醫療保險與家庭收入分配調查

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一、資料與方法

設計了《家庭醫療負擔調查問卷》，選取某保險公司在該市的各個網點為調查地點，對到網點辦事的城鎮居民進行攔截式調查，達到了被調查者在該市所有轄區都有分布的效果。問卷內容包括被調查者全部家庭成員2012年的住院、門診、藥房購藥總支出及醫療保險報銷情況，2012年家庭收入和支出細目等。調查時間為2013年9月6-20日，共發放調查問卷500份，回收339份，有效問卷260份。采用stata軟件對有效樣本進行統計分析處理。國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會等6部委于2012年聯合下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）規定：“大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準。”由于該市尚未實施城鄉居民大病保險制度，本文假定2012年該市按照上述規定實施了城鄉居民大病保險制度。根據該市《2011年國民經濟和社會發展統計公報》，2011年城鎮居民人均可支配收入為26921元。假定26921元為城鎮居民大病保險補償的起付線。對超過起付線部分的醫療費用，還要區分合規醫療費用與不合規醫療費用。由于無法判定樣本城鎮居民醫療消費中的合規與不合規部分，本文分別計算了大病保險起付線以上部分100%、50%為合規費用的情況下大病保險的補償金額。對合規費用，《指導意見》建議“自付費用越高，補償比例越高”。由于我們假定的“大病保險起付線以上部分的費用100%為合規費用”可以替代“自付費用越高，補償比例越高”這一規定，為求簡化，本文相關測算不再考慮“費用越高，補償比例越高”的因素。1.基尼系數的測量計算基尼系數的方法有如下幾種：幾何方法、基尼的平均差方法（或相對平均差方法）、斜方差方法、矩陣方法。本文選擇了Yao利用電子表格工具介紹的一種計算方法[5]：假定樣本人口可以分成n組，設Wi和Pi分別代表第i組的人均收入份額和人口頻數（i=1，2，…，n），對全部樣本按人均收入由小到大排序后，基尼系數（G）可由下面公式求出：G=1-ni=1Σ2Bi=1-ni=1ΣPi(2Qi-Wi)在公式中，Qi=i1ΣWi，為從1到i的累積收入比重；B為洛倫茲曲線右下方的面積；Wi、Pi從1到n的和為1。這種方法的好處是能處理不均衡分組的情況，直觀簡捷且精確。2.貧困率和貧困缺口的測量貧困率反映了貧困家庭占總家庭數的比例，貧困缺口反映了貧困家庭貧困的程度。為計算貧困率和貧困缺口，必須明確貧困標準。貧困標準可以分為絕對貧困和相對貧困。絕對貧困可以采用世界銀行每人每天1美元（或2美元），也可以采用我國各地規定的最低生活保障標準。2012年，該市城鎮居民最低生活保障標準每人每月為520元。相對貧困標準一般采用中等收入家庭收入的50%~60%。本文采用該市最低生活保障標準作為貧困標準。貧困率=貧困家庭數量/全部樣本數量貧困缺口=1-貧困家庭平均收入/貧困標準

二、研究結果

1.樣本家庭基本情況

表1顯示，樣本城鎮居民家庭不同收入組的收入具有較大差距。在醫療支出發生后，各組人均收入都有所下降，其中低收入組下降了27.8%，而高收入組僅下降了3.1%。基本醫療保險補償后，各組人均收入都有所回升，低收入組人均收入比醫療支出前下降了15.8%，而高收入組僅下降了1.2%。大病保險制度補償后，各組人均收入無明顯變化。可見，基本醫療保險制度能減少樣本居民家庭的醫療支出，緩解收入差距的擴大，而大病保險則影響不明顯。

2.基尼系數

樣本家庭醫療費用發生前的基尼系數為0.36；發生醫療費用后，基尼系數上升到0.38；基本醫療保險補償后，基尼系數下降到0.37；大病保險補償后，基尼系數維持在0.37，沒有變化。這與其他關于新農合的研究結論一致：發生醫療費用會惡化收入分配差距，基本醫療保險補償能有限程度地縮小收入分配差距。然而，大病保險制度未能進一步縮小收入分配差距。

3.貧困發生率和貧困缺口

在表2中，醫療費用發生后，貧困戶數由5戶增加到13戶，貧困率由1.92%上升到5%，致貧率為3.09%；貧困缺口由0.3上升到2.4，表明存在明顯的“因病致貧”現象。基本醫療保險補償后，貧困率顯著下降，貧困缺口亦顯著下降，由2.4下降到1.7。然而，無論貧困率還是貧困缺口，大病保險補償后均沒有發生變化，表明大病保險制度緩解“因病致貧”的作用有限。

三、討論與建議

1.討論

（1）醫療支出擴大了城鎮居民家庭收入分配差距。醫療費用發生后，基尼系數由0.36上升到0.38，致貧困率為3.09%，貧困缺口也有明顯增加，說明存在明顯的“因病致貧、因病返貧”現象。

（2）基本醫療保險有限程度地縮小了城鎮居民家庭收入分配差距。基本醫療保險補償后，基尼系數和貧困缺口都呈下降趨勢，貧困率降低了1.54個百分點，說明基本醫療保險制度在一定程度上減小了貧困發生率，緩解了因醫療支出而加深的貧困。影響程度有限的原因是，基本醫療保險的保障項目較少、報銷比例仍然較低。

（3）大病保險對城鎮居民家庭收入分配狀況影響不顯著。大病補償前后，基尼系數、貧困率和貧困缺口變化不大，對縮小收入分配和減少貧困的效果十分有限。原因在于《指導意見》將大病保險起付線定為“上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入”。由于我國的收入分配呈明顯的左偏態分布，采用城鎮居民人均可支配收入這一平均標準作為補償起付線，大大提高了低收入戶、中等偏下戶和中等收入戶獲得補償的門檻，而這些家庭占全部家庭的60%，從而降低了大病保險制度對家庭收入分配狀況的影響效果。

2.建議

（1）完善基本醫療保險。未來繼續擴大基本醫療保險的覆蓋范圍、增加保障項目和提高報銷比例，重點關注弱勢群體，尤其是向老年人、大病患者、兒童、低收入人群等傾斜。

（2）調整大病保險制度設計。大病保險制度起付線過高，使其對收入分配的影響效果有限，與由誰經辦無關。然而，降低大病保險起付線將極大增加基金的財務風險，需要慎重確定，以免影響大病保險制度和基本醫療保險制度的可持續性。

（3）建立健全醫療救助制度和慈善捐贈制度。低收入群體無力單獨抵御疾病經濟風險，使之在醫療支出發生后面臨不利地位，從而加劇了收入分配的不公平。因此，要建立健全醫療救助制度，減輕其疾病經濟負擔。不過，當前我國醫療救助的支出水平很低。民政部《2012年社會服務發展統計公報》顯示，2012年，我國城鄉醫療救助支出僅203.8億元。為此，急需擴大醫療救助的總體支出水平。同時，要充分發揮慈善捐贈的力量，為低收入家庭構建起多層次的醫療保障體系。在此需要指出，本文依托于某市的調查數據，最大不足是樣本家庭數量較少。由于樣本偏小，在家庭災難性衛生支出的指標測算中只能反映小樣本的情況。但是分析結果總體符合邏輯判斷，也與已有相關研究結論基本一致，仍有相應的參考價值。未來，可以抽取更大容量的樣本，深化研究。

作者：劉曉紅王超群劉小青郭忠興單位：南京農業大學公共管理學院中國人民大學公共管理學院衛生部衛生發展研究中心