醫(yī)療保險存在城鄉(xiāng)分割、跨區(qū)失靈的醫(yī)療保險之俱樂部產(chǎn)品特征的必然基礎(chǔ)。并且，這種狀況因差異性社會存在導(dǎo)致的俱樂部產(chǎn)品供給模式，將貫穿于整個中國特色社會主義建設(shè)的過程。

消解俱樂部壁壘，推進人人享有基本醫(yī)療保險的基本思路

無界的城市如何向居民提供俱樂部產(chǎn)品已然是一個難題。在差異性社會條件下，如何實現(xiàn)公共選擇偏好，消解基本醫(yī)療保險體系碎片化的困境需要，建立統(tǒng)一、完整、有序的基本醫(yī)療保險體系，公民享有同等健康保障待遇，實現(xiàn)人人“公平享有健康保障權(quán)”。我國各地政府進行了有益的探索，在部分地區(qū)試行著多種多樣的全民基本醫(yī)療保險模式。歸納起來主要有三種：一是廣東東莞市的“一體系多層次全民基本醫(yī)療保險”模式。這一模式以每位居民“人人有機會參保”為特點，匯集了由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、大病醫(yī)療救助等多層次的基本醫(yī)療保險、多個險種構(gòu)建了一個復(fù)合型基本醫(yī)療保險體系。二是江蘇昆山市的“分步推進全民基本醫(yī)療保險”模式。這一模式通過推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在此基礎(chǔ)上逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，先實現(xiàn)省級全民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，再實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，最終構(gòu)建形成統(tǒng)籌層次高、保障待遇好、基金共濟能力強、城鄉(xiāng)差異小、管理成本低的城鄉(xiāng)一體化的全國基本醫(yī)療保險制度。目前，我國昆山、天津、杭州、成都等一些城市，正在按照這一思路進行實踐性的探索。具有典型意義的案例是昆山在將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的同時，在大病醫(yī)療救助層面與職工基本醫(yī)療保險并軌，為推行的全民基本醫(yī)療保險奠定更為充分的條件。三是陜西神木縣的“全民免費（住院）基本醫(yī)療保險”模式。這一模式以“應(yīng)保盡保，全民免費住院醫(yī)保”為特點，消除城鄉(xiāng)二元對立的醫(yī)療保障制度界限。不分職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民等身份差異，以全體公民為對象，實現(xiàn)人人均等獲得免費（住院）基本醫(yī)療保險的福利。根據(jù)本課題組在東莞、神木和昆山的實地考察與調(diào)研分析，三種全民基本醫(yī)療保險模式，雖然都冠以“全民基本醫(yī)療保險”，但是其保險范圍、籌資渠道、補償方式以及基金分配與管理都離真正意義上“全民”、“基本醫(yī)療保險”有一定的距離。

東莞模式是讓基本醫(yī)療保險“全覆蓋”其行政管轄區(qū)的所有人口，其“人人均有”并不是“人人均等”，即參保機會均等而不是參保待遇均等。昆山模式滿足了城鄉(xiāng)居民的同等參保待遇，并且在大病醫(yī)療救助層面全民同等待遇，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的待遇仍然有顯著差距。神木模式展示了政府財政支持的方式，通過免費住院醫(yī)療保險著力解決了百姓看大病貴的沉重問題。但是，該模式?jīng)]有推行門診統(tǒng)籌（免費）的制度安排，忽略了小病及時門診、減少大病發(fā)生于產(chǎn)生大額醫(yī)療費用的意義。同時，三種模式都是以其縣市區(qū)域為界的俱樂部產(chǎn)品，僅限于行政管轄區(qū)內(nèi)的居民，其保險范圍、籌資渠道、補償方式以及基金分配與管理都是行政管轄區(qū)為范圍“劃地為圈”的地方性公共產(chǎn)品。三種模式都不同程度地存在以戶籍、職業(yè)劃分群體各醫(yī)療保險類別差異待遇的狀況。東莞、昆山模式各基本醫(yī)療保險險種類別部分并軌，依然存在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在籌資與補償待遇方面存在差別，與實現(xiàn)全民均等享有基本醫(yī)療保險還有一定的距離。神木模式則是全民共享免費住院醫(yī)療保險，而門診醫(yī)療保險則是按照不同戶籍、職業(yè)群體的不同參保險種享受不同待遇，這也是一種不完全性的全民基本醫(yī)療保險。那么，我國未來基本醫(yī)療保險體系的發(fā)展走向是什么？運行模式是什么？這已成為各界爭議的焦點。國內(nèi)學(xué)術(shù)界有關(guān)基本醫(yī)療保險制度壁壘引起的種種問題之討論十分激烈，學(xué)者們討論的問題主要集中在以下幾個方面。一是普遍認為我國以縣市為單位的各類基本醫(yī)療保險形成俱樂部產(chǎn)品壁壘，是由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展極不平衡造成的，并不具備實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險先決條件。目前，只需要不斷提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保較低層次險種的籌資水平與補償比例，以此縮小城鄉(xiāng)差別。二是認為我國應(yīng)該建構(gòu)一個“全覆蓋、保基本、多補充、重救助、管理型、社會化、一體化”［5］，包括城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險等的多層次的復(fù)合型醫(yī)療保險體系。［6］重點放在每一個國人至少參加一種醫(yī)療保險。［7］進一步提高保障的廣度和深度。三是認為全民基本醫(yī)療保險的真正內(nèi)涵是實現(xiàn)公共服務(wù)的均等化，其核心至少是全面覆蓋與同一受益標準。為此應(yīng)該將現(xiàn)有醫(yī)療保險制度進行融合，形成一種統(tǒng)一的、沒有身份限制的基本醫(yī)療保險制度框架［8］，充分體現(xiàn)制度的公平性和人人享有的合法權(quán)益。

本課題組則認為，既要正視東中西部區(qū)域梯度經(jīng)濟形成的差異性社會境況，又要突破基本醫(yī)療保險制度壁壘帶來的社會福利失衡問題。應(yīng)該尊重差異性社會的發(fā)展規(guī)律，以“基本公平與比例公平”為原則，在全國建立統(tǒng)一的“全民基本醫(yī)療保險＋多種補充醫(yī)療保險”的基本醫(yī)療保險模式。以基本醫(yī)療保險為主體，實現(xiàn)人人均等獲得一份基本醫(yī)療保險；以補充醫(yī)療保險為輔助，滿足不同群體、不同層次的醫(yī)療保險需要，走具有中國特色的全民基本醫(yī)療保險之路。“全民基本醫(yī)療保險＋多種補充醫(yī)療保險”基本醫(yī)療保險模式的具體內(nèi)涵包括：從“基本公平”原則出發(fā)安排全民基本醫(yī)療保險，使每一位公民具有參加基本醫(yī)療保險權(quán)益的醫(yī)療保險制度，確定人人都能享受同一待遇的基本醫(yī)療保險。將城鄉(xiāng)三項醫(yī)保制度從縱向一分為二，先奠定一個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民人人都均等享受的一份全民基本醫(yī)療保險。這是適度普惠型社會福利的表達：由政府和社會基于本國（或當(dāng)?shù)兀┑慕?jīng)濟和社會狀況，向全體國民（居民）提供的、涵蓋其基本生活主要方面的社會福利。這種社會福利具有是針對全體國民（或者某一較大地區(qū)的居民）的；是適度滿足他們的基本需要的，而不是主要滿足他們的高級需要的基本特征。在全民基本醫(yī)療保險層面水平之上，再根據(jù)“比例公平”的原則，針對各參保人群的醫(yī)療保險險種，各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展條件，設(shè)定多種補充醫(yī)療保險，以滿足不同群體醫(yī)療保險需要。

選擇“全民基本醫(yī)療保險＋多元補充醫(yī)療保險”的全民基本醫(yī)療保險模式，有利于消解基本醫(yī)療保險的“社區(qū)”俱樂部壁壘，將利好的全民基本醫(yī)療保險建立在均等配置資源與社會福利的均衡點上，是實現(xiàn)人人均等獲得基本醫(yī)療保險待遇的有效路徑。在我國人人均等獲得高補償水平的、或免費醫(yī)療保險的決策，會得到全民認同的“政治選票”，消解個人私自利益與社會整體利益必然存在矛盾的缺陷。然而，也不能在滿足所有個人私有利益的前提下，邏輯地導(dǎo)出社會整體利益同時也被滿足的結(jié)論。根據(jù)阿羅悖論演繹，合理分配產(chǎn)品收入是社會福利最大的充分條件，然而只有同時解決效率和公平的問題，才能達到社會福利的唯一最優(yōu)狀態(tài)。即在經(jīng)濟效率的前提下，使社會福利實現(xiàn)帕累托最優(yōu)。因此，根據(jù)我國公共財政支付能力，在構(gòu)建全民基本醫(yī)療保險的基本要素時，需要謹防社會福利陷阱。面臨我國基本醫(yī)療保險資源匱乏的狀況，一方面是國家積極提出了關(guān)注民生的社會管理發(fā)展戰(zhàn)略，力求實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的分配正義；另一方面是國家財政、國民收入支付能力極其有限，距離實現(xiàn)全民免費醫(yī)療保險的經(jīng)濟基礎(chǔ)相當(dāng)薄弱。因此，在努力改進國家公共預(yù)算策略加大對基本醫(yī)療保險投入的同時，也要防止“民粹主義”思潮的傾向。

由于我國各類基本醫(yī)療保險的基金資源與分配方式不同，因此無法實現(xiàn)統(tǒng)一補償標準。雖然各類基本醫(yī)療保險都規(guī)定以基本醫(yī)療服務(wù)項目、國家基本藥物目錄確定報銷范圍，但是報銷比例大小，即補償標準是不一樣的。如果簡單地進行各類基本醫(yī)療保險制度并軌，實現(xiàn)全省、全國“一元化”全民基本醫(yī)療保險，勢必需要以各制度并軌時的最高保障水平為標準，否則會遭到原本就享有高端保障水平的參保群體的拒絕。例如，陜西神木縣要推行的全民免費基本醫(yī)療保險，需要加上免費門診醫(yī)療保險，而免費住院基本醫(yī)療保險的補償水平是不能有任何降低的。江蘇昆山市要推行全民基本醫(yī)療保險，是不能以降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇的。各類基本醫(yī)療保險制度并軌形成全民基本醫(yī)療保險，需要直面解決不同制度的補償比例銜接帶來的基金危機。按照我國社會主義初級階段時期的公共財政支付能力，全盤按照最高標準確定保障水平是不現(xiàn)實的。因此，這一模式的最終目標期望在現(xiàn)階段就完全消滅在醫(yī)療保險資源配置上的社會差異，建立絕對公平、平均、平等的醫(yī)療保障體系。這樣一種民粹主義傾向是一種空想社會主義的復(fù)活，最終導(dǎo)致國家財力不支、基本醫(yī)療保險制度陷入福利陷阱而全面崩潰。因而，這條通向全民基本醫(yī)療保險的路徑是極其艱難的。

選擇“全民基本醫(yī)療保險＋多種補充醫(yī)療保險”的基本醫(yī)療保險模式，是尊重差異性社會特點，科學(xué)設(shè)置基本醫(yī)療保險的利好模式。我國基本醫(yī)療保險資源稀缺與現(xiàn)行的制度安排，并不是人們憑借能力與愿望就能夠獲得那份實現(xiàn)公共健康的公共產(chǎn)品的，究其原因是因為我國正處于差異性社會階段。當(dāng)物質(zhì)生產(chǎn)極大豐富的時候，提出基本醫(yī)療保險水平達到均值、實現(xiàn)分配正義才具有可行性。然而，我國地區(qū)間經(jīng)濟社會發(fā)展差距客觀存在，因而俱樂部壁壘也有其必然存在的基礎(chǔ)。中西部地區(qū)地方政府對收入的再分配能力是有限的，由中央政府負責(zé)收入的再分配是一種必然的趨勢。中央政府只有通過社會保障轉(zhuǎn)移支付來調(diào)節(jié)各地區(qū)之間的福利差距，才能保證各地區(qū)的福利水平的大致均等。如前所述，生產(chǎn)正義與分配正義在各地區(qū)之間求得福利適度均衡，如同半滲透性膜，需要有政府的公共財力“壓力”推注，才能實現(xiàn)均衡，有助于區(qū)域性基本醫(yī)療保險制度建立。盡管這是一個極其艱難的過程。

“全民基本醫(yī)療保險+多種補充醫(yī)療保險”這一模式的特點是顯而易見的。首先，在全民基本醫(yī)療保險這個模式中，任何人不會因身份職業(yè)、居住地點改變而不能獲得基本醫(yī)療保險，因為這是每一個人的基本權(quán)益，所以也就不存在轉(zhuǎn)換、接續(xù)、轉(zhuǎn)移的障礙。其次，全國每位公民既可以獲得基本醫(yī)療保險，又可以不影響其獲得因身份、職業(yè)不同的醫(yī)療保險險種待遇以及得到區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平不同的補充醫(yī)療保險。這一模式在尊重社會經(jīng)濟發(fā)展存在差別、不同社會群體基本醫(yī)療保險險種籌資渠道與補償水平存在差別的基礎(chǔ)上，追求屬于人人需要與應(yīng)該獲得那份作為基本權(quán)益的基本醫(yī)療保險，即實現(xiàn)醫(yī)療保險基本平等。我國政府在“健康中國2020發(fā)展規(guī)劃”中指出“人人享有健康保障”是實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效路徑。目前，突破基本醫(yī)療保險的“社區(qū)俱樂部產(chǎn)品”壁壘，是實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險不可或缺的重要舉措，這符合社會正義的基本價值取向與社會發(fā)展趨勢。

作者：王俊華馬偉玲單位：蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院