兒童醫(yī)療保險(xiǎn)體系的問(wèn)題及對(duì)策

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從報(bào)銷(xiāo)范圍來(lái)看，兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度的區(qū)別主要在于：（1）除住院患兒可享有理論上的“雙保險(xiǎn)”外，門(mén)診患兒只有居保予以保障（三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)50%），少兒基金不予報(bào)銷(xiāo)；（2）能夠進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目不同，例如，相比于居保，少兒住院基金對(duì)動(dòng)脈瘤夾、復(fù)律除顫電極、血液灌流器、骨水泥等17項(xiàng)可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療器械不予支付［5］。從某三級(jí)兒童專(zhuān)科醫(yī)院的對(duì)6種兒童大病實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例的調(diào)查結(jié)果來(lái)看，少兒基金報(bào)銷(xiāo)比例平均為32.74%，居保報(bào)銷(xiāo)比例平均為37.14%，且其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度分開(kāi)管理造成管理成本不必要增加。當(dāng)前兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分開(kāi)管理造成兩套工作班子的現(xiàn)狀。居保由上海市和區(qū)縣醫(yī)保辦負(fù)責(zé)，其工作人員均為在編職工，年齡適當(dāng)，且有專(zhuān)門(mén)的上崗資格證。其信息中心和監(jiān)督所等都有現(xiàn)成的人員和設(shè)備，有獨(dú)立資料庫(kù)，信息齊備。相比較下，而少兒住院基金由市紅十字會(huì)下屬辦公室管理，除辦公室主任為紅十字會(huì)編制外，其他人員均為退休返聘，管理人員相對(duì)老化，專(zhuān)業(yè)性也不如醫(yī)保辦。從管理成本來(lái)看，少兒住院基金從成立初就收取8%~10%的管理費(fèi)，近幾年收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到80元/人/年，參保人數(shù)約250萬(wàn)，而管理費(fèi)的比例卻沒(méi)有變化，管理費(fèi)絕對(duì)值上升迅速。同時(shí)，管理費(fèi)包括給幼兒園老師的人頭費(fèi)等，均造成不小的管理成本。

兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度分開(kāi)運(yùn)行導(dǎo)致居民繳費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)流程復(fù)雜繁瑣。居保和少兒住院基金由于報(bào)銷(xiāo)時(shí)間范圍不同，所以繳費(fèi)時(shí)間不同。由于辦理機(jī)構(gòu)不同，所以報(bào)銷(xiāo)手續(xù)和地點(diǎn)不同，這給民眾和醫(yī)院帶來(lái)了許多不便之處，如果能夠?qū)纱蟊ｋU(xiǎn)項(xiàng)目整合，該問(wèn)題就可以迎刃而解。

紅十字會(huì)從事醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)不符合其機(jī)構(gòu)職能定位。從職能定位來(lái)看，紅十字會(huì)是從事人道主義工作的社會(huì)救助團(tuán)體。少兒住院基金從其性質(zhì)上來(lái)講是互助基金，是對(duì)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。從歷史角度來(lái)看，在最初政府缺位于兒童醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，組建少兒住院基金有利于國(guó)家醫(yī)療體制缺陷的補(bǔ)充完善。當(dāng)政府有能力承擔(dān)這一職能時(shí)，其作為社會(huì)統(tǒng)籌基金存在的意義就逐漸弱化了。在職能定位上，作為政府部門(mén)的醫(yī)保辦具備行政處罰權(quán)，可以監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)保方面的工作，監(jiān)控醫(yī)院費(fèi)用，相比起來(lái)，少兒基金未進(jìn)入國(guó)家政府序列，運(yùn)作和發(fā)文的操作都不盡符合規(guī)范，沒(méi)有相應(yīng)適用的職權(quán)。

兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度籌資費(fèi)用和報(bào)銷(xiāo)比例的現(xiàn)狀

籌資未與經(jīng)濟(jì)發(fā)展接軌，總體籌資水平低。目前，上海兒童醫(yī)療保險(xiǎn)籌資采用定額方式，與國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚未建立有機(jī)聯(lián)系機(jī)制。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和物價(jià)不斷攀升，醫(yī)療費(fèi)用也水漲船高，兒童醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力激增。雖然政府根據(jù)社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平變化也會(huì)進(jìn)行一定調(diào)整，比如少兒住院基金2011學(xué)年（2011年9月-2012年8月）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上升為80元/學(xué)年［7］，居保的個(gè)人繳費(fèi)由2006年的60元/年調(diào)整為2011年的80元/年［8］。但這種調(diào)整方式一方面存在著亡羊補(bǔ)牢的相對(duì)滯后性，另一方面也缺乏像城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)依據(jù)經(jīng)濟(jì)收入水平而定的社會(huì)公平性原則。事實(shí)上，從上海的經(jīng)濟(jì)水平來(lái)看，按照國(guó)際貨幣基金組織和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的2010年人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）結(jié)果，上海市人均GDP已處于全球中上水平，但上海市兒童醫(yī)療保障程度與部分發(fā)展中國(guó)家相比仍顯不足，進(jìn)一步證實(shí)了籌資與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的脫軌［9］。甚至與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居保其他年齡段人群的籌資水平相比，中小學(xué)生和嬰幼兒的籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低，住院報(bào)銷(xiāo)比例也偏低，這是和兒童保險(xiǎn)重要性不相稱(chēng)。

實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例總和低于成人和老人的報(bào)銷(xiāo)比例，某些報(bào)銷(xiāo)范圍的限制不合理。上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)支付比例為：在職職工85%，退休人員92%［10］。而兒童醫(yī)療保障雖沒(méi)有具體公開(kāi)數(shù)據(jù)，但按照經(jīng)驗(yàn)估計(jì)約在80%左右，比成人醫(yī)療保障的程度低。從某些大病重病的數(shù)據(jù)來(lái)看，白血病、惡性腫瘤化療均次費(fèi)用5371.37元，“雙保險(xiǎn)”總報(bào)銷(xiāo)比例87.77%；明顯小于“雙保險(xiǎn)”情況下住院100%的理論報(bào)銷(xiāo)水平，也低于2011年年初國(guó)家衛(wèi)生部宣布的兒童白血病由補(bǔ)償90%的政策［11］。很多醫(yī)療費(fèi)用并未納入醫(yī)療保障的報(bào)銷(xiāo)范圍，如部分自費(fèi)藥品、部分檢查項(xiàng)目和部分住院費(fèi)用等，尤其是未將新生兒、早產(chǎn)兒納入這兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的報(bào)銷(xiāo)范圍，有很大的不合理性。

問(wèn)題解決方案

上海市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)體系的整合上海市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)從1991年開(kāi)始起步至今已有20年的歷程。從歷史的角度客觀(guān)評(píng)述，在全國(guó)還沒(méi)有出現(xiàn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，上海少兒住院基金推出具有重要的意義。但是，從醫(yī)保制度整體發(fā)展來(lái)看，隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出和逐漸完善，少兒住院基金的過(guò)渡性特點(diǎn)就展露無(wú)遺，其存在與政府主導(dǎo)的居保的進(jìn)一步完善將產(chǎn)生沖突。國(guó)家醫(yī)改的目標(biāo)是要提高居保的保障水平，上海市也于2012年提出將居保基金支付比例從50%調(diào)整為55%~75%［12］，其結(jié)果將降低少兒住院保險(xiǎn)的基金報(bào)銷(xiāo)比例，可能會(huì)影響該項(xiàng)保險(xiǎn)基金的募集。目前，在少兒基金的實(shí)際運(yùn)行中，大病報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用約占總體報(bào)銷(xiāo)比例的10%左右，而常見(jiàn)病以肺炎等為多。這類(lèi)常見(jiàn)病報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)高容易引起過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，不應(yīng)成為保險(xiǎn)最關(guān)注的病種。兩項(xiàng)保險(xiǎn)如能整合，少兒住院基金可以以目前同樣的盤(pán)子，以社會(huì)大病統(tǒng)籌基金的性質(zhì)作為政府醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，擴(kuò)大其保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。做更有益于兒童健康的事。比如，對(duì)于兒童大病來(lái)說(shuō)，進(jìn)口的藥物和器械是不可或缺的，但這些是當(dāng)前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)中缺失最為嚴(yán)重的部分。

上海市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)體系的再設(shè)計(jì)

1籌資方面的再設(shè)計(jì)

增加個(gè)人和政府的投入，并且保費(fèi)應(yīng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平掛鉤。按照上海市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，目前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平顯然偏低，但是在自愿保險(xiǎn)狀態(tài)下增加保費(fèi)可能會(huì)意味著覆蓋面的降低。因此，個(gè)人繳費(fèi)的增加要適度。而且，雖然增加個(gè)人繳費(fèi)有一定的作用，但從目前的制度設(shè)計(jì)來(lái)講，即使居民的繳費(fèi)增加20%，依然不能有效地增加制度的保障水平，因此，增加政府的投入顯得尤為關(guān)鍵。增加政府投入主要可從兩個(gè)角度考慮。第一，建議上海市政府參考國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的做法，從整體上增加對(duì)少兒保險(xiǎn)基金的投入。第二，增加對(duì)弱勢(shì)群體的補(bǔ)助。政府在增加投入時(shí)應(yīng)該將投入重點(diǎn)聚焦于貧困家庭，通過(guò)減免舉措來(lái)提高其保險(xiǎn)覆蓋，或者為其設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)的保險(xiǎn)方案。同時(shí)，由于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的客觀(guān)性，為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，上海市可以發(fā)揮自身經(jīng)濟(jì)水平的優(yōu)勢(shì)，探索建立一套長(zhǎng)效、穩(wěn)定的籌資機(jī)制，使繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨醫(yī)療費(fèi)用或GDP等經(jīng)濟(jì)社會(huì)指標(biāo)聯(lián)動(dòng)?？梢詤⒖汲擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，將個(gè)人繳費(fèi)水平與社會(huì)平均工資的增長(zhǎng)相掛鉤，將保費(fèi)的增長(zhǎng)速度與社會(huì)平均工資的增長(zhǎng)速度同步或者部分同步。

強(qiáng)制居民參保。兒童是完全沒(méi)有收入的非勞動(dòng)人口，在社會(huì)中屬于被供養(yǎng)的群體。兒童的身心健康和醫(yī)療保障的獲得，應(yīng)由他們的家庭、供養(yǎng)者乃至社會(huì)和國(guó)家來(lái)承擔(dān)。因此，無(wú)論兒童的身體狀況如何，其家庭條件如何，都應(yīng)該無(wú)一例外的進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保障體系內(nèi)。與國(guó)外的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)不同，我國(guó)的居民保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)以人為本，充分尊重民意，把自愿參保作為試點(diǎn)基本原則之一。但部分家庭有可能低估甚至忽視兒童面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，或由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況限制而不愿意參保。為了更好地推進(jìn)上海市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政府應(yīng)進(jìn)一步加大宣傳，提高群眾參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)等環(huán)節(jié)的便捷程度，提供更好的管理服務(wù)，同時(shí)出臺(tái)更多的補(bǔ)貼政策，誘導(dǎo)、吸引民眾自愿參保，緩解自愿參保帶來(lái)的“逆向選擇”問(wèn)題。此外，針對(duì)兒童這一群體所具有的特殊性，可在適當(dāng)時(shí)機(jī)探索針對(duì)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制參保做法。

拓展“家庭聯(lián)?！蹦Ｊ?。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)逐步完善了其個(gè)人賬戶(hù)與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方式，其中社會(huì)統(tǒng)籌用來(lái)解決職工門(mén)診大病和住院費(fèi)用的給付，而個(gè)人賬戶(hù)則滿(mǎn)足日常門(mén)診的費(fèi)用需求，這實(shí)際上是一種強(qiáng)制儲(chǔ)蓄的方式。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)這一即時(shí)性和不確定性非常明顯的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種來(lái)說(shuō)，個(gè)人賬戶(hù)的存在多少顯得有些尷尬（大病不夠用，沒(méi)病也無(wú)法取出現(xiàn)金）。而對(duì)于一個(gè)家庭的子女來(lái)說(shuō)，他們是沒(méi)有任何工作和收入，靠父母或親屬作為監(jiān)護(hù)人來(lái)供養(yǎng)的。如果能夠使用其父母或親屬的個(gè)人賬戶(hù)資金來(lái)進(jìn)行門(mén)診醫(yī)療和購(gòu)買(mǎi)藥品，或者直接從父母等個(gè)人賬戶(hù)中轉(zhuǎn)出一塊作為兒童的重癥補(bǔ)充保險(xiǎn)，充分利用個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)沉淀的資金來(lái)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，不僅可以盤(pán)活存量資金，并且可使個(gè)人賬戶(hù)有了家庭共濟(jì)的“家庭賬戶(hù)”的意義。

2支付方面的再設(shè)計(jì)

擴(kuò)大保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍。一方面，把兒童日常門(mén)診醫(yī)療納入報(bào)銷(xiāo)范疇，將門(mén)診費(fèi)、疫苗、住院、急診等全部納入醫(yī)保；另一方面，要根據(jù)兒童的特點(diǎn)，對(duì)兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)行適度的補(bǔ)充以滿(mǎn)足治療兒童疾病臨床工作需要。此外，不能忽視早產(chǎn)兒和新生兒的醫(yī)療保險(xiǎn)，這個(gè)年齡段的患兒往往可能產(chǎn)生巨大的醫(yī)療費(fèi)用，如家庭不能或不愿承擔(dān)可引起棄嬰等社會(huì)問(wèn)題。

合理設(shè)置兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線(xiàn)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)和發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)最大的一個(gè)區(qū)別就是國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)只有保險(xiǎn)基金的封頂線(xiàn)，卻沒(méi)有個(gè)人現(xiàn)金支出的封頂線(xiàn)，這是民眾看病貴的一個(gè)重要成因。兒童是國(guó)家的未來(lái)，兼之兒童疾病的治療相對(duì)于成人有以下特點(diǎn)：第一，可治愈性較強(qiáng)。很多兒童的疾病完全可以治愈，但是需要一定的資金；第二，治愈一個(gè)兒童的經(jīng)濟(jì)效益非常可觀(guān)。一個(gè)兒童如果因?yàn)榧膊〉貌坏街委煻職?，它的機(jī)會(huì)成本將非常龐大，因?yàn)樗纳嫫诜浅ｉL(zhǎng)。因此，建議從兒童開(kāi)始，對(duì)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的支出設(shè)置個(gè)人支出的封頂線(xiàn)，超過(guò)這個(gè)線(xiàn)將由專(zhuān)門(mén)的大病統(tǒng)籌基金來(lái)全額支付。

采用按病種付費(fèi)來(lái)提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用效率。為了提高醫(yī)保資金的使用效率，降低醫(yī)保資金不合理使用程度，有效降低醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的速度，兒童醫(yī)療保險(xiǎn)可以采用目前少兒住院基金采用的按病種付費(fèi)方式，對(duì)部分常見(jiàn)病，多發(fā)病按衛(wèi)生部和上海市的診療規(guī)范，來(lái)制定收費(fèi)范圍，以確保醫(yī)保資金能高效運(yùn)作。

作者：張?jiān)奇萌我婢纪鯘h松張錄法李力江帆江忠儀單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中