醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理探索

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一、異地就醫(yī)結(jié)算問題的原因分析

第一,醫(yī)療保險制度、政策的不完善。這也是造成異地就醫(yī)結(jié)算管理問題頻生的最主要原因。首先,中央制定的關(guān)于醫(yī)療保險制度的法律、政策,在不同的經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū),會相應(yīng)的做出調(diào)整。最后各地所實行的醫(yī)療保險制度就會有一定的差別,而這個差別就足以影響全國醫(yī)療保險制定整體的統(tǒng)籌,造成異地就醫(yī)結(jié)算的障礙。其次,我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度采用的是屬地管理原則,參保人員與參保地區(qū)被捆綁在一起,各地醫(yī)保制度呈現(xiàn)割裂狀態(tài),轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)顯得格外困難。第二,技術(shù)固步自封,缺乏長遠(yuǎn)的規(guī)劃。各地醫(yī)療保險管理的信息技術(shù)只是依據(jù)著當(dāng)?shù)氐那闆r研究開發(fā)的,與其它地方的技術(shù)不具有兼并性,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。且在研發(fā)時視域短淺,沒有為未來醫(yī)療保險的全國聯(lián)網(wǎng)做規(guī)劃。第三,人們對醫(yī)療保險的法律、法規(guī)認(rèn)識不夠充分。首先,這種認(rèn)識不充分的情況主要體現(xiàn)在“一人參保,全家受用”的現(xiàn)象里。這種小農(nóng)心態(tài)使得個別的參保人員,為了一己私利,完全不顧道德、法律的束縛,恣意的弄虛作假、鉆漏洞。其次,一些醫(yī)療機構(gòu)、不法商販出于自身的經(jīng)濟利益,對于騙保行為采取“睜一只眼閉一只眼”的默許態(tài)度,甚至還有的會“親力親為”參與進騙保的環(huán)節(jié)中,視法律于不顧。

二、異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決辦法

解決異地就醫(yī)結(jié)算管理中存在的這些問題,可針對其原因分別從制度、技術(shù)、法律、思想上進行改革、加強。第一,逐步完善醫(yī)療保險制度、政策、機構(gòu)。首先,在機構(gòu)的設(shè)立上,主張各地建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),逐漸形成跨區(qū)域的異地結(jié)算模式。適當(dāng)?shù)脑O(shè)立專門性的異地就醫(yī)管理、協(xié)調(diào)機制,發(fā)揮組織的合力作用。必要時,為避免多頭政策,可建立或選擇一個占主導(dǎo)地位、能發(fā)揮主導(dǎo)作用的政府機構(gòu)對醫(yī)療保險進行管理,從機構(gòu)建設(shè)上保證異地就醫(yī)制度順暢運行。其次,在制度的整合上,應(yīng)加強建設(shè)醫(yī)療保險異地結(jié)算的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在簡化手續(xù)、縮短時間、合理選取審查材料的基礎(chǔ)上審核異地就醫(yī)結(jié)算費用的報銷情況,形成全國統(tǒng)一的報銷系統(tǒng),減輕個人墊付負(fù)擔(dān)。再次,在政策上,國家應(yīng)總結(jié)我國醫(yī)保經(jīng)驗,借鑒國外跨國就醫(yī)的管理方法,制定統(tǒng)一、完善且具有一定強制力的政策,提升統(tǒng)籌層次,減輕地區(qū)政策差異,緩解異地就醫(yī)結(jié)算問題。第二,加強技術(shù)的應(yīng)用與更新,建立一個全國性的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息中心。首先,通過引進醫(yī)療保險制度較成熟地區(qū)的經(jīng)驗、信息技術(shù)手段,各地統(tǒng)一計算機操作系統(tǒng),加快基本醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)建設(shè)。其次,鼓勵經(jīng)濟條件較好的地區(qū)優(yōu)先實行城市間、區(qū)域間的信息交流、資源共享、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,完善托管合作制。而異地就醫(yī)協(xié)作所產(chǎn)生的費用問題可由雙方協(xié)商確定,所需經(jīng)費也可上報地區(qū)的財政預(yù)算。再次,全國在信息技術(shù)的保障、支持下,統(tǒng)一發(fā)放社會保障卡,統(tǒng)一使用結(jié)算項目代碼,統(tǒng)一醫(yī)院以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算費用、結(jié)算材料、結(jié)算手續(xù),使異地就醫(yī)結(jié)算管理標(biāo)準(zhǔn)化。第三,在思想、法律層次上,首先各地方政府部門應(yīng)在門戶網(wǎng)站加大宣傳力度,加強各項信息、政策的透明度,提高異地就醫(yī)人員對異地就醫(yī)政策、法規(guī)制度以及經(jīng)辦流程的了解。其次,在提高異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算專職人員的專業(yè)能力之外,還應(yīng)加強法律意識和道德修養(yǎng),從思想上預(yù)防“鉆空子”。

三、結(jié)語

綜上所述,建立醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理體系顯然不是一蹴而就的,它是一個漸進的、復(fù)雜的過程。要解決現(xiàn)如今醫(yī)療保險制度的難題,加強異地就醫(yī)結(jié)算的管理,既需要相應(yīng)醫(yī)療保險制度、政策、機構(gòu)的完善,也需要技術(shù)的跟進,同時還需要法律的強制、思想的束縛。

作者：楊莉莉單位：山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所